Referat Sopk Andi FS

8/16/2019 Referat Sopk Andi FS

1/27

BAB I

PENDAHULUAN

Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) atau juga dikenal Sindroma

ovarium polikistik (SOPK) merupakan kelainan kompleks endokrin dan metabolik

yang ditandai dengan adanya anovulasi kronik dan atau hiperandrogenisme yang

diakibatkan oleh kelainan dari fungsi ovarium dan bukan oleh sebab lain. Pertama

kali diperkenalkan oleh Stein dan Leventhal (19!) dalam bentuk penyakit ovarium

polikistik (polycyctic ovary disease/ Ovarium polikistik/ Stein-Leventhal Syndrome)"

dimana gambaran dari sindroma ini terdiri dari polikistik ovarium bilateral dan

terdapat ge#ala ketidakteraturan menstruasi sampai amenorea" ri$ayat infertil"

hirsutisme" retardasi pertumbuhan payudara dan kegemukan. Sindroma ini di%irikan

dengan sekresi gonadotropin yang tidak sesuai" hiperandrogenemia" peningkatan

konversi perifer dari androgen men#adi estrogen" anovulasi kronik dan ovarium yang

sklerokistik dengan demikian sindroma ini merupakan satu dari penyebab paling

umum dari infertilitas.1"&

'iagnosis dan terapi SOPK masih men#adi kontroversi. Pada pertemuan

European Society for Human Reproduction and Embryoloy (ESHRE) and the

!merican Society for Reproductive "edicine (!SR") di otterdam pada tahun &

telah ditetapkan poin diagnostik untuk menegakkan SOPK yaitu adanya

oligomenorrhea atau anovulasi" tanda*tanda hiperandrogenisme se%ara klinis maupun

biokimia" polycystic ovarian morpholoy (sonoraphy)# setidaknya didapatkan & dari

kriteria tersebut maka seorang $anita dapat ditegakkan diagnosis SOPK. &

Oleh karena SOPK sering menun#ukkan beragam manifestasi klinis maka pemahaman ge#ala klinis sangat penting sehingga diagnosis dapat ditegakkan seakurat

mungkin dengan demikian penatalaksanaan yang diberikan dapat serasional mungkin

dan bermanfaat baik se%ara medikamentosa ataupun operatif.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1

http://dokita.co/blog/polycystic-ovary-syndrome-pcos/http://dokita.co/blog/polycystic-ovary-syndrome-pcos/


2/27

2

2.1 Anatomi Ovarium

Ovarium adalah sepasang organ berbentuk buah kenari yang mempunyai

pan#ang sekitar 1"! in%hi atau + %m" lebar 1"! %m dan tebal 1 %m terletak di kiri dan di

kanan dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium melekat pada lapisan

belakang ligamentum latum dengan mesovarium. Selain mesovarium" ovarium #uga

mempunyai dua perlekatan lain yaitu ligamentum infundibulopelvikum (liamentum

suspensorium ovarii) yang merupakan tempat melintasnya pembuluh darah"

pembuluh limfe dan persarafan ovarium dari dinding pelvis dan ligamentum ovarii

yang menghubungkan ovarium dan uterus. Ovarium menerima aliran darah dari arteri

ovarii yang merupakan per%abangan dari aorta. Pada aliran darah balik" vena ovarii

kanan menu#u ke vena %ava inferior sedangkan vena ovarii kiri menu#u ke vena renal.

Pembuluh limfe ovarium mele$ati aorti% nodes di level yang sama dengan pembuluh

gin#al" mengikuti peraturan umum bah$a aliran pembuluh limfe suatu organ sama

seperti aliran pembuluh vena organ tersebut. ,ntuk persarafan" ovarium menerima

persarafan dari aorti% ple-us.1

Gambar 2.1 Anatomi Ovarium1

2.2 Fiio!o"i Si#!u $%ntruai


3/27

3

ungsi menstruasi normal merupakan hasil interaksi antara hipotalamus"

hipofisis dan ovarium dengan perubahan*perubahan terkait pada #aringan sasaran

pada saluran reproduksi normal. Ovarium memainkan peranan penting dalam proses

ini karena tampaknya bertanggung #a$ab dalam pengaturan perubahan*perubahan

siklik maupun lama siklus menstruasi. Ovarium menghasilkan hormon steroid"

terutama estrogen dan progesteron. /eberapa estrogen yang berbeda dihasilkan oleh

folikel ovarium yang mengandung ovum yang sedang berkembang dan oleh sel*sel

yang mengelilinginya. 0strogen ovarium yang paling berpengaruh adalah estradiol.1"&

0strogen bertanggung #a$ab terhadap perkembangan dan pemeliharaan organ*

organ reproduktif $anita dan karakteristik seksual sekunder yang berkaitan dengan

$anita de$asa. 0strogen memainkan peranan penting dalam perkembangan payudara

dan dalam perubahan siklus bulanan dalam uterus.1"&

Progesteron #uga penting dalam mengatur perubahan yang ter#adi dalam uterus

selama siklus menstruasi. Progesteron merupakan hormon yang paling penting untuk

menyiapkan endometrium yang merupakan membran mukosa yang melapisi uterus

untuk implantasi ovum yang telah dibuahi. ika ter#adi kehamilan sekresi progesteron

berperan penting terhadap plasenta dan untuk mempertahankan kehamilan yang

normal. Sedangkan androgen #uga dihasilkan oleh ovarium" tetapi hanya dalam

#umlah ke%il. 2ormon androgen terlibat dalam perkembangan dini folikel dan #uga

mempengaruhi libido $anita.1"&

2.2.1 Si#!u Hi&o'ii ( Hi&ota!amu

3en#elang akhir siklus menstruasi yang normal" kadar estrogen dan progesteron

darah menurun. Kadar hormon ovarium yang rendah dalam darah ini menstimulasi

hipotalamus untuk mensekresi $onadotropin Realisin Hormone (4n2).

