Referat - Terapi Latihan Pada Penyakit Parkinson - Marlene Abigail

Terapi Latihan pada

Penyakit Parkinson

Penyusun: Marlene Abigail

Dokter Pembimbing: dr. Hadi Kurniawan, Sp.KFR

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RS Panti Wilasa “Dr. Cipto”

Periode 20 Mei – 22 Juni 13

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

1

DAFTAR ISI

Halaman Judul...........................................................................................................1

Daftar Isi....................................................................................................................2

Bab I Pendahuluan........................................................................................3

Bab II Pembahasan........................................................................................4

A. Penyakit Parkinson

Definisi.................................................................................................................4

Etiologi.................................................................................................................4

Epidemiologi........................................................................................................4

Patologi................................................................................................................5

Patogenesis...........................................................................................................5

Manifestasi klinis.................................................................................................6

Diagnoss...............................................................................................................10

Perjalanan penyakit..............................................................................................11

Penatalaksanaan...................................................................................................11

Komplikasi...........................................................................................................16

Penilaian Disabilitas.............................................................................................16

B. Terapi Latihan Penyakot Parkinson

Latihan ROM.......................................................................................................17

Latihan aerobik dan ketahanan............................................................................19

Latihan keseimbangan, koordinasi, dan kelincahan............................................19

Latihan relaksasi..................................................................................................19

Latihan duduk-bangun dari kursi.........................................................................20

Latihan berjalan...................................................................................................20

Daftar Pustaka............................................................................................................21

2

BAB I. PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit yang paling umum dari kelompok penyakit

neurodegeneratif progresif, dikarakterisasi oleh temuan klinik dari parkinsonisme, meliputi

bradikinesia, tremor istirahat, rigiditas, shuffling gait¸ dan postur fleksi. Walaupun secara

klinis dianggap sebagai gangguan gerak, sekarang telah banyak diterima bahwa penyakit

Parkinson dapat disertai dengan gejala non-motorik, seperti gangguan autonomi, sensori,

tidur, kognitif, dan psikiatrik. Hampir semua bentuk Parkinsonisme merupakan hasil dari

reduksi tranmisi dopaminergik di dalam ganglia basalis.1

Gangguan gerakan yang disebutkan di atas dan gangguan gerak lainnya termasuk

hilangnya refleks postural memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kualitas hidup. Salah

satu kunci untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi pada pasien dengan penyakit

Parkinson adalah dengan gaya hidup aktif yang meliputi latihan fisik rutin. Latihan fisik ini

harus dapat melatih gerakan yang fungsional dan aman dan idealnya meliputi kekuatan,

fleksibilitas, ketahanan, dan keseimbangan. Beberapa riset telah menyatakan bahwa latihan

fisik memiliki pengaruh positif terhadap masalah gerakan pada pasien dengan penyakit

Parkinson.2

3

BAB II. PEMBAHASAN

A. PENYAKIT PARKINSON

I. Definisi

Terdapat dua istilah berkaitan yang perlu dibedakan, yaitu penyakit Parkinson dan

Parkinsonisme.

Penyakit Parkinson:

Adalah bagian dari Parkinsonisme yang secara patologi ditandai oleh degenerasi

ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta yang disertai dengan adanya

inklusi sitoplasmik eosinofilik (badan Lewy).3

Parkinsonisme:

Adalah suatu sindroma yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan

hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan berbagai macam sebab.3

II. Etiologi

Etiologi penyakit Parkinson idiopatik tidak diketahui. Ada sejumlah kondisi langka

yang mirip dengan penyakit Parkinson idiopatik yang terjadi dalam keluarga (maka disebut

penyakit Parkinson keturunan). Meskipun sebagian besar kasus Penyakit Parkinson idiopatik

adalah sporadis, bukan familial, faktor genetik tertentu muncul untuk memainkan peran

dalam penyebabnya.4

III. Epidemiologi

Penyakit Parkinson meliputi sekitar 80% kasus parkinsonisme. Usia onset

menunjukkan kurva berbentuk bel dengan rata-rata usia 55 tahun baik pada pria maupun

wanita. Penyakit Parkinson yang mulai sebelum umur 20 tahun disebut sebagai Juvenille

Parkinsonism. Penyakit Parkinson lebih sering ditemukan pada pria, dengan perbandingan

pria dan wanita 3:2.4

Prevalensi penyakit Parkinson adalah sekitar 160 per 100.000, dan insidensnya dalah

sekitar 20 per 100.000. tahun. Prevalensi dan insidensi meningkat seiring dengan peningkatan

usia. Pada usia 70 tahun, prevalensi adalah sekitar 550 per 100.000, dan insidensi adalah 120

per 100.000/ tahun. 4

4

IV. Patologi

Pemeriksaan makroskopik dari otak pada penyakit Parkinson menunjukkan atrofi

ringan lobus frontalis dengan hilangnya pigmen melanin dari otak tengah. Secara

mikroskopik, ada degenerasi dari sel dopaminergik dengan ditemukannya badan Lewy pada

neuron yang tersisa dan substansia nigra pars kompakta; nukleus batang otak lainnya, dan

area seperti temporal media, limbik, dan korteks frontal. Badan Lewy mengandung sinuklein-

