Referat Neuropathic Pain

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam

bentuk kerusakan tersebut. Dari definisi tersebut, nyeri terdiri atas dua komponen utama,

yaitu komponen sensorik (fisik) dan emosional (psikogenik).1

The International Association For The Study of Pain (IASP 2011) mendefinisikan

nyeri neuropatik sebagai rasa sakit yang disebabkan oleh lesi atau gangguan primer pada

susunan sistem saraf. Neuropatik didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi saraf baik perifer

maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis (akibat

kemoterapi), metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster. Nyeri

pada neuropati bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus atau

kombinasi.

Nyeri neuropatik bertanggung jawab pada 40% nyeri kronik dalam praktik sehari-

hari dan memberikan dampak yang signifikan bagi penyandangnya berupa gangguan tidur,

depresi, dan gangguan dalam aktivitas sosial.2 Berdasarkan hasil penelitian angka kejadian

nyeri neuropatik mencapai 7-8% dari seluruh populasi di Eropa, dan 5% nya termasuk dalam

kriteria berat (severe).3

Nyeri neuropatik berdasarkan letaknya, dibagi menjadi dua kelompok yaitu nyeri

neuropatik sentral dan perifer. Neuropatik sentral didefinisikan sebagai rasa sakit yang

disebabkan oleh lesi atau penyakit dari somatosensori sistem saraf pusat, dan nyeri

neuropatik perifer didefinisikan sebagai rasa sakit yang disebabkan oleh lesi atau penyakit

dari somatosensori sistem saraf perifer.

Tujuan dari tatalaksana nyeri adalah untuk mengurangi atau menghilangi rasa sakit

dan ketidaknyamanan pasien dengan efek samping seminimal mungkin. Walaupun demikian,

segala rencana terapi harus didasarkan oleh proses yang mendasarinya. Faktor pencetus nyeri

tersebut antara lain sebagai faktor klinis, patient related factor, dan faktor lokal. Pada

penelitian terakhir disebutkan bahwa penentu utama kecukupan dari pereda nyeri adalah

persepsi pasien itu sendiri terhadap rasa sakit.

1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Epidemiologi

Prevalensi atau angka kejadian nyeri neuropatik mencapai 7-8% dari seluruh

populasi di Eropa, dan 5% nya termasuk dalam kriteria berat (severe).3 Di Eropa

prevalensi nyeri kronik sebesar 25-30%, dari penderita nyeri kronik, 20% diantaranya

mengalami nyeri neuropatik.4 Di Amerika Serikat terdapat kira-kira 75-80 juta

penderita nyeri kronik, dengan 8,2% diantaranya disebabkan oleh nyeri neuropatik.

Jumlah penderita nyeri neuropatik lebih kurang 1% dari total penduduk di luar nyeri

punggung bawah. Insidensi maupun prevalensi nyeri akut belum diketahui,

tetapi diperkirakan operasi dan trauma penyebab utama nyeri akut.5

2.2 Etiologi

Nyeri neuropatik dapat timbul dari kondisi yang mempengaruhi sistem saraf

tepi atau pusat. Gangguan pada otak dan korda spinalis, seperti multiple sclerosis,

stroke, dan spondilitis atau mielopati post traumatik, dapat menyebabkan nyeri

neuropatik. Gangguan sistem saraf tepi yang terlibat dalam proses nyeri neuropatik

termasuk penyakit pada saraf spinalis, ganglia dorsalis, dan saraf tepi. Kerusakan

pada pada saraf tepi yang dihubungkan dengan amputasi, radikulopati, carpal tunnel

syndrome, dan sindrom neuropati jebakan lainnya, dapat menimbulkan nyeri

neuropatik.6

Nyeri neuropatik perifer

Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut dan kronik

2

Neuropati diabetik

Polineuropati alkoholik

Polineuropati oleh karena kemoterapi

Sindrom nyeri regional kompleks (complex regional pain syndrome)

Neuropati jebakan (misalnya, carpal tunnel syndrome)