Sebaliknya" 4n2 menstimulasi sekresi folikel stimulatin hormone (S2). %olikel stimulatin hormone menstimulasi perkembangan folikel de raaf ovarium dan

produksi estrogennya. Kadar estrogen mulai menurun dan 4n2 di hipotalamus

memi%u hipofisis anterior untuk mengeluarkan luteni&in hormone (L2). Luteni&in

hormone men%apai pun%ak pada hari ke*1 atau ke*1+ dari siklus &5 hari. 6pabila


4/27

4

tidak ter#adi fertilisasi dan implantasi ovum pada masa tersebut" korpus luteum akan

menyusut. Oleh karena itu kadar estrogen dan progesteron menurun maka ter#adi

menstruasi.1"&

Gambar 2.2 Si#!u $%ntruai1

2.2.2 Si#!u En)om%ntrium

7erdiri dari empat fase" yaitu 8&"

a) ase 3enstruasiPada fase ini endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai

pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basal. ata*rata fase ini

berlangsung selama *+ hari. Pada a$al fase menstruasi kadar estrogen"

progesteron" L2 menurun atau pada kadar terendahnya selama siklus dan kadar

S2 baru mulai meningkat. b) ase Proliferasi

ase proliferasi merupakan periode pertumbuhan %epat yang berlangsung se#ak

sekitar hari ke*+ sampai hari ke*1+ dari siklus haid. Permukaan endometrium

se%ara lengkap kembali normal sekitar empat hari atau men#elang perdarahan

berhenti. 'alam fase ini endometrium tumbuh men#adi setebal "! mm atau

sekitar 5*1 kali lipat dari semula yang akan berakhir saat ovulasi. ase

proliferasi tergantung pada stimulasi estrogen yang berasal dari folikel ovarium.%) ase Sekresi: Luteal


5/27

5

ase sekresi berlangsung sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke*1+

sampai ke*&5. Pada fase ini endometrium kira*kira tetap tebalnya" tetapi bentuk

kelen#ar berubah men#adi pan#ang" berkeluk*keluk dan mengeluarkan getah

yang makin lama makin nyata. 'alam endometrium telah tertimbun glikogen

dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi.

3emang perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima

telur yang telah dibuahi.

d) ase ;skemi: Premenstrual

;mplantasi atau nidasi ovum yang dibuahi ter#adi sekitar < sampai 1 hari

setelah ovulasi. 6pabila tidak ter#adi pembuahan dan implantasi" korpus luteum

yang mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring penyusutan kadar

estrogen dan progesteron yang %epat" arteri spiral men#adi spasme sehingga

suplai darah ke endometrium fungsional terhenti dan ter#adi nekrosis. Lapisan

fungsional terpisah dari lapisan basal dan perdarahan menstruasi dimulai.

2.2.* Si#!u Ovu!ai

Ovulasi merupakan peningkatan kadar estrogen yang menghambat pengeluaran

S2" kemudian hipofise mengeluarkan L2. Peningkatan kadar L2 merangsang

pelepasan oosit sekunder dari folikel. olikel primer primitif berisi oosit yang tidak

matur (sel primordial). Sebelum ovulasi" satu sampai folikel mulai matur didalam

ovarium diba$ah pengaruh S2 dan estrogen. Lon#akan L2 sebelum ter#adi ovulasi

mempengaruhi folikel yang terpilih. 'i dalam folikel yang terpilih" oosit matur dan

ter#adi ovulasi" folikel yang kosong memulai berformasi men#adi korpus luteum.

Korpus luteum men%apai pun%ak aktivitas fungsional 5 hari setelah ovulasi dan

mensekresi baik hormon estrogen maupun progesteron. 6pabila tidak ter#adi

implantasi" korpus luteum berkurang dan kadar hormon menurun. Sehingga lapisanfungsional endometrium tidak dapat bertahan dan akhirnya luruh.&

2.* Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

2.*.1 D%'inii P+OS

http://dokita.co/blog/polycystic-ovary-syndrome-pcos/http://dokita.co/blog/polycystic-ovary-syndrome-pcos/


6/27

6

Sindrom ovarium polikistik merupakan serangkaian ge#ala yang dihubungkan

dengan hiperandrogenisme dan anovulasi kronik yang berhubungan dengan kelainan

endokrin dan metabolik pada $anita tanpa adanya penyakit primer pada kelen#ar

hipofise atau adrenal yang mendasari. 6novulasi kronik ter#adi akibat kelainan sekresi

gonadotropin sebagai akibat dari kelainan sentral dimana ter#adi peningkatan

frekuensi dan amplitudo pulsasi 4n2 dengan akibat ter#adi peningkatan kadar L2

serum dan peningkatan rasio L2: S2 serta androgen. 2iperandrogenisme se%ara

klinis dapat ditandai dengan hirsutisme" timbulnya #era$at (acne)" alopesia akibat

androgen dan naiknya konsentrasi serum androgen khususnya testosteron dan

androstenedion. Sedangkan kelainan metabolik berhubungan dengan timbulnya

keadaan hiperandrogenisme dan anovulasi kronik.

2.*.2 Pr%va!%ni

Penelitian tentang prevalensi SOPK masih terbatas. 'i 6merika Serikat

prevalensinya berkisar +*=>. 3enurut Leventhal sindroma ini ter#adi 1> * > dari

semua $anita steril" >* $anita yang mempunyai pengalaman ovarium polikistik

serta 1!*&!> $anita usia reproduksi akan mengalami siklus yang tidak berovulasi.

Sebanyak dari siklus yang tidak berovulasi itu berkembang men#adi anovulasi

kronis dalam bentuk Ovarium polikistik (OPK). 7elah ditemukan bah$a 5> dari

kelainan ovarium polikistik ini se%ara klinis tampil sebagai Penyakit Ovarium

Polikistik (POPK). Pada !*1> $anita usia reproduksi" penyakit ovarium polikistik

ini akan berge#ala lengkap sebagai Sindroma Ovarium polikistik (SOPK).1

Ke#adian SOPK dengan ge#ala klinis beragam dan memberikan gambaran

angka yang bervariasi. 6dam dkk (195=) melaporkan bah$a pada penderita ovarium

polikistik yang didiagnosa se%ara sonografi" didapatkan > menderita amenorea"

dengan oligomenorea" 9> didapatkan adanya peningkatan konsetrasi kadar luteni&in hormone (L2) dan androgen serta lebih dari 5> dengan acne yang

persisten.&

?alaupun ovarium polikistik dapat ditemukan dalam &> populasi $anita" hal

ini tidak harus menimbulkan ge#ala klinik seperti SOPK" akan tetapi dalam


7/27

7

per#alanannya akan menimbulkan ge#ala klinik bila diprovokasi oleh kenaikan berat

badan atau resisten terhadap insulin.1"&

2.*.* Etio!o"i

0tiologi SOPK tidak diketahui se%ara pasti" namun diperkirakan sangat

dipengaruhi oleh genetik. /ila dalam satu keluarga terdapat penderita SOPK maka

!> $anita dalam keluarga tersebut akan menderita SOPK #uga. Pada masa ini

terdapat peningkatan penemuan tentang hipotesis etiologi dari SOPK yaitu tekanan

darah tinggi selama kehamilan yang dapat berdampak bagi ibu dan anak" salah satu

dampak bagi anak tersebut adalah timbulnya ovarium polikistik.+

7anda a$al SOPK umumnya terlihat setelah menar%he. ema#a dengan periode

haid sekitar +! hari perlu mendapatkan pemeriksaan lan#utan untuk menyingkirkan

kemungkinan SOPK. Pada beberapa penderita" ge#ala SOPK mun%ul setelah berat

badan meningkat pesat.

