Rheumatoid ArthritisWenyanti406091048BAB IPENDAHULUAN
Artritis adalah suatu bentuk penyakit yang menyerang sendi dan
struktur atau jaringan penunjang di sekitar sendi. Artritis
Rheumatoid (AR) merupakan suatu penyakit autoimun yang bersifat
sistemik, kronik, progresif, biasanya menyerang sendi secara
simetris. Ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik
yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali
juga melibatkan organ tubuh lainnya. Pada 30% penderita terlihat
nodul subkutan, nodul ini sering terdapat di ekstremitas atas dan
tampak sebagai vaskulitis rheumatoid yang merupakan manifestasi
ekstraartikular. Sebagian besar pasien menunjukkan gejala penyakit
kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan
terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi yang progresif
yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini. Walaupun faktor
genetik, hormon seks, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh
kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini, hingga etiologi
AR yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti.1
Penyakit rheumatoid artritis (RA) ini telah lama dikenal dan
tersebar luas di seluruh dunia serta melibatkan semua ras dan
kelompok etnis. RA lebih sering dijumpai pada wanita, dengan
perbandingan wanita dan pria sebesar 3 : 1 dan pada wanita usia
subur mencapai 5 : 1 penderita RA lebih dominan dijumpai pada usia
20-40 tahun. Ada sekitar 200 jenis penyakit artritis, namun yang
umum dikenal adalah jenis artritis reumatoid, osteoatritis dan
artritis pirai (gout). Artritis Rheumatoid adalah suatu penyakit
inflamasi sistemik yang paling sering dijumpai, menyerang sekitar
1% populasi dunia. Artritis rheumatoid menyerang persendian kecil.
Penyebabnya sejenis virus dan juga faktor genetik. Penyakit ini
menyebabkan sinovitis, nyeri, kerusakan sendi, gangguan fungsional,
biasa di tandai dengan serangan yang hilang timbul. Setiap serangan
disertai gejala dan tanda sistemik berupa demam ringan, malaise,
cepat lelah dan penurunan berat badan.2 Deformitas sendi terjadi
akibat spasme otot untuk mempertahankan posisi tidak nyeri,
kerusakan dalam sendi, kontraktur fibrosis, dan subluksasi sendi.
Dikarenakan kerusakan sendi yang ditimbulkan tidak dapat
diperbaiki, hal ini dapat dicegah dengan intervensi pada bulan
pertama setelah terserang penyakit. Terapi yang diberikan dengan
pemberian obat anti inflamasi non steroid untuk menghilangkan
nyeri.
Gambar 1. Artritis Reumatoid pada kedua jari tangan.
BAB IIRHEUMATOID ARTHRITIS
II.1. DEFINISIRheumatoid arthritis adalah suatu penyakit
autoimun persendian (biasanya pada sendi tangan dan kaki), secara
simetrik mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri
dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam
sendi.2
Gambar 2. Struktur sendi normal
Gambar 3. Struktur sendi pada rheumatoid arthritisEPIDEMIOLOGI
Sekitar 1% populasi orang dewasa di seluruh dunia terkena RA dan
melibatkan semua ras dan etnis. Artritis Reumatoid lebih sering
dijumpai pada wanita, dengan perbandingan wanita dan pria sebesar
3:1. Perbandingan ini mencapai 5:1 pada wanita dalam usia subur.
Diduga wanita lebih banyak menderita RA karena ada pengaruh dari
hormonal, walaupun belum dapat dibuktikan secara pasti.
Progresivitas penyakit dimulai dari sekitar usia 30-50 tahun dan
mencapai puncaknya pada dekade ke-4.