Neuropati sensoris oleh karena HIV

Neuralgia iatrogenik (misalnya, nyeri post mastektomi atau nyeri post thorakotomi)

Neuropati sensoris idiopatik

Kompresi atau infiltrasi saraf oleh tumor

Neuropati oleh karena defisiensi nutrisional

Phantom limb pain

Neuralgia post herpetik

Pleksopati post radiasi

Radikulopati (servikal, thorakal, atau lumbosakral)

Neuropati oleh karena paparan toksik

Neuralgia trigeminus (Tic Doulorex)

Neuralgia post traumatik

Nyeri neuropatik sentral

Mielopati kompresif dengan stenosis spinalis

Mielopati HIV

3

Multiple sclerosis

Penyakit Parkinson

Mielopati post iskemik

Mielopati post radiasi

Nyeri post stroke

Nyeri post trauma korda spinalis

Siringomielia

2.3 Klasifikasi

Nyeri neuropatik diklasifikasikan berdasarkan:6

1. Letak lesi

2. Waktu

3. Gejala

4. Intensitas

Berdasarkan penyakit yang mendahului dan letak anatomisnya, nyeri

neuropati terbagi menjadi:

1. Nyeri Neuropatik Sentral

Lokasi kelainan di susunan saraf sentral, yaitu medulla spinalis, batang otak,

thalamus sampai korteks serebri. Medula spinalis, dapat diakibatkan oleh multiple

sclerosis, trauma medula spinalis, neoplasma, arakhnoiditis, dan lain-lain. Otak, dapat

diakibatkan oleh stroke, siringomielia, neoplasma, dan lain-lain.

2. Nyeri Neuropatik Perifer

Lokasi kelainan di saraf perifer, yaitu saraf sensorik perifer, radiks dan

ganglion dorsalis. Manifestasi klinisnya yaitu rasa terbakar, menggelenyar, geli/gatal,

kesemutan, seperti ditikam/ditusuk, seperti ditembak, sengatan listrik, menyebar dan

4

menjalar. Dapat diakibatkan oleh polineuropati diabetes, neuralgia pasca herpes

zoster, radikulopati, neoplasma, dan lain-lain.

Berdasarkan waktu, nyeri neuropatik dibagi atas:

1. Nyeri neuropatik akut

Nyeri yang dialami dalam waktu kurang dari 3 bulan. Contohnya: iskhialgia pada

HNP (hernia nukleus pulposus), neuralgia trigeminal

2. Nyeri neuropatik kronik

Nyeri yang dialami dalam waktu lebih dari 3 bulan, atau nyeri yang masih ditemukan

setelah cedera jaringan sembuh. Ada dua jenis nyeri neuropatik kronis:

a. Nyeri malignan

Contohnya: nyeri kanker, nyeri pascaradiasi, nyeri pascaoperatif, nyeri

pascakemoterapi

b. Nyeri non malignan

Contohnya: neuropati diabetik, sindroma terowongan karpal (carpal tunnel

syndrome), neuropati toksis, nyeri sentral pasca stroke, nyeri spinal pasca trauma.

Berdasarkan gejala, nyeri neuropati terbagi menjadi :

Nyeri spontan (independent pain)

Nyeri oleh karena stimulus (evoked pain)

Gabungan antara keduanya.

Berdasarkan intensitas ,nyeri neuropatik dibagi atas:

1. Ringan

2. Sedang

3. Berat 7

2.1. Mekanisme Nyeri Neuropatik

Sensitisasi Perifer

5

Setelah cedera terjadi, peradangan dan proses regenerasi terjadi, yang mengarah

ke keadaan dikenal sebagai sensitisasi perifer. Proses ini berlangsung selama

pemulihan cedera. Namun, ketika nosisepsi berlanjut karena stimulasi berulang dari

cedera berkelanjutan atau penyakit (misalnya, pada diabetes), perubahan neuron

aferen primer yang bersifat menetap.8

Beberapa faktor dapat berkontribusi untuk sensitisasi perifer. Mediator

inflamasi seperti gen kalsitonin peptida dan substansi P, yang dilepaskan dari

terminal nociceptive, dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, sehingga