2.*., Pato'iio!o"i

Sindrom ovarium polikistik merupakan tahap akhir dari suatu @siklus perusakA

akibat peristi$a*peristi$a endokrinologis yang dapat dia$ali dari banyak titik yang berbeda. 3asih belum #elas apakah patologi primernya berada di ovarium atau pada

hipotalamus" tetapi kerusakan yang mendasar tampaknya adalah karena pengiriman

sinyal yang @tidak seharusnyaA ke hipotalamus dan hipofisis. Kadar L2 yang

meningkat (tanda khas SOPK) disebabkan oleh peningkatan produksi estrogen perifer

(umpan balik negatif) dan peningkatan sekresi inhibin. Sedangkan kadar S2 yang

tertekan diakibatkan oleh peningkatan produksi estrogen perifer (umpan balik positif)

dan peningkatan sekresi 4n2.! Kelainan metabolik berupa hiperinsulinemia dan

resistensi insulin ikut berperan dalam timbulnya SOPK.1"

Sindrom ovarium polikistik ditandai oleh @keadaan menetapA dari L2 yang

meningkat se%ara kronik dan kadar S2 yang tertekan se%ara kronik" meskipun

terdapat peningkatan dan penurunan yang bersifat siklik yang terlihat dalam siklus

menstruasi normal. Luteni&in hormone yang meningkat menstimulasi stroma


8/27

8

ovarium dan sel*sel theca untuk meningkatkan produksi androgen. 6ndrogen

dikonversi di perifer melalui aromatisasi men#adi estrogen yang memperparah

anovulasi kronik. Sedangkan akibat dari S2 yang tertekan" pertumbuhan folikel

baru terus*menerus distimulasi tetapi tidak sampai titik pematangan dan ovulasi

penuh (korpus luteum dan korpus albikan #arang terdeteksi). 6ndrogen yang

meningkat berperan terhadap pen%egahan perkembangan folikel normal dan induksi

atresia prematur.1"

Patogenesis SOPK kurang #elas diketahui" namun diduga bah$a defek primer

kemungkinan karena adanya resistensi insulin yang menyebabkan hiperinsulinemia.

Konsentrasi insulin dan L2 didalam sirkulasi se%ara umum akan meningkat. Sel

theca yang membungkus folikel dan memproduksi androgen yang nantinya akan

dikonversi men#adi estrogen didalam ovarium men#adi sangat aktif dan responsif

terhadap stimulasi L2. Sel theca akan lebih besar dan akan menghasilkan androgen

lebih banyak. Sel*sel theca yang hiperaktif ini akan terhalang maturasinya sehingga

akan menyebabkan sel*sel granulosa tidak aktif dan aktifitas aromatisasinya men#adi

minimal. 6kibat ketidakmatangan folikel*folikel tersebut maka ter#adi pembentukan

kista*kista dengan diameter antara &*= mm dan masa aktif folikel akan meman#ang"

sehingga akan terbentuk folikel*folikel baru sebelum folikel yang lain mati. olikel*

folikel tersebut akan berbentuk seperti kista yang dilapisi oleh sel*sel theca yang

hiperplastik dan mengalami lutenisasi sebagai respon peningkatan kadar L2.!

Penambahan #aringan adiposa pada pasien yang mengalami obesitas turut

berperan terhadap aromatisasi ekstraglandular androgen men#adi estrogen. Sedangkan

testosteron dalam sirkulasi meningkat (menyebabkan hirsutisme) karena kadar

globulin pengikat hormon S2/4 menurun pada SOPK. Ovarium merupakan lokasi

utama over produksi androgen pada SOPK sedangkan kelen#ar adrenal hanya

memiliki peran ke%il.!


9/27

9

Gambar 2.* Pato'iio!o"i SOPK -

Gambar 2.* $%#anim% P%n%bab SOPK -

esistensi insulin berhubungan erat dengan obesitas perifer dan obesitas sentral

melalui pelepasan asam lemak bebas dari sel*sel adiposit. 3enurut penelitian yang

dilakukan 'unaif dkk" ter#adi kerusakan transduksi sinyal insulin pada tingkat

reseptor yang bersifat diturunkan. Kondisi ini memi%u kelen#ar pankreas mensekresi

hormon insulin berlebih (hiperinsulinemia). esistensi insulin dan hiperinsulinemia

selan#utnya akan berhubungan positif dengan hiperandrogen. Kadar insulin yang

berlebih se%ara sinergis akan meningkatkan sekresi L2 dan menurunkan produksi

S2/4 sehingga menyebabkan peningkatan kadar androgen bebas. Kondisi

hiperandrogen intraovarium akan menghambat proses folikulogenesis.<

Gambar 2., /%it%ni Inu!in )%n"an SOPK 0

Lemak dan hiperinsulinemia merupakan hubungan sebab akibat yang saling

memberikan efek satu sama lain. 6kumulasi lemak visceral abdomen akan


10/27

10

menyebabkan penurunan adiponektin" peningkatan 7B*C" interleukin*=" leptin dan

mediator*mediator lain yang menyebabkan perubahan struktur reseptor insulin

sehingga ter#adi resistensi insulin. Keadaan hiperinsulinemia akan meningkatkan

produksi androgen ovarium dan kelen#ar adrenal. Sementara itu sitokin*sitokin yang

dihasilkan akibat tingginya lemak visceral abdomen se%ara langsung #uga dapat

menyebabkan peningkatan produksi androgen melalui pengaruhnya terhadap kelen#ar

adrenal.<

Gambar 2. Hubun"an ob%ita )an SOPK 0

2.*., $ani'%tai K!ini

Sindrom ovarium polikistik adalah sindroma yang sangat beragam dalam hal

ge#ala klinik maupun manifestasi laboratorium sementara dasar dari kelainan ini

terletak pada ovarium" ekspresi klinik dan beratnya ge#ala tergantung pada faktor

diluar ovarium seperti obesitas" resisten terhadap insulin dan konsentrasi terhadap

