BAB IPENDAHULUAN
Thyroidea (Yunani thyreos, pelindung) suatu kelenjar endokrin sangat vaskular, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus dextra dan sinistra yang dihubungkan oleh isthmus pada garis tengah. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique cartilago thyroidea, isthmus terletak di atas cincin trachea kedua dan ketiga, sedangkan bagian terbawah lobus biasanya terletak di atas cincin trachea keempat atau kelima. Kelenjar ini dibungkus oleh selubung yang berasal dari lapisan pretrachealis fascia cervicalis profunda. Beratnya sekitar 25 gram biasanya membesar secara fisiologis pada masa pubertas, menstruasi dan kehamilan.1Struma adalah setiap pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar tiroid yang menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah banyak. Menurut American Society for Study of Goiter membagi struma menjadi Struma Non Toxic Diffusa, Struma Non Toxic Nodusa, Stuma Toxic Diffusa, dan Struma Toxic Nodusa. Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodusa dan difusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.1Penyakit Graves merupakan penyebab hipertiroidisme terbanyak dan merupakan penyakit autoimun yang juga mempengaruhi sistem organ lain, melakukan anamnesis yang tepat sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Salah satu komplikasi penyakit graves yang jarang terjadi tetapi berpotensi fatal adalah krisis tiroid. Krisis tiroid harus dikenali dan ditangani berdasarkan manifestasi klinis karena konfirmasi laboratoris sering kali tidak dapat dilakukan dalam rentang waktu yang cukup cepat. Pasien biasanya memperlihatkan keadaan hipermetabolik yang ditandai oleh demam tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi, dan psikosis. Pada fase lanjut, pasien dapat jatuh dalam keadaan stupor atau komatose yang disertai dengan hipotensi.9Krisis tiroid hanya terjadi sekitar 1-2% pada pasie hipertiroidisme. Namun apabila tidak ditangani dapat berakibat fatal. Angka kematian krisis tiroid mencapai 10-20%. Dengan tirotoksikosis yang terkendali dan penanganan dini dari krisis tiroid, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 20%. Oleh karena itu, diperlukan pemahaman yang tepat tentang krisis tiroid, terutama mengenai diagnosis dan penatalaksanaannya.2BAB IITIROID
2.1 Anatomi Thyroidea (Yunani thyreos, pelindung) suatu kelenjar endokrin sangat vaskular, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus dextra dan sinistra yang dihubungkan oleh isthmus pada garis tengah. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique cartilago thyroidea, isthmus terletak di atas cincin trakea kedua dan ketiga, sedangkan bagian terbawah lobus biasanya terletak di atas cincin trakea keempat atau kelima. Kelenjar ini dibungkus oleh selubung yang berasal dari lapisan pretrachealis fascia cervicalis profunda. Beratnya sekitar 25 gram biasanya membesar secara fisiologis pada masa pubertas, menstruasi dan kehamilan.1Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia pre vertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid.1Tiroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.2 Gambar 1. Anatomi Tiroid
Sumber: Rizzo C. Donald, Ph.D.2000.Delmars Fundamentals Of Anatomy And Physiology.USA:Delmar;hal : 263-265Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna) dan a. Tiroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel limfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular. Nl. tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan.2
2.2 HistologiPada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tiroglobulin (BM 650.000).2Gambar 2. Histologi Tiroid
Sumber: Netter F.H, 2006
2.3 Fisiologi Hormon TiroidKelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon troid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT).Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid.1Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada globulin, globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA).1Metabolisme T3 dan T4Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam.Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler.2Pengaturan faal tiroidAda 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :21. TRH (Thyrotrophin releasing hormone)Tripeptida yang disentesis oleh hpothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi2. TSH (thyroid stimulating hormone)Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback)Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH.4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiriProduksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid
Gambar 3. Kontrol dan Sekresi Hormon Tiroid
Sumber: Bowen R. 1999.Control of Thyroid Hormone Synthesis and Secretion.2.4 Fungsi Hormon TiroidFungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas metabolik seluler. Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan mempercepat proses metabolisme. Efeknya pada kecepatan metabolisme sering ditimbulkan oleh peningkatan kadar enzim-enzim spesifik yang turut berperan dalam konsumsi oksigen, dan oleh perubahan sifat responsif jaringan terhadaphormon yang lain. Hormon tiroid mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan otak. Adanya hormon tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk pertumbuhan normal. Melalui efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid mempengaruhi setiap sistem organ yang penting. Kelenjar tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka berfungsi normal. Hormon tiroid merangsang konsumsi O2 pada sebagian besar sel di tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal.1Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Efek-efek ini bersifat genomic, melalui pengaturan ekspresi gen, dan yang tidak bersifat genomic, melalui efek langsung pada sitosol sel, membran sel, dan mitokondria. Hormon tiroid juga merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Hormon ini tidak esensial bagi kehidupan, tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap dingin, serta pada anak-anak timbul retardasi mental dan kecebolan (dwarfisme). Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan menyebabkan badan menjadi kurus, gelisah, takikardia, tremor, dan kelebihan pembentukan panas.12.5 StrumaKelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tiroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma.12.6 Klasifikasi StrumaPembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan)Menurut American Society for Study of Goiter membagi :31. Struma Non Toxic Diffusa2. Struma Non Toxic Nodusa3. Stuma Toxic Diffusa4. Struma Toxic NodusaIstilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.31. Struma Non Toxic Nodusa3Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid.Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui.Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :41) Kekurangan iodium2) Kelebihan yodium3) Goitrogen: obat (Propylthiouracil, litium, phenylbutazone), agen lingkungan, makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica4) Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid5) Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna2. Struma Non Toxic DiffusaEtiologi :51) Defisiensi Iodium2) Autoimmun thyroiditis: Hashimoto atau postpartum thyroiditisTiroiditis Hashimoto merupakan suatu tiroiditis autoimun dengan nama lain yaitu struma limfomatosa, tiroiditis autoimun. Umumnya menyerang wanita berumur 30-50 tahun. Kelenjar tiroid biasanya membesar lambat, tidak terlalu besar, simetris, regular dan padat. Kadang-kadang ada nyeri spontan dan nyeri tekan. Bisa eutiroid atau hipotiroid dan jarang hipertiroid. Kelainan histopatologisnya antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid dan fibrosis. Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pasti secara histologis melalui biopsi. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan pengangkatan, tetapi operasi ini sebaiknya ditunda karena kelenjar tiroid dapat mengecil sejalan denagn waktu. Pemberian tiroksin dapat mempercepat hal tersebut.33) Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.4) Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin5) Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid.6) Terpapar radiasi7) Penyakit deposisi8) Resistensi hormon tiroid9) Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)10) Silent thyroiditis11) Agen-agen infeksi12) Suppuratif Akut : bakterial13) Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit14) Keganasan Tiroid
3.Struma Toxic NodusaEtiologi :61) Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T42) Aktivasi reseptor TSH3) Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G4) Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.Struma nodular toksik juga dikenal sebagai Plummers disease. Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik. Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis.Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves. Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit Graves.Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal.74.Struma Toxic Diffusa3Yang termasuk dalam struma toksik difusa adalah graves disease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya.82.7 Penyakit GravesPenyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonium yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus/mata menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.9-12
2.8 Etiologi Penyakit GravesPenyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun.12,132.9 Patogenesis Penyakit GravesGangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.5Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tiroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.5Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin.52.10 Manifestasi klinis Penyakit GravesPada penyakit Graves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal. Keduanya mungkin tidak tampak. Ciri- ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.14Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang,lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan dan otot-otot mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokuler.14Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu sebagai berikut :13Tabel 1. Indeks Wayne
Sumber: Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toxic) Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002: hal 9-18
Tabel 2. Indeks New Castle
Sumber: Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toxic) Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002: hal 9-18
Komplikasi dari penyakit Graves salah satunya adalah krisis tiroid. Krisis tiroid (Thyroid storm) merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita. Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain:15 Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain Terapi yodium radioaktif Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat. Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard.