ETIOLOGISejak tahun 1930, infeksi telah diduga merupakan
penyebab RA. Agen infeksius yang diduga merupakan penyebab RA
antara lain adalah bakteri, mikoplasma atau virus. Dugaan ini
timbul karena umumnya onset penyakit ini mendadak dan timbul
disertai gambaran inflamasi yang mencolok.3Kecenderungan wanita
untuk menderita RA dan sering dijumpainya remisi pada wanita yang
sedang hamil menimbulkan dugaan terdapatnya faktor keseimbangan
hormonal sebagai salah satu faktor yang berpengaruh pada penyakit
ini. 3Akhir-akhir ini diduga ada hubungan antara munculnya RA
dengan faktor genetik, hal itu mungkin disebabkan oleh adanya
peranan imunologik (HLA-DR4) dalam patogenesis RA. 3
II.3.PATOGENESISPenjelasan mengenai mekanisme patogenik RA saat
ini telah semakin baik dengan adanya transisi dari era premolekuler
ke era molekuler. RA saat ini dianggap sebagai sebuah penyakit
autoimun dimana respon imun patologis menyerang sel sinovial,
kartilago dan tulang, menghasilkan penghancuran tulang dan
kerusakan yang menetap. RA terjadi akibat rantai peristiwa
imunologis sebagai berikut : Suatu antigen (Ag) penyebab RA yang
telah berada pada membran sinovial, akan diproses oleh Antigen
Presenting Cell (APC) yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti
sel sinoviosit, sel dendritik atau makrofag yang semuanya
mengekspresikan determinant HLA-DR. Ag yang telah diproses akan
dikenali dan diikat oleh sel CD4+ bersama dengan determiant HLA-DR
membentuk komplek Ag trimolekuler, yang dengan bantuan
Interleukin-1 (IL-1) yang dibebaskan oleh monosit atau makrofag
selanjutnya akan menyebabkan terjadinya aktivasi CD4+.Kemudian
komplek Ag trimolekuler tersebut akan mengekspresi reseptor IL-2
pada permukaan CD4+. IL-2 yang disekresi oleh CD4+ akan mengikatkan
diri pada reseptor spesifik sel dan menyebabkan mitosis dan
proliferasi sel tersebut. Proliferasi CD4+ ini akan berlangsung
terus selama Ag tetap berada dalam lingkungan tersebut.1 CD4+ juga
mensekresi berbagai Limfokin lain seperti Gamma Interferon (-IF),
tumor nekrosis faktor (TNF-), IL-3, IL-4, Granulocyte Macrofhage
colony stimulating factor (GM-CSF) yang merangsang makrofag
meningkatkan fagositosis dan merangsang proliferasi sel B untuk
memproduksi antibodi (Ab).4 Setelah berikatan dengan Ag yang sesuai
Ab yang dihasilkan akan membentuk komplek imun yang akan berdifusi
secara bebas ke ruang sendi. Pengendapan komplek imun akan
mengaktivasi sistem komplemen yang membebaskan komponen pembentukan
dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien, prostaglandin dan
protease netral yang menyebakan erosi rawan sendi dan tulang,
penurunan viskositas cairan sendi dan merusak kolagen dan
proteoglikan rawan sendi. Rantai peristiwa imunologis ini
sebenarnya akan terhenti bila Ag penyebab dapat dihilangkan dari
lingkungan tersebut. Tetapi pada RA, Ag umumnya menetap pada
struktur persendian, sehingga proses destruksi sendi akan
berlangsung terus. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh adanya
faktor rheumatoid.4Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial
akibat pengendapan komplek imun menyebabkan terbentuknya pannus
yang merupakan elemen paling destruktif dalam patogenesis AR.
Gambar 4. Skema patogenesis rheumatoid arthritis
Gambar 5. Terbentuknya pannus (elemen paling dekstruktif pada
RA)
II.4. GEJALA KLINISRheumatoid Arthritis (RA) biasanya ditandai
dengan gejala umum nyeri pada sendi dan disertai dengan bengkak.
Pada umumnya gejala awal yang dirasakan adalah penderita merasa
kaku dan nyeri sendi pada pagi hari minimal selama 60 menit. Nyeri
dan kekakuan tersebut berlangsung setiap hari dan sering pula
disertai kemerahan. Biasanya pasien menyadari hal ini pertama
kalinya pada jari-jari tangannya. Pada tahap awal biasanya
sendi-sendi belum menjadi bengkak, tetapi pembengkakan sendi baru
muncul pada saat beberapa bulan setelah timbul rasa nyeri dan
kaku.Sendi yang paling sering diserang pada RA adalah sendi
pergelangan tangan dan pangkal sendi buku jari tangan. Meskipun
demikian, sendi-sendi lain ditubuh juga bisa terkena yaitu sendi
leher, bahu, siku, pinggul, lutut, pergelangan kaki, dan
sendi-sendi di jari kaki. Namun demikian, terkadang hanya satu
sendi saja yang terserang, sehingga RA ini sering disalahartikan
sebagai penyakit radang sendi lain seperti penyakit gout atau
infeksi sendi.Secara umum dapat disimpulkan gejala RA meliputi :1.
Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat
badan menurun dan demam.2. Poliartritis simetris terutama pada
sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, 3. Kekakuan di pagi
hari minimal selama 30 menit: dapat bersifat generalisata terutama
menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi
pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa
menit dan selalu kurang dari 30 menit.4. Artritis erosif merupakan
ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi
yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat
dilihat pada radiogram.5. Deformitas: kerusakan dari
struktur-struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit.
Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi
metakarpofalangeal, deformitas boutonniere ( jari2 mengarah ke
telapak tangan) dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan
yang sering dijumpai pada penderita. Pada kaki terdapat protrusi
(tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi
metatarsal. Sendi-sendi besar juga dapat terserang dan mengalami
pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerak
ekstensi.Boutonniere
6. Nodula-nodula reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan
pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita arthritis rheumatoid.
Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa
olekranon (sendi siku ) atau di sepanjang permukaan ekstensor dari
lengan; walaupun demikian nodula-nodula ini dapat juga timbul pada
tempat-tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan
suatu petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat.7.
Manifestasi ekstra-artikular: artritis reumatoid juga dapat
menyerang organ-organ lain di luar sendi. Jantung (perikarditis),
paru-paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat rusak.