L2. Kombinasi dari berbagai ge#ala dapat di#umpai" dari hisrutisme yang ringan

dengan ovulasi yang regular dan ovarium polikistik sampai dengan ge#ala yang

lengkap dari sindroma Stein*Leventhal yaitu amenorea" hisrutisme" acne# infertility

dan obesitas. 'emikian #uga ter#adi pada hasil laboratorium biokimia. 2ampir !>

dari kasus akan didapatkan peningkatan konsentrasi L2 dan hanya > yang

didapatkan peningkatan total testosteron pada pemeriksaan sesaat.5

7anda dan ge#ala klinis SOPK didapat dari keluhan utama pasien maupun dari

pemeriksaan klinis. 6dapun tanda dan ge#ala sebagai berikut8

1 Gan""uan m%ntruai )an in'%rti!ita


11/27

11

Penderita SOPK sering datang dengan keluhan gangguan menstruasi dapat

berupa oligomenorea" amenorea dan infertilitas. 2al ini disebabkan oleh adanya

anovulasi kronik dan hiperandrogenemia.!"5

2 Hi&%ran)ro"%nim%Se%ara tipikal dimanifestasikan dengan adanya hirsutism" acne dan atau

alopesia. Kebalikannya" tanda dari virilisasi sebagai %ontoh massa pada otot"

suara yang memberat dan klitoromegali tidak tipikal untuk SOPK. Dirilisasi

merefleksikan kadar androgen yang lebih tinggi dan harus diinvestigasi dengan

tepat untuk tumor yang memproduksi androgen oleh ovarium atau kelen#ar

adrenal.=

Hirutim%

Suatu keadaan mun%ulnya bulu*bulu kasar $anita seperti pola pertumbuhan pada laki*laki seperti diatas bibir" dagu" dada abdomen bagian atas maupun

dipunggung. Keadaan ini ter#adi akibat pembentukkan androgen yang

berlebihan akibat kerusakan enEim betahidroksisteroid dehidrogenase.!"=

Peningkatan kadar androgen memainkan peran utama dalam menentukan

tipe dan distribusi dari rambut. 'engan folikel rambut" testosteron

dikonversikan dengan enEime '-reductase menadi dihydrotestosterone

('27). ?alaupun baik testosteron dan '27 mengkonversi se%ara singkat"

rambut vellus lembut men#adi rambut sambungan yang kasar.

*ihydrotestosterone menandai lebih efektif dibandingkan testosteron. Konversi

yang ter#adi tidak dapat diubah kembali dan hanya rambut pada daerah dengan

androgen yang sensitif yang berubah men#adi rambut sambungan. Sebagai

hasilnya daerah yang paling sering terkena dengan pertumbuhan rambut yang

berlebihan pada $anita dengan SOPK termasuk atas bibir" dagu" dada dan linea

alba pada abdomen ba$ah.=

6ndrogenik mempunyai efek pada unit pilosebasea. Pada beberapa area

pertumbuhan rambut" androgen menstimulasi kelen#ar sebasea dan

meningkatkan sebum yang dapat menyebabkan ter#adinya a%ne. Pada daerah

lain" folikel vellus berespon pada androgen dan dikonversikan men#adi folikel

terminal" yang menyebabkan ter#adinya hirsutism. 'iba$ah pengaruh


12/27

12

androgen" rambut terminal yang sebelumnya tidak bergantung pada androgen

kembali kapada vellus dari hasil kebotakan.=

* Ob%ita

?anita dengan berat badan yang berlebihan" +*! kali lebih sering ter#adigangguan fungsi ovarium. ?anita yang gemuk menun#ukkan aktivitas kelen#ar

suprarenal yang berlebihan" peningkatan produksi testosteron" androstenedion

serta peningkatan rasio estron: estradion &"!. Selain itu dikemukakan pula

penurunan kadar S2/4 serum. 6ndrogen merupakan hormon yang diperlukan

oleh tubuh untuk menghasilkan estrogen. 0nEim yang diperlukan untuk

mengubah androgen men#adi estrogen adalah aromatase. aringan yang dimiliki

kemampuan untuk mengaromatisasi androgen men#adi estrogen adalah sel*sel

granulosa dan #aringan lemak.&"

Perubahan androstenedion men#adi 01 ter#adi terutama di #aringan lemak dan

tingkat perubahan ini berhubungan dengan #umlah #aringan lemak. Pengurangan berat

badan pada $anita gemuk berhubungan dengan pengurangan kadar androgen dan

estrogen terutama estron serum. 2iperestronemia dan hiperinsulinemia adalah & hal

yang berhubungan dengan kegemukan yang berperan dalam patogenesis ovarium

polikistik.&"

2.*. Dia"noi

'iagnosis SOPK menurut konsensus ottterdam tahun & yaitu adanya &

dari keadaan berikut8 oligohidromenorea atau anovulasi" tanda*tanda

hiperandrogenisme se%ara klinik maupun biokimia dan ovarium polikistik dimana

keadaan*keadaan tersebut diatas bukan disebabkan oleh hiperplasia adrenal

kongenital" tumor yang mensekresi androgen atau cushin syndrome.

A. Anamn%i

6namnesis yang perlu diketahui ialah pola menstruasi" kehamilan

sebelumnya (#ika ada)" obat*obatan yang sedang dikonsumsi dan konsumsi

merokok" konsumsi alkohol" pola makan dan ri$ayat anggota keluarga dengan


13/27

13

diabetes atau penyakit kardiovaskular. Ketidakteraturan menstruasi (5>)

ter#adi segera setelah menarke" termasuk amenore sekunder dan atau

oligomenore.!

Sekitar penderita SOPK mengalami infertilitas akibat anovulasi

kronik dan beberapa ditemukan memiliki ge#ala sisa pada #angka pan#ang.

4e#ala sisa dapat berupa penyakit kardiovaskular" dislipidemia" intoleransi

glukosa atau diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin ('3 tipe &)"

hiperplasia endometrium atau adenokarsinoma akibat pa#anan estrogen kronik

pada uterus.!

