This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................................. 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................................... 3
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA............................................................................................ 3
2.2 DEFINISI dan EPIDEMIOLOGI RETINOBLASTOMA...............................................................6
BAB III PENUTUP.................................................................................................................................... 26
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................................................... 27
BAB I
PENDAHULUAN
1
Retinoblastoma ( RB ) adalah tumor ganas retina yang primer berasal dari sel-sel retina
primitif yang pertama kali ditemukan tahun 1809 dan merupakan tumor primer intraokular
terbanyak pada anak. Hampir 90% kasus RB didiagnosis pada anak yang berumur kurang dari 5
tahun. 1
Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 per 20.000 kelahiran hidup. 1 Bisa terjadi pada pria
dan wanita, dapat mengenai semua ras. 2 Pada 60 – 70 % kasus RB bersifat sporadik dan non
herediter akibat mutasi somatik yang secara klinis merupakan RB unilateral (unifokal). Sisanya( 30-
40 % ) bersifat herediter akibat mutasi tingkat germinal yang menghasilkan RB bilateral ( terutama
multifokal) dan dapat diwariskan secara autosomal dominan pada 50 % turunannya. Biasanya RB
bilateral didiagnosa lebih awal ( umur 14 bulan ) dan unilateral lebih lambat ( umur 24 bulan ). 1
Gambaran klinis Retinoblastoma beraneka ragam seperti adanya leukoriam strabismus,
peradangan,(iritis), buphtalmos, hifema spontan dan retinal etachment. Hal ini menyebabkan
beberapa pemeriksaan khusus sangat diperlukan seperti oftalmoskopi (direct dan indirect), USG, X-
ray, dan CT scan serta pemeriksaan histologi. 1
Berbeda dengan tumor ganas lainnya, tindakan pengobatan RB dilakukan sebelum adanya
pemeriksaan histopatologis karena tindakan biopsi intraokuler ditakutkan mengakibatkan sel tumor
keluar bola mata ( ektraokular )sehingga mungkin terjadi kesalahan diagnosis. Diagnosis dini dan
pengobatan adekuat pada tumor yang masih terbatas intraokular dapat menghasilkan survival rate
90- 95 % . Tanpa pengobatan tumor ini akan berektensi ke ektraokular dan mempunyai prognosis
yang buruk. Pada stadium ini angka mortalitas dapat mencapai 100 %.1
Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memberikan penjelasan tentang definisi,
klasifikasi, etiologi, insidensi, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, serta penatalaksanaan
retinoblastoma.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA
2
Struktur anatomi bola mata yang erat hubungannya dengan Retinoblastoma yaitu struktur
retina dan vitreus. Retinoblastoma biasanya tumbuh di bagian posterior retina, tampak sebagai
tumor tunggal dalam retina. 5 Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam
( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera dan
ke N. Optikus. 1
Vitreus ( badan kaca ) 6,7
Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan
retina,tidak berwarna, bening dan konsistensi lunak. Bagian luar merupakan lapisan tipis ( membran
hiolid). Struktur badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari
jeringan sekitarnya : koroid, badan siliar dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola
mata. Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungís
badan kaca sama dengan fungís cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat.
Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa retina. Badan kaca melekat pada
bagian tertentu jaringan bola mata. Pelekatan itu terdapat pada bagian yang disebut oraserata, pars
plana, dan papil saraf optik. Kejernihan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah
dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan kaca akan memudahkan melihat
bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi.
Retina 6,7
Retina atau selaput jala, suatu membran yang tipis dan bening, dan merupakan bagian mata
yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Letaknya antara badan kaca dan
koroid. Warna retina biasanya jingga.
3
Gambar 2.1 Anatomi Bola Mata (diambil dari Ilyas, S. 2010. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam :Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: FKUI
Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm terdiri atas :
1. Membran limitan internal, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca
2. Lapisan serabut saraf, merupan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik.
Didalam lapiasan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.
3. Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel daripada neuron kedua.
4. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aselular merupakan tempat sinaps sel
bipolar,sel amakrin dengan sel ganglion.
5. Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller.
Lapis ini memdapat metabolisme dari arteri retina sentral.
6. Lapisan pleksiform luar, merupakan lapisan aselular dan merupakan tempat sinapsis sel
fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
4
7. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapisan nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga
lapis diatas avaskular dan memndapat metabolisme dari kapiler koroid.
8. Membran limitan eksternal, yang merupakan membran ilusi.
9. Lapisan batang dan kerucut,merupakan lapisan penangkap sinar, memdapat nutrisi dari
koroid.
