BAB I PENDAHULUAN Vocal Fold Movement Impairment (VFMI), atau yang juga dikenal dengan vocal fold palsy, vocal fold immobility, vocal fold paralysis, vocal fold paresis, dan hemilaryngeal paralysis, merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan pergerakan pita suara yang terbatas akibat dari fiksasi mekanik atau karena gangguan neurologis. Gerakan dari pita suara dapat berkurang atau tidak ada, dan dapat terjadi unilateral ataupun bilateral. 1,2 Pasien dengan VFMI biasanya akan menunjukkan gejala gangguan pernafasan yang berulang yang ditandai dengan adanya stridor inspirasi, batuk, sensasi tercekik, dan tenggorokan yang rasanya seperti menyempit. Adanya wheezing menandakan bahwa terjadi asma eksasebasi akut, namun ini dianggap salah oleh pemeriksa yang sebenarnya adalah stridor. 3 Diagnosis dan penatalaksanaan gangguan pergerakan pita suara telah sering diteliti dalam bidang
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Vocal Fold Movement Impairment (VFMI), atau yang juga dikenal
Vallecullae adalah cekungan pada membrana mucosa di kanan dan kiri
plica glossoepiglotica. 5
Gambar 1 Larynx dan ligamentumnya dilihat dari depam (A), dari lateral (B),
B. MEMBRANA DAN LIGAMENTUM LARYNX
1) Membrana thyroidea menghubungkan pinggir atas cartilage
thyroidea di sebelah bawah dengan permukaan posterior corpus dan
cornu majus ossi hyoidea di sebelah atas. Pada garis tengah membrane
ini menebal membentuk ligamentum thyroideum mediana; pinggir
posterior menebal membentuk ligamentum thyrohyoideum laterale.
Pada kedua sisi, membrana ini ditembus oleh a. v. laryngea superior
dan n. laryngeus internus. 5
2) Ligamentum cricotracheale menghubungkan pinggir bawah cartilago
cricoidea dengan cincin trachea pertama (Gambar 1). 5
3) Membrana fibroelastica laryngis terletak di bawah membrane
mucosa yang melapisi larynx. Bagian atas membrana disebut
membrane quadrangularis, yang terbentang antara epiglottis dan
cartilago arytenoidea (Gambar 2). Pinggir bawahnya membentuk
ligamentum vestibulare. Bagian bawah membrana fibroelastica disebut
ligamentum cricothyroideum. Bagian anterior ligamentum
cricothyroideum tebal dan menghubungkan cartilago cricoidea dengan
pinggir bawah cartilago thyroidea (Gambar 1). Bagian lateral
ligamentum ini tipis dan melekat di bawah pada pinggir atas cartilago
cricoidea. Pinggir superior ligamentum ini tidak melekat pada pinggir
inferior cartilago thyroidea, tetapi berjalan terus ke atas pada facies
medialis cartilago thyroidea. Pinggir atasnya kanan dan kiri menebal
dan membentuk ligamentum vocale yang penting (Gambar 1). Ujung
anterior masing-masing ligamentum vocale melekat pada permukaan
dalam cartilago thyroidea. Ujung posterior melekat pada processus
vocalis cartilage arytenoidea. 5
Ligamentum hyoepiglotticum menghubungkan epiglottis dengan
os hyoideum. Ligamentum thyroepiglotticum menghubungkan epiglottis
dengan cartilago thyroidea. 5
C. ADITUS LARYNGIS
Aditus laryngis menghadap ke belakang dan atas ke arah
laryngopharynx. Pintu ini dibatasi di depan oleh pinggir atas epiglottis; di
lateral oleh plica aryepiglottica, yaitu lipatan membrana mucosa yang
menghubungkan epiglottis dengan cartilago arytenoidea; dan di posterior
dan bawah oleh membrana mucosa yang terbentang antara kedua cartilage
arytenoidea. Cartilago corniculata pada apex cartilaginis arytenoideae dan
cartilago cuneiformis yang berbentuk batang kecil, menyebabkan pinggir
atas plica aryepiglottica kanan dan kiri sedikit meninggi. 5
Gambar 2 Permukaan dorsal lidah memperlihatkan vallecullae, epiglottism dan pintu masuk ke fossa piriformis sisi kanan dan kiri (tanda panah)
D. CAVITAS LARYNGIS
Cavitas laryngis terbentang dari aditus sampai ke pinggir bawah
cartilago cricoidea, dan dapat dibagi menjadi tiga bagian: (1) bagian atas
atau vestibulum; (2) bagian tengah; dan (3) bagian bawah. 5
Vestibulum larynges terbentang dari aditus larynges sampai ke
plica vestibularis (Gambar 3). 5
Plica vestibularis yang berwarna merah muda menonjol ke
medial. Rima vestibuli adalah celah di antara plica vestibularis.
Ligamentum vestibulare yang terletak di dalam setiap plica vestibularis
merupakan pinggir bawah membrana quadrangularis yang menebal
(Gambar 3). Ligamentum ini terbentang dari cartilago thyroidea sampai
cartilago arytenoidea. 5
Laryng bagian tengah terbentang dari plica vestibu¬laris sampai
setinggi plica vocalis. Plica vocalis berwarna putih dan berisi ligamentum
vocale (Gambar 3). Masing-masing ligamentum vocale merupakan
penebalan dari pinggir atas ligamentum cricothyroideum (Gambar 3).
Ligamentum ini terbentang dari cartilago thyroidea di depan sampai ke
processus vocalis cartilaginis arytenoideae di belakang (Gambar 4). Rima
glottidis adalah celah di antara plica vocalis di depan dan processus vocalis
cartilaginis arytenoideae di belakang. 5
Di antara plica vocalis dan plica vestibularis pada masing-masing
sisi terdapat recessus kecil yang disebut sinus laryngis. Sinus ini dilapisi
membrana mucosa, dan dari sinus terdapat diverticulum kecil yang
berjalan ke atas di antara plica vestibularis dan cartilago thyroidea yang
disebut sacculus laryngis (Gambar 3). 5
Gambar 3 A. otot-otot larynx dilihat dari belakang. B. potongan coronal melalui larynx. C. Rima glottides terbuka sebagian seperti pada saat inspirasi lemah. D. Rima glottides terbuka lebar seperti pada saat inspirasi dalam. E. otot-otot yang
menggerakkan ligamentum vocale
Larynx bagian bawah terbentang dari plica vocalis sampai ke pinggir
bawah cartilago cricoidea. Dindingnya dibentuk oleh permukaan dalam
ligamentum cricothyroideum dan cartilago cricoidea. 5
E. Membrana mucosa larynx
melapisi cavitas laryngis dan ditutupi oleh epitel silindris bersilia.