B. P%m%ri#aan Fii#

Pemeriksaan fisik ditu#ukan pada tanda*tanda hirsutisme yaitu kebotakan"

#era$at (akne)" klitoromegali (pembesaran klitoris)" distribusi rambut pada

tubuh (muka" diatas bibir" dada" linea alba)" penge%ilan payudara dan tanda*

tanda resistensi insulin (obesitas" distribusi lemak sentripetal" akantosis

nigrikans). Sedangkan pada pemeriksaan bimanual dapat #uga ditemukan

ovarium yang membesar.!

Gambar 2.- Tan)a Hirutim% &a)a 3anita SOPK -

Pertumbuhan rambut yang berlebihan pada $anita ditempat yang

seharusnya tidak ada atau minimal #umlahnya yang biasanya tumbuh pada laki*

laki de$asa. Keadaan ini berkaitan dengan hiperandrogenisme. Kadar androgen

yang tinggi menyebabkan pengeluaran sebelum yang berlebihan sehingga

menyebabkan masalah pada kulit dan rambut.!"9 Pasien mengeluhkan seringnya


14/27

14

ter#adi peradangan pada kulit akibat penyumbnatan pori serta pertumbuhan

rambut pada tubuh yang berlebihan. Sedangkan akantosis nigrikans adalah

penanda dermatologis akibat resistensi insulin dan hiperinsulinemia yang

ditandai dengan perubahan $arna kulit men#adi abu*abu ke%oklatan" halus"

kadang*kadang seperti veruka pada leher" selangkangan dan aksila. Oleh sebab

itu" efek*efek ekstrim dari anovulasi kronik hiperandrogenik dari SOPK disebut

sebagai Sindrom 26;*6B (hiperandrogenisme" resistensi insulin dan

akantosis nigrikans).!

+. P%m%ri#aan P%nun4an"

1. P%m%ri#aan Sono"ra'i

Pemeriksaan sonografi pelvis sangat mendukung untuk menegakkan

diagnosis SOPK. umlah folikel dan volume ovarium penting dalam

pemeriksaan sonografi. 6dam dkk menetapkan kriteria SOPK se%ara sonografi

adalah dengan adanya kista folikel F 1 buah dengan diameter &*5 mm dengan

stroma yang tebal. onard dkk mengan#urkan kriteria SOPK se%ara sonografi

dengan adanya peningkatan luas ovarium G 11 ml dan atau adanya folikel F 1&

buah dengan diameter &*9 mm. Kriteria yang dia#ukan oleh onard ini memiliki

spesifitas 99> dan sensitivitas untuk mendiagnosa SOPK se%ara

sonografi.1

,ltrasonografi dan atau laparoskopi merupakan alat utama untuk diagnosis

SOPK. 'engan ,S4" hampir 9> diagnosis dapat dibuat. Pada ,S4 terlihat

gambaran seperti roda pedati atau folikel*folikel ke%il berdiameter


15/27

15

,kuran folikel rata*rata

Stroma ovarium meningkat

H + mm

!> atau G


16/27

16

3enurut kesepakatan +ational ,nstitute of Health +ational ,nstitute of .hild

Health and Human *evelopment (B;2*B;I2') untuk mendiagnosa SOPK

ditetapkan kriteria mayor sebagai berikut8="1

* 6novulasi* 2iperandrogenemia

* 7anda klinis hiperandrogenisme

* Penyebab lainnya dapat disingkirkanKriteria minor8

* esistensi insulin.

* 2irsutisme dan obesitas yang menetap.

* 3eningkatnya perbandingan rasio L2*S2.* 6novulasi intermiten yang berhubungan dengan hiperandrogenemia.

* /ukti se%ara ultrasonografi terdapat ovarium polikistik.

2.*.- Dia"noi Ban)in"

1. Sin)roma +u6in"

Korteks adrenal memproduksi tiga kelas hormon tiroid yaitu glukokortikoid"

mineralokortikoid" dan steroid seks (androgen dan prekursor estrogen). Pada keadaan

tertentu dapat ter#adi hiperfungsi kelen#ar adrenal yang se%ara klinis ter#adi

peningkatan pada hormon*hormon tersebut. Peningkatan glukortikod disertai dengan

intoleransi glukosa akan mengakibatkan peningkatan glukoneogenesis dan antagonis

aksi insulin. Sedangkan overproduksi prekursor steroid seks mengakibatkan $anita

penderita sindroma %ushing mengalami hiperandrogenisme (hirsutisme" acne"

oligomenore atau amenore dan berkurangnya rambut SI6LP atau mengalami

kebotakan).="1&

2. +on"%nita! A)r%na! H&%r&!aia 7+AH

.onenital adrenal hyperplasia merupakan suatu penyakit yang diturunkan

se%ara resesif autosomal dengan klinis hiperandrogenisme pada saat pubertas. ?anita

dengan hyperplasia adrenal kongenital dapat mengalami virilisasi dan maskulinisasi

pada usia *< tahun. Pada 9> $anita dengan conenital adrenal hyperplasia

mengalami gangguan menstruasi" dengan hirsurtisme tanpa oligomenore" serta

sebanyak &&> mengalami peningkatan androgen sirkulasi tanpa manifestasi klinis.=

*. Androgen Producing Ovarian Neoplasms


17/27

17

Ke#adian neoplasma ovarii yang memperoduksi androgen" misalnya pada tumor sel

granulosa lebih banyak ditemukan pada $anita postmenopause dibandingkan dengan

premenopause. Penyakit ini berhubungan dengan fungsi pembentukan estrogen dini

sehingga biasanya ditemukan dengan pubertas prekoks. otal abdominal

hysterectomy (762) dan bilateral salpinooophorectomy (/SO) merupakan terapi

pilihan untuk penyakit ini. Salah satu tumor penghasil androgenik lainnya adalah

tumor stromal sklerosing" yang biasanya ditemukan pada $anita usia kurang dari

tahun. 3anifestasi klinis pada penyakit ini tampak sebagai hiperandrogenisme atau

estrogen berlebih" dan virilisasi atau maskulinisasi.=

2.*.0 P%nata!a#anaan

Setelah SOPK didiagnosa dan penyebab hiperandrogen telah disingkirkan

maka dapat dilakukan penatalaksanaan untuk SOPK. 7u#uan terapi SOPK ialah a).

3enghilangkan ge#ala dan tanda hiperandrogenisme" b). 3engembalikan siklus haid

men#adi normal" %). 3emperbaiki fertilitas" d). 3enghilangkan gangguan

metabolisme yang tar#adi.