KRITERIA DIAGNOSISKriteria Definisi
1. Kaku pagi hari Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan
disekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan
maksimal
2. Artritis pada 3 daerah Pembengkakan jaringan lunak atau
persendian atau lebih efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada
sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh
seorang dokter. Dalam kriteria ini terdapat 14 persendian yang
memenuhi kriteria yaitu PIP, MCP, pergelangan tangan, siku
pergelangan kaki dan MTP kiri dan kanan.
3. Artritis pada persendian tangan Sekurang-kurangnya terjadi
pembengkakan satu persendian tangan seperti yang tertera
diatas.
4. Artritis simetris Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang
tertera pada kriteria 2 pada kedua belah sisi, keterlibatan PIP
(Proximal Interphalangeal), MCP (Metacarpophalangeal) atau MTP (
Metatarsophalangeal) bilateral dapat diterima walaupun tidak mutlak
bersifat simetris.
5. Nodul rheumatoid Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau
permukaan ekstensor atau daerah juksta-artrikular yang diobservasi
oleh seorang dokter.
6. Faktor rheumatoid serum Terdapatnya titer abnormal faktor
reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil
positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa.
7. Perubahan gambaran Perubahan gambaran radiologis yang
radiologis khas bagi arthritis reumotoid pada periksaan sinar X
tangan posteroanterior atau pergelangan tangan yang harus
menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang
berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi
(perubahan akibat osteoartritis saja tidak memenuhi
persyaratan).
Untuk keperluan klasifikasi, seseorang dikatakan menderita
artritis reumatoid jika ia sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7
kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat minimal selama
6 minggu.
II.5. MANIFESTASI KLINIS
Dalam keadaan dini, RA dapat bermanifestasi sebagai palindromic
rheumatism, yaitu timbulnya gejala monoartritis yang hilang timbul
yang berlangsung antara 3 sampai 5 hari dan diselingi dengan masa
remisi sempurna sebelum bermanifestasi sebagai RA yang khas. Dalam
keadaan ini RA juga dapat bermanifestasi sebagai paurciarticular
rheumatism, yaitu gejala poliartritis yang melibatkan 4 persendian
atau kurang. Kedua gambaran klinis seperti ini seringkali
menyebabkan kesukaran dalam menegakkan diagnosis AR dalam masa
dini.
Manifestasi Artikular
Manifestasi artikular RA dibagi menjadi :1. Gejala inflamasi
akibat aktivitas sinovitis yang bersifat reversibel.2. Gejala
akibat kerusakan struktur persendian yang bersifat ireversibel.
Kedua hal ini harus dibedakan karena pemberian terapinya sangat
berlainan. Sinovitis bersifat reversibel dan gejala yang paling
sering ditemui adalah kaku pada pagi hari yang lamanya antara 30-60
menit atau bahkan lebih. Inflamasi pada RA disebabkan oleh jamur,
virus maupun bakteri, walaupun belum dapat dibuktikan dengan biakan
dari cairan synovial sendi. Sinovitis dapat diatasi dengan
obat-obatan maupun pengobatan tanpa pembedahan. Sedangkan kerusakan
struktur persendian bersifat ireversibel, dan berhubungan dengan
akibat yang ditimbulkan oleh proses inflamasi atau sinovitis dan
pembentukkan panus ( Jaringan granulasi dari proliferasi sel ).
Sinovitis yang parah dapat menyebabkan kerusakan rawan sendi dan
erosi tulang, sehingga menyebabkan permukaan sendi menjadi tidak
rata. Maka pada kerusakan struktur persendian diperlukan modifikasi
mekanik atau melalui tindakan pembedahan.
Vertebra servikalisVertebra servikalis sering terlibat pada
artritis reumatoid. Segmen leher menjadi kaku dan berkurangnya
lingkup gerak. Proses inflamasi di daerah ini sering tidak tampak
atau teraba oleh pemeriksaan.
Tanganketerlibatan persendian pergelangan tangan, MCP dan PIP
hampir selalu dijumpai pada AR. Gambaran swan neck deformities
akibat fleksi kontraktur MCP, heperekstensi PIP dan fleksi DIP
serta boutonniere sering terlihat. Selain gejala yang berhubungan
dengan sinovitis, pada AR juga dapat dijumpai nyeri atau disfungsi
persendian akibat penekana nervus medianus yang terperangkap dalam
rongga karpalis yang mengalami sinovitis sehingga menyebabkan
gejala carpal tunnel syndrome.
PanggulKarena sendi panggul terletak jauh di dalam pelvis,
kelainan sendi panggul akibat AR umumnya sulit dideteksi dalam
keadaan dini. Pada keadaan dini keterlibatan sendi panggul mungkin
hanya dapat terlihat sebagai keterbatasan gerak.