α dengan konsentrasi tinggi yang merupakan patologi khas dari penyakit ini. Mutasi dari gen

sinuklein dapat menyebabkan penyakit Parkinson familial dengan meningkatkan

pembentukan dari filamen sinuklein-positif yang beragregasi ke badan Lewy. Patologi ini

terlihat pertama kali pada nukleus olfaktorius anterior dan batang otak bagian bawah (nukleus

nervus glosofaringeal dan vagal), dengan perlibatan batang otak secara asending dari lokus

serulues, dan nervus gigantoselularis, sebelum meluas ke nukleus magnoselular dari otak

depan, nukleus sentralis dari amigdala, dan substansia nigra pars kompakta. Progresi lebih

jauh meluas ke talamus dan korteks serebral. Perlibatan dari area ekstranigral ini

dipostulasikan untuk memainkan peran dalam aspek non-motor (sebagai contoh, autonomi,

tidur, emosional, dan kognitif) dan aspek motor yang tidak merespon levodopa (sebagai

contoh, instabilitas postural, berjalan, dan gangguan bulbar) dari penyakit Parkinson.1

Konsekuensi biokemikal dari hilangnya sel dopaminergik di dalam substansia nigra

pars kompakta adalah denervasi dari striatum. Denervasi dari putamen, bagian motorik dari

striatum, menyebabkan gejala motorik pada penyakit Parkinson. Gejala timbul saat deplesi

dopamin striatal mencapai 50-70% dari normal. Restorasi transmisi dopamin adalah prinsip

untuk pengobatan simptomatik penyakit Parkinson.1

V. Patogenesis

Pada penyakit Parkinson, neuron dopamin nigral dan sel lainnya mati karena

kombinasi dari beberapa faktor, meliputi:

(1) kecenderungan genetik; (2) stres oksidatif; (3) disfungsi proteasomal; (4) aktivitas kinase

abnormal; dan (5) faktor lingkungan.1

Stres oksidatif terlihat berperan penting pada penyakit Parkinson sporadis. Sumber

endogenik dari stres oksidatof meliputi radikal bebas yang diproduksi oleh metabolisme

dopamin dan melanin. Stres tambahan dapat datang dari defek pada kompleks mitokondrial I

dari rantai fosforilasi oksidatif. Defek ini telah dideteksi dalam platelet dan otot dan di dalam

jaringan substansia nigra postmortem. Beberapa zat telah terbukti menyebabkan toksisitas

5

oksidatif dan kematian sel dopamin. Zat yang paling penting dalam hal ini adalah MPTP,

sebuah derivatif meperidin, dan rotenon, umumnya digunakan sebagai insektisida. Keduanya

mengakibatkan kerusakan oksidatif dengan menghambat kompleks I. In vitro, stres oksidatif

dapat menyebabkan agregasi dari sinuklein-α dan disfungsi proteasomal. Abnormalitas

sistem proteasomal juga ditemukan pada substansia nigra dari kasus penyakit Parkinson

sporadik.1

VI. Manifestasi Klinis

Temuan klinik yang mungkin ditemukan terbagi dalam fenomena positif dan negatif.

Fenomena positif meliputi tremor, rigiditas, dan postural fleksi; bradikinesia, hilangnya

refleks postural, dan membeku adalah fenomena negatif. Secara umum fenomena negatif

lebih membatasi.5

Tremor

Tremor didefinisikan sebagai gerakan ritmis yang involunter dan berulang.5 Tremor

adalah gejala penyakit Parkinson yang paling terlihat dan paling mudah dikenali. Tremor

parkinsonisme dikarakterisasi sebagai tremor istirahat atau resting tremor, yang berarti

bahwa tremor ini muncul terutama saat pasien sedang tidak menggunakan ekstremitasnya

untuk aktivitas langsung. Karena itu tremor yang ditemukan di tangan saat pasien berjalan

sama siginifikannya dengan tremor di tangan yang sedang diletakan di pangkuan. Tremor

istirahat Parkinsonisme secara khas menghilang atau berkurang dengan gerakan,

membedakannya dengan tremor aktif yang ada pada hereditary essential tremor dan multiple

sclerosis. Pada onsetnya, tremor istirahat mungkin ringan dan sangat intermiten, menjadi

sangat jelas hanya ketika pasien stres atau panik, sebagai contoh. Dengan berjalannya

penyakit, amplitudo tremor meningkat dan selalu muncul ketika pasien beristirahat.6

Tremor Parkinsonisme terjadi paling sering pada ekstremitas dan unilateral pada

mulanya. Dengan berjalannya waktu, tremor dapat menyebar ke sisi tubuh sebelahnya.