Namun pada plica vocalis, tempat membrana mucosa sering mengalami
trauma saat fonasi, maka membrana mucosanya dilapisi oleh epitel
berlapis gepeng. 5
F. OTOT—OTOT LARYNX
Otot-otot dapat dibagi dalam dua kelompok: (1) ekstrinsik dan (2)
intrinsik. 5
Otot-Otot Ekstrinsik
Otot-otot ekstrinsik dapat dibagi dalam dua kelompok yang
berlawanan, yaitu kelompok elevator larynx dan depresor larynx. Larynx
tertarik ke atas selama proses menelan dan ke bawah sesudahnya. Karena
os hyoideum melekat pada cartilago thyroidea melalui membbrana
thyrohyoidea, gerakan os hyoideum akan diikuti oleh gerakan larynx. 5
Otot Elevator Larynx
Otot-otot elevator larynx meliputi m.digastricus, m.stylohyoideus,
m.mylohyoideus, dan m.geniohyoideus. m.stylopharyngeus,
m.salphingopharyngeus, dan m.palatopharyngeus yang berinsersio pada
pinggir posterior lamina cartilaginis thyroidea juga mengangkat larynx. 5
Otot Depresor Larynx
Otot-otot depresor larynx meliputi m.sternothyroideus,
m.sternohyoideus, dan m.omohyoideus. Kerja otot- otot ini dibantu oleh
daya pegas trachea yang elastis. 5
Gambar 4 Diagram yang memperlihatkan perlekatan dan kerja m.cricothyroideus. A. permukaan lateral kanan larynx dan m.cricothyroideus. B. Permukaan dalam larynx, memperlihatkan ligamentum vocale kanan yang relaksasi. C. Permukaan
dalam larynx, memperlihatkan ligamentum vocale kanan yang tegang karena tertariknya cartilage cricoidea dan arytenoidea ke belakang sebagai akibat
kontraksi m.cricothyroideus
Otot-Otot Intrinsik
Otot-otot intrinsik dapat dibagi menjadi dua kelompok: kelompok
yang mengendalikan aditus laryngis dan kelompok yang menggerakkan
plica vocalis. 5
Otot-otot intrinsik larynx, origo, insersio, persarafian, dan
fungsinya diringkas pada Tabel 1. Lihat juga Gambar 3. 5
Tabel 1 otot intrinsic larynx
Nama otot origo insersio persyarafan FungsiM.arytenoideus obliqus
Processus muscularis cartilaginis arytenoidea
Apex cartilaginis arytenoidea sisi yangberlawanan
N. laryngeus recurrens
Menyempitkan aditus dengan mendekatkan plica aryepiglottica
M. thyroepiglottica
Facies medialis cartilaginis thyroideae
Pinggir lateral epiglottis dan plica aryepiglcttica
N. laryngeus recurrens
Melebarkan aditus dengan memisahkan kedua plica aryepiglottica
Otot-Otot yang Mengendalikan Gerakan Plica Vocalis
M. cricothyroideus
Sisi cartilage cricoidea
Pinggir bawah dan cornu inferior cartilago thyroidea
N.laryngeus externus
Menegangkan plica vocalis
M.thyroarytenoideus (vocalis)
Permukaan dalamCartilagothyroidea
Cartilago arytenoidea
N.laryngeus recurrens
Relaksasi plica vocalis
M.cricoarytenoideus lateralis
Pinggir atas cartilagocricoidea
Processus muscularis cartilaginis arytenoideae
N.laryngeus recurrens
Adductio plica vocalis dengan memutar cartilage arytenoidea
M.cricoarytenoideus posterior
Permukaan belakangcartilago cricoidea
Processus muscularis cartilaginis arytenoideae
N.laryngeus recurrens
Abductio plica vocalis dengan memutar cartilago arytenoidea
M. arytenoideus transverses
Permukaan belakang dan medial carti-lago arytenoidea sisi yang berlawanan
Permukaan belakangdan medial carti-lago arytenoidea
N. laryngeus recurrens
Menutup bagian posterior rima giottidis dengan mendekatkan kedua cartilage arytenoidea
PERSYARAFAN LARYNX
Saraf sensorik yang mempersarafi membrana mucosa larynx di atas plica
vocalis berasal dari n. laryngeus internus, cabang dari n. laryngeus superior
(cabang n. vagus). Di bawah plica vocalis, membrana mucosa dipersarafi oleh
nervus laryngeus reccurens. 5
Saraf motorik ke otot-otot intrinsik larynx berasal dari n. laryngeus
recurrens, kecula me cricothyroideus yang dipersarafi oleh ramus laryngeus
externus clan n. laryngeus superior (N. vagus). 5
PENDARAHAN DAN DRAINSE LIMFE LARYNX
Suplai arteri ke setengah bagian atas larynx berasal dari ramus laryngeus
superior a.thyroidea superior. Setengah bagian bawah larynx didarahi oleh
ramus laryngeus inferior a.thyroidea inferior. 5
Pembuluh limfe bermuara ke dalam nodi lymphoidei cervicales profundi.5
FISIOLOGI
Fungsi Sphincter Larynx
Terdapat dua sphincter pada larynx yaitu pada (1) aditus laryngis dan (2) rima
glottidis. 5
Sphincter pada aditus laryngis hanya berfungsi pada saat menelan. Ketika
bolus makanan dipindahkan ke belakang di antara lidah dan palatum durum,
larynx tertank ke atas di bawah bagian belakang lidah. Aditus larynges
menyempit akibat kontraksi m.arytenoideus obliquus dan m.aryepiglottica.
Epiglottis didorong ke belakang oleh lidah dan berfungsi sebagai sungkup di
atas aditus larynges. Bolus makanan atau cairan kemudian masuk ke dalam
oesophagus dengan berjalan di atas epiglottis atau turun ke bawah lewat alur
pada sisi-sisi aditus laryngis,yaitu melalui fossa piriformis. 5
Ketika batuk atau bersin, rima glottidis berfungsi sebagai sphincter.
Setelah inspirasi, plica vocalis adductio, dan otot-otot ekspirasi berkontraksi
dengan kuat. Akibatnya, tekanan di dalam thorax meningkat, dan dalam waktu
yang bersamaan plica vocalis mendadak abduksi. Pelepasan mendadak dari
udara yang terkompresi sering melepaskan partikel asing atau mukus dari
saluran pernapasan dan selanjutnya masuk ke pharynx. Di sini, partikel-
partikel ini ditelan atau dikeluarkan. 5
Pada keadaan abdomen tegang seperti pada miksi, defekasi, dan
melahirkan, udara sering ditahan sesaat di saluran pernapasan dengan cara
menutup rima glottidis. Sesudah inspirasi dalam, rima glottidis ditutup.