LututPenebalan sinovial dan efusi lutut umumnya mudah dideteksi
pada pemeriksaan. Herniasi kapsul sendi kearah posterior dapat
menyebabkan terbentuknya kista Baker atau kista poplitea
(pembengkakan disebabkan oleh cairan dari sendi lutut menonjol di
bagian belakang lutut)
KakiPeradangan pada sendi talonavikularis akan menyebabkan
spasme otot yang berdekatan sehingga menimbulkan deformitas berupa
pronasio dan eversio kaki yang khas pada AR. Walaupun jarang,
nervue tibialis posterior dapat pula mengalami penekanan akibat
sinovitis pada rongga tarsalis (tarsal tunnel) yang dapat
menimbulkan gejala parestesia pada telapak kaki.Manivestasi
Neurologis
Manivestasi neurologis sering terjadi pada penderita artritis
reumatoid kronis dengan faktor reumatoid positif. Kompresi atau
jepitan terjadi akibat pembengkakan jaringan ikat yang menekan
saraf tepi. Paling sering terjadi kompresi saraf medianus pada
pergelangan tangan yang dikenal sebagai sindroma terowongan karpal
(CTS); carpal tunnel syndrome). Neuropati sensoris bagian distal
dengan disestesia atau rasa terbakar pada tangan atau kaki yang
terjadi kadang sukar dibedakan dengan gejala artritisnya. Mielopati
dapat terjadi pada penderita RA karena sering terlibatnya vertebra
servikalis dan menimbulkan penyempitan kanalis spinalis pada fleksi
leher setelah terjadi subluksasi atlantoaksial. Gejala akibat
gangguan sirkulasi berupa vertigo dan kelemahan akibat kompresi
atau trombosis arteria vertebralis.
Manifestasi EkstraartikularKulitWalapun jarang dijumpai di
Indonesia, di negara barat nodul rheumatoid merupakan suatu gejala
AR yang patognomonik. Nodul rheumatoid terdapat pada 25% penderita
AR, tetapi pada tahun pertama AR hanya timbul pada kurang dari 10%
penderita. Nodul ini umumnya timbul pada fase aktif dan terbentuk
di bawah kulit terutama pada lokasi yang banyak menerima tekanan
seperti olekranon, permukaan ekstensor lengan, ulna proksimal dan
tendon Achilles.1,3Vaskulitis seringkali bermanifestasi sebagai
lesi purpura atau ekimosis pada kulit dan nekrosis kuku. Jika
vaskulitis menyebabkan iskemia pada daerah yang cukup luas,
kelainan ini dapat menyebabkan terbentuknya gangren atau ulkus
terutama pada ekstremitas bawah.1,2
MataKelainan mata yang sering dijumpai pada AR adalah
kerato-konjungtivis sicca yang merupakan manifestasi sindrom
sjogren. Pada keadaan dini gejala ini seringkali tidak dirasakan
oleh pasien. Untuk itu pada setiap pasien AR kemungkinan
terdapatnya kelainan mata harus selalu dicari secara aktif agar
kerusakan mata yang berat dapat dicegah. 1 Pada AR umumnya dapat
dijumpai beberapa episode episkleritis yang umumnya sangat ringan
dan akan sembuh spontan. Walaupun demikian, pada AR dapat pula
dijumpai gejala skleritis yang secara histologis menyerupai nodul
reumatoid dan dapat menyebabkan terjadinya erosi sclera sampai pada
lapisan koroid serta menimbulkan gejala skleromalasia perforans
yang dapat menyebabkan kebutaan. 1
Sistem RespiratorikPeradangan pada sendi krikoaritenoid tidak
jarang dijumpai pada AR. Gejala keterlibatan saluran nafas atas ini
dapat berupa nyeri tenggorokan, nyeri menelan atau disfonia yang
umumnya terasa lebih berat pada pagi hari. 1Walaupun jarang
menunjukan gejala klinis yang berat, paru merupakan organ sering
terlibat pada AR. Umumnya keterlibatan paru yang ringan hanya dapat
diketahui dari hasil otopsi berupa pneumonitis interstisial, akan
tetapi pada AR yang lebih lanjut dapat pula dijumpai efusi pleura
dan fibrosis paru yang luas. 1
Sistem KardiovaskularSeperti halnya pada sistem respiratorik,
pada AR jarang dijumpai gejala perikarditis berupa nyeri dada atau
gangguan faal jantung. Akan tetapi pada beberapa pasien dapat pula
dijumpai gejala perikarditis konstriktif yang berat. Lesi
inflamatif yang menyerupai nodul rheumatoid dapat dijumpai pada
miokardium dan katup jantung. Lesi ini dapat menyebabkan disfungsi
katup, fenomena embolisasi, gangguan konduksi, aortitis dan
kardiomiopati. 1
Sistem Gastrointestinal Umumnya pada AR tidak pernah dijumpai
kelainan traktus gastrointestinalis yang spesifik selain dari pada
xerostomia yang berhubungan dengan sindrom Sjogren atau komplikasi
gastrointestinal akibat vaskulitis. 1Kelainan traktus
gastrointestinalis yang sering dijumpai pada AR adalah gastritis
dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat
anti inflamasi non steroid (AINS) atau obat pengubah perjalanan
penyakit/ disease modifying anti rheumatoid drugs (DMARD) yang
merupakan faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada AR.