Tremor pada tangan dikenal sebagai “pill rolling tremor” karena tampak seeprti gerakan

membuat pil. Pada beberapa pasien, bibir, dagu, dan rahang dapat terlibat, tapi tremor tidak

pernah melibatkan kepala.6

Walaupun merupakan gejala yang paling terlihat dari penyakit Parkinson, tremor

seringkali bukan yang paling menhendayakan pasien karena kecenderungannya untuk

menghilang atau berkurang saat gerakan. Pada beberapa pasien dengan penyakit yang lanjut,

bagaimanapun amplitudo tremor dapat sangat meningkat dan menyebabkan stres dan

6

disabilitas. Dengan berjalannya penyakit Parkinson ke stadium yang lebih berat, tremor

biasanya menjadi kurang signifikan, karena bradikinesia dan instabilitas postural yang parah

menjadi gambaran klinis yang lebih menonjol.6

Rigiditas

Rigiditas yang ditemukan pada penyakit Parkinson dibedakan dengan spastisitas.

Rigiditas didefinisikan sebagai peningkatan tonus pasif ekstremitas yang velocity-

independent. Hal ini dibedakan dengan spastisitas yang adalah bentuk hipertonus yang

length-and velocity-dependent. Rigiditas pipa atau lead pipe rigidity adalah resistensi

konstans terhadap gerakan pasif yang hanya sedikit bervariasi dengan ektensi atau kecepatan

penggerakan ekstremitas. Sementara ekstremitas yang spastik dapat digerakan dengan sedikit

resistensi pada gerakan pendek dan kecepatan lambat, namun saat digerakan dengan cepat

dan jauh, resistensi meningkat secara signifikan.6

Dikenal pula istilah rigiditas roda gerigi atau coghwheel rigidity yang digunakan

untuk menggambarkan kualitas hipertonia yang tersentak-sentak yang dirasakan saat

ekstremitas digerakan. Rigiditas roda gerigi terjadi karena superimposisi dari tremor pada

peningkatan tonus ekstremitas.6

Rigiditas dapat menyebabkan nyeri pada anggota tubuh. Rigiditas terjadi karena

kontraksi simultan dari otot agonis dan antagonis, yang dapat menyebabkan kelelahan otot

dan mialgia.6

7

Postur fleksi

Postur fleksi umumnya dimulai dari lengan dan menyebar sampai melibatkan seluruh

tubuh (Gambar 1). Kepala tertunduk, tubuh condong ke depan, punggung kifotik, tangan

tertahan di depan tubuh, dan pinggul dan lutut fleksi.5

Gambar 1. Postur tubuh pasien Parkinson. A: tampak depan. B: tampak belakang.5

Bradikinesia

Bradikinesia (perlambatan dalam gerak, kesulitan memulai gerak, dan hilangnya

gerakan otomatis) dan hipokinesia (reduksi ampiltudo gerakan, terutama dengan gerakan

repetitif) adalah temuan yang paling sering pada penyakit Parkinson, walaupun mereka

mungkin muncul setelah tremor. Bradikinesia memiliki banyak manifestasi, tergantung dari

bagian tubuh mana yang terganggu. Wajah kehilangan ekspresi spontan (wajah seperti

topeng, hipomimia) dengan berkurangnya frekuensi berkedip. Gangguan dalam gerakan

spontan dikarakterisasi dengan hilangnya gestur dan pasien cenderung bergerak dengan kaku.

Bicara menjadi lembut (hipofonia), dan suara memiliki nada yang monoton. Beberapa pasien

tidak dapat melafalkan kata-kata dengan benar (disartria) dan kata-katanya cenderung

bertumpuk-tumpuk (takifemia). Bradikinesia pada tangan yang dominan menghasilkan

tulisan tangan yang kecil-kecil (mikrografia) dan kesulitan dalam mencukur, menggosok gigi,

atau mengancingkan baju. Berjalan menjadi lambat, dengan langkah kecil dan tidak ada

ayunan lengan. Kesulitan bangun dari kursi yang pendek, keluar dari mobil, dan mengubah

posisi saat tiduran adalah gejala dari bradikinesia trunkal. Air liur yang terus menetes dapat

terjadi akibat pasien tidak dapat menelan secara spontan, sebuah temuan akibat bradikinesia,

8

dan bukan karena peningkatan produksi air liur. Pasien dapat menelan dengan baik jika

dieprintah, tapi pasien harus terus menerus diingatkan untuk menelan. Dengan memburuknya

penyakit Parkinson, penelanan dapat sangat ternganggu dan pasien dapat tersedak serta

aspirasi.5

Hilangnya refleks postural

Hilangnya refleks postural menyebabkan pasien mudah terjatuh dan tidak mampu

untuk tetap berdiri tanpa dibantu. Pasien mungkin tidak mampu mempertahankan posisi

berdiri normal sebagai respons tekanan dari belakang, dan pasien jatuh ke depan (propulsi),

atau bila ada gaya dorong dari depan, maka akan jatuh ke belakang (retropulsi). Langkah

menjadi kecil-kecil dan terseret, dan pola berjalan dideskripsikan sebagai pola festinant, yaitu

pola dimana pasien tampak seperti terburu-buru untuk menjaga titik pusat gravitasi

tubuhnya.1,5

Fenomena membeku

Fenomena membeku adalah ketidakmampuan sementara untuk melakukan gerakan

aktif. Hal ini sering terjadi pada kaki saat berjalan namun juga dapat melibatkan gerakan lain

seperti membuka mata, berbicara, dan menulis. Membeku terjadi secara mendadak dan

sementara, berlangsung tidak lebih dari beberapa detik setiap kejadiannya. Membeku

umumnya muncul saat pasien ingin memulai berjalan (start hesitation), membelok,

mendekati tujuan (destiantion hesitation), dan jika pasien merasa takut tidak sempat melewati

pintu otomatis atau kegiatan yang ada waktunya seperti melewati pintu otomatis, pintu lift,

atau menyeberang jalan.5

Kombinasi dari fenomena membeku dan hilangnya refleks postural pasien

meningkatkan resiko jatuh dan menyebabkan tingginya insidens fraktur panggul pada pasien