menyebabkan edema lokal dan mengeluarkan mediator inflamasi, seperti

prostaglandin, bradikinin, growth factor, dan sitokin. Zat-zat ini dapat meningkatkan

kepekaan serta stimulasi nociceptor, sehingga menurunkan ambang rangsang dan

stimulasi ektopik.8

Stimulasi ektopik dapat menimbulkan nyeri spontan dan mungkin berasal dari

dorsal root ganglion, atau bagian lain sepanjang saraf yang terluka. Proses dimana

serabut saraf terluka saling berdekatan menjadi mudah terstimulasi sebagai akibat

dari non-sinaptik "cross talk" dikenal sebagai transmisi ephaptic. Allodynia mengacu

pada rasa sakit yang dihasilkan oleh stimulus biasanya tidak menyakitkan, dan

mungkin hasil dari ambang rangsangan menurun. Allodynia dapat diklasifikasikan

sebagai mekanik (nyeri dalam menanggapi sentuhan ringan) atau termal, dan dapat

dengan mudah dideteksi pada pemeriksaan fisik. Contohnya adalah pasien dengan

neuropati diabetes yang kakinya sensitif apabila memakai kaus kaki.

Hiperalgesia mengacu pada persepsi nyeri berlebihan sebagai akibat dari serat

nyeri perifer yang rusak, dan dapat dikategorikan sebagai primer atau sekunder.

Hiperalgesia primer terjadi pada jaringan yang terluka akibat sensitisasi nosiseptor

perifer (misalnya, nyeri setelah terluka), sedangkan hiperalgesia sekunder terlihat di

6

jaringan rusak yang berdekatan karena sensitisasi dalam SSP dan dapat dinilai dengan

benda tajam. Hal ini mungkin disebabkan oleh transmisi ephaptic atau perluasan area

reseptif saraf yang cedera (atau keduanya). Contoh klinis hiperalgesia adalah kasus

amputasi yang tidak menggunakan protesa. Baik allodynia maupun hiperalgesia

adalah bentuk stimulus yang bergantung pada nyeri. Meskipun nyeri neuropatik

spontan sering lebih tetapi jarang menimbulkan keluhan nyeri secara klinis.9

Ekspresi Kanal Ion

Salah satu penyebab eksitasi spontan serabut saraf setelah cedera adalah

peningkatan ekspresi saluran natrium di ganglion dorsal root dan di sekitar lokasi

akson terminal yang cedera. Studi praklinis telah menunjukkan bahwa saluran

natrium terlibat dalam menimbulkan rasa sakit. Setelah cedera saraf, yang ekspresi

dari beberapa saluran ini meningkatkan, ekspresi lain berkurang, dan beberapa

mentranslokasi kompartemen selular yang berbeda.10

Proliferasi saluran natrium heterotopik, seperti Nav1.3, Nav1.7, dan Nav1.8,

dapat menurunkan ambang rangsang dan memprovokasi stimulasi ektopik, yang

mengakibatkan rasa sakit spontan. Dalam perkembangannya, penyebaran saluran

natrium dapat memicu pusat sensitisasi menjadi allodynia. Beberapa obat, seperti

carbamazepine, bertindak melalui blokade saluran natrium. Namun, karena tidak

satupun dari obat ini selektif untuk subtipe saluran yang terlibat dalam proses nyeri,

maka obat tersebut memiliki efek terapi rendah dan banyak efek samping.10

Beberapa jenis saluran kalsium (N-type, T-type, dan L-type), dan saluran

kalium (diaktifkan nukleotida siklik), juga memainkan peran dalam nyeri

neuropatik. Setelah cedera saraf, ekspresi saluran kalsium α2δ mengalami

peningkatan di sekitar ganglion dorsal root, sehingga dapat meningkatkan

7

rangsangan. Saluran kalsium ini adalah active site untuk obat golongan

gabapentinoid, yang merupakan pengobatan lini pertama untuk nyeri neuropatik,

yang telah dibuktikan dalam-studi praklinis dapat mengurangi hiperalgesia dan nyeri

spontan.