1
GinjalBerbeda dengan lupus eritematosus sistemik, pada AR jarang
sekali dijumpai kelainan glomerular. Jika pada pasien AR dijumpai
proteinuria, umumnya hal tersebut lebih sering disebabkan karena
efek samping pengobatan seperti garam emas dan d-penisilamin atau
terjadi sekunder akibat amiloidosis. Walapun kelainan ginjal
interstisial dapat dijumpai pada sindrom Sjogren, umumnya kelainan
tersebut lebih banyak berhubungan dengan penggunaan AINS.
Penggunaan AINS yang tidak terkontrol dapat sampai menimbulkan
nekrosis papilar ginjal. 1,2
Sistem hematologis Anemia akibat penyakit kronik yang ditandai
dengan gambaran eritrosit normositik-nomokromik (atau hipokromik
ringan) yang disertai dengan kadar besi serum yang rendah serta
kapasitas pengikatan besi yang normal atau rendah merupakan
gambaran umum yang sering dijumpai pada AR. Anemia akibat penyakit
kronik ini harus dibedakan dari anemia defisiensi besi yang juga
dapat dijumpai pada AR akibat penggunaan AINS atau DMARD yang
menyebabkan erosi mukosa lambung. 1,2
II.6.DIFFERENSIASI DIAGNOSA (DD)Membedakan arthritis dari
berbagai keadaan lainnya yang bisa menyebabkan arthritis, tidaklah
mudah. Keadaan-keadaaan yang menyerupai rheumatoid arthritis antara
lain : demam rematik gout artritis gonokokal Artritis pada
enteritis Ankilosing Spondilitis Sindroma Reiter Artritis psoriatik
Artritis Virus Osteoartritis
II.7.KOMPLIKASI 7Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien
dengan RA, yaitu : Vaskulitis sindroma sjgren Anemia Perikarditis
Nodulus rheumatoid subkutan
II.8.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan pada pasien dengan RA, terdiri dari :1. Laboratoriuma.
DarahPada penderita RA dijumpai Anemia akibat penyakit kronik yang
ditandai dengan gambaran eritrosit yang normositik dan hipokromik,
juga dijumpai peninggian LED.7 b. Faktor RheumatoidTerdapat
peningkatan faktor rheumatoid pada penderita, ini dapat diperiksa
dengan cara latex atau cara Rose-Waaler. Pemeriksaan ini mungkin
positif pada beberapa orang normal, beberapa penyakit jaringan ikat
yang lain dan penyakit infeksi seperti endokarditis bakterial
subakut. Faktor rheumatoid negatif tidak menyingkirkan diagnosis RA
terutama pada awal penyakit. 7c. Cairan SinovialCairan sinovial
biasanya keruh, berwarna kuning sampai kehijauan dengan viskositas
rendah. Jumlah lekosit meningkat (15.000-20.000) dengan 20-70%
sel-sel pmn.
2. RadiologiPada stadium awal ditemukan adanya pembengkakkan
jaringan lunak dan oeteoporosis subcondral. Sedangkan pada stadium
lebih lanjut ditemukan gambaran permukaan sendi yang tidak rata
akibat erosi sendi, penyempitan celah sendi subluksasi dan akhirnya
kekakuan sendi.7
II.9.PENATALAKSANAANI. PENATALAKSANAANPrinsip dasar dari
pengobatan rheumatoid arthtitis adalah mengistirahatkan sendi yang
terkena, karena pemakaian sendi yang terkena akan memperburuk
peradangan. Mengistirahatkan sendi secara rutin seringkali membantu
mengurangi nyeri. Pembidaian bisa digunakan untuk imobilisasi dan
mengistirahatkan satu atau beberapa sendi, tetapi untuk mencegah
kekakuan, perlu dilakukan beberapa pergerakan sendi yang
sistematis.8 Sampai saat ini belum ada obat yang dapat menyembuhkan
penyakit ini. Pengobatan hanya ditujukan untuk mencapai remisi
dengan cara : Mencegah atau mengontrol kerusakan struktur
persendian Mencegah atau memperbaiki ketidak mampuan beraktivitas
dengan memperbaiki fungsi sendi Mengurangi nyeri dan inflamasi
Meningkatkan kualitas hidup dan membuat pasien nyaman
Pengobatan dini dan agresif dapat memperbaiki fungsi sendi,
mencegah cacat dan disabilitas serta terbukti menentukan
keberhasilan terapi. Pengobatan lebih berhasil bila ada kerjasama
antara dokter, pasien, dan anggota keluarga
Pengobatan terdiri atas : 1. Farmakologik :a. Obat penghilang
nyeri & radang (OAINS dan steroid)
OAINS ( Obat Anti Inflamasi Non Steroid ) Hanya bersifat
simptomatik (mengurangi gejala nyeri dan inflamasi) Tidak
menyembuhkan dan tidak berpengaruh pada perjalanan penyakit/ tidak
menghentikan penyakit Efek samping banyak terutama pada lambung
(tukak, perdarahan, perforasi), ginjal (gagal ginjal), hati,
jantung dll Digunakan dalam waktu terbatas untuk meminimalkan efek
samping (terutama pada usia tua) Yang paling banyak digunakan
adalah aspirin dan ibuprofen. Obat ini mengurangi pembengkakan pada
sendi yang terkena dan meringankan rasa nyeri. Aspirin merupakan
obat tradisional untuk rheumatoid arthritis, obat yang lebih baru
memiliki lebih sedikit efek samping tetapi harganya lebih mahal.