BAB IIIKRISIS TIROID
3.1 DefinisiKrisis tiroid adalah kondisi hipermetabolik yang mengancam jiwa dan ditandai oleh demam tinggi dan disfungsi sistem kardiovaskular, sistem saraf, dan sistem saluran cerna. Awalnya, timbul hipertiroidisme yang merupakan kumpulan gejala akibat peningkatan kadar hormon tiroid yang beredar dengan atau tanpa kelainan fungsi kelenjar tiroid. Ketika jumlahnya menjadi sangat berlebihan, terjadi kumpulan gejala yang lebih berat, yaitu tirotoksikosis. Krisis tiroid merupakan keadaan dimana terjadi dekompensasi tubuh terhadap tirotoksikosis tersebut. Tipikalnya terjadi pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terobati atau tidak tuntas terobati yang dicetuskan oleh tindakan operatif, infeksi, atau trauma.2, 16, 173.2 EtiologiKrisis tiroid dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus, peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya.17Krisis tiroid akibat malfungsi hipofisi memberikan gambaran kadar HT dan TSH yang tinggi. TRF akan rendah karena umpan balik negatif dari HT dan TSH. Krisis tiroid akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang tinggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.171. Penyebab utamaa. Penyakit Graveb. Toxic multinodularc. Solitary toxic adenoma2. Penyebab laina. Tiroiditisb. Penyakit troboblastisc. Ambilan hormon tiroid secara berlebihand. Pemakaian yodium yang berlebihane. Kanker pituitarif. Obat-obatan seperti Amiodarone3.3 Epidemiologia. FrekuensiFrekuensi tirotoksikosis dan krisis tiroid pada anak-anak tidak diketahui. Insiden tirotoksikosis meningkat sejalan dengan pertumbuhan usia. Tirotoksikosis mempengaruhi sebanyak 2% pada wanita yang lebih tua. Pada anak-anak frekuensinya kurang dari 5% dari semua kasus tirotoksikosis. Penyakit graves merupakan penyebab umum terjadinya tirotoksikosis pada anak-anak. Dan dilaporkan mempengaruhi 0,2-0,4% populasi anak dan remaja. Sekitar 1-2% neonatus yang lahir dari ibu ddengan penyakit graves menderita tirotoksikosis.18b. Tingkat mortalitas dan morbiditasKrisis tiroid bersifat akut, merupakan kegawatdaruratan dan mengancam jiwa. Angka mortilitas pada dewaasa sangat tinggi (90%) jika diagnosa dini tidak ditegakkan atau pada pasien terlambat terdiagnosa. Dengan kontrol tirotoksikosis yang baik, dan pengelolaan krisis tiroid yang tepat, tingkat mortilitas pada dewasa berkurang hingga 20%.18c. Jenis kelaminTirotoksikosis 3-5 kali lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki, khususnya pada dewasa muda. Krisis tiroid berpengaruh terhadap sebgaian kecil persentase psien tirotoksikosis. Insiden ini lebih tinggi pada wanita. Namun tidak ada data spesifik mengenai insiden jenis kelamin tersebut.18d. UsiaTirotoksikosis pada neonatal terjadi 1-2% dari neonatus yang lahir dari ibu yang menderita graves disease. Bayi usia kurang dari 1 tahun hanya 1% yang menderita tirotoksikosis. Lebih dari dua per tiga dari semua kasus tirotoksikosis terjadi pada anak-anak usia 10-15 tahun. Secara keseluruhan tirotoksikosis umumnya terjadi pada dekade ketiga dan keempat kehidupan.183.4 PatofisiologiPada orang sehat, hipotalamus menghasilkan thyrotropin-releasing hormone (TRH) yang merangsang kelenjar pituitari anterior untuk menyekresikan thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hormon inilah yang memicu kelenjar tiroid melepaskan hormon tiroid. Tepatnya, kelenjar ini menghasilkan prohormone thyroxine (T4) yang mengalami deiodinasi terutama oleh hati dan ginjal menjadi bentuk aktifnya, yaitu triiodothyronine (T3). T4 dan T3 