Kemudian otot-otot dinding anterior abdomen berkontraksi dan gerak naik
diaphragma dicegah oleh adanya uciara yang tertahan di saluran pernapasan.
Setelah usaha yang cakup lama, orang tersebut sering melepaskan sejumlah
udara dengan membuka rima glotti- disnya sekejap dan menimbulkan suara
mengeluh. 5
Pembentukan Suara di Dalam Larynx
Pelepasan udara ekspirasi secara terputus-putus mela-lui plica vocalis yang
sedang aduksi akan men star- kan plica tersebut dan menimbulkan suara.
Frekuensi atau tinggi suara ditentukan oleh perubahan paniang dan
tegangan ligamentum vocale. Kualitas suara bergantung pada resonator di atas
larynx, yaitu pharynx, mulut, dan sinus paranasales. Kualitas dikendalikan
oleh otot-otot palatum molle, lidah, dasar mulut, pipi, bibir, dan rahang.
Bicara normal bergantung pada kemampuan modifikasi suara menjadi
konsonan-konsonan dan vokal yang dikenali dengan menggunakan lidah, gigi,
dan bibir. Bunyi vokal biasanya murni dari mulut dengan palatum molle
terangkat; yaitu udara disalurkan melalui mulut dan bukan melalui hidung.
Dokter menguji mobilitas palatum molle dengan meminta pasien
mengucapkan "ah" dengan mulut terbuka. 5
Bicara melibatkan pelepasan udara ekspirasi secara terputus-putus melalui
plica vocalis yang teraduksi. Menyanyi satu nada membutuhkan pelepasan
udara ekspirasi yang lebih lama lewat plica vocalis yang teraduksi. Pada
berbisik, plica vocalis teraduksi, tetapi cartilago arytenoidea terpisah; vibrasi
terjadi akibat getaran aliran udara ekspirasi secara tetap melalui bagian
posterior rima glotidis. 5
Gerakan Plica Vocalis Saat Respirasi
Pada respirasi lemah, rima glottidis berbentuk segitiga, dengan apex di depan
(Gambar 1 1-66C). Pada inspirasi kuat, rima glottidis dianggap berbentuk
ketupat, karena rotasi cartilago arytenoidea ke lateral (Gambar 11-66D). 5
Vokalisasi
Berbicara diatur oleh dua fungsi mekanis: ( 1 ) fonasi, yang dilakukan oleh
laring, dan (2) artikulasi, yang dilakukan oleh struktur pada mulut. 6
Fonasi. Laring, yang diperlihatkan pada Gambar 37¬9A khususnya berperan
sebagai penggetar (vibrator). Elemen yang bergetar adalah lipatan pita suara,
yang umumnya disebut pita suara. Pita suara menonjol dari dinding lateral
laring ke arah tengah glotis; pita suara ini diregangkan dan diatur posisinya
oleh beberapa otot spesifik pada laring itu sendiri. 6
Selama pernapasan normal, pita akan terbuka lebar agar aliran udara mudah
lewat. Selama fonasi, pita menutup bersama-sama sehingga aliran udara di
antara pita tersebut akan menghasilkan getaran (vibrasi). Kuatnya getaran
terutama ditentukan oleh derajat peregangan pita, tetapi juga oleh bagaima¬na
kerapatan pita satu sama lain dan oleh massa pada tepinya. 6
Tepat di sebelah dalam setiap pita terdapat ligamen elastik yang kuat dan
disebut ligamen vokalis. Ligamen ini melekat di sebelah anterior dari kartilago
tiroid yang besar, yaitu kartilago yang menonjol dari permukaan anterior leher
dan disebut "jakun". Di sebelah posterior, ligamen vokalis terlekat' pada
prosesus vokalis dari kedua kartilago aritenoid. Bagian bawah kartilago tiroid
dan kartilago aritenoid ini berartikulasi dengan kartilago lain, yaitu kartilago
krikoid. 6
Pita suara dapat diregangkan baik oleh rotasi kartilago tiroid ke depan maupun
oleh rotasi posterior dari kartilago aritenoid, yang diaktivasi oleh otot-otot
yang meregang dari kartilago tiroid dan kartilago aritenoid ke kartilago
krikoid. Otot-otot yang terletak di dalam pita suara di sebelah lateral ligamen
vokalis, yaitu otot tiroaritenoid, dapat menarik kartilago aritenoid ke arah
kartilago tiroid dan, oleh karena itu, rnelonggarkan pita suara. Pergerakan
otot-otot ini di dalam pita suara juga dapat mengubah bentuk dan massa pada
tepi pita suara, menajamkannya untuk menghasilkan bunyi dengan nada tinggi
dan menumpulkannya untuk suara yang lebih rendah (bass). 6
Akhirnya, masih terdapat beberapa kelompok otot laring kecil yang
terletak di antara karilago aritenoid dan kartilago krikoid dan dapat
merotasikan kartilago ini ke arah dalam atau ke arah luar, atau menarik
dasarnya bersama-sama atau memisahkannya, untuk menghasilkan berbagai
konfigurasi pita suara seperti yang tampak dalam Gambar 37-9B. 6
Artikulasi dan Resonansi. Tiga organ artikulasi yang utama yaitu bibir,
lidah, dan palatum molle. 6
Yang termasuk resonator adalah mulut, hidung, dan sinus nasal yang
berhubungan, faring, dan bahkan rongga dada sendiri. Sekali lagi, kita sudah
mengenal sifat resonansi struktur-struktur ini. Misalnya, fungsi resonator
hidung diperlihatkan oleh pertibahan kualitas suara bila seseorang menderita
pilek berat yang menghambat aliran udara ke resonator- resonator ini. 6
VOCAL FOLD MOTION IMPAIRMENT (VFMI)
2.1 DEFINISI
Vocal Fold Motion Impairment (VFMI) merupakan istilah yang
menggambarkan keterbatasan pergerakan pita suara yang disebabkan oleh
gangguan struktur-struktur yang berhubungan dengan pita suara. Pergerakan
pita suara dapat menurun atau tidak ada, dan dapat terjadi unilateral atau
bilateral.2
2.2 EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan frekuensi dari VFMI berkisar antara 1,5-23%, dan berada
di urutan kedua dalam semua lesi kongenital laring. VFMI juga lebih sering
ditemukan merupaka kongenital daripada didapat. Untuk kelompok yang
didapat, terbagi menjadi tramuatik, infeksi, dan neoplastik. Lesi traumatik
paling sering diakibatkan oleh peregangan saraf laring yang berulang saat
melahirkan pervaginam atau trauma pembedahan pada penanganan kista
bronkogenik, fistula trakoesofagus, atau patent ductus arteriosus. Infeksi
seperti ensefalitis, poliomyelitis, difteri, rabies, tetanus, sifilis, dan botulisme
sekarang sangat jarang ditemukan namun tetap dapat menyebabkan VFMI.