Parkinson.5

Temuan Lain

Sebagai tambahan untuk tanda motorik yang digunakan untuk mendefinisikan

parkinsonisme, kebanyakan pasien dengan penyakit Parkinson memiliki tanda lainya. Atensi

terganggu dan ada gangguan visuospasial. Kepribadian berubah; pasien perlahan-lahan

menjadi tidak mandiri, penakut, bimbang, dan pasif. Pasien menjadi lebih sedikit berbicara

spontan. Pasien cenderung lebih banyak memilih duduk dan inaktif daripada berolahraga.

Depresi adalah temuan yang umum pada pasien dengan penyakit Parkinson.5

9

Kemunduran kognitif adalah temuan umum lainnya, namun biasanya tidak berat

seperti yang ditemukan pada demensia Alzheimer. Penurunan memori bukanlah suatu temuan

penyakit Parkinson; walaupun, pasien memberikan respon yang lambat terhadap pertanyaan,

disebut bradifrenia. Jawaban yang benar dapat diberikan oleh pasien jika pasien diberikan

cukup waktu.5

Gejala sensori cukup sering ditemukan, namun gangguan sensorik objektif tidak

ditemukan pada penyakit Parkinson. Gejala berupa nyeri, rasa terbakar, dan kesemutan

timbul pada regio yang terganggu motoriknya. Pasien mungkin mengalami nyeri tumpul pada

salah satu bahu sebagai gejala awal, yang seringkali disalahartikan sebagai artritis atau

bursitis. Akatisia (ketidakmampuan untuk duduk tenang, kegelisahan) dan restless legs

syndrome timbul pada beberapa pasien dengan penyakit Parkinson. Pada kedua sindroma ini,

sensasi yang tidak nyaman ini menghilang bersama gerakan, dan terkadang kedua kondisi ini

sulit untuk dibedakan.5

Gangguan autonomik juga dapat ditemukan. Kulit menjadi lebih dingin, konstipasi

sering ditemukan, pengosongan kandung kemih menjadi tidak adekuat, ereksi mungkin sulit

dicapai, dan tekanan darah mungkin rendah. Pertimbangan diagnostik utama adalah sindroma

Shy-Drager, juga disebut sebagai atrofi sistem multipel. Seborrhea dan dermatitis seboreik

sering ditemukan, namun dapat dikontrol dengan higienitas yang baik.5

VII. Diagnosis

Kriteria diagnostik menggunakan kriteria Hughes.3

Possible

Bila terdapat salah satu gejala utama, yaitu tremor istirahat, rigiditas,

bradikinesia, dan kegagalan refleks postural.

Probable

Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks

postural) atau satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris (dua dari empat

tanda motorik).

Definite

Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu

gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal).

10

Tanda khusus

Meyerson’s sign:

Tidak dapat mencegah mata berkedip-kedip bila daerah glabela diketuk berulang.

Ketukan berulang (2 kali.detik) pada glabela membangkitkan reaksi berkedip-kedip

VIII. Perjalanan Penyakit

Perjalanan penyakit diukur sesuai dengan pentahapan menurut Hoehn dan Yahr

(Hoehn and Yahr Staging of Parkinson’s Disease).3

Stadium Satu : Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat gejala

yang mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat

tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang

terdekat.

Stadium Dua : Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan

terganggu.

Stadium Tiga : Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat

berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang.

Stadium Empat : Terdapat gejala yang lebih berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak

tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor

dapat berkurang dibanding stadium sebelumnya.

Stadium Lima : Stadium kakhetik (cachetic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri

dan berjalan, memerlukan perawatan tetap.

IX. Penatalaksanaan

Tujuan terapi pada penyakit Pakinson adalah untuk mempertahanakan fungsi dan

kualitas hidup dan untuk menghindari komplikasi akibat obat. Bradikinesia, tremorm

rigiditasm dan postrul abnormal merespon pengobatan dengan baik. Sebaliknya, gejala

kognitid, hipofonia, disfungsi autonomik, dan ketidakseimbangan cenderung merepon buruk.