Phenotypic switch

Neuron dibedakan berdasarkan sifatnya, yang memungkinkan mereka untuk

melakukan fungsi tertentu (Aδ dan C mengirimkan rasa sakit). Setelah cedera saraf,

ratusan gen yang mempengaruhi fungsi saraf meningkatkan regulasi atau

menurunkan regulasi, hal ini dapat mempengaruhi rangsangan, serta sebagai media

transduksi dan transmisi. Karena ekspresi gen ini dapat mengubah karakteristik

selular, sehingga mengakibatkan perubahan dalam fenotip serabut saraf, contohnya

perubahan dalam serabut C. Hal ini dapat menghasilkan perubahan rangsangan,

sehingga rangsangan yang tidak berbahaya dapat diartikan sebagai rangsangan yang

menyakitkan11

Sensory denervation dan sprouting of collateral nerve fibers

Setelah cedera saraf sensorik, terjadi atrofi yang menyebabkan penurunan

ukuran sel dan diameter akson, dan dapat berakhir dengan kematian neuron. Hal ini

menyebabkan penurunan kepadatan nociceptors intraepidermal. Tergantung pada

jenis cedera saraf, hal ini dapat menyebabkan hilangnya sensasi atau hiperalgesia dan

meningkatkan rasa nyeri (nyeri deafferentation). Nyeri deafferentation terjadi karena

terputusnya hubungan antara neuron dengan organ efektor, sebagai akibat dari

berkurangnya neurotrophin dan growth factor yang berperan dalam pemeliharaan dan

8

proses transmisi sinyal.Salah satu contoh dari nyeri deafferentation adalah nyeri

setelah amputasi.12

Regulasi Simpatis

Pada proses nyeri dapat terjadi abnormalitas dalam sistem saraf simpatis.

Interaksi antara sistem otonom dan somatosensori sangat kompleks, termasuk

ekspresi α adrenoseptor pada aferen primer serat sensorik menyebabkan

vasokonstriksi. Secara klinis perubahan sistem simpatis dapat bermanifestasi sebagai

suhu atau perubahan warna (atau keduanya) dalam ekstremitas yang terkena,

pembengkakan atau atrofi, dan nyeri yang diperburuk oleh cuaca dingin atau stres,

yang dapat meningkatkan aliran simpatis.12

Sensitisasi Sentral

Mekanisme Spinal

Komponen tulang belakang penting dari mekanisme nyeri neuropatik adalah

plastisitas sinaptik dalam meningkatnya tanggapan neuron terhadap rangsangan.

Komponen lainnya termasuk memperluas bidang reseptif dari nosiseptor dan

ketertiban neuron kedua, dan peningkatan rangsangan saraf dari jalur ascenden

nociceptive yang mengirimkan sinyal rasa sakit ke supraspinal. Perubahan

neuroplastik terjadi di sepanjang jalur nociceptive di sumsum tulang belakang dan di

beberapa regio otak.13

Di sirkuit saraf, sinyal nociceptive dihasilkan oleh kerusakan saraf yang

dipengaruhi oleh penghambatan supraspinal turun atau fasilitasi yang konvergen ke

neuron dorsal horn (atau keduanya). Pada tingkat sel, transmisi sinyal nociceptive

dalam sistem saraf pusat diatur oleh:

9

Saluran ion (Na +, Ca ++, K+)

Reseptor seperti glutamatergic, GABA, serotoninergic, adrenergik,

neurokinin, dan reseptor vanilloid

Sitokin inflamasi yang dilepaskan dari sel-sel glial

Nerve growth factor

Regulator intraseluler seperti protein kinase (misalnya, protein kinase C)

dan faktor transkripsi (seperti faktor-kB nuclear).