Tumor pada otak dan kolumna vertebra dapat menyebabkan VFMI tapi sangat
jarang. 7
2.3 ETIOLOGI
Etiologi VFMI dibagi menjadi 4 kategori, yaitu vocal fold paralysis,
fiksasi sendi krikoariteniod, lesi infiltratif, dan jaring cicatrix.4
Trauma pembedahan, khususnya saat tiroidektomi dapat menyebabkan
paralisis pita suara dan termasuk paling tinggi dalam menyebabkan VFMI (26-
70%). Keganasan daerah servikal juga dapat menyebabkan kondisi ini.
Intubasi berkepanjangan juga dapat menyebabkan VFMI baik itu karena
tekanan secara langsung ataupun karena letak balon yang agak tinggi.4
Penyebab lain yaitu inflamasi seperti tuberkulosis, inhalasi toksin.4
VFMI merupakan kondisi yang berpotensi fatal, maka dari itu, kondisi
ini harus didiagnosis dengan cepat dan akurat, serta ditangani dengan adekuat.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. 14
Anamnesis
- Kualitas vokal dan menelan
Evaluasi VFMI dimulai dengan anamnesis menyeluruh serta pemeriksaan
fisik. Gejala utama dari VFMI adalah disfnoia, atau suara serak. Kesulitan
menelan sering ditemui, khususnya aspirasi cairan, bersama dengan batuk
yang lemah dan tidak efektif. Disfagia untuk makanan padat juga mungkin
ada yang terjadi terutama di batang otak atau cedera vagal atas.14
- Vocal inventory
Pasien ditanyakan mengenai jadwal kerja mendatang untuk membantu
menentukan urgensi intervensi bedah awal. Sebagian besar pengguna suara
profesional akan memilih temporizing vocal augmentation (misalnya
kolagen, gelfoam) sehingga mereka dapat kembali bekerja secepat
mungkin. Suara instrumen berbasis standar berguna selama penilaian awal
dan untuk mendokumentasikan kemajuan pengobatan.14
- Jalan napas
Pasien dengan paralisis pita suara unilateral kadang-kadang bisa mengeluh
pernafasan menjadi pendek. Anamnesa yang benar akan menunjukkan
bahwa pasien tidak mengalami obstruksi jalan nafas. Pasien sebenarnya
melaporkan sesak napas, terutama terjadi selama percakapan dan
disebabkan oleh penutupan laring tidak efisien.14
Pemeriksaan Fisik
Umum
Pemeriksaan leher untuk adenopati dan massa tiroid harus
dilakukan. Kompresi dan infiltrasi nervus cranial (CN) X oleh leher atau
proses neoplasma tiroid dapat menunjukkan paralisis pita suara pada kasus
parah. Pergerakan palatum ketika fonasi harus diobservasi. Kombinasi
paralisis palatum dengan paralisis pita suara ipsilateral mungkin
mengindikasikan lesi vagal. Pemeriksaan nervus cranial lengkap harus
dievaluasi untuk nervus terkait lainnya, khususnya CN XI dan XII karena
dekat dengan CN X di dasar tengkorak.14
Pemeriksaan Laring
Pemeriksaan yang dilakukan pada laring yaitu inspeksi dan palpasi
yang akan dibahas sebagai berikut.14
a. Inspeksi
Pada tahap ini, dilakukan inspeksi di daerah leher dan evaluasi
hal-hal berikut ini:
- Menilai bentuk dan warna leher (simetris/asimetris, tampak
kemerahan)
- Menilai adanya penonjolan vena-vena jugularis
- Menilai adanya tumor (soliter/multipel, unilateral/bilateral,
konfluens/diseminata)
Selain itu, perlu dilakukan inspeksi pada pita suara dengan
melakukan laringoskopi indirek. Pemeriksaan ini memerlukan
cermin laring berukuran 4 atau 5, pencahayaan yang adekuat,
spons Gauze, anestesi lokal (spray), pelindung mata, air hangat
atau lampu alkohol.15
Pasien duduk di hadapan pemeriksa dengan punggung lurus
dan dagu sedikit menengadah (posisi bersin). Pemeriksa berada
dalam posisi yang lebih tinggi dari pasien. Minta pasien untuk
rileks. Semprotkan anestesi ke arah faring. Hangatkan cermin
laring menggunakan air hangat atau lampu alkohol, masukkan ke
dalam mulut dengan cermin menghadap ke inferior, menekan
uvula ke superior dan palatum molle. Perhatikan pantulan gambar
pada cermin dan nilai kondisi pita suara.15,16
Ketika pemeriksaan, pasien diminta melakukan maneuver
menghidu, pasien melakukan fonasi sebuah vokal dan bersin penuh
semangat secara bergantian. Hal ini menyebabkan pita suara
bergantian aduksi dan abduksi maksimal dan merupakan cara yang
sangat baik untuk menilai derajat paresis atau kelumpuhan.14
Gambar 5. Laringoskopi indirek15
b. Palpasi
Pada pemeriksaan palpasi, perlu dinilai adakah pembesaran
organ leher (seperti kelenjar tiroid, kelenjar getah bening), bila
ada tentukan ukuran, bentuk, soliter/multipel, mengikuti gerakan
menelan; pulsasi arteri karotis, dan posisi trakea. Pada kasus-
kasus tertentu seperti adanya dislokasi aritenoid, perlu dilakukan
palpasi sendi untuk memastikan adanya dislokasi yang
dimaksud.14,15
c. Auskultasi
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai suara yang
dihasilkan oleh getaran pita suara. Pada keadaan abnormal, bunyi
suara yang terdengar biasanya stridor.15
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (Serologi)
Tes skrining laboratorium yang dapat digunakan seperti panel
kimia, CBC, urinalisis, VDRL atau fluorescent treponemal antibody
absorption test (FTA-ABS), tes fungsi tiroid, panel autoimun, atau tingkat
sedimentasi eritrosit.14
Pemeriksaan Pencitraan
Kebanyakan peneliti setuju bahwa CT scan (dengan kontras) dan
Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang meliputi dasar tengkorak
melalui dada atas adalah cukup. EMG laring (LEMG) adalah pemeriksaan
imobilitas pita suara, terutama untuk menilai prognosis dan diferensiasi
paralisis pita suara unilateral dan patologi sendi krikoaritenoid (CA).