Dosis awal aspirin adalah 4 kali 2 tablet (325 mg)/hari. Telinga
berdenging merupakan efek samping yang menunjukkan bahwa dosisnya
terlalu tinggi. Gangguan pencernaan dan ulkus peptikum, yang
merupakan efek samping dari dosis yang terlalu tinggi, bisa dicegah
dengan memakan makanan atau antasid atau obat lainnya pada saat
meminum aspirin. Misoprostol bisa membantu mencegah erosi lapisan
lambung dan pembentukan ulkus gastrikum, tetapi obat ini juga
menyebabkan diare dan tidak mencegah terjadinya mual atau nyeri
perut karena aspirin atau obat anti peradangan non-steroid
lainnya.
Steroid Hanya bersifat simptomatik (mengurangi gejala nyeri dan
inflamasi). Kortikosteroid biasanya tidak memperlambat perjalanan
penyakit ini dan pemakaian jangka panjang menyebabkan berbagai efek
samping, yang melibatkan hampir setiap organ. Efektif pada
pemakaian jangka pendek dan cenderung kurang efektif jika digunakan
dalam jangka panjang. Efek samping yang sering terjadi adalah
penipisan kulit, memar, osteoporosis, tekanan darah tinggi, kadar
gula darah yang tinggi dan katarak. Karena itu obat ini biasanya
digunakan untuk mengatasi kekambuhan yang mengenai beberapa sendi
atau jika obat lainnya tidak efektif. Kortikosteroid juga digunakan
untuk mengobati peradangan diluar sendi, seperti peradangan selaput
paru-paru (pleuritis) atau peradangan kantong jantung
(perikarditis). Untuk menghindari resiko terjadinya efek samping,
maka hampir selalu digunakan dosis efektif terendah. Obat ini bisa
disuntikkan langsung ke dalam sendi, tetapi bisa menyebabkan
kerusakan jangka panjang, terutama jika sendi yang terkena
digunakan secara berlebihan sehingga mempercepat terjadinya
kerusakan sendi.8 Efek samping a.l. Moon face, osteoporosis,
hipertensi, tukak lambung, gula darah meningkat Contoh :
Predinison, Prednisolon, Metilprednisolon, Triamcinolon,
Dexametason
b. Obat Perubah Perjalanan penyakit konvensional (DMARD =
Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) Dapat
memperlambat/menghentikan perjalanan penyakit Mencegah cacat dan
disabilitas Bekerja sangat lambat (tidak instant), rata-rata baru
menampakkan hasil setelah 12 minggu Sambil menunggu obat tsb
bekerja, dapat dilakukan Bridging Therapy1. Berikan NSAID kerja
pendek, dengan pengulangan Contoh : -Ibuprofen, sodium
diklofenak,indometasin -Yang lebih aman untuk lambung : meloxicam,
celebrex 2. Cek Lab : LED/CRP RF Anti Ds DNA HLA DR4/ HLA B273.
Berikan steroid (prednison/metil prednisolon dosis rendah (7.5 mg)
mulai dosis rendah naik terus 4. Berikan Methotrexate, dikombinasi
dengan sulfasazin (1x500 mg sampai dosis maksimal 2 gr/hari).5.
Sesudah MTX berespon maka steroid dapat di tappering off ,bila
respon baik NSAID juga dikurangi
Perlu pemantauan yang ketat untuk mengetahui hasil pengobatan
dan efek samping, antara lain pemeriksaan lab minimal 1 bulan/1x
Contoh DMARD : Metotrexate (MTX) Sulfasalasine (Sulcolon, Sulfitis,
Salazopyrine) Hidroksikloroquin (Plaquenil) D-Penisilamin
(Cuprimin) Azatioprin (Imuran) MMF (Cellcept) Leflunomide
(Arava)
6. Agen biologik Pada RA diproduksi berbagai sitokin dan sel
permukaan (CD) yang selanjutnya berperan dalam merangsang
terjadinya inflamasi dan kerusakan sendi. Agen Biologik dibuat
dengan cara Biologi Molekuler, untuk menghasilkan anti-sitokin dan
anti sel-permukaan Agen Biologik terbukti dapat menghentikan
perjalanan penyakit RA, mencegah cacat dan disabilitas. Bekerja
lebih cepat dari DMARD konvensional. Digunakan bila terjadi
kegagalan dengan pengobatan DMARD konvensional. Efek samping
terutama Infeksi (Aktivasi Tbc) Contoh agen biologik : Anti TNF
-alfa : Infliximab : Etanercept : Adamulimab Anti IL-1 : Anankira
Targeting T cell : Selective Costimulation Modulators : Abatacept
Targeting B cells : Rituximab
2. Non-farmakologik : - Fisioterapi & RehabitasiRehabilitasi
bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan
mengistirahatkan sendi yang terlibat, pemanasan, latihan, dsb.