10. Lapisan epitel pigmen.
Pembuluh darah didalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri retina sentral
masuk retina melalui papil saraf optik yang akan memberikan nutrisi pada retina dalam. 6
Gambar 2.2 lapisan dari Retina
(diambul dari Riordan-Eva, P., and J. P. Whitcher. 2007. Anatomy and Embryology of the Eye. In : Vaughan &
Asbury’s General Ophthalmology.17thEdition. McGraw-Hill’s.)
5
2.2 DEFINISI dan EPIDEMIOLOGI RETINOBLASTOMA Retinoblastoma adalah keganasan intraokular primer yang paling sering pada bayi dan anak
1,2,3,4,5 dan merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan Neuroblastoma dan
Medulloblastoma.
Retinoblastoma adalah tumor intraokular yang paling sering pada bayi dan anak yang
berjumlah sekitar 3% dari seluruh tumor pada anak. 3
Kasus Retinoblastoma bilateral secara khas
didiagnosis pada tahun pertama kehidupan dalam keluarga dan pada kasus sporadik unilateral di
diagnosis antara umur 1–3 tahun. Onset diatas 5 tahun jarang terjadi.1,4
Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup, tergantung negara. Di
Amerika Serikat diperkirakan 250-300 kasus baru Retinoblastoma setiap tahun. Di Mexico
dilaporkan 6-8 kasus per juta populasi dibandingkan dengan Amerika Serikat sebanyak 4 kasus per
juta populasi. 2,9
Epidemiologi Retinoblastoma 2,4
Tumor intraokular paling sering pada anak
Tumor intraokular ketiga paling sering dari seluruh tumor intraokular setelah Melanoma dan
metastasis pada seluruh populasi
Insiden 1:14.000 – 1:20.000 kelahiran hidup
90% dijumpai sebelum umur 3 tahun
Terjadi sama pada laki-laki dan perempuan
Terjadi sama pada mata kiri dan kanan
Tidak ada predileksi ras
60%-70% unilateral (rata-rata umur saat diagnosis 24 bulan)
6
30%-40% bilateral (rata-rata umur saat diagnosis 14 bulan)
2.3 ETIOLOGI
2.3.1 GENETIKA4
Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada pada lengan kromosom
13 pada daerah 14, kode itu untuk protein RB. Penyakit terjadi dari mutasi yang yang membuat
allel normal menjadi inactive.
Sekitar 60 % retinoblastoma muncul sekunder menjadi somatik dan mutasi yang tidak
diturunkan. Mutasi tersebut menyebabkan tumor yang predominan secara unilateral dan
menyebabkan tumor unifokal. Sekitar 40% tumor disebabkan oleh mutasi akibat infeksi yang bisa
dikarenakan keturunan atau karena sudah ada faktor mutasi karena infeksi yang diturunkan (sejarah
keluarga positif, 10 % ) atau onset baru akibat mutasi yang disebabkan infeksi (riwayat keluarga
negatif, 30%). Pola keturunan adalah suatu tipe dari autosomal yang dominan.
2.4 PATOGENESIS Retinoblastoma biasanya tumbuh dibagian posterior retina. Tumor terdiri dari sel-sel ganas
kecil, bulat yang berlekatan erat dengan sitoplasma sedikit. 5 Jika timbul dalam lapisan inti interna,
tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik )
menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus. 1
Pola penyebaran tumor :
1. Pola pertumbuhan tumor
a) Tumor endofitik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam retina tetapi
khas mempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu
tumbuh ke dalam dan mengisi ruang vitreus. Pertumbuhan endofitik ini mudah
dilihat dengan oftalmoskop.
b) Tumor eksofitik yang tumbuh ke arah luar menembus koroid, sklera dan ke N.
Optikus, diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam koroid biasanya
terjadi pada tumor yang masif dan mungkin menunjukkan peningkatan kemungkinan
7
metastasis hematogen. Perluasan tumor melalui lamina kribosa dan sepanjang saraf
mata dapat menyebabkan keterlibatan susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf
mata meningkatkan resiko penyakit metastase.
2. Invasi saraf optikus; dengan penyebaran tumor sepanjang ruang sub arachnoid ke otak. Sel
Retinoblastoma paling sering keluar dari mata dengan menginvasi saraf optikus dan meluas
kedalam ruang sub arachnoid. 2
3. Diffuse infiltration retina adalah Retinoblastoma yang tumbuh menginfiltrasi luas yang
biasanya unilateral, nonherediter, dan ditemukan pada anak yang berumur lebih dari 5 tahun.