Pencegahan dari disabilitas sekunder membutuhkan program latihan fisik yang konsisten.1

Pengobatan dirancang secara individual karena setiap pasien memiliki kombinas yang

unik dari gejala, tanda, respon tehadap medikasi, kemampuan finansial, okupasi, dan

kebutuhan emosional yang harus dipertimbangkan.5

11

TERAPI MENURUT STADIUM PENYAKIT PARKINSON

Stadium Awal

Pengambilan keputusan utama adalah kapan memulai terapi levodopa, obat yang

paling efektif. Semua pasien beresiko mengalami komplikasi akibat penggunaan levodopa

jangka panjang. Pasien yang lebih muda, cenderung mengalami fluktuasi, karena itu anti-

Parkinson yang lain harus digunakan terlebih dahulu untuk memperlambat dimulainya

pemberian levodopa. Pendekatan ini dinamakan leovodpa-sparing stratergy.5

Selegilin memperlambat kebutuhan akan terapi levodopa selama kurang lebih 9 bulan.

Karena inhibitor monoamin oksidase tipe B (MAO-B inhibitor) ini memiliki efek

simptomatis ringan, belum dapat disimpulkan bahwa selegilin memiliki efek neuroprotektif.

Namun, sebuah studi kontrol yang mengevaluasi selegilin dalam terapi levodopa menunjukan

bahwa kelompok yang mendapat selegilin memiliki hasil yang lebih baik daripada kelompok

yang memperoleh plasebo, memberikan bukti bahwa selegilin tampaknya memberikan efek

neuroprotektif dan karena itu harus dipertimbangkan dalam terapi penyakit Parkinson.

Selegilin memiliki sedikit efek samping jika digunakan tanpa levodopa, namun jika

digunakan bersama levodopa, selegilin dapat meningkatkan efek dopaminergik,

memungkinkan dosis levodopa yang lebih rendah, dan berkontribusi dalam toksisitas

dopaminergik.5

Stadium dimana Gejala dan Tanda Membutuhkan Terapi Simptomatis

Pada akhirnya, penyakit Parkinson berjalan terus dan terapi simptomatik harus

digunakan. Pilihan terapi adalah menggunakan levodopa atau obat anti-Parkinson lainnya

seperti anti-kolinergik atau agonis dopamin. Levodopa adalah superior dalam mengobati

gejala. 5

Obat anti-kolinergik

Antikolinergik kurang efektif sebagai obat anti-Parkinson dibandingkan dengan

agonis dopamin. Obat antikolinergik diperkirakan mengurangi parkinsonisme sekitar 20%.

Tremor yang tidak dapat diobati dengan agonis atau levodopa, dapat berkurang dengan

antikolinergik. Triheksifenidil adalah agen antikolinergik yang digunakan secara luas. Dosis

awal yang digunakan adalah 2 mg tiga kali sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 20 mg atau

lebih per hari. 5

12

Agonis Dopamin

Agonis dopamin dapat digunakan sebagai terapi kombinasi dengan levodopa untuk

meningkatkan efek anti-Parkinson, untuk mengurangi dosis levodopa yang dibutuhkan, dan

untuk mengatasi beberapa efek samping akibat penggunaan levodopa jangka panjang, atau

sebagai monoterapi pada stadium awal penyakit untuk memperlambat dimulainya levodopa.

Penggunaan agonis dopamin, dengan menunda introduksi levodopa, memperlambat

timbulnya komplikasi dari terapi levodopa kronik. 5

Agonis dopamin kurang efektif jika dibandingkan dengan levodpa sebagai obat anti-

Parkinson, dan kebanyakan pasien memerlukan tambahan levodopa dalam beberapa tahun.

Bromokriptin adalah golongan derivat ergot. Obat ini dapat menybabkan inflamasi kulit (St.

Anthonyae’s fire), namun efek samping ini jarang terjadi dan hilang setelah pemakaian obat

dihetnikan. Fibrosis retroperitoneal, pleural, dan pericardial adalah efek samping yang lebih

serius, namun juga jarang. Agonis non-ergoline, prampirexole, berhubungan dengan

kebingungan dan udema pergelangan kaki. Serangan tidur, termasuk tertidur tanpa peringatan

saat berkendara dapat terjadi. Dopamin agonis lebih sering menyebabkan halusinasi, terutama

pada orang tua yang sudah mengalami kemunduran kognitif. 5

Semua agnois cenderung untuk menginduksi hipotensi ortostatik, terutama pada

pemakaian pertama. Setelah sekian waktu, komplikasi ini lebih jarang ditemukan. Karena itu,

regimen ini dimulai dengan dosis rendah sebelum tidur selama 3 hari (bromokriptin 1,25 mg

dan prampirexole 0,125 mg) dan kemudian waktu sebelum tidur dipindah ke siang hari

dengan dosisi ini selama beberapa hari. Dosis harian dapat dinaikan bertahap dengan interval

satu minggu untuk menghindari efek samping (bromokriptin 1,25 mg dan prampirexole 0,75

mg) sampai dosis plateau dicapai (bromokriptin 5 mg tiga kali sehari dan prampirexole 0,5

mg tiga kali sehari). Jika dosis plateau ini tidak memuaskan, dosis dapat ditingkatkan

bertahap sampai empat kali lipat atau dapat tetap digunakan sembari memulai levodopa/

carbidopa. Jika agonis saja tidak efektif, maka dibutuhkan levodopa/ carbidopa. 5

Dopamin agonis, jika digunakan sendiri tanpa levodopa, jarang menimbulkan

diskinesia. Karena obat ini memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan memungkinkan

stimulasi reseptor dopaminergik terus-menerus. Waktu paruh yang lebih panjang ini

membuat agonis dopamin berguna untuk mengurangi keparahan dari off states pada pasien

dengan terapi levodopa. 5

13

Levodopa

Pada beberapa kasus dipilih levodopa dari awal. Pendekatan ini terutama berguna

pada pasien yang sudah memiliki beberapa disabilitas. Keuntungan menggunakan levodopa

dibandingkan dengan agonis dopamin adalah bahwa respon terapi sangat terjamin. Hampir

semua pasien dengan penyakit Parkinson respon terhadap levodopa dengan cepat.