terdapat dalam 2 bentuk: 1) bentuk yang bebas tidak terikat dan aktif secara biologik; dan 2) bentuk yang terikat pada thyroid-binding globulin (TBG). Kadar T4 dan T3 yang bebas tidak terikat sangat berkorelasi dengan gambaran klinis pasien. Bentuk bebas ini mengatur kadar hormon tiroid ketika keduanya beredar di sirkulasi darah yang menyuplai kelenjar pituitari anterior.16Dari sudut pandang penyakit Graves, patofisiologi terjadinya tirotoksikosis ini melibatkan autoimunitas oleh limfosit B dan T yang diarahkan pada 4 antigen dari kelenjar tiroid: TBG, tiroid peroksidase, simporter natrium-iodida, dan reseptor TSH. Reseptor TSH inilah yang merupakan autoantigen utama pada patofisiologi penyakit ini. Kelenjar tiroid dirangsang terus-menerus oleh autoantibodi terhadap reseptor TSH dan berikutnya sekresi TSH ditekan karena peningkatan produksi hormon tiroid. Autoantibodi tersebut paling banyak ditemukan dari subkelas imunoglobulin (Ig)-G1. Antibodi ini menyebabkan pelepasan hormon tiroid dan TBG yang diperantarai oleh 3,5-cyclic adenosine monophosphate (cyclic AMP). Selain itu, antibodi ini juga merangsang uptake iodium, sintesis protein, dan pertumbuhan kelenjar tiroid.19Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan banyak sistem organ dan merupakan bentuk paling berat dari tirotoksikosis. Gambaran klinis berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang semakin menguat seiring meningkatnya pelepasan hormon tiroid (dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau meningkatnya intake hormon tiroid oleh sel-sel tubuh. Pada derajat tertentu, respon sel terhadap hormon ini sudah terlalu tinggi untuk bertahannya nyawa pasien dan menyebabkan kematian. Diduga bahwa hormon tiroid dapat meningkatkan kepadatan reseptor beta, cyclic adenosine monophosphate, dan penurunan kepadatan reseptor alfa. Kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin epinefrin maupun norepinefrin normal pada pasien tirotoksikosis.18, 20Meskipun patogenesis krisis tiroid tidak sepenuhnya dipahami, teori berikut ini telah diajukan untuk menjawabnya. Pasien dengan krisis tiroid dilaporkan memiliki kadar hormon tiroid yang lebih tinggi daripada pasien dengan tirotoksikosis tanpa komplikasi meskipun kadar hormon tiroid total tidak meningkat. pengaktifan reseptor adrenergik adalah hipotesis lain yang muncul. Saraf simpatik menginervasi kelenjar tiroid dan katekolamin merangsang sintesis hormon tiroid. Berikutnya, peningkatan hormon tiroid meningkatkan kepadatan reseptor beta-adrenergik sehingga menamnah efek katekolamin. Respon dramatis krisis tiroid terhadap beta-blockers dan munculnya krisis tiroid setelah tertelan obat adrenergik, seperti pseudoefedrin, mendukung teori ini. Teori ini juga menjelaskan rendah atau normalnya kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin katekolamin. Namun, teori ini tidak menjelaskan mengapa beta-blockers gagal menurunkan kadar hormon tiroid pada tirotoksikosis.18Teori lain menunjukkan peningkatan cepat kadar hormon sebagai akibat patogenik dari sumbernya. Penurunan tajam kadar protein pengikat yang dapat terjadi pasca operasi mungkin menyebabkan peningkatan mendadak kadar hormon tiroid bebas. Sebagai tambahan, kadar hormon dapat meningkat cepat ketika kelenjar dimanipulasi selama operasi, selama palpasi saat pemeriksaan,atau mulai rusaknya folikel setelah terapi radioactive iodine (RAI). Teori lainnya yang pernah diajukan termasuk perubahan toleransi jaringan terhadap hormon tiroid, adanya zat mirip katekolamin yang unik pada keadaan