Pada tumor dijumpai adanya injeksi conjunctiva, anterior chamber seeding,
pseudohypopyon, gumpalan besar sel vitreous dan tumor yang menginfiltrasi retina, karena
masa tumor yang dijumpai tidak jelas, diagnosis sering dikacaukan dengan keadaan
inflamasi seperti pada uveitis intermediate yang tidak diketahui etiologinya. Glaukoma
sekunder dan Rubeosis Iridis terjadi pada sekitar 50% kasus. 1,2
4. Penyebaran metastasis ke kelenjar limfe regional, paru, otak dan tulang. 3,9
Sel tumor
mungkin juga melewati kanal atau melalui slera untuk masuk ke orbita. Perluasan
ekstraokular dapat mengakibatkan proptosis sebagaimana tumor umbuh dalam orbita. Pada
bilik mata depan, sel tumor menginvasi trabecular messwork, memberi jalan masuk ke
limphatik conjunctiva. Kemudian timbul kelenjar limfe preauricular dan cervical yang dapat
teraba.2
Di Amerika Serikat, pada saat diagnosis pasien, jarang dijumpai dengan metastasis sistemik dan
perluasan intrakranial. Tempat metastasis Retinoblastoma yang paling sering pada anak mengenai
Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata dimana terapi penyelamatan
bola mata gagal untuk menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi utama terhadap
beberapa anak dengan ukuran tumor relatif kecil sampai sedang. Teknik ini secara umum dapat
digunakan pada tumor yang dengan diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8
mm. Isotop yang lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106. 2,20
FOLLOW UP
A. Setelah Radioterapi atau Kemoterapi,regresi tumor menjadi massa kalsifikasi “Cottage-
Cheese”, Fish-Flesh Translucent Mass, gabungan keduanya atau Scar Atropi Datar.
B. Tumor baru dapat berkembang pada pasien dengan Retinoblastoma yang diwariskan,
khususnya yang diterapi pada umur sangat muda.Tumor ini cenderung ke anterior dan
tidak dapat dicegah dengan kemoterapi karena tidak ada pasokan darah. Rekuren tumor
lokal biasanya terjadi dalam 6 bulan terapi.
C. Jika Retinoblastoma diterapi secara konservatif, pemeriksaan tanpa anastesi diperlukan
setiap 2-8 minggu hingga umur 3 tahun, setelah waktu ini pemeriksaan tanpa anastesi
dilakukan setiap 6 bulan sampai umur sekitar 5 tahun, kemudian setiap tahun hingga
umur 10 tahun.
D. MR Orbita diindikasikan pada kasus resiko tinggi pada sekitar 18 bulan, jika pada anak
mempunyai resiko berkembangnya neoplasma ganas sekunder, orang tua harus diberi
pengarahan supaya waspada terhadap gambaran sakit dan bengkak serta berhak untuk
meminta perhatian medis jika tidak ada perbaikan dalam 1 minggu.
24
2.10 KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada penderita retinoblastoma :
1) Glaucoma
Kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana
dapat mengakibatkan pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik,
penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan
2) Osteosarkoma
3) Kebutaan
4) Kematian
Adanya metastase ke :
a. Lamina kribosa, saraf optik yang infiltrasi ke vaginal scheat sampai ke subarachnoid dan
intrakranial menjadi tumor otak.
b. Jaringan koroid (metastase melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh)
c. Pembuluh emisari/tumor yang menjalar ke posterior orbita.
2.11 PROGNOSISAngka kesembuhan keseluruhan lebih dari 90%, meskipun ketahanan hidup sampai dekade
ketiga dan keempat yang mungkin dapat menurun akibat insidensi keganasan sekunder yang tinggi.
