BAB IPENDAHULUAN
A. Latar BelakangVolvulus merupakan kelainan berupa puntiran
dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi
mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri
sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di
saluran pencernaan. Insidensi volvulus di dunia bervariasi, dengan
kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh penyebab
obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi volvulus
usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus
sekum sebanyak 15%, kolon transversal 3% dan fleksura splenik
(kolon antara bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga
serupa dengan kondisi di daerah Afrik, Asia bagian selatan dan
Amerika selatan. Di daerah "volvulus belt" di Afrika dan Timur
Tengah, kejadian volvulus bahkan mencapai 50% dari penyebab
obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster dan
midgut.1Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat
abnormalitas mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang
sempit, usus yang tidak terfiksasi dengan baik dan malrotasi saat
masa embriologi. Volvulus banyak menyerang usia neonatus 68-71%.
Infant dengan malrotasi, sebanyak 40% bermanifestasi klinis saat
minggu pertama kelahiran, 50% pada bulan pertama, sisanya
bermanifestasi lebih dari 1 bulan.1,2Manifestasi klinis yang
ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari letak volvulus,
namun secara umum gejala yang ditimbulkan diantaranya adalah gejala
obstruksi saluran cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi
abdomen, dan ketidakmampuan flatus serta buang air besar. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen dan terkadang
teraba massa akibat penumpukan makanan. Gejala klinis tidak terlalu
khas untuk mendiagnosis sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang
berupa laboratorium dan radiologi untuk menegakan diagnosis
volvulus.1,2Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan
anak. Volvulus ini dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus
dan obstruksi didalam segmen tersebut (closed loop obstruction)
serta berujung kepada strangulasi dan nekrosis jaringan usus bila
tidak tertangani segera. Oleh karena itu volvulus merupakan salah
satu kegawatdaruratan abdomen karena menimbulkan obstruksi pada
saluran cerna yang akan diikuti dengan komplikasi berupa perforasi,
peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia. 1,2
B. TujuanMengetahui mengenai defisini, etiologi, klasifikasi,
patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan
prognosis volvulus.
BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiVolvulus merupakan kelainan
berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu
sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi
saluran cerna.2
B. Tinjauan AnatomiDalam permulaan perkembangannya, saluran
cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan.
Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran kerucut,
sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris.
Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang
dapat menimbulkan cacat bawaan pada bayi dikemudian hari.
Intestinal fetal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan
umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang berfungsi
memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis
rotasi. Usus tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam
tali pusat (umbilical coelom) serta membentuk umbilical loop. Masih
dalam perkembangan awal, umbilical loop diposisikan dengan arah
sagital (Gambar 2.1). Pada perkembangan berikutnya, dapat terbentuk
suatu duktus omfalomesenterik yang jika tidak terkonstriksi akan
menjadi kelainan Divertikulum Meckels.2,3,4Sewaktu memanjang dan
bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi sebanyak 90
searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi
horizontal. Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus
memanjang hingga mencapai panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan
kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel atau hernia
umbilikalis. 3
Gambar 2.1Fase embriologi 3 : (1) bakal lambung, (2)
mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5)
duktus omfalomesenterika, (6) sekum.
Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga
perut yang didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar
di dorsal arteri dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum
memutar di ventralnya, sehingga kemudian sekum terletak di fosa
iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang horizontal
dan kolon desenden. Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan
jarum jam yang terbentuk sudah melebihi 180. 3,4
Gambar 2.2Fase embriologi3 ; Umbilical loop terus memanjang: (1)
lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal
loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.
Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus
berlanjut, melebihi 270, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga
mesenterium juga berotasi dan akan berpindah kebagian inferior
duodenum dan usus halus (Gambar 2.3).3Gangguan perkembangan selama
minggu ke-10 atau 11 akan mengakibatkan kelainan yang ditandai
dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding
belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan
lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak
stabil dan tidak terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah
digerakan). Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari
pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.3,4,5
Gambar 2.3Fase embriologi3 ; Intestinal Loop telah masuk ke
rongga perut, terus memanjang dan berkembang serta berotasi hingga
putaran lengkap 270: (1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum
parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6)
sekum.