tirotoksikosis, dan efek simpatik langsung dari hormon tiroid sebaai akibat kemiripan strukturnya dengan katekolamin.183.5 Manifestasi KlinisKrisis tiroid perdefinisi merupakan suatu keadaan spektrum tirotoksikosis yang ekstrim, dimana dekompensasi fungsi organ dapat terjadi. Oleh karena itu, salah satu tanda dan gejala klasik dari keadaan tirotoksikosis dapat dijumpai. Gambaran klinis dari krisis tiroid dikarakteristikkan dengan 4 gambar utama: (1) demam, (2) sinus takikardi atau variasi aritmia supraventrikular (takikardia atrial parkosismal, atrial fibrilasi, atrial flutter) dan dapat dijumpai gagal jantung kongestif, (3) Gejala susunan saraf pusat (agitasi, kegelisahan, kebingungan, delirium, dan koma), (4) gejala gastrointestinal, yang kebanyakan berupa muntah, diare.2,21Gangguan konstitusionalSalah satu gejala yang paling sering dijumpai pada pasien krisis tiroid adalah kehilangan berat badan walaupun asupan kalori cukup. Keadaan hipermetabolisme menyebabkan ketidakseimbangan antara produksi energi dan energi yang digunakan, sehingga menyebabkan peningkatan produksi panas dan pembuangan panas, keringat berlebihan. Gejala konstitusional lain termasuk kelelahan dan kelemahan otot. Keadaan ini dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolik dan dehidrasi, peningkatan suhu tubuh dan sebagainya.17
NeuropsikiatriManifestasi neuropsikiatri dari tirotoksikosis termasuk ketidakstabilan emosi, kegelisahan, kecemasan, agitasi, kebingungan, psikosis bahkan koma. Studi perilaku mengungkapkan kinerja memori dan konsentrasi yang buruk sebanding dengan derajat keparahan tirotoksikosis.17GastrointestinalGejala gastrointestinal termasuk peningkatan frekuensi pergerakan usus, dikarenakan peningkatan kontraksi usus kecil, sehingga menyebabkan pembuangan isi usus lebih cepat.17Gejala ReproduksiGejala reproduksi termasuk perubahan siklus menstruasi, seperti oligomenorrhoe dan anovulasi. Pada pria, gejala dapat berupa penuruna libido, ginekomastia.17Respirasi dan kardiologiGejala kardiorespirasi pada pasien tirotoksikosis termasuk palpitasi dan sesak pada saat beraktivitas. Sesak nafas bisa bersifat multifaktorial oleh karena berkurangnya komplians paru, dan kegagalan jantung kiri. Pasien tirotoksikosis, juga dapat mengalami nyeri dada yang identik dengan angina pektoris, hal ini dikarenakan peningkatan kebutuhan penggunaan oksigen dan spasme arteri koroner. Takikardi, peningkatan tekanan darah, pleuropericardial rub dan gagal jantung kongestif dapat dijumpai. Takiaritmia umum dijumpai, dan umumnya berasal dari atrium.17Kelenjar TiroidGambaran kelenjar tiroid dapat bervariasi, tergantung dari penyebab tirotoksikosis. Penyakit grave merupakan penyebab utama, yaitu ditandai dengan pembesaran kelenjar yang difus, dan dapat dijumpai bruit (peningkatan vaskularitas dan aliran darah). Inflamatory ophtalmopathy juga dapat dijumpai. Toksik multinoduler goiter dapat memberikan gambaran nodul yang mungkin lebih dari satu pada kelenjar tiroid.17Disfungsi liver, merupakan saalah satu gejala yang sering dijumpai pada krisis tiroid, dapat disebabkan oleh karena keadaan gagal jantung dengan kongesti hati atau hipoperfusi, atau efek langsung dari kelebihan horman tiroid itu sendiri. Hal ini ditandai dengan abnormalitas panel-panel biokimia fungsi liver. Pada beberapa literatur mengemukakan bahwa ikterik yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya merupakan petanda prognostik buruk pada krisis tiroid.2,17Pada individu lain, gejala tipikal dari tirotoksikosis mungkin tidak terlihat