Kesembuhan yang terjadi pada penderita dengan orbita yang masif atau keterlibatan saraf mata
yang luas pada waktu diagnosis, yang mungkin mempunyi perluasan intrakranial dan metastasis
jauh, jika pemeriksaan mikroskopik menunjukkan tumor di jaringan saraf mata periglobal, ada
kemungkinan kecil ketahanan hidup jangka panjang dengan iradiasi dan kemoterapi. 4,6
- Bila masih terbatas diretina kemungkinan hidup 95 %
- Bila metastase ke orbita kemungkinan hidup 5 %
- Bila metastase ke tubuh kemungkinan hidup
25
26
BAB III
PENUTUP
Retinoblastoma adalah keganasan intraokular primer yang paling sering pada bayi dan anak
dan merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan Neuroblastoma dan
Medulloblastoma. Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup, tergantung
negara. Di Amerika Serikat diperkirakan 250-300 kasus baru Retinoblastoma setiap tahun. Di
Mexico dilaporkan 6-8 kasus per juta populasi dibandingkan dengan Amerika Serikat sebanyak 4
kasus per juta populasi. Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada pada
lengan kromosom 13 pada daerah 14, kode itu untuk protein retinoblastoma. Penyakit terjadi dari
mutasi yang yang membuat allel normal menjadi inactive.
Tanda-tanda Retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white pupillary
reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat’s-eye appearance,
strabismus dan inflamasi okular. Gambaran lain yang juga dijumpai, namun jarang, seperti
Heterochromia, Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma, Proptosis dan Hypopion.
Diagnosis RB tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang didahului dengan biopsi.
Pemeriksaan penunjang lainnya , seperti ultrasonography ( USG ) dan CT-Scan sangat membantu
menegakkan diagnosa. Khas gambaran histopatologis Retinoblastoma yang biasanya dijumpai
adanya Flexner-Wintersteiner rosettes gambaran fleurettes , Homer-Wright rosettes.
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna
menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium Klasifikasi Reese-
Ellsworth (R-E). Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC ) dikembangkan untuk
dapat memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama dengan kemoterapi dan fokal terapi dengan
radiasi sebagai tindakan penyelamatan dan pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan).
Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan
kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi,
Krioterapi, External-Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus in Basic and Clinical Science Course. Section 6. 2008-09 : 390-99
2. American academy of opthalmology, Ophthalmic Pathology and Intraocular tumors, section 4 , 2008-2009 : 285-302
3. Clinical opthalmology, an asian perspective, a publication of singapore national eye centre, 2007 : 687-696
4. Cohen VML,Kingston J,Hungerford JL.The success of primary chemotherapy for group D heritable retinoblastoma.Br J Ophthalmol 2009;93:887-890
5. Herzog C. RB in : Nelson Textbook of Pediatric 17 th edistion 2003, Saunders.
6. Honavar SG.Emerging options in the management of advanced intraocular retinoblastoma.Br J Ophthalmol 2009;93:848/849
7. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-2, PDSMI, Jakarta, 2000.
8. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-3, FKUI, Jakarta, 2009
9. Khurana AK. Disease of the Orbit. Comprehensive Ophthalmology. Fourth Edition, page : 280-83
10. Kanski J Jack. Sixth Nerve in Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 6th
ed. 2007 : 542-50
11. Nelson Waldo E, Nelson textbook of pediatrics vol. 3 edisi 15, Jakarta : EGC, 2000.
12. Paduppai, S. 2010. Characteristic of Retinoblastoma Patients at Wahidin Sudirohusodo Hospital 2005-2010. The Indonesia Journal of Medical Science, 2(1): 1-7. 10.Isidro, M. A., and H. Roy. 2012.Retinoblastoma
13. Rodriguez-Galindo, C., and M. W. Wilson. 2010. Clinical Features Diagnosis Pathology In Retinoblastoma. London: Springer
14. Sihota R, Tandon R. Retinoblastoma inn Parson’ Disease of the Eye, 20th
ed, 2007 : 357-60
15. Shui H Lee, Ewa O.P., Eric R.C., Rupal H.T., Pediatric Ophthalmology Instant Clinical
28
Diagnosis in Ophthalmology. 2009 : 709-715
16. Suhardjono Setiowati, dr. SPM, Diagnosis Dan Penatalaksanaan Reinoblastoma Di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta in Update in Retinoblastoma and Pediatric Ophthalmology, Vumc.
17. Shields CL, Shields JA. Diagnosis and Management of Retinoblastoma. Cancer Control. 2004: 11(5):317-327
18. Wijaya Nana, dr. Ilmu Penyakit Mata, hal 59-69, cetakan ke-6, 1993.
19. Wright W Kenneth,MD, Pediatric Opthalmology and Strabismus second edition, Springer, 2002.
20. Voughan Daniel G , Terjemahan Optamologi Umum edisi 14, Widya Medika, Jakarta, 2000.
21. Yanoff M, Fine BS. Chapter 18 Retinoblastoma and Pseudoglioma: Retinoblastoma. Ocular Pathology: 686-98.