Pendekatan terapi SOPK de$asa ini dilakukan dengan ma%am %ara8

;.Bon farmakologi;;. armakologi

;;;. Operati

A. Non Farma#o!o"i18

Pengendalian dan penurunan berat badan

Iara ini dapat menurunkan risiko ter#adinya diabetes melitus" hipertensi dan

hiperkolesterolemia. Penurunan berat badan yang tidak terlalu drastis dapat mengatasi

kadar androgen dan kadar insulin serta infertilitas. Penurunan berat badan sebesar ! J

dalam $aktu = bulan sudah dapat menurunkan kadar androgen sedemikian rupa

sehingga ovulasi dan fertilitas men#adi pulih pada kasus SOPK.

Olah raga


18/27

18

Penderita diharap untuk men#adikan olah raga teratur sebagai bagian penting

dalam kehidupannya. /er#alan kaki merupakan aktivitas yang paling baik dan

sederhana yang dapat dengan mudah diker#akan.

3akanan sehat dan giEi seimbang

7erdiri dari kombinasi buah dan sayuran" produk makanan ke%il berkalori

rendah yang dapat memuaskan nafsu makan dan menngatasi kebiasaan makan ke%il

dan hentikan kebiasaan merokok.

B. Farma#o!o"i

Pengobatan tergantung tu#uan pasien. /eberapa pasien membutuhkan terapi

kontrasepsi hormonal" dimana yang lainnya membutuhkan induksi ovulasi.

Kebanyakan pasien dengan SOPK men%ari pengobatan untuk hirsutisme dan

infertilitasnya. 2irsutisme dapat diobati dengan obat antiandrogen (.yproterone !cetate) yang dapat menurunkan kadar androgen tubuh. ;nfertilitas pada SOPK

sering berespon terhadap klomifen sitrat.1"1

1 Kontra%&i Ora!

Kontrasepsi oral kombinasi menurunkan produksi adrenal dan androgen dan

mengurangi pertumbuhan rambut dalam &: pasien hirsutisme. 7erapi dengan

kontrasepsi oral memiliki beberapa manfaat" antara lain81

a) Komponen progestin menekan L2 mengakibatkan penurunan produksi

androgen ovarium. b) 0strogen meningkatkan produksi hepatik S2/4" menghasilkan penurunan

testosteron bebas.

%) 3engurangi kadar androgen didalam sirkulasi.d) 0strogen mengurangi konversi testosteron men#adi dehidrotestosteron pada

kulit dengan menghambat '-reduktase.


19/27

19

Pasien dengan SOPK ter#adi anovulasi yang kronis dimana endometriumnya

distimulasi hanya dengan estrogen. 2al ini men#adi endometrium hiperplasia dan

dapat ter#adi endometrium karsinoma pada pasien SOPK dengan anovulasi yang

kronis. /anyak dari kasus seperti ini dapat dikembalikan dengan menggunakan

progesteron dosis tinggi" seperti megestrol asetat +*= mg: hari untuk *+ bulan.1

Ketika kontrasepsi oral digunakan untuk mengobati hirsutisme" keseimbangan

harus dipertahankan antara penurunan kadar testosteron bebas dan androgenisitas

intrinsik dari progestin. 7iga progestin senya$a yang terdapat dalam kontrasepsi oral

(norgestrel" norethindrone dan norethindrone asetat) diyakini merupakan androgen

dominan. Kontrasepsi oral yang berisi progestin baru (desogestrel" gestodene"

norgestimate dan drospirenone) memiliki aktivitas androgenik yang minimal.7erdapat bukti yang terbatas bah$a terdapat perbedaan dalam hasil u#i klinis yang

ditentukan oleh perbedaan*perbedaan ini se%ara in vitro dari potensi androgenik.1"1

2 $%)ro#i&ro"%t%ron A%tat

Penggunaan medroksiprogesteron asetat se%ara oral atau intramuskular telah

berhasil digunakan untuk pengobatan hirsutisme. Se%ara langsung mempengaruhi

a-is hipofisis*hipothalamus oleh menurunnya produksi 4n2 dan pelepasan

gonadotropin sehingga mengurangi produksi testosteron dan estrogen oleh ovarium.

3eskipun penurunan S2/4" kadar androgen total dan bebas berkurang se%ara

signifikan. 'osis oral yang direkomendasikan adalah &*+ mg per hari dalam dosis

terbagi atau 1! mg diberikan intramuskular setiap = minggu sampai bulan dalam

bentuk depot. Pertumbuhan rambut berkurang sebanyak 9!> pada pasien. 0fek

samping dari pengobatan termasuk amenorea" hilangnya kepadatan mineral tulang"

depresi" retensi %airan" sakit kepala" disfungsi hepatik dan penambahan berat badan.1

* A"oni Gona)otro&in r%!%ain" Hormon% 7Gn(/H

Penggunaan 4n2 agonis memungkinkan diferensiasi androgen adrenal yang

dihasilkan oleh ovarium. ;ni ditu#ukan untuk menekan kadar steroid ovarium pada

pasien SOPK. Pengobatan dengan leuprolid asetat yang diberikan intramuskular

setiap &5 hari mengurangi hirsutisme dan diameter rambut pada hirsutisme idiopatik

atau pada hirsutisme sekunder pada SOPK. 7ingkat androgen ovarium se%ara

signifikan dan selektif ditekan. 4n2 agonis dapat diberikan dengan dosis tunggal"


20/27

20

mg pada hari ke 5 siklus haid" atau dengan dosis ganda setiap hari "&! mg mulai hari

ke < siklus haid. Penambahan kontrasepsi oral atau terapi penggantian estrogen untuk

pengobatan agonis 4n2 dapat men%egah keropos tulang dan efek samping lainnya

dari menopause" seperti hot flushes dan atrofi genital. Supresi hirsutisme tidak

menambah potensi dengan terapi penambahan estrogen untuk pengobatan agonis

4n2.1

, K%to#ona9o!

KetokonaEol" agen anti#amur yang disetu#ui oleh 0S %ood and *ru

!dministration menghambat kun%i sitokrom steroidogenik. 'iberikan pada dosis

rendah (& mg: hari) dapat se%ara signifikan mengurangi tingkat androstenedion"

testosteron dan testosteron bebas. 1

F!utami)%

lutamid merupakan antiandrogen nonsteroid yang dilaporkan tidak

mempunyai aktivitas progestasional" estrogenik" kortikoid" atau antigonadotropin.