Informasi dari LEMG diperoleh antara 1- 6 bulan setelah onset paralisis
pita suara.14
Laringoskopi Fleksibel Fiberoptik
Pemeriksaan laringoskopi indirek sudah dapat menilai pita suara,
namun pemeriksaan ini dianggap tidak cukup untuk menilai keadaan pita
suara asli. Satu-satunya pemeriksaan yang dianggap dapat menilai keadaan
pita suara asli adalah dengan menggunakan laringoskopi fleksibel
fiberoptik.14,15
Gambar 6. Laringoskopi fleksibel fiberoptik14
Laringoskopi Direk (Videostoboskopi)
Videostroboskopi bermanfaat untuk memeriksa pergerakan pita
suara abnormal. Videostroboskopi dapat menunjukkan penutupan tidak
lengkap atau besar celah glotal pada paralisis pita suara yang tidak
terkompensasi. Selain menunjukkan peningkatan amplitudo getaran,
videostroboskopi melihat perbedaan ketinggian pita suara dan proses vokal
selama fonasi.12
Gambar 7. Ilustrasi laryngovideostroboscopy selama fonasi. Pita
suara pada saat fase terbuka berada pada amplitudo maximal.
Amplitudo meningkat (penyimpangan pita suara ke lateral dari garis
tengah) pada pita suara kiri dibandingkan dengan yang kanan.12
2.8 PENANGANAN
Penanganan VFMI dibagi menjadi tiga strategi penanganan.7
1. Observasi 6-12 bulan, melanjutkan penanganan pada pasien dengan gejala
yang berlanjut
2. Berorientasi pada ahli suara untuk menjalani terapi suara untuk
menguatkan suara atau terapi menelan sesuai indikasi.
3. Tindakan pembedahan lebih awal
Sementara: injeksi augmentasi untuk pita suara dengan temporary filler
substance
Permanen: laringoplasti medialisasi (dengan atau tanpa aduksi aritenoid)
atau injeksi augmentasi pita suara dengan substansi tahan lama.7
Ketiga strategi ini dapat dijalankan secara bersamaan, tetapi
strategi ini harus dibuat sesaat setelah diagnosis ditegakkan. Beberapa
factor harus dipertimbangkan dalam menentukan tindakan dan penanganan
terbaik yang akan dilakukan yang berorientasi pada tiap-tiap pasien. Hal
ini dikarenakan permintaan dari pasien bervariasi dan begitu juga dengan
kebutuhan suaranya. 7
Tabel 5 Faktor Pasien Mempengaruhi Strategi untuk Pengobatan Paralisis Pita Suara
Faktor Pasien Pengaruh pada Pengobatan (Intervensi Pembedahan Awal vs Observasi)
Ada aspirasi klinis Intervensi bedah diniCedera saraf alami (transeksi, stretch, tidak diketahui)
Pemotongan saraf: keuntungan pengobatan diniCedera saraf intak atau stretch: pengobatan konservatif (observasi vs temporizing injection laryngoplasty)
Tuntutan vokal dari pasien Profesional nonvokal atau pembatasan penggunaan suara: observasi
Pengobatan bedah awal professional vokalKomorbiditas medis Komorbiditas minimal: terbukanya semua
pilihanKomorbiditas signifikan: anestesi lokal (office-based injections vs ML* di kamar operasi)
Temuan LEMG Prognosis baik: observasi atau injeksi sementaraPrognosis buruk: ML awal atau injeksi permanen
ML, medialization laryngoplasty
*Secara umum, dianjurkan 2-3 bulan setelah transeksi saraf atau cedera sebelum
operasi tetap dilakukan untuk memungkinkan terjadinya atrofi otot pita suara, untuk
mengurangi kebutuhan revisi operasi bulan kemudian.
Pengobatan paralisis pita suara dahulu mendukung periode watchful
waiting selama 9-12 bulan sebelum intervensi bedah. Injeksi Teflon irreversible
dan kadang dikaitkan dengan hasil vokal yang tidak menguntungkan, intervensi
bedah awal dianjurkan. 6-9 bulan setelah terjadinya paralisis pita suara unilateral
adalah pertimbangan waktu yang wajar sebelum melanjutkan dengan pengobatan
permanen.7
Menentukan Kebutuhan untuk Intervensi Dini
Intervensi bedah diindikasikan untuk pasien dengan aspirasi yang jelas
disebabkan oleh paralisis pita suara, baik dengan injeksi augmentasi pita suara
atau laringoplasti medialisasi (ML). Pasien dengan paralisis pita suara dan
tuntutan vokal tingkat tinggi (misalnya penjual, pendeta, guru, pengacara) sering
mengalami kesulitan melanjutkan tugasnya terkait dengan pekerjaan. Dalam kasus
ini, mungkin perlu intervensi awal (<6 bulan) untuk mendapatkan kembali
pekerjaannya. Sementara prosedur bedah (misalnya injeksi agumentasi pita suara
dengan bahan sementara) harus dipertimbangkan.7
Injeksi Augmentasi
Injeksi augmentasi dengan bahan sementara adalah cara yang sangat baik
untuk suara pasien selama beberapa minggu sampai bulan sambil menunggu
fungsinya kembali. Karakteristik umum dari bahan saat ini tersedia untuk
augmentasi tercantum pada tabel dibawah
Tabel 6 Injeksi LaringBahan Panjang Efek Keuntungan KerugianGelfoam 4-6 minggu Long track record Durasi pendek
Harus digunakan 18 gZyplast (Bovine collagen)
4-6 bulan Jarum 27 G dapat digunakan
Tes alergi (terlambat) yang diperlukan
Cymetra (Micronized AlloDerm)
2-4 bulan Tidak ada tes alergi Waktu persiapan lebihMahalTidak dapat diprediksi
Fat 2 tahun + Autologous forgiving
Waktu/morbiditas dari pemberianTidak dapat diprediksi
Teflon Selamanya Tahan lama GranulomaVF stiffness
Radiesse (Ca hydroxylapatite)
2 tahun +Permanen?