C. Etiologi dan KlasifikasiVolvulus merupakan puntiran usus
dengan mesenterium sebagai aksis putarannya dan dapat terjadi
diberbagai tempat di saluran pencernaan. Volvulus diklasifikasikan
berdasarkan tempat terjadinya. Kasus volvulus sebagian besar
terjadi akibat abnormalitas saluran cerna saat proses embriologi
dan kasus banyak ditemukan pada anak. Namun kasus volvulus juga
dapat ditemukan pada orang dewasa dengan etiologi dan faktor resiko
yang berbeda.C.1Volvulus GasterVolvulus gaster merupakan kasus yang
jarang terjadi, namun merupakan salah satu kasus kegawatan karena
menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster oleh
Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus
tersebut yaitu : 61. OrganoaksialGaster berotasi mengelilingi aksis
yang menghubungkan gastroesofageal junction dan bagian antrum
pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi bagian fundus.
Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan
kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh kasus
volvulus gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan
dengan defek diafragmatika. Komplikasi berupa inkarserasi dan
strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini. 6,7,82.
MesenterikoaksialPada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus
berotasi kearah anterior dan superior sehingga permukaan posterior
gaster berada di anterior. Volvulus gaster tipe ini tidak
berhubungan dengan defek diafragmatika dan jarang menimbulkan
komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat
kronis.6,7,83. KombinasiTipe kombinasi antara organoaksial dan
mesenterikoaksial jarang ditemukan.6Gambar 2.4Volvulus gaster tipe
organoaksial (gambar kiri) dan tipe mesenterikoaksial (gambar
kanan)7
Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan
penyebabnya, yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe
1 atau tipe idiopatik lebih sering terjadi dibandingkan tipe 2,
yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih sering terjadi pada orang
dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari
ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan
gastrohepatik. Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan
pilorus gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan,
sehingga mempermudah terjadinya volvulus.6Tipe 2 atau tipe
kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa defek pada
diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme
5%, malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus 2%,
distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan
neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap
terjadinya volvulus gaster.6C.2Volvulus MidgutMidgut merupakan
bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum, jejunum, ileum,
sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura hepatik dan
kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut
merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi
intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan
di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi dan
iskemia jaringan usus.2Kasus volvulus midgut banyak ditemukan pada
satu tahun pertama kehidupan. Beberapa kasus volvulus midgut bahkan
ditemukan saat manusia masih menjadi janin dan mungkin juga tanpa
disertai malrotasi. Etiologi yang mungkin menyebabkan volvulus
midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya
otot dari saluran cerna dan defek mesenterika. 9C.3Volvulus
SekumVolvulus sekum terjadi akibat kelainan bawaan kolon kanan yang
tidak terletak retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik
serta tergantung pada perpenjangan mesenterium usus halus. Volvulus
sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya
saling terpuntir.1Pada studi otopsi oleh Anson, sebanyak 10% kolon
ascending mempunyai mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan
terjadinya volvulus. Selain mesenterium yang panjang, Anomali
dimana terdapat undescended right colon, sekum yang mudah bergerak
(mobile) serta adanya space occupying lession pada pelvis seperti
tumor ovarium merupakan faktor resiko terjadinya volvulus pada
sekum. 1,4 Sebagai contoh, sebuah kasus volvulus juga ditemukan
pada kehamilan, walaupun kasus ini tergolong jarang.11
Gambar 2.5Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid 10
C.4Volvulus Kolon TransversalVolvulus pada kolon transversal
merupakan kasus yang jarang terjadi, yaitu sebanyak 4% dari seluruh
kasus volvulus serta banyak menyerang perempuan. Faktor
predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak
yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura
splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom
Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang
dan memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi
volvulus.1C.5Volvulus SigmoidVolvulus sigmoid merupakan volvulus
dengan kejadian terbanyak dibandingkan volvulus ditempat lain.
Volvulus sigmoid terjadi akibat perpanjangan sigmoid sehingga
panjang sigmoid berlebihan disertai dengan basis mesenterium yang
sempit.4Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus
sigmoid berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada
pengguna obat laksatif dan enema, berhubungan dengan diet tinggi
serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta Penyakit Chagas dan
Hirsprung. Arah terjadinya puntiran sigmoid adalah searah dengan
jarum jam. Konstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan
sigmoid yang penuh dengan feses dan beratnya menghasilkan momentum
yang menginisiasi volvulus. Massa didalam usus berupa cacing juga
dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi volvulus.