Pada banyak studi" kadar perifer 7 dan 7 bebas tidak berubah" meskipun beberapa

dilaporkan modulasi produksi androgen. lutamid mempunyai efikasi yang serupa

dengan spironolakton dan %yproteron. Obat ini telah digunakan untuk mengobati

kanker prostat pada laki*laki. Obat ini digunakan se%ara umum dalam dosis 1&!*&!

mg dua kali sehari. 0fek samping yang umum ialah kulit kering dan meningkatkan

nafsu makan. 1

- +&rot%ron% A:%tat%

.yproterone asetat adalah progestin sintetis poten yang memiliki sifat

antiandrogen kuat. 3ekanisme utama cyproterone asetat ialah menginhibisi se%ara

kompetitif testosteron dan '27 pada tingkat reseptor androgen. 6gen ini #uga

menginduksi enEim hepatik dan dapat meningkatkan la#u metabolisme plasma

clearance androgen. ormulasi 0ropa dengan cyproterone ethinyl estradiol plasma

acetate mengurangi kadar testosteron dan androstenedion se%ara signifikan" menekan

gonadotropin dan meningkatkan tingkat S2/4. .yproterone asetat #uga

menun#ukkan aktivitas glukokortikoid ringan dan dapat mengurangi tingkat '206S.

'iberikan dalam re#imen berurutan terbalik (cyproterone asetat 1 mg: hari pada

hari ke*! * 1! dan ethinyl estradiol *! mg: hari pada siklus hari ke*! * &=). ad$al


21/27

21

siklus ini membuat perdarahan menstruasi yang teratur" membuat kontrasepsi yang

sangat baik dan efektif dalam pengobatan hirsutisme dan bahkan #era$at yang

parah.1

0fek samping cyproterone asetat ialah kelelahan" meningkatnya berat badan"

penurunan libido" perdarahan tak teratur" mual dan sakit kepala. 4e#ala ini ter#adi

lebih #arang ketika ethinyl estradiol ditambahkan.1

0 S&irono!a:ton%

Spironolakton merupakan diuretik hemat kalium yang menginhibisi

pertumbuhan rambut dengan menghambat aktivitas '-reduktase dan mengikat se%ara

kompetitif terhadap reseptor intraseluler dari '27. 'osis pemberian spironolakton

adalah &-! mg: hari. 'osis yang lebih besar mengganggu aktivitas sitokrom P*+!"

yang mengurangi #umlah total androgen sintesis dan sekresi. 0fek samping

spironolakton ialah menstruasi yang ireguler" mual dan lemah dengan dosis yang

lebih tinggi.

; Inu!in S%niti9%r

Karena hiperinsulinemia memainkan peran dalam SOPK terkait anovulasi"

pengobatan dengan insulin sensitiEers dapat menggeser keseimbangan endokrin

terhadap ovulasi dan kehamilan" baik penggunaan sendiri atau dalam kombinasi

dengan modalitas pengobatan lain.1

3etformin direkomendasikan didalam ,nternational $uidelines sebagai terapi

utama untuk diabetes mellitus tipe & karena mempunyai profil yang baik dalam

pengontrolan metabolisme glukosa. 6kan tetapi sampai saat ini belum ditemukan

regimen dosis yang tetap sehingga dian#urkan untuk disesuaikan se%ara individu

dengan dasar efektifitas dan toleransi dan tidak melebihi dosis maksimal yang

direkomendasikan yaitu &&! mg untuk de$asa dan & mg untuk anak*anak dalam

sehari. ,ntuk meminimalisir efek samping" terapi metformin dimulai pada dosis yang

rendah yang diminum saat makan dan dosis ini ditingkatkan se%ara progresif. Pasien*

pasien diberi metformin ! mg sekali: hari diminum saat makan besar" biasanya

makan malam selama 1 minggu kemudian ditingkatkan men#adi &kali: sehari"

bersama sarapan dan makan malam" selama 1 minggu kemudian dosis dinaikkan !

mg saat sarapan dan 1 mg saat makan malam selama 1 minggu dan akhirnya dosis


22/27

22

ditingkatkan men#adi 1 mg &kali: hari saat sarapan dan makan malam. 7idak

terdapat penelitian mengenai kisaran dosis metformin pada sindrom ovarium

polikistik" tapi penelitian kisaran dosis pada pasien diabetes menggunakan kadar

hemoglobin glikase sebagai pengukur outcome" menun#ukkan bah$a dosis & mg

per hari sudah optimal.1

'osis dan #angka $aktu yang optimal untuk pemberian metformin pada

penderita SOPK dengan insulin resisten sampai sekarang belum ditemukan suatu

konsensus. /eberapa peneliti memberi pengobatan + sampai 5 minggu dengan dosis

! mg tiga kali sehari sebagai pengobatan a$al sebelum diberikan clomiphene

citrate tetapi banyak pasien yang merasa tidak nyaman dan sering menemukan efek

samping dengan pemberian + sampai 5 minggu tersebut sehingga banyak yang tidak

melan#utkan pengobatan. ,ntuk mempersingkat $aktu dan meningkatkan kepatuhan

dalam pengobatan" banyak peneliti men%oba pemberian metformin yang lebih

singkat. 2$u dkk memberikan metformin dengan dosis ! mg tiga kali sehari untuk

1& hari sebelum dimulai pengobatan dengan clomiphene citrate. Pada penelitian

tersebut ovulasi ditemukan pada +&.!> dibandingkan hanya 1&.!> pada kelompok

kontrol. Khorram dkk memberikan metformin ! mg tiga kali sehari dimulai dari

hari pertama $ithdra$al bleeding (setelah pemberian medro1y-proesterone acetate

1 mg perhari selama 1 hari) dan pemberian clomiphene citrate pada hari kelima

sampai hari kesembilan. Pada penelitian tersebut ditemukan ++> dan 1>

dibandingkan hanya =" dan > pada kelompok kontrol yang ovulasi dan

keberhasilan untuk hamil.