Peraturan glutamatergic Spinal

Cedera saraf perifer meningkatkan rangsangan neuronal di sumsum tulang

belakang dengan mengaktifkan rangsang reseptor glutamate. Cedera saraf juga

menginduksi down regulation transporter glutamat tulang belakang yang bertanggung

jawab untuk menjaga homeostasis sinaptik glutamat. Peningkatan ketersediaan

glutamat di daerah sekunder serta hilangnya transporter glutamat dapat menyebabkan

aktivasi terus menerus ionotropic (misalnya, NMDA dan AMPA asam (α-amino-3-

hidroksi-5-metil-4-isoxazolepropionic)) dan reseptor glutamat metabotropic (seperti

metabotropic reseptor glutamat 2), yang mengarah untuk menurunkan ambang

aktivasi dan peningkatan rangsangan saraf dan neurotoxicity.14

Peningkatan progresif dalam frekuensi dan besarnya penembakan neuron dorsal

horn yang dihasilkan oleh aktivasi berulang serat C, menghasilkan sebuah fenomena

yang memerlukan aktivitas reseptor NMDA glutamatergic. Kegiatan glutamatergic

medula spinalis pada gilirannya dapat memulai kaskade sinyal intraseluler, termasuk

aktivasi protein kinase C, yang menghasilkan perubahan neuroplastis di medula

spinalis. Karena peran utama dalam neuroplastisitas dan excitotoksisitas, reseptor

NMDA telah terlibat dalam berbagai fungsi seperti memori, toleransi opioid, dan

10

fenomena opioid menginduksi hiperalgesia dimana penggunaan opioid paradoks

dapat meningkatkan sensitivitas nyeri. Dalam praktek klinis, penggunaan antagonis

reseptor NMDA untuk mencegah toleransi opioid dan hiperalgesia telah dibantah.

Penggunaan jangka panjang obat ini untuk mengobati nyeri neuropatik kronis juga

telah memiliki hasil yang beragam, dan penggunaannya mungkin dibatasi oleh efek

samping, terutama yang psychomimetic.14

Gambar 2.2 Mekanisme Nyeri Neuropatik14

Penilaian Nyeri

11

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri

paska pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien

digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin

selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang

dirasakan.15

Ada beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang ini:

1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari

senyuman sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada pasien dengan

gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien yang kebingungan atau

pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.

Gambar 2.3 Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

2. Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala lima

poin ; tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.

Gambar 2.4 Verbal Rating Scale

12

3. Numerical Rating Scale (NRS)

Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk pada tahun 1978, dimana pasien

ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan menunjukkan angka 0 – 5

atau 0 – 10, dimana angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 5 atau 10

menunjukkan nyeri yang hebat.

Gambar 2.5 Numeric Rating Scale

4. Visual Analogue Scale (VAS)

Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang

merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda tidak ada

nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat

tanda digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan. Penggunaan

skala VAS lebih gampang, efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita

dibandingkan dengan skala lainnya. Penggunaan VAS telah direkomendasikan oleh

Coll dkk karena selain telah digunakan secara luas, VAS juga secara metodologis

kualitasnya lebih baik, dimana juga penggunaannya realtif mudah, hanya dengan

menggunakan beberapa kata sehingga kosa kata tidak menjadi permasalahan.

Willianson dkk juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik

kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan

data dalam bentuk rasio. Nilai VAS antara 0 – 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri

yang rendah dan digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4

13

dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga

perlu diberikan obat analgesic penyelamat (rescue analgetic).

Gambar 2.6 Visual Analogue Scale

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan elektrodiagnosis untuk menilai sindroma nyeri akut dan menahun

mencakup:

1. Kecepatan hantaran saraf motorik: NCV (nerve conduction velocity)

Pemeriksaan bertujuan untuk memeriksa transmisi melalui persimpangan

mioneural junction, depolarisasi dari membran sel. Kecepatan hantar saraf

menjadi lambat pada proses demielinasi dari saraf motorik. Amplitudo dari

compound muscle action potential (CMAP) berhubungan dengan banyaknya

akson saraf motorik yang ikut serta, jadi berkurang bila ada konduksi terganggu

pada kerusakan selubung mielin karena blok konduksi atau kerusakan akson.