Jarum 25 G tahan lama
Baru/data sedikit
Bahan disuntikkan biasanya disampaikan melalui jarum suntik Bruening atau
injektor Orotrakea, tergantung pada jarum gauge yang diperlukan. Suntikan harus
ditempatkan di depan pita suara untuk menghindari gangguan dari lapisan dangkal
lamina propria. Lokasi injeksi dimaksud adalah aspek medial dari otot TA
(Vocalis), di midmembranous dan posterior pita suara (Gambar 11). Injeksi ke
ligamentum telah dianjurkan, tapi keterbatasan dalam ukuran jarum injeksi gauge
yang digunakan tidak memungkinkan. Harus diperhatikan untuk tidak
menyuntikkan dangkal ke dalam ruang Reinke, karena dapat menyebabkan
kerugian permanen fungsi getaran.7
Gambar 8. Ilustrasi dari injeksi augmentasi pada pita suara kiri dibawah laringoskopi direk, menandai dua lokasi injeksi dilihat pada visualisasi langsung: (1) pada aspek posterior pita suara, lateral proses vokal, dan (2) pertengahan pita
suara. Ilustrasi dibawah menunjukkan kedalaman injeksi ke dalam otot tiroaritenoid (TA), seperti yang digambarkan pada bagian koronal. Ujung jarum
harus jauh ke pita suara dan tidak dangkal dalam ruang Reinke.
Injeksi laringoplasti dapat dilakukan di bawah anestesi lokal di klinik
dengan panduan teleskopik serat optik atau rigid, baik menggunakan pendekatan
transkutan atau peroral. Kelebihan dari pendekatan untuk suntikan termasuk
kenyamanan pasien dan umpan balik suara ditingkatkan dalam menilai jumlah
injeksi yang diperlukan. Atau injeksi laringoplasti melalui laringoskopi langsung
dapat dilakukan dengan anestesi umum, baik dengan bimbingan teleskopik atau
mikroskopis. Keuntungan yang terakhir adalah meningkatkan presisi dan
kenyamanan pasien (terutama untuk pasien dengan refleks gag aktif). Kekurangan
meliputi kurangnya umpan balik vokal untuk mengukur injeksi. Pada akhirnya,
teknik yang digunakan dan material yang dipilih untuk injeksi laringoplasti
tergantung pada pengalaman dokter bedah dan tingkat kenyamanan.7
Gambar 9. A: Pandangan laringoskopi fiberoptik dari injeksi augmentasi pita suara kanan. Injeksi sedang dilakukan melalui pendekatan per-oral, di bawah
anestesi lokal dalam seting klinik. Injeksi awal dilakukan pada aspek posterior pita suara, lateral pada proses vokal. B: Langkah terakhir melibatkan suntikan tambahan di pertengahan pita suara. Sebuhan overinjeksi 30% pada pita suara
dianjurkan.
Framework Surgery Paralisis Pita Suara Unilateral (Laringoplasti Medialisasi dan
Aduksi Aritenoid)
Framework operasi laring merupakan pengobatan standar untuk perawatan
jangka panjang paralisis pita suara unilateral. ML dan aduksi aritenoid adalah
framework operasi andalan untuk paralisis pita suara unilateral.7
Pasien yang telah sukses melakukan ML, dengan atau tanpa aduksi
aritenoid (AA), seringkali mengungkapkan keamanan intubasi endotrakeal untuk
prosedur bedah di masa depan. Masa tunggu 6 bulan pasca ML (jika operasi
elektif) disarankan anestesi harus menempatkan sebuah tabung endotrakeal 6.0
(atau lebih kecil) untuk menghindari terdorongnya edema laring.7
ML adalah sebuah operasi yang dirancang untuk menambah atau
memedialisasi pita suara dalam tiga dimensi: anterior-posterior, medial-lateral,
dan superior-inferior. Selama ML, ahli bedah harus menyadari tiga dimensi
tersebut dan memiliki kemampuan untuk mengendalikan bentuk implant di
masing-masing dimensi. ML adalah operasi sederhana (penempatan implant untuk
medialisasi pita suara) yang secara signifikan dapat berdampak pada keberhasilan
operasi. secara umum, dokter bedah harus menghindari penempatan impan terlalu
anterior (kualitas suara tegang) atau terlalu superior. ini adalah kesalahan yang
paling umum dilakukan dalam operasi ML.7
Aduksi aritenoid adalah penting dalam kasus paralisis pita suara. Operasi
ini melibatkan penempatan benang dari proses otot aritenoid ke lokasi anterior
dari tulang rawan tiroid. Hal ini menstimulasikan aksi kontraksi LCA. Ada
konsensus umum mengenai aduksi aritenoid: Menurunkan posisi proses vokal,
medialisasi dan menstabilkan proses vokal, Memutar tulang rawan arytenoid.7
Pada pasien dengan paralisis pita suara yang memiliki kekurangan proses
vokal selama fonasi (gap anterior besar) dan terdapat perbedaan tingkat pita suara,
AA harus dipertimbangkan selain ML. Videostroboskopi sering memberikan
informasi berharga tentang kontak proses vokal dan ketinggian pita suara, dan
karenanya ini berguna secara preoperatif dalam menilai apakah pasien
membutuhkan AA.7
Penilaian Persepsi Pendengaran
Penilaian persepsi pendengaran digunakan untuk mengevaluasi pasien
sebelum dan sesudah terapi, melihat apakah terapi yang diberikan memberikan
manfaat bagi pasien atau tidak. Metode penilaian persepsi pendengaran yang
sering digunakan adalah GRBAS, skala standar yang dikembangkan oleh
Committee for Phonatory Function of the Japanese Society of Logopedics and
Phoniatrics. “G” merupakan tingkatan atau keseluruhan keparahan. Keempat
huruf lainnya menunjukkan kualitas suara: “R” untuk kekasaran, “B” untuk
breathiness, “A” untuk astenia, dan “S” untuk strain. Setiap parameter diberikan 4
angka skala: 0 berarti tidak ada defisit pada parameter ini, 1 untuk defisit ringan, 2
untuk defisit sedang, dan 3 mengacu pada defisit berat.12
Tabel 7 GRBAS12
ParameterDefinisi Hirano Definisi dari NCVS
Grade (G) Keseluruhan keparahanRough (R) Kesan psikoakustik
getaran pita suara irregular
Kualitas bergelombang yang tampaknya goyah untuk jangka pendek tapi diam selama jangka panjang; secara akustik, gelombang sering aperiodik dengan mode sinkroni getaran kurang, tapi suara dengan subharmoni juga dapat dianggap kasar
Breathy (B) Kesan psikoakustik kebocoran udara melalui glotis