23/27

23

meningkatkan #umlah 4n2 di beberapa $anita yang anovulatoir. Peningkatan kadar

4n2 menyebabkan peningkatan sekresi hipofise gonadotropin" yang memperbaiki

perkembangan folikel ovarium. .lomiphene citrate #uga dapat mempengaruhi ovulasi

melalui tindakan langsung pada hipofisis atau ovarium. Sayangnya" efek antiestrogen

clomiphene citrate pada tingkat endometrium atau serviks memiliki efek yang

merugikan pada kesuburan pada sebagian ke%il individu.1"1

Obat ini adalah suatu antagonis estrogen yang beker#a dengan mengadakan

penghambatan bersaing dengan estrogen terhadap hipotalamus sehingga efek umpan

balik estrogen ditiadakan. 'engan demikian hipotalamus akan melepaskan L2*S2*

2 yang selan#utnya akan rnenyebabkan hipofisis anterior meningkatkan sekresi S2

dan L2. 'engan demikian akan ter#adi pertumbuhan dan pematangan folikel serta

ovulasi.1"1

'osis diberikan ! mg satu kali pemberian perhari dengan dosis maksimal

perhari dapat ditingkatkan men#adi & mg. Penggunaan clomiphene citrate untuk

induksi ovulasi memiliki hasil yang sangat baik. /ahkan pada beberapa populasi"

5> hingga 5!> $anita akan berovulasi dan +> akan hamil.1"1

+. O&%rati'

7erapi pembedahan kadang*kadang dilakukan pada kasus infertilitas akibat

SOPK yang tidak segera mengalami ovulasi setelah pemberian terapi medikamentosa.

3elalui pembedahan" fungsi ovarium di pulihkan dengan mengangkat se#umlah kista

ke%il. 6lternatif tindakan 81"1

1. 23ede Resection4" mengangkat sebagian ovarium. 7indakan ini dilakukan

untuk membantu agar siklus haid men#adi teratur dan ovulasi berlangsung

se%ara normal. 7indakan ini sudah #arang diker#akan oleh karena memiliki

potensi merusak ovarium dan menimbulkan #aringan parut.


24/27

24

&. @ Laparoscopic ovarian drillin4 merupakan tindakan pembedahan untuk

memi%u ter#adinya ovulasi pada penderita SOPK yang tidak segera mengalami

ovulasi setelah menurunkan berat badan dan memperoleh obat*obat pemi%u

ovulasi. Pada tindakan ini dilakukan eletrokauter atau laser untuk merusak

sebagian ovarium. /eberapa hasil penelitian memperlihatkan bah$a dengan

tindakan ini dilaporkan angka ovulasi sebesar 5> dan angka kehamilan

sebesar !>. ?anita yang lebih muda dan dengan /3; dalam batas normal

akan lebih memperoleh manfaat melalui tindakan ini.

2.*.; Kom&!i#ai

Komplikasi utama SOPK adalah ter#adinya infertilitas. ;nfertilitas merupakansuatu keadaan dimana pasangan suami istri tidak mampu menghasilkan keturunan

meskipun telah melakukan hubungan seksual yang teratur (&* kali seminggu) dan

tidak menggunakan kontrasepsi. 'engan adanya kelainan metabolik pada penderita

SOPK yang berupa resistensi insulin akibat obesitas dapat mengakibatkan ter#adinya

'3 tipe & serta penyakit kardiovaskular seperti penyakit #antung koroner atau

aterosklerosis" infark miokard dan infertilitas.1+

2.*.< Pro"noi

SOPK meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular dan %erebrovaskular

dengan adanya hiperandrogenisme dan peningkatan apolipoprotein. Sebanyak +>

pasien dengan SOPK memiliki resiko resistensi insulin sehingga meningkatkan resiko

diabetes mellitus tipe & dengan konsekuensi komplikasi kardiovaskular. Penderita

SOPK #uga beresiko mengalami karsinoma endometrium.1+


25/27

25

BAB III

KESI$PULAN

1. Sindroma ovarium polikistik (SOPK) merupakan kelainan kompleks endokrin

dan metabolik yang ditandai dengan adanya anovulasi kronik dan atau

hiperandrogenisme yang diakibatkan oleh kelainan dari fungsi ovarium dan bukan oleh sebab lain.

&. Prevalensi ter#adinya SOPK sekitar 1> * > dari semua $anita steril" >*

dari $anita yang mempunyai pengalaman ovarium polikistik

. 0tiologi SOPK tidak diketahui se%ara pasti" namun diperkirakan sangat

dipengaruhi oleh genetik.

+. SOPK menyebabkan infertilitas dan bersifat hiperandrogenik di mana ter#adi

gangguan hubungan umpan balik antara pusat (hipotalamus * hipofisis) dan

ovarium sehingga kadar estrogen selalu tinggi yang mengakibatkan tidak

pernah ter#adi kenaikan kadar S2 yang %ukup adekuat.

!. Penatalaksanaan a$al berupa pengendalian dan penurunan berat badan.

=. 7erapi medikamentosa dengan pemberian kontrasepsi oral"

medroksiprogesteron asetat" agonis $onadotropin Releasin Hormone (4n*

2)" ketokonaEol" flutamide" cyproterone acetate" spironolactone" insulin

sensiti&ers" dan clomiphene citrate


26/27

26

DAFTA/ PUSTAKA

1. 3aharani L. ?ratsangka . Sindrom Ovarium 5olikistik6 5ermasalahan *an

5enatalaksanaannya7 urnal. 'iakses pada &9 ebruari &1=M. &&. 'ari8

http8::$$$.univmed.org:$p*%ontent: uploads:&11:&:'r.NLaksmi.pdf

&. 2adibroto /. Sindroma Ovarium 5olikistik7. 'iakses pada &9 ebruari &1=M.

'ari8 http8::repository.usu.a%.id:bitstream:1&+!=&>&511>&9.pdf

. 'uarsa" 3.6. 5endekatan "edisinalis *an 8edah 5ada 5enananan SO597

'iakses pada &9 ebruari &1=M. &+. 'ari8

http8::digilib.unsri.a%.id:#urnal:health*s%ien%es:pendekatan*medisinalis*dan*bedah*

pada*penanganan*sopk:mrdetail:91+:

+. amli . *ampak 5reeklampsia7 'iakses pada &9 ebruari &1=M. &1. 'ari8http8::$$$.ibubayi.%om:topik:dampak*preeklampsia.html

!. Bor$itE" 0rrol" S%horge" ohn. 6t 4lan%e8 Obstetrik dan $inekoloi. 0disi kedua.

akarta8 0rlangga medi%al series (03S). &1&. p8


27/27

27

5. 7an 2. 5erbandinan Efektifitas dan Efek Sampin 5emakaian "etformin

Referat Sopk Andi FS

Documents