2. Kecepatan hantaran saraf sensorik

Kecepatan hantar sensorik SCV (sensorik conduction velocity)

Berkurang pada demielinisasi serat saraf sensorik. Amplitudo dari sensoric nerve

action potential (SNAP) behubungan dengan banyak serat aferen bermielin yang

berfungsi. Pada pemeriksaan SNAP dapt menolong untuk membedakan antara

radikulopati dan lesi saraf lebih distal.

3. Elektromiografi

EMG mempelajari aktivitas listrik dari otot dan dapat digunakan untuk

mempelajari kelainan motor unit serta prognosisnya. Selain itu, EMG bersama

14

dengan kecepatan hantar saraf KHS dapat memberikan diagnosis, jenis serta

prognosis dari kelainan saraf tepi. Otot sehat waktu istirahat elektrikal tenang

(silent) . bila akson motorik terganggu dan degenerasi waller terjadi, serta otot

denervasi menjadi spontan aktif, memberikan potensial fibrilasi dan positive

sharp wave. Potensial fibrilasi dan positive sharp wave terdapat juga pada pasien

dengan penyakit otot primer, terutama miopati, radang, distrofi muscle dan

penyakit motor neuro.

Tabel. EMG dan kecepatan hantar saraf 6

Penyakit Coduction

velocity

amplitudo Distal

latency

Fibrilasi

Axonal NP > 70 ↓ N ↓

Demyel. NP <50 Mild ↓ Mild ↑ Variable

LMN disease >70 ↓motor N ↑

UMN disease N N N None

Radiculopathy >80 Mild ↓ N ↑

Myopathy N Mild ↓ N None

Pemeriksaan Neuroimaging: foto polos, USG, CT SCAN, MRI, Fmri, Myelography

a. CT Scan

Computed Tomography (CT) atau computed axial tomography (CAT) scans

menggunakan X-ray dan computer untuk menghasilkan gambar cross-section dari tubuh.

Selama tes, anda akan diminta untuk berbaring dan tidak bergerak di atas meja. Mejanya

akan bergerak masuk ke dalam alat scanning yang berbentuk seperti donat. Terkadang,

kontras material yang disuntikkan secara intravena dibutuhkan untuk CAT scan. Dalam

kasus seperti ini, anda harus melakukan tes darah sebelum CAT scan. Biasanya CAT

scan memerlukan waktu 15-60 menit.

b. MRI

MRI (Magnetic Resonance Imaging) menghasilkan gambar tubuh yang sangat jelas

tanpa menggunakan X-ray. Tes ini menggunakan magnet besar, gelombang radio,

dan sebuah computer untuk menghasilkan gambar. Dalam kebanyakan kasus, MRI

tes membutuhkan waktu 40-80 menit, sementara itu beberapa lusin gambar dapat

diamati. Tes MRI memerlukan injeksi kontras materil yang dinamakan gadolinium,

15

yang membantu identifikasi struktur anatomis pada gambar scan. Karena adanya

magnet yang digunakan, beberapa orang (seperti mereka yang menggunakan

pacemaker) tidak boleh melakukan MRI.

c. Myelography

Seperti pada discography, selama pelaksanaan myelogram, zat warna kontras akan

diinjeksikan ke sumsum tulang belakang untuk meningkatkan kemampuan diagnostic

dari X-ray. Dokter akan dapat melihat gambar X-ray dari sumsum tulang belakang

dan dapat mengindentifikasi tekanan syaraf yang disebabkan oleh patah tulang

Penatalaksanaan

Farmakologis

Tidak semua nyeri harus diberikan terapi farmaka. Ada beberapa keadaan dimana

nyeri dapat dihilangkan sengan terapi fisik misalnya dengan pijatan, kompres es dan

sebagainya. Bila harus memberikan terapi farmasi maka perlu dipertimbangkan yang paling

efektif. Untuk itu sebaiknya dilakukan penilaian sifat dan derajat nyeri, akut, kronik,

benigna, maligna, organik atau psikogenik. Pemberian terapi farmaka didasarkan atas derajat

nyeri seperti numeric rating scale, visual analoq scale, skala katagori.