Kualitas yang berisi suara nafas (ekspirasi) selama fonasi; secara akustik, breathy voice, seperti falsetto, memiliki sebagian besar energi dalam fundamental, tetapi komponen penting dari kebisingan hadir karena turbulensi di glottis; pada hyperfunctional breathiness, kebocoran udara dapat terjadi di berbagai tempat sepanjang glottis, sedangkan pada suara normal kebocoran udara biasanya pada proses vokal
Asthenic (A) Kelemahan atau kurang kekuatan pada suara
Suara yang muncul terlalu rendah, lemah; hipofungsi otot laring
Strained (S) Kesan psikoakustik keadaan hiperfungsi dari fonasi
Suara yang muncul terbukti efektif; secara visual, hiperfungsi otot leher, seluruh laring tampak terkompresi
Manajemen Pencegahan Aspirasi
Pada pasien dengan paralisis pita suara unilateral dapat terjadi kejadian
aspirasi maka dibutuhkan terapi menelan yang dapat meningkatkan fungsi
menelan pada pasien disfagi orofaring, mengurangi risiko pneumonia aspirasi dan
meningkatkan status gizi. Penilaian untuk mencegah aspirasi dapat dievaluasi
dengan penilaian yang menyeluruh, termasuk prosedur menelan barium. Prosedur
ini melibatkan radiografi memberikan jenis pasien bolus spesifik berbagai volume
dan konsistensi lalu memeriksa efek menelan pada mereka. Pemeriksaan
radiografi memberikan pandangan anatomi orofaring dan memungkinkan dokter
untuk mengidentifikasi kelainan dari menelan. Penelitian radiografi harus
mengidentifikasi fisiologi gangguan menelan pasien bukan hanya gejala seperti
penetrasi (bahan di pintu masuk saluran napas), aspirasi (bahan di bawah pita
suara), dan residu (sisa makanan di rongga mulut, valekula, dinding faring, sinus
piriform). Strategi pengobatan yang tepat tidak dapat ditentukan sampai kelainan
fisiologi menelan (pengurangan gerakan dasar lidah posterior, penurunan elevasi
laring dan gerakan anterior) telah diidentifikasi.7
Postur
Gambar 8 Postur Chin Tuck
Salah satu manajeman untuk mencegah aspirasi adalah postur yang
mengubah aliran bolus melalui rongga mulut dan faring. Postur Chin Tuck
digunakan ketika menelan faring (respon motor faring) tertunda dan aspirasi
terjadi sebelum menelan. Postur ini memperluas ruang valekula, menciptakan
ruang untuk cairan dan makanan dalam valekula selama penundaan. Postur Chin
Tuck juga mempersempit pintu masuk saluran napas, dengan pendekatan dari
aritenoid dengan basis epiglotis dan terjadi penurunan penutupan jalan napas.
Dasar lidah terletak lebih dekat ke dinding faring posterior selama postur Chin
Tuck, memberikan perlindungan tambahan dengan membelokkan saluran napas
lebih posterior selama menelan. Untuk pasien dengan dasar gerakan lidah
posterior berkurang, postur Chin Tuck meningkatkan pembersihan bolus dalam
wilayah ini sehingga mengurangi residu faring. Teknik ini telah ditemukan
berguna dalam menghilangkan aspirasi dalam gangguan neurologis dan pasien
kanker leher.12
Tabel 8 Penjelasan untuk Teknik Postural15
Gangguan yang terlihat pada videoflurografi
Postur/Manuver Penjelasan
Transit oral tidak efisien (pengurangan propulsi bolus dengan lidah)
Head back Menggunakan gravitasi untuk mengosongkan rongga mulut
Keterlambatan dalam memicu menelan fase faring
Chin Tuck Memperlebar valekula untuk mencegah bolus masuk jalan nafas; posisi dasar lidah berada lebih posterior, menambah proteksi jalan nafas; mempersempit jalan masuk saluran nafas (posisi aritenoid lebih dekat dengan dasar epiglotis ) menambah proteksi jalan nafas
Berkurangnya pergerakan posterior dasar lidah (residu di valekula)
Chin Tuck Posisi dasar lidah lebih posterior dan lebih dekat dengan dinding faring
Disfungsi laring unilateral (aspirasi selama menelan)
Kepala diputar ke sisi yang sakit
Memberikan tekanan dari luar pada kartilago tiroid, meningkatkan aduksi
Penurunan penutupan laring (aspirasi selama menelan)
Chin Tuck, kepala diputar ke sisi yang sakit
Menempatkan epiglotis pada posisi yang lebih protektif, menyempitkan jalan masuk laring, meningkatkan penutupan glotis dengan tekanan dari luar
Penurunan kontraksi faring (residu tersebar sepanjang faring)
Berbaring ke satu sisi
Menghilangkan efek gravitasi pada residu faring
Paresis/paralisis faring unilateral (residu pada salah satu sisi faring)
Kepala diputar ke sisi yang sakit
Menyingkirkan bolus dari sisi yang sakit
Kelemahan mulut unilateral dan faring pada sisi yang sama (residu pada mulut dan faring pada sisi yang sama)
Kepala di miringkan ke sisi yang lebih kuat
Arah bolus melalui sisi yang lebih kuat
Disfungsi krikofaring (residu pada sinus piriform)
Kepala diputar Menarik kartilago krikoid menjauhi dinding posterior faring, mengurangi tekanan istirahat di sfingter
krikofaringeal, meningkatkan pembukaan sfingter
Postur Head Back berguna bagi pasien yang menunjukkan kesulitan
mendorong bolus dari rongga mulut ke faring, sering pada pasien kanker mulut
dan pasien disartria dengan mobilitas lidah yang terganggu. Postur ini
memungkinkan gravitasi untuk mendorong bolus ke tekak. Postur ini harus
digunakan dengan hati-hati karena pasien mungkin lebih mudah aspirasi terutama
pada cairan. Pasien dengan gangguan fase faring yang cukup parah sebaiknya
tidak menggunakan sikap ini.15
Sikap kepala berputar berguna bagi orang-orang yang menunjukkan
gangguan otot sepihak. Pasien dengan kelemahan faring sepihak biasanya
menunjukkan residu pada sisi lemah faring. Pasien akan mendapatkan keuntungan
dari rotasi kepala ke sisi lemah karena sikap ini secara efektif menutup dari sisi
lemah dan memungkinkan bolus untuk melalui faring dan daerah sinus piriform
pada sisi rusak. Postur ini juga berguna untuk pasien-pasien dengan pembukaan
krikofaringeal yang kurang dapat menghasilkan residu sinus piriform yang bisa
masuk ke saluran udara setelah menelan. Rotasi kepala ini juga berguna untuk