Sebaliknya, hanya sedikir keuntungan yang adekuat dari pemakainan dopamin agonis

tunggal, dan mungkin membutuhkan waktu berbulam-bulan karena dosis yang dimulai dari

dosis rendah. Karena itu, jika respon terapi dibutuhkan secara cepat (sebagai contoh, untuk

tetap dapat bekerja atau untuk tetap mandiri), levodopa lebih dipilih. Pada sisi lainnya, jika

tidak ada urgensi khusus untuk respon klinis yang cepat dan jika pasien tidak memiliki

gangguan kognitif dan jika berusia kurang dari 70 tahun, dapat digunakan levodopa-sparing

strategy. Pasien yang berusia lebih tua dari 70 tahun lebih cenderung tidak mengalami repon

fluktuasi dengan levodopa dan cenderung mengalami kebingungan dan halusinasi dengan

agonis dopamin, maka pada populasi ini, carbidopa/levodopa adalah pilihan yang tepat untuk

memulai terapi. 5

Stadium dimana Gejala dan Tanda Membutuhkan Terapi dengan Levodopa

Saat medikasi anti-Parkinson lain tidak lalgi memberikan respon yang memuaskan,

levodopa dibutuhkan untuk mengurangi keparahan dari parkinsonisme. Levodopa adalah obat

anti-Parkinson yang paling poten. Dalam mengobati pasien dengan penyakit Parkinson,

digunakan terlebih dahulu dosis terkecil yang dapat memberikan efek klinis, bukan dosis

terbesar yang dapat ditoleransi pasien. Semakin lama terapi dan semakin besar dosis terapi

levodopa, semakin mungkin komplikasi motorik timbul. Setelah 5 tahun terapi dengan

levodopa, sekitar 75% pasien dengan penyakit Parkinson memiliki komplikasi. Levodopa

dapat digunakan bersama carbidopa untuk menginkatkan potensi terapetik dan untuk

menghindari efek samping gastrointestinal. 5

14

KOMPLIKASI DARI TERAPI LEVODOPA JANGKA PANJANG

Fluktuasi respon dan diskinesia adalah masalah utama yang timbul akibat pemakaian

levodopa dalam jangka panjang.

Fluktuasi

Dengan terapi levodopa kronik, kebanyakan pasien, mulai mengalami fluktuasi

respon. Pada awalnya, fluktuasi tampak dalam bentuk wearing off (juga disebut sebagai end-

of-dose deterioration), yang didefinisikan sebagai kembalinya gejala parkinsonisme dalam

kurang dari 4 jam setelah dosis terakhir. Fluktuasi ini kemudian menjadi tidak jelas dan tidak

pasti kapan waktunya; menimbulkan suatu kondisi yaitu on off effect dan tidak dapat

dihubungkan dengan waktu konsumsi levodopa. On off motor seringkali mengikuti

perubahan suasana hati (depresi, disoria), kecemasan, dan gejala sensorik (nyeri). 5

Diskinesia

Diskinesia adalah temuan umum yang berhubungan dengan tetapi levodopa namun

seringkali cukup ringan sampai tidak disadari oleh pasien. Bentuk yang parah serperti korea,

balismus, distonia, atau kombinasi ketiganya, dapat menimbulkan hendaya. Insidensi dan

keparahan meningkat seiring dengan peningkatan durasi dan dosis terapi levodopa, namun

dapat timbul lebih awal pada pasien dengan parkinsonisme berat. Diskinesia dibagi mejadi

kategori berikut merajuk kepada waktu penggunaan levodopa: 5

Peak-dose dyskinesia timbul pada puncak dari keuntungan terapi levodopa (20 menit

sampai 2 jam setelah dosis puncak).

Diskinesia difasik, biasanya mengenai kaki, terlihat pada permulaan dan akhir dari

interval dosis.

Off dystonia, berupa kram pada kaki yang menimbulkan nyeri, timbul selama off

states.

15

X. Komplikasi

Komplikasi penyakit Parkinson dapat meliputi hipokinesia, gangguan fungsi luhur,

gangguan postural, gangguan mental, dan gangguan vegetatif.3

Hipokinesia : atrofi/kelemahan otot sekunder, kontraktur sendi,

deformitas (kifosis, skoliosis).

Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia, apraksia.

Gangguan postural : perubahan kardio-pulmonal, ulkus dekubitus, jatuh.

Gangguan mental : gangguan pola tidur, emosional, gangguan seksual,

depersi, psikosis, demensia.