Penatalaksanaan terbaru dari nyeri neuropatik menurut EFNS (European Federation of Neurological Societies) versi 2010.16

Etiologi Rekomendasi pertama Rekomendasi kedua atau ketiga

Nyeri neuropatik diabetik

DuloxetineGabapentinPregabalinTCAVenlafaxine ER

OpioidsTramadol

Nyeri post herpes GabapentinPregabalinTCALidocaine plasters

Opioids

Trigeminal neuralgia

CarbamazepineOxcarbazepine

Pembedahan

16

Nyeri sentral GabapentinPregabalinTCA

Cannabinoids (MS)LamotrigineOpioidsTramadol (SCI)

Terapi analgetik

1. Non opioid

Kelompok obat analgetik non opioid oada umumnya memperlihatkan efek

antiinflamasi yang lebih menonjol dibandingkan efek antipiretik dan analgesiknya.

Protipr obat analgesik non opioid berupa OAINS (obat antiinflamasi non steroid)

yang berkerja menghambat enzim cyclooxygenase COX 1.

Untuk memudahkan pembicaran, analgesik-antipiretik dibagi menjadi:

1. Salisilat dan salisilamid

2. Derivat paraaminofenol

3. Derivat pirazolon

Golongan Farmakodinamik farmakokinetik indikasi sediaan Dosis Efek

samping

Asam

salisilat/aset

osal

Digunakan pada

nyeri berintensitas

ringan hingga

sedang. Nyeri yang

berasal dari

susunan integumen

lebih baik

dipengaruhi

dibandingkan nyeri

viseral. Salisilat

bekerja secara

sentral(mempengar

uhi hipotalamus

sebagai pusat

nyeri) dan

perifer(mempengar

Absorpsi:

dilambung dan

usus halus

bagian atas dan

usus besar.

Konsentrasi

tertinggi pada 2

jam setelah

pemberian

Ekskresi:

melalui ginjal

Antipiretik,

analgesik,

demam

rematik akut,

rematoid

arthritis.

Berupa

tablet 300,

500 mg

Dosis

dewasa:

325-

1000mg

PO per

3/4 jam

Alergi,

gangguan

GIT(mual,

muntah,pe

rdarahan),

intoksikasi

17

uhi pembentukan

prostaglandin)dan

mencegah

sensitisasi reseptor

nyeri

Derivat para

aminofenol

Efek analgesik,

efek antipiretik,

dan anti inflamasi

Diserap cepat

dan sempurna

melalui saluran

cerna. Ekskresi

ginjal

Untuk

analgesik dan

antipiretik

Sedian

asetaminofe

n berupa

tablet

500mg,

syrup

125mg/5ml

Dosis

dewasa:

300-

1000 mg,

maksimu

m dosis

4 gr/hari

Alergi,

anemia

hemolitik,

nekrosis

hati.

Nefropati.

Derivat

pirazolon

Efek utama:

analgesik,

antipiretik

Dimetabolisme

di hati dan

disekresi di

ginjal

Demam

rematik akut,

demam pada

hodkin

Oksifenbuta

zone: tablet

100 dan 200

mg

Dosis

pout

800mg/h

ari, RA

300-400

mg/hari

2. Opioid

Opioid sebetulnya bukan merupak obat pilihan pertama dalam pemilihan obat

analgesik untuk kasus nyeri umumnya. Tubuh mempunyai sistem modulasi nyeri

endogen. Sistem ini memodulasi transmisi nyeri, menurunkan persepsi nyeri dengan

mengikat reseptor nyeri pada tingkat susunan saraf. Senyawa yang termasuk dalam

sistem modulasi nyeri endogen tersebut adalah:

1. Betta endorfin

2. Dinorfin

3. Enkefalin

Senyawa itu dibuat di pituitari dari 3 protein prekursornya, yaitu:

proopiomelanokortin, proenkefalin, dan prodinorfin. Endorfin menghambat pelepasan

neurotransmiter prasinaptik. Utamanya pelepasan substansi P yang akan menurunkan

jumlah potensial aksi.