begitu nyata. Pada pasien usia tua, dapat memberikan gambaran apathetic tirotoksikosis, dengan gambaran gejala atipikal, termasuk kehilangan berat badan, palpitasi, kelemahan, sinkope, atau kehilangan ingatan. Pada keadaan apatetik krisis tiroid, gejala tirotoksikosis sangan minimal.17Pada pemeriksaan fisik, ditemukan demam dengan temperatur konsisten melebihi 38,5oC. Pasien bahkan dapat mengalami hiperpireksia hingga melebihi 41oC dan keringat berlebih. Tanda-tanda kardiovaskular yang ditemukan antara lain hipertensi dengan tekanan nadi yang melebar atau hipotensi pada fase berikutnya dan disertai syok. Takikardi terjadi tidak bersesuaian dengan demam. Tanda-tanda gagal jantung antara lain aritmia (paling banyak supraventrikular, seperti fibrilasi atrium, tetapi takikardi ventrikular juga dapat terjadi). Sedangkan tanda-tanda neurologik mencakup agitasi dan kebingungan, hiperrefleksia dan tanda piramidal transien, tremor, kejang, dan koma. Tanda-tanda tirotoksikosis mencakup tanda orbital dan goiter.18Pada pemeriksaan status tiroid, biasanya akan ditemukan konsisten dengan keadaan hipertiroidisme dan bermanfaat hanya jika pasien belum terdiagnosis sebelumnya. Hasil pemeriksaan mungkin tidak akan didapat dengan cepat dan biasanya tidak membantu untuk penanganan segera. Temuan biasanya mencakup peningkatan kadar T3, T4 dan bentuk bebasnya, peningkatan uptake resin T3, penurunan kadar TSH, dan peningkatan uptake iodium 24 jam.18Kadar TSH tidak menurun pada keadaan sekresi TSH berlebihan tetapi hal ini jarang terjadi. Tes fungsi hati umumnya menunjukkan kelainan yang tidak spesifik, seperti peningkatan kadar serum untuk SGOT, SGPT, LDH, kreatinin kinase, alkali fosfatase, dan bilirubin. Pada analisis gas darah, pengukuran kadar gas darah maupun elektrolit dan urinalisis dilakukan untuk menilai dan memonitor penanganan jangka pendek.183.6 DiagnosisPenegakan diagnosis krisis tiroid lebih didasarkan pada gambaran klinis dibandingkan dengan hasil uji laboratorium yang hasilnya tidak segera didapat, dengan demikian pengelolaan krisis tiroid tidak perlu menunggu hasil uji fungsi tiroid. Gambaran klinis krisis tiroid yang khas meliputi demam dengan suhu >38,5oC, gangguan kardiovaskular berupa hipertensi dengan tekanan nadi yang melebar, yang pada fase berikutnya hipotensi disertai tanda-tanda gagal jantung seperti fibrilasi atrium atau takikardi ventrikular, dan gangguan neurologik berupa agitasi hiperrefleksia, tremor, kejang, dan koma.22,23,24Untuk memudahkan diagnosis, digunakan skor kriteria Burch dan Wartofsky. Skor lebih dari 45 berarti diagnosis krisis tiroid dapat ditegakkan.17Tabel 3. Kriteria Burch and WartofskyDisfungsi Pengaturan SuhuDisfungsi Kardiovaskular (kali/menit)
Suhu 37,2-37,7590-1095
Suhu 37,8-38,210110-11910
Suhu 38,3-38,815120-12915
Suhu 38,9-39,320130-13920
Suhu 39,4-39,925 14025
Suhu 400C atau lebih30Gagal Jantung Kongestif
Gangguan Sistem Saraf PusatTidak ada0
Tidak ada0Ringan (udem)5
Gelisah10Sedang (ronki basah basal)10
Delirium20Berat (edema paru)15
Kejang atau koma30Fibrilasi atrium
Disfungsi GastrointestinalTidak ada0
Tidak ada0Ada10
Diare, Mual, Muntah, nyeri abdomen10Riwayat adanya kondisi/penyakit pemicu
Ikterik20Tidak ada0
Ada10
Sumber: Nayak Bindu MD, Burman Kenneth MD. Tyrotoxicosis and Thyroid Storm. Available from: Endocrinology and Metabolism Clinics of North America (2006) 663-686. Elsevier journalsDiagnosis krisis tiroid dapat ditunjang dengan pemeriksaan fungsi tiroid yaitu kadar tiroid-stimulaating hormone (TSH) tidak terdeteksi (