Fisioterapi segera dimulai setelah rasa sakit berkurang.- selain
itu dapat digunakan : bidai, tongkat penyangga, kursi rodaalat
ortotik protetik lainnyaterapi
mekanikhidoroterapi,elektroterapioccupational therapy. Tujuannya :
a. mengurangi rasa nyerib. mencegah terjadinya kekakuan dan
keterbatasan gerak sendi c. mencegah terjadinya atrofi dan
kelemahan otot - Psikoterapi 3. Pembedahan
Jika berbagai cara pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil
atau bila telah terjadi kecacatan, maka dibutuhkan terapi bedah
Contoh Teknik pembedahan :1. Synovectomy (pemotongan membran
synovial) Synovectomy adalah prosedur pembedahan untuk mereka yang
menderita nyeri yang signifikan dan hilangnya fungsi karena
rheumatoidarthritis.Pembedahan ini biasanya dilakukan
denganarthroskopi, sebuah tabung tipis yang dihubungkan pada layar
televisi yang dimasukkan melalui sayatan kecil di daerah yang
terkena.Prosedur ini, walaupun tidak menyembuhkan, dapat
meningkatkan fungsi dan mengurangi nyeri. Synovectomy paling
bermanfaat untuk kerusakan minimal pada sendi yang disebabkan oleh
rheumatoid arthritis dan biasanya merupakan pilihan pengobatan
paling dini.Tapi meskipun hanya dapat memberikan pengobatan yang
sementara, namun hal ini sangatlah bermanfaat , sebab jika tidak
ditangani dengan tepat, maka rheumatoid arthritis dapat menyebabkan
komplikasi yang mengarah pada kehancuran sendi.Synovectomy bisa
menunda atau menghentikan perlunya penggantian total sendi, dengan
jalan menghilangkan memotong / mengurangi membran sinovial.
2. Metatarsal head resection (pemotongan metatarsal) Pemotongan
kepala metatarsal ini, bertujuan untuk memberi ruang antara
metatarsal dengan phalangs (metatarsal phalang joint) agar tidak
saling bergesekan / tumpang tindih antara satu dengan yang lain
yang dapat menimbulkan rasa nyeri.
3. Total / partial joint arthroplasty ( penggantian sendi total
/ sebagian ) Operasi penggantian sendi atau artroplasty bisa
dipertimbangkan bilamana kondisi tersebut menimbulkan nyeri,
terutama pada saat melakukan aktivitas sehari-hari, atau bilamana
kondisi tersebut tidak bisa diatasi secara tuntas dengan terapi
obat-obatan maupun terapi non bedah lainnya.Operasi lutut tersebut
dilakukan dengan melapisi bagian sendi yang bergesekan dengan
lapisan logam dan plastik; Operasinya bisa melibatkan hanya
sebagian (partial) dari persendian maupun seluruh bagian sendi
(total), tergantung kondisi sendi yang sakit pada pasien dengan
tujuan untuk mendapatkan hasil operasi yang paling memuaskan bagi
pasien.
Dengan teknik operasi penggantian sendi yang lebih canggih,
hanya diperlukan satu irisan pada permukaan kulit dan jaringan di
bawah kulit; dengan teknik ini, waktu operasinya hanya setengah
lamanya dari pembedahan konvensional, dan penyembuhan luka operasi
juga dapat lebih cepat dimana rata-rata pasien yang menjalani
operasi penggantian sendi partial, hanya perlu dirawat inap 1 hari
1 malam setelah operasi. Kebanyakan, setelah itu pasien segera bisa
melakukan program rehabilitasi untuk pelatihan penggunaan sendi
setelah operasi tersebut.
Bilamana mempunyai kondisi seperti tersebut di atas, sebaiknya
dikonsultasikan ke dokter bedah tulang yang akan melakukan
pemeriksaan lutut secara menyeluruh, termasuk pemeriksaan dengan
sinar rontgen, sebelum menentukan apakah operasi penggantian sendi
perlu dilakukan.
4. Joint fusion ( penggabungan sendi) Prosedur yang mengikat dua
permukaan sendi jari bersama-sama, menjaga mereka dari bergerak.
Penghubungngan antara dua permukaan sendi bersama-sama bertujuan
untuk meredakan rasa sakit, membuat stabil, dan membantu mencegah
deformitas sendi tambahan.