1,12
D. PatofisiologiPada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8,
terjadi perkembangan intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi
pemanjangan dan perkembangan tube serta rotasi hingga 270. Jika
loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan loop
sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior
terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi jika
terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap 270
menjadi hanya 180 dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180 dari
rotasi normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen)
atau letak tinggi. 3,4,5Malrotasi menyebabkan sekum terletak
diatas, di mid abdomen beserta dengan tangkai peritoneal yang
disebut Ladds Bands. Ladds Bands merupakan jaringan fibrosis dari
peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan menimbulkan
obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi
intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat
asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian
hari. 3,4,5 Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan
teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat
peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan
natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus yang terus menerus
penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam
usus. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan
ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung,
penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Efek lokal
peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan
permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin
bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk
menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini kemudian
menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory
response syndrome).13
Gambar 2.6Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa
embriologi; disertai Ladds Bands yang menyebabkan obstruksi
duodenum10
E. Manifestasi Klinis E.1AnamnesisVolvulus secara garis besar
bermanifestasi obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster yang akut
bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya akut,
nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga
disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas
menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya
nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke
esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi
pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang tidak dapat
masuk hingga ke lambung.6,7,8Sedangkan volvulus gaster yang kronis
bermanifestasi nyeri dan cepat merasa kenyang saat makan. Pasien
juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri dada dan disfagia.
Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis
dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.6Volvulus gaster pada anak
kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi klinis berupa muntah
yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis), distensi pada
bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari
1 tahun juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh
kembang.14Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis
yang khas dari volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran
cerna, disertai distensi abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis
volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50%
ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe
bean atau tear drop (bascule) appearances.1Pasien dengan volvulus
sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan gejala yang hampir
sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri
perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air
besar (konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala
yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala
tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis
mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya
volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk
kembali.1,15Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang
sering terjadi dan merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100%
kasus meliputi adanya penurunan nafsu makan dan muntah berwarna
kehijauan (bilious vomiting). Pertimbangkan diagnosis yang
diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut hingga terbukti
adanya penyebab lain. Pada anak yang lebih besar, gejala sifatnya
tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. Gejala lain
yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi
kronis, diare lendir darah dan muntah darah. Anak dengan gejala
tersebut seringkali terdiagnosis dengan iritable bowel syndrome,
ulkus peptikum, batu ginjal atau psikogenik.2E.2Pemeriksaan
FisikPada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja,
dengan pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada
50% pasien, biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat
proksimal. Sisanya didapatkan tanda distensi abdomen. Pada palpasi
abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis
makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus yang sudah
berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan
distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan seringkali
ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi
akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus
hendaknya mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa
peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia.2Pada volvulus sigmoid,
distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan mengganggu.
Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena penimbunan
gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya
kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti
ban mobil (de jong). Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka
curiga adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah berlanjut
menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas
sistemik atau SIRS. 1 Adanya komplikasi dicurigai jika ditemukan
adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular
dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap tanda vital sangat
penting untuk memantau terjadinya komplikasi. 13
F. Diagnosis BandingGejala berupa nyeri abdomen menyerupai
dengan nyeri abdomen pada obstruksi usus (ileus obstruksi,
intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi saluran kemih,
batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga
terdapat pada obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding
yang perlu dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital,
divertikulum meckel dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan
diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan penunjang
laboratorium dan radiologi.2
G. DiagnosisDiagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Secara garis besar
pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda
obstruksi saliran pencernaan.G. 1Pemeriksaan
LaboratoriumPemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah
pemeriksaan darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan
hemoglobin, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan gula darah.
Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis
volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi. Pemeriksaan
penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya komplikasi
dari volvulus.2,13Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium
yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi,
leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum
amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran cerna.
Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi.
Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu
dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah
menunjukan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila
muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok
dan dehidrasi.2,13G.2Pemeriksaan RadiologisUntuk mendapatkan
diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis diperlukan.
Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :1.
Foto AbdomenFoto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat
menunjukan adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop,
dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta
batas antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan
kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal
maupun distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai
bila duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal
atau ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan
kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan
juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai
adanya penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan
atresia.22. UltrasonografiPemeriksaan ultrasonografi tidak banyak
membantu diagnosis volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat
didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian,
adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika superior
dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak
selalu.23. CT scanningCT scanning mempunyai sensitivitas
spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis adanya obstruksi usus,
termasuk volvulus. Pengambilan titik transisi di beberapa lokasi
dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis volvulus. Penelitian
Shandu, 2007, menyatakan bahwa titik transisi yang berhubungan
dengan volvulus cenderung terlokasi lebih dari 7 cm anterior
spinal. The Whirl Sign merupakan gambaran khas pada CT scan yang
menunjukan adanya volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat
dilihat pada CT scan. 2,16,17Volvulus gaster dapat didiagnosis
dengan foto thorax, dimana terdapat gambaran air fluid level di
retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi lambung di tempat
volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.8 Gambar
2.7Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi
hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri) 8
Gambar menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada hernia
hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran organoaksial.