Gangguan vegetatif : hipotensi postural, inkontinensia, gangguan keringat.

XI. Penilaian Disabilitas dan Keberhasilan Terapi

Penilaian disabilitas dan keberhasilan terapi menggunakan skala aktivitas sehari-hari

menurut Schwab dan England.3

Skala Aktivitas Sehari-hari Menurut Schwab dan England3

100% : Sepenuhnya independen. Dapat melakukan semua tugas tanpa kelambatan, kesulitan

atau gangguan.

90% : Sepenuhnya independen. Dapat melakukan semua tugas dengan sedikit lambat.

Mungkin memerlukan waktu dua kali lebih banyak.

80% : Sepenuhnya independen dalam sebagian besar tugas. Memerlukan waktu dua kali

lebih banyak.

70% : Tidak sepenuhnya independen. Lebih banyak kesulitan pada beberapa tugas. Tiga

atau empat kali lebih lambat.

60% : Beberapa ketergantungan. Dapat melakukan sebagian besar tugas tapi sangat lambat

dan membutuhkan banyak usaha. Melakukan kesalahan, beberapa tugas mustahil

dilakukan.

50% : Lebih tergantung. Kesulitan terhadap segala hal.

40% : Sangat tergantung. Dapat membantu semua tugas, tapi hanya sedikit yang dapat

dilakukan sendiri.

30% : Sangat tergantung dengan banyak bantuan diperlukan.

20% : Tidak ada yang bisa dilakukan sendiri.

10% : Sepenuhnya tergantung.

0% : Hanya tinggal fungsi vegetatif.

16

B. TERAPI LATIHAN PADA PENYAKIT PARKINSON

Pendekatan terhadap terapi pada pasien secara individual diatur berdasarkan stadium

penyakitnya. Pada individu dengan penyakit ringan hingga sedang, yang menjalani rawat

jalan dan telah memiliki beberapa independensi fisik, terapi difokuskan kepada teaching of

exercise yang dirancang untuk memperlambat atau mencegah kemunduran motorik pada

pasien, dengan tujuan terapi untuk mempertahankan atau bahkan meningkatkan kapasitas

fungsional. Di spektrum lain, pada pasien dengan penyakit Parkinson yang berat dan

disabilitas yang signifikan, fokus terapi digantikan menjadi teaching of compensation

strategies yang bertujuan untuk memelihara sebanyak mungkin independensi.7

Latihan Range of Movement (ROM)

Latihan ROM sangat penting untuk mempertahankan fungsi sendi dengan menjaga

agar area sendi tetap fleksibel.2

Latihan kepala dan leher

Chin to chest. Dagu didekatkan sejauh mungkin dengan dada.

Head turns. Kepala ditengokkan ke kiri dan ke kanan sampai hidung pasien berada

satu garis dengan bahu.

Head tilts. Kepala dimiringkan ke kiri dan ke kanan sampai telinga pasien menyentuh

bahu pasien.

Latihan bahu

Fleksi. Lengan difleksikan di sendi bahu sampai lengan bagian dalam menyentuh

kepala.

Abduksi. Lengan dalam posisi fleksi digerakan menjauhi tubuh.

Rotasi internal dan eksternal. Pada posisi lengan lurus, arah telapak tangan diputar ke

dalam dan keluar.

17

Latihan siku

Fleksi dan ekstensi. Lengan difleksikan dan diekstensikan pada sendi siku.

Latihan lengan bawah

Pronasi dan supinasi. Dengan posisi lengan fleksi pada sendi siku, pergelangan tangan

melakukan pronasi dan supinasi.

Latihan pergelangan tangan

Fleksi dan ekstensi. Tangan difleksikan dan diekstensikan pada pergelangan tangan.

Abduksi dan adduksi. Pergelangan tangan digerakan menjauhi tubuh dan mendekati

tubuh.

Latihan jari

Finger bends. Jari-jari dikepalkan seperti membuat tinju.

Finger spreads. Jari-jari diregangkan.

Oposisition. Jari-jari melakukan oposisi

Thumb circles. Ibu jadi digerakan dalam gerakan lingkaran besar.

Latihan pinggul

Fleksi dan ekstensi. Kaki difleksikan dan ekstensikan pada sendi pinggul.

Abduksi dan adduksi. Kaki dalam posisi lurus digerakan menjauhi dan mendekati

tubuh.

Latihan lutut

Fleksi dan ekstensi. Kaki difleksikan dan diekstensikan pada sendi lutut.

Latihan pergelangan kaki dan kaki

Fleksi dan ekstensi. kaki difleksikan dan diekstensikan pada pergelangan kaki.

Inversi dan eversi pergelangan kaki. Kaki diarahkan ke kiri dan ke kanan.

Toe bends. Jari-jari ditekuk ke arah plantar.

Toe spreads. Jari-jari diregangkan.

18

Latihan Aerobik dan Ketahanan

Kemampuan pasien untuk memiliki kapasitas kardiopulmonal untuk dapat melakukan

aktivitas fungsional adalah penting untuk mencapai kesehatan dan kesejahteraan optimal.