pasien yang aspirasi selama menelan karena kelumpuhan pita suara atau setelah
hemilaringektomi. Pasien memutar kepala ke sisi paresis/bedah meningkatkan
penutupan glotis. Kombinasi dari postur yang sering digunakan terutama kepala
berputar dan Chin Tuck. Ini akan sangat efektif untuk orang-orang yang
menunjukkan kelemahan faring unilateral serta berkurangnya penutupan saluran
nafas.15
Gambar 9 Kepala berputar ke sisi lemah
Postur berbaring ke satu sisi digunakan ketika pembersihan faring
berkurang sehingga residu masuk saluran udara setelah menelan. Dalam posisi ini
pasien berbaring miring dengan kepala bersandar sedikit. Residu masih akan hadir
setelah menelan saat menggunakan manuver ini, tetapi residu akan tetap di
dinding lateral faring dan akan dibersihkan pada menelan berikutnya.15
Postur kepala dimiringkan berguna ketika pasien menunjukkan kelemahan
pita suara atau faring unilateral. Kepala dimiringkan ke sisi sehat atau lebih kuat
untuk memungkinkan bolus membersihkan rongga mulut dan faring pada sisi
lebih kuat. Postur ini berguna setelah hemiglosektomi dan juga bagi pasien yang
disartrik dengan hemiparesis lidah karena sikap ini memungkinkan kontrol oral
yang baik dan propulsi dari bolus ke kerongkongan sehingga fase oral
ditingkatkan. Kepala kemiringan juga berguna untuk meningkatkan pembersihan
dari bolus melalui faring untuk pasien dengan paresis faring unilateral.15
Manuver
Tabel 10 Penjelasan Manuver
Teknik Menelan Gangguan yang terlihat di videoflurografi
Penjelasan
Menelan Supraglotik
Berkurang atau melambatnya penutupan pita suara; menelan faring tertunda
Tahan nafas secara sadar biasanya menutup pita suara sebelum dan selama menelan
Menelan Super Supraglotik
Berkurangnya penutupan pintu masuk jalan nafas
Tahan nafas kuat sampai aritenoid bergerak ke depan sampai dasar epiglotik, penutupan pintu masuk jalan nafas sebelum dan selama menelan
Effortful swallow Berkurangnya pergerakan posterior dari dasar lidah
Usaha meningkatkan pergerakan posterior dari dasar lidah
Pergerakan laring membuka sfingter esofagus atas, meningkatkan dan memperlama elevasi laring dan meningkatkan lebar dan durasi pembukaan sfingter esofagus atas Menormalkan waktu menelan di faring
Menelan Supraglotik dirancang untuk meningkatkan penutupan jalan
napas sebelum dan selama menelan pada tingkat pita suara. Pasien diinstruksikan
untuk menahan nafas, menelan, dan batuk.15
Menelan Super Supraglotik dirancang untuk meningkatkan penutupan
jalan napas sebelum dan selama menelan pada tingkat pintu masuk saluran napas
(ruang depan laring) dan glotis. Menelan Super Supraglotik melibatkan menahan
nafas lebih ketat daripada yang digunakan dengan menelan supraglotik dan
dirancang untuk mencapai aritenoid ke basis epiglotik penutupan ruang depan
laring. Pada pasien yang telah menjalani laringektomi supraglotik, menelan super
supraglotik dirancang untuk mencapai aritenoid ke dasar lidah untuk penutupan
vestibular. Pasien diinstruksikan untuk (a) menahan napas sangat erat sambil
membawa turun dengan otot-otot perut, (b) menelan, dan (c) batuk. Manuver ini
juga telah ditemukan untuk meningkatkan tingkat elevasi laring selama menelan.
Pasien sering diajarkan untuk napas sedikit sebelum menahan napas mereka
karena sebagian besar individu menelan selama pernafasan yang mungkin
meningkatkan tekanan subglotik selama menelan dan mengurangi risiko aspirasi.15
Gambar 10. Effortful Swallow
Effortful Swallow terbukti efektif untuk meningkatkan gerak dasar lidah
posterior selama menelan dan meningkatkan tekanan untuk menghapus bolus
melewati dasar lidah. Manuver ini sangat membantu bagi pasien yang
menunjukkan penurunan dasar gerakan lidah posterior, gangguan yang dapat
menghasilkan residu pada dasar valekula lidah dan dinding faring atas. Pasien
diinstruksikan untuk menekan keras dengan lidah dan otot tenggorokan saat
menelan. Manuver ini dapat mengakibatkan peningkatan pembersihan bolus
melewati dasar lidah dan melalui faring atas. Manuver ini sering dikombinasikan
dengan postur Chin Tuck yang menempatkan lidah dekat ke dinding faring untuk
memaksimalkan pembersihan bolus melewati dasar lidah.17
Gambar 11 Manuver Mendelsohn
Manuver Mendelsohn dirancang untuk meningkatkan cakupan dan durasi
elevasi laring dan gerak anterior selama menelan sehingga meningkatkan lebarnya
dan durasi bukaan krikofaring selama menelan. Manuver ini juga dapat
meningkatkan koordinasi faring yang terjadi selama menelan. Pasien
diinstruksikan untuk menelan normal dan di tengah menelan ketika laring
dirasakan mengangkat, pasien diinstruksikan untuk menjaga laring ditinggikan
selama 2 detik dan kemudian rileks.
Manuver Tahan Lidah (Manuver Masako) dirancang untuk meningkatkan
tingkat gerak anterior dinding faring posterior. Manuver ini melibatkan penahan
dari ujung lidah antara gigi atau gusi yang menempatkan dasar lidah dalam posisi
yang lebih anterior. Hal ini menyebabkan gerakan anterior yang lebih besar dari
dinding faring posterior untuk melakukan kontak dengan dasar lidah selama
menelan. Teknik ini berguna untuk pasien dengan dasar lidah yang berkurang
untuk mencapai dinding faring dan pengurangan pembersihan bolus pada dasar
lidah. Latihan ini dirancang untuk menyempitkan faring dan harus dipraktekkan
dengan air liur sangat kecil (0,5 mL). Latihan ini tidak boleh dilakukan dengan
makanan atau cairan bolus karena penahan dari ujung lidah mungkin akan
menghasilkan kontrol bolus berkurang dan aspirasi.16
2.9 PROGNOSIS
Prognosis VFMI tergantung dari penyebab yang mendasarinya, penyebab
neurologis mempunyai prognosis yang paling baik, diikuti idiopatik, iatrogenik
dan trauma lahir.4
Tabel 11. Waktu Pemulihan Pasien dengan Paralisis Pita Suara18