18

Obat farmakodinamik farmakokinetik Indikasi Sediaan Dosis Efek

samping

Morfin Efek utama:

analgesic.Waktu

paruh adalah 2

jam dan durasi

aanalgesik

mencapai 3-6 jam

Dimetabolisme

di hati dan

disekresi di

ginjal

Nyeri tumpul,

analgesik

post operasi.

Tablet,

injeksi,

supositoria

Nyeri ringan

dosis awal 5-10

mg. Nyeri

depresi,berat:

dosis 10-20mg

Depresi

pernafasan,

vomitus,

dizziness,

disforia,

pruritus,

konstipasi,

retensi

urine,

hipotensi

Kodein Efek utama

analgesik dengan

waktu paruh3

jam.

Dimetabolisme

di hati dan

disekresi di

ginjal

Untuk nyeri

ringan dan

sedang

Bentuk

sulfat dan

fosfat dlm

Tablet 15-

60 mg dan

injeksi

Dosis oral

kodein 30 mg

vomitus,

dizziness,

disforia,

pruritus,

konstipasi

Petidine Efek utama

analgesik dengan

waktu paruh 5

jam. Durasi klinis

3-5 jam

Dimetabolisme

di hati dan

disekresi di

ginjal

Untuk nyeri

ringan dan

sedang

Bentuk

oral,

parenteral

Dosis parenteral

75-100 mg

Dosis oral 50-

100mg

Sedasi,

deprsi

pernafasan,

euforia

Tramado

l

Efek utama

analgesik dengan

waktu paruh 6

jam.

Dimetabolisme

di hati dan

disekresi di

ginjal

Untuk nyeri

ringan-

sedang

Bentuk

oral,

parenteral

Dosis tunggal

50-100 mg

Konvulsi,

konfusi,

halusinasi,

reaksi

anafilaksis

Fentanil Efek utama

analgesik dengan

waktu paruh 3

jam.

Dimetabolisme

di hati dan

disekresi di

ginjal

Untuk nyeri

sedang-berat

Bentuk

intravena

1-3

microgram/kgbb

Sedasi,

deprsi

pernafasan,

euforia

19

Terapi analgesik ajuvan

Definisi adalah obat-obatan yang pada dasarnya tidak diindikasikan untuk menghilangkan

rasa nyeri, tapi untuk kondisi yang lain, namun kemudian bermanfaat untuk mengobati nyeri

neuropatik.

Analgetik ajuvan:

1. Golongan antidepresan

Merupakan salah satu pengobata nyeri neuropatik. Yang menduduki urutan ke tiga

menurut FDA. Anti depresan trisiklik misalnya: amitripilin, nortriptilin, desipramin,

doksepin, imipramin.

Mekanisme kerja

Diduga sebagai penghambat serotonindan norepinefrin pada saraf sentral pengelolaan

rasa nyeri

Klinis dapat mengurangi rasa nyeri pada nyeri pasca herpes dan nyeri neuropati

diabetes disamping antidepresi. Reaksi mulai muncul kurang dari 1 minggu dan dosis

lebih kurang 50-75 mg perhari.

Efek samping akut: sedasi, mulut kering, konstipasi, gangguan kognitif, hipotensi

ortostatik, aritmia jantung, berkeringat, dan retensi urine.

Anti depresan baru:

SSRI (selecting serotonergic reaptake inhibitor): maproptilin, paroksetin, fluoksetin,

trazodon.

Klinis: banyak penelitian menyatakan bahwa manfaat SSRI pada nyeri neuropatik

kurang memuaskan, namun ada juga yang mengatakan bahwa paroksetin

menghilangkan rasa nyeri sama dengan antidepresan trisiklik.

Efek samping: agitasi, sedasi, disfungsi seksual, bertambahnya berat badan.