5. Carpal tunnel release (pembebasan ruangan di antara
tendon/tulang telapak tangan) Biasanya hanya akan direkomendasikan
pada pasien yang mengalami gejala carpal tunnel syndrom pada
tingkat sedang sampai berat. Sindrom ini dapat berupa kesemutan,
nyeri, dan mati rasa pada tangan dan lengan bawah yang berlangsung
selama enam bulan atau lebih. Carpal tunnel release melibatkan
pemotongan ligamen karpal, yang merupakan salah satu jaringan yang
menghubungkan tulang di pergelangan tangan bersama-sama. Tindakan
ini bertujuan untuk mengurangi tekanan pada nervus medianus, yang
berjalan melalui pergelangan tangan ke tangan. Jika operasi
berhasil, gejala nyeri akan hilang segera setelah operasi, tetapi
gejala mati rasa dan kesemutan mungkin akan memakan waktu lebih
lama untuk dapat pulih..
Terowongan carpal dan nervus medianus
Operasi ini biasanya dilakukan melalui potongan dekat
pergelangan tangan 3-4cm. Beberapa ahli bedah menggunakan operasi
terbuka (di mana potongan tunggal dibuat pada pergelangan tangan
untuk dapat mencapai serta memotong ligamentum carpal) dan lainnya
menggunakan teknik lubang kunci (dimana teknik ini perlu
menggunakan instrumen kecil dan kamera teleskopik tabung yang
dimasukkan melalui luka kecil di pergelangan tangan, sehingga dapat
memotong ligamentum carpal). Baik operasi terbuka dan operasi
teknik lubang kunci biasanya dapat dilakukan dengan bius lokal.
II.10.PROGNOSISPerjalanan penyakit rheumatoid arthritis sangat
bervariasi, tergantung pada ketaatan pasien untuk berobat dalam
jangka waktu lama. Sekitar 50-75% pasien rheumatoid arthritis akan
mengalami remisi dalam 2 tahun. Selebihnya akan mengalami prognosis
yang lebih buruk. Golongan ini umumnya meninggal 10-15 tahun lebih
cepat daripada orang tanpa rheumatoid arthritis. Penyebab
kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung, gagal pernapasan,
gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna. Umumnya mereka memiliki
keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 buah sendi yang mengalami
peradangan, dengan manifestasi ekstraartikular, dan tingkat
pendidikan yang rendah. Golongan ini memerlukan terapi secara
agresif dan dini karena kerusakan tulang yang luas dapat terjadi
dalam 2 tahun pertama.9BAB IIIKESIMPULAN
Rheumatoid arthritis merupakan suatu penyakit penyakit autoimun
persendian (biasanya pada sendi tangan dan kaki), secara simetrik
mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan
seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi.Gejala
rheumatoid bisa muncul secara tiba-tiba, dimana pada saat yang sama
banyak mengalami peradangan, biasanya peradangan bersifat simetris.
Sendi menimbulkan nyeri dan menjadi kaku, beberapa penderita merasa
lelah dan lemah, bisa terjadi demam ringan, vaskulitis pleuritis,
perikarditis, gangguan pernafasan dan lain-lain.Adapun Diagnosis AR
adalah :1. Kaku pada pagi hari2. Artritis pada 3 daerah3. Artritis
pada persendian tangan4. Artritis simetris5. Nodul reumatoid6.
Faktor reumatoid serum positif7. Perubahan gambaran
radiologisDiagnosis ini minimal 4 dari 7 kriteria di atas
Penatalaksanaan AR dapat dengan cara :1. Pendidikan2. Istirahat3.
Latihan fisik4. Kemoterapi5. Gizi6. Obat-obatan7. Rehabilitasi8.
Pembedahan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Daud R, Adnan HM, Rheumatoid arthritis, dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Editor Slamet Suyono, Edisi Ketiga, Jilid II,
Penerbit FKUI, Jakarta 2001, Hal 62-70.2. Rheumatoid arthritis.
Diunduh dari :
www.mediastore.com/cybermed/cybermed.katagori.pyk.ph.p3. 3. R.
Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku ajar ilmu bedah, edisi revisi, hal
1233, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1996.4. Prices SA,
Wilson, Rheumatoid arthritis, dalam Buku Patofisiologi, Edisi 4,
Buku II, EGC, Jakarta, 1994, hal 1224-28. Diunduh dari
books.google.co.id5. Kapita Selekta Kedokteran, Arthritis
Rheumatoid, dalam Buku Patofisiologi, edisi ketiga, hal 536-539.
Fakultas Kedokteran UI.6. Harrison, Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit
Dalam, Volume 4, Edisi 12, EGC, Jakarta, Hal 1840-47.7. Rheumatoid
arthritis. Diunduh dari : www.emedicine.com 8.
www.interna.fk.ui.ac.id.diagnosis dan penatalaksanaan rheumatoid
arthritis.9. www.kompas.com.informasi.remisi rheumatoid arthritis
dengan terapi melenium
1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah31Fakultas Kedokteran Universitas
TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 10 Januari
2011 19 Maret 2011