Latihan dilakukan secara bertahap agar pasien dapat menoleransi latihan tersebut. Latihan

aktivitas sehari-hari atau berjalan dapat dimasukan ke dalam latihan ini untuk mencapai

tujuan yang sama. Contoh dari latihan aerobik dan ketahanan ini meliputi latihan dengan

sepeda statis, treadmill, atau berjalan dengan alat bantu yang sesuai. Peningkatan jarak

dilakukan selama tanda-tanda vital pasien dalam batas aman. Latihan aktivitas sehari-hari

dapat dimulai dari yang sederhana (sebagai contoh, mempertahankan keseimbangan duduk

selama memakai kaus kaki) dan kemudian meningkat ke aktivitas yang membutuhkan lebih

banyak koordinasi dari kontrol postural, koordinasi, ketahanan, dan keamanan.7

Latihan Keseimbangan, Koordinasi, dan Kelincahan

Latihan vestibuler dapat menjadi indikasi untuk meningkatkan fungsi vestibuler

sebagai kompensasi penurunan sistem somatosensorik dan visual. Latihan dapat meliputi

latihan seperti standing weight-shifting activities dengan mata terbuka dan tertutup; berdiri

dan mempertahankan keseimbangan di atas busa; Tai Chi, dan mempertahakan keseimbangan

selama melakukan tugas fungsional seperti menggosok gigi. Latihan keseimbangan dapat

digabungkan dengan latihan aktivitas hidup sehari-hari, latihan berjalan, atau latihan

ketahanan.7

Latihan Relaksasi

Relaksasi dalam bentuk latihan pernafasan meningkatkan oksigenasi dari otot dan

organ vital sehingga menyebabkan peningkatan performa dan ketahanan, yang dapat

meningkatkan kemampuan menelan dan berbicara, sementara selain itu terjadi ekspansi dada

yang dapat membantu memperbaiki postur.7

19

Latihan Duduk-Bangun dari Kursi

Pasien harus berlatih duduk-bangun dari kursi setiap hari. Latihan ini menguatkan otot

ekstensor pinggul dan lutut yang dapat meningkatkan kemampuan duduk-bangun dari kursi

dan keseimbangan dalam berjalan.8

Untuk duduk dan bangun dari kursi, tubuh pasien diposisikan sedikit ke depan sekitar

45o, satu kaki diposisikan di dekat kaki kursi dan kaki lainnya selangkah di depan, dan tangan

di lengan kursi (Gambar 2). 9

Gambar 2. Latihan Duduk-Bangun.9

Latihan Berjalan

Pasien harus berlatih berjalan setiap hari. Pasien diajak untuk tidak berfokus pada

kecepatan berjalan, tetapi kepada besar langkah pasien. Pasien harus berusaha

mempertahankan jarak langkah yang sama setiap berjalan.8

Untuk memfasilitasi pola berjalan yang lebih normal dan untuk menangani freezing,

pasien dengan penyakit Parkinson dapat menggunakan strategi kompensatorik yang dikenal

sebagai isyarat atensi atau attentional cues. Isyarat ini meningkatkan kesadaran pasien dalam

berjalan sehingga mengesampingkan gerakan yang otomatis.9

Isyarat atensi dapat internal atau eksternal. Isyarat internal artinya isyarat berasal dari

pasien sendiri. Contohnya dari isyarat internal adalah pasien membayangkan bahwa dirinya

melangkahi suatu objek untuk memulai berjalan atau fokus pada rasa yang dirasakan pada

tumit setiap melangkah. Isyarat eksternal berarti bahwa isyarat datang dari lingkugan sekitar.

Dapat berupa visual atau auditori. Stimulasi suditori ritmik adalah contoh dari isyarat

eksternal. Berjalan mengikuti irama musik atau suara tertentu dapat meningkatkan kecepatan

berjalan dan jarak langkah.9

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Fauci AS. Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson LJ, et al.

Harrison’s Principle of Internal Medicine. 17th Ed. USA: McGraw-Hill’s; 2008.

chapter 366.

2. Trail M, Protas EJ, Lai EC.N eurorehabilitation in Parkinson's Disease: An Evidence-

Based Treatment Model. USA: Slack Incorporated; 2008. p.125-130

3. Kelompok studi gangguan gerak PERDOSI. Konsensus Tatalaksana Penyakit

Parkinson. 2003.

4. Mumenthaler M, Mattle H, Taub E. Fundamentals of Neurology. New York: Thieme;

2006. p. 125.

5. Rowland LP. Meritt’s Neurology. 11th Ed. USA: Lippincott Williams&Wilkins; 2005.

chapter 115.

6. Schapira AH, Olanow CW. Principles of Treatment in Parkinson’s Disease.

Philadephia: Elsevier; 2005. P.321.

7. Umphred D, Carlson C. Neurorehabilitation for the Physical Therapist Assistant.USA:

Slack Incorporation; 2006. p. 200-1

8. Schapira AH, Olanow CW. Principles of Treatment in Parkinson’s Disease.

Philadephia: Elsevier; 2005. p.321.

9. Duvoisin RC, Sage J.Parkinson's Disease: A Guide for Patient and Family. USA:

Lippincott Williams&Wilkins; 2005. p. 130-132.

21