Inkarserata tidak terjadi secara komplit 7
Gambar 2.8CT Scan menunjukan gambaran khas The Whirl Sign
(panah); Volvulus intestinal (kanan) 18 dan Volvulus Midgut
(kiri)19
Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala
klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan
karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances. Foto
dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi karena agar
kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang
ekstensif diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan
dari foto, kontras water soluble dapat dimasukan melalui
kolonoskopi. Laparotomi juga dapat dilakukan dalam rangka diagnosis
volvulus.1
Gambar 2.9Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah
abdomen terlihat dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan
sigmoid. 20
Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi
diantara volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui
gambaran radiologi foto polos abdomen dimana menggambarkan
karakteristik "omega" atau "inverted loop". Pada kasus yang
meragukan, foto dengan kontras dapat menunjukan adanya gambaran
"beaked apperances" yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian
kolon sigmoid.1
Gambar 2.10Birds Beak appearance; foto kontras khas pada
volvulus sigmoid dan sekum. 21,22
H. KomplikasiStrangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus
kematian akibat obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan
obstruksi usus yang cepat menyebabkan inkarserasi dan starngulasi.
Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan,
hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi
perforasi makan akan menyebabkan peritonitis. Namun tanpa terjadi
perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju pembuluh darah dan
menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis.13
I. Tata LaksanaI. 1ResusitasiPrioritas utama penyelamatan pasien
adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus, letak volvulus dan
kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok hipovolemik
akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga dapat
menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan
tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi.
1Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan
mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi
cairan segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan
operatif. Pipa nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah
serta pipa rektal untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk
mengurangi obstruksi akibat feses dan gas. 2,13I. 2Volvulus
GasterPengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan,
yaitu dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap
viabilitas gaster. Hernia diafragmatika dikoreksi melalui abdomen,
yaitu dengan memasukan pipa melalui defek diafragma, menyedot
tekanan dalam torak dan pipa nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam
gaster yang terdistensi untuk mengurangi ukuran gaster. Jika tidak
berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster ke dalam
abdomen.6,8Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan
defek diafragmatika dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang
besar dapat diberikan prostesis walaupun hal ini tidak dianjurkan.
Selanjutnya adalah mencegah terjadinya volvulus kembali. Beberapa
peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa gastrostomi dan
menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian yang
nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus
dihilangkan dengan gastrektomi total atau parsial.8 Pipa
gastrostomi dimasukan untuk mendekompresi gaster paska operasi. 6I.
3Volvulus MidgutVolvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi
akibat kelainan saat masa embriologis. Penanganan volvulus midgut
adalah dengan prosedur Ladds. Setelah melakukan pembukaan abdomen,
usus halus terlihat dan menutupi kolon dibawahnya. Massa intestinal
dirotasi untuk mereduksi volvulus, kemudian intestinal di reposisi
ke abdomen. Biasanya apendektomi juga dilakukan pada prosedur ini
karena ikatan peritoneal dianggap dapat menrusak pembuluh darah
appendiks.23
\I. 4Volvulus Kolon TransversalPenatalaksanaan volvulus kolon
transversal meliputi laparotomi dan reseksi. Detorsi sendiri, pada
75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus kambuhan. Reseksi
segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi bagian yang
meluas lebih disarankan.1I. 5Volvulus SigmoidPengobatan volvulus
sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade yang lalu, dari
pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan mortalitas yang
tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elektif dengan
mortalitas yang lebih rendah. Bahkan sejak jaman hipokrates,
penurunan mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan
menggunakan suppositoria sepanjang 10 digit melalui rektum. Metode
ini kembali digunakan oleh Gay, 1859, namun tidak banyak diikuti
hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad ke 20, deflasi
perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh Crips, dengan
menggunakan cadaver sebagai alat coba. Laparotomy dengan fiksasi
dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh Atherton, 1883, walaupun
angka mortalitasnya tinggi, mencapai 50%. Begitupula dengan
sigmoidopexy, angka mortalitasnya juga tinggi. Metode lain berupa
deflasi transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan Bruusgard,
1947, yang mempunyai angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih
banyak diterima.1Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak,
menyatakan bahwa mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu
sekitar 6%. Arnold et al, juga menambahkan bahwa mortalitas yang
tinggi terjadi pada populasi tua. Kemudian disimpulkanlah bahwa
operasi setelah episode pertama gejala dapat dilakukan pada umur
dibawah 70 tahun, sedangkan untuk umur diatas 70 operasi dilakukan
setelah episode ulangan.1Penelitian ini juga diinterpretasikan
dengan makna lain. Angka kejadian ulangan pada pasien diatas umur
70 tahun kemungkinan karena pasien meninggal akibat keadaan lain
atau karena tua. Sedangkan yang dibawah 70 tahun dapat mengalami
kejadian ulangan karena masa hidup yang masih lama. Hal lain yang
dipertimbangkan adalah keadaan umum, status kardiorespirasi dan
metabolik pasien. Akhir-akhir ini, penatalaksanaan volvulus dengan
operatif, sigmoidoskopi, dan perkutaneus deflasi diperbaharui dan
angka mortalitas turun drastis.1Terapi non-operative yang dapat
dilakukan adalah pertama dengan memasukan pipa melalui anus, ukuran
30-36 panjang 50 cm, menuju tempat obstruksi. Barium dimasukan ke
dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk memasukan barium akan
membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras barium melalui anus
yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi volvulus.
Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi atau keluarnya
feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan rektoskopi
atau dengan kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat
obstruksi.24Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan
dekompresi volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan
sigmoidektomy untuk mencegah kekambuhan. Setengah dari pasien
volvulus sigmoid setelah dekompresi akan mengalami satu kali
episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan reseksi
setelah timbul episode kekambuhan.24Pasien dengan strangulasi dan
nekrosis disarankan untuk dilakukan pembedahan. Terapi operatif
untuk volvulus sigmoid adalah dengan laparotomi yaitu dengan
melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan
memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. 24Saat ini, pada
pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus sigmoid,
ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya
adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau
dengan prosedur Hartmann.24 Pembedahan laparotomi dengan reseksi
dilakukan atas dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan
distal kolon, akibat basis mesokolon yang menyempit, memfasilitasi
end to end anastomosis.1 Untuk pasien yang kolon sigmoidnya masih
viabel dapat dilakukan sigmoidopexy, fiksasi sigmoid ke dinding
lateral abdomen.24
I. 6Volvulus SekumPrinsip penanganan volvulus sekum adalah
dengan mengoreksi volvulus atau mengurangi volvulus dan fiksasi
atau reseksi. Dekompresi dengan kolonoskopi biasanya menghasilkan
kegagalan sehingga tidak dilakukan dan tidak
disarankan.1,24Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien
dengan volvulus sekum menuai banyak kontroversi. Operasi simple
dengan melakukan detorsi volvulus biasanya diikuti dengan kejadian
kambuhan, sekitar 4% dari kasus. Tindakan reseksi dan hemikolektomi
dilakukan untuk mencegah kekambuhan dan direkomendasikan pada
pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum masih viabel maka
selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah terjadinya
kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy) dilakukan
dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral
abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi menggunakan
lambaian peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga
dilaporkan pada beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi
dianggap sebagai tindakan yang rumit dan menimbulkan komplikasi
infeksi dan nekrosis sehingga tidak disarankan. 1,24I. 7Pemberian
AntibiotikAntibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien
dengan curiga adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika
didapatkan komplikasi perforasi, peritonitis dan sepsis. Antibiotik
spektrum yang disarankan adalah golongan ampisilin, klindamisin dan
gentamisin. Antibiotik ini terbukti efektif dalam menurunkan angka
kejadian infeksi post operatif.2
J. PrognosisPrognosis pasien dengan volvulus tergantung dari
komplikasi yang menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus
midgut mempunyai angka mortalitas 3-15%. Penundaan operasi akan
meningkatkan angka mortalitas. Pada pasien dengan nekrosis saluran
cerna, reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Angka
kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi
dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa tindakan
operatif.1,2,24BAB IIIKESIMPULAN1. Volvulus merupakan kelainan
berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu
sebagai aksis longitudinal 22. Volvulus diklasifikasikan
berdasarkan letak terjadinya yaitu di gaster, midgut, yang
merupakan kelainan embriologi, kolon transversal, sekum dan sigmoid
1,2,63. Volvulus pada usus besar dan midgut terjadi akibat
abnormalitas saluran cerna berupa mesenterium yang panjang dengan
basis sempit, adanya malrotasi saat masa embriologi, massa di cavum
abdomen1,2,44. Volvulus bermanifestasi obstruksi saluran cerna
yaitu adanya nyeri abdomen dengan distensi abdomen, muntah, baik
bilious ataupun nonbilious, konstipasi, dan ketidakmampuan flatus.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen, terkadang
massa volvulus dapat diraba pada palpasi yang dalam serta adanya
abnormalitas bising usus 1,2,4,65. Pemeriksaan penunjang radiologis
dilakukan untuk mendiagnosis adanya volvulus dan letak volvulus
yaitu dengan foto abdomen, ultrasonografi dan CT scan, dengan
sensitivitas dan spesifitas terbaik adalah CT Scan7,8,16,176.
Komplikasi dari volvulus adalah adanya inkarserasi dan strangulasi
yang berujung kepada peritonitis, sepsis dan hipovolemi2,137. Tata
laksana dari volvulus adalah dengan resusitasi yaitu pemberian
cairan resusitasi, pipa nasogastrik dan pipa rektal untuk
mengurangi obstruksi dan mencegah komplikasi. Tindakan operatif
sifatnya relatif namun lebih baik karena dapat mencegah
kekambuhan1,2,8,248. Prognosis dari pasien dengan volvulus
tergantung dari adanya komplikasi dan cepat tidaknya penanganan.
Volvulus dengan komplikasi mempunyai angka mortalitas yang lebih
tinggi dan tindakan dekompresi tanpa operatif dapat menyebabkan
kekambuhan volvulus.1,2,24
DAFTAR PUSTAKA1. Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of
Volvulus of the Colon. Tersedia di http
://www.lapsurgery.com/volvulus.htm. Diakses Tanggal Januari, 25,
20102. Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di
http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Januari, 25, 20103.
Anonim. Modul of Embriology : Intestinal Rotation. Tersedia di
http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/mitteldarm01.html.
Diakses Januari, 25, 20104. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus
Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum. In: Buku Ajar Ilmu Bedah.
Jakarta: EGC; 2004. 616-75. Anonim. Modul of Embriology : Pathology
of Midgut. Tersedia di
http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/patholdigest04.html.
Diakses Februari, 5, 20106. Hope, Wiliam W. Gastric Volvulus.
Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Februari, 6,
20107. Anonim. Volvulus Gaster. Tersedia di
http://www.learningradiology.com Diakses Februari 6, 20108.
Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Scheins
Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York :
Springer. 2005; 121-239. Park, Seok Jun., S.J. Cha., BG. Kim., YS.
Choi., IT. Chang., GW. Kim. Intrauterine Midgut Volvulus without
Malrotation : Diagnosis from the Coffee Bean Sign. World J
Gastroenterol. 2008; 14: 1456-810. Hill, Mark. Gastrointestinal
Tract Abnormalities. Tersedia di
http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html Diakses
Februari, 5, 201011. John, T., T.Gyr., G. Giudici., S. Martinoli.,
A.Marx. Cecal Volvulus in Pregnancy : Case Report and Review of
Literature. Arch Gynecol Obstet. 1996; 258: 161-412. Ropiak.
Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.learningradiology.com
Diakses Februari 6, 201013. Nobi, BA. Small Bowel Obstruction.
Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com Diakses Februari, 5,
201014. Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus
in Infants and Children. Pediatrics. 2008; 122: 752-6215. Khan, AN.
Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com
Diakses Februari, 5, 201016. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV.
Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM. Yeh. Bowel Transition Points:
Multiplicity and Posterior Location at CT are Associated with
Small-Bowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-717. Jabra, A.,
J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan., EK.
Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity
and Specificity. AJR. 2001; 177: 431-618. Boudiaf, Mourad., P.
Soyer., C. Terem., JP. Pleage., E. Maissiat., R Rymer. CT
Evaluation of Small Bowel Obstructive. RG. 2001; 21: 613-2419.
Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-7020.
Anonim. Caecal Volvulus. Tersedia di http://www.radrounds.com
Diakses Februari 6, 201021. Anonim. Beaking in Volvulus Sigmoid.
Tersedia di http://www.radrounds.com Diakses Februari 6, 201022.
Feldman, D. The Coffee Bean sign. Radiology. 2000; 216: 178-923.
Parish, A. Intestinal Malrotation. Tersedia di
http://www.emedicine.medscape.com Diakses Februari, 5, 201024.
Per-Olof Nystrom. Colonic Obstruction. In: Scheins Common Sense
Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer.
2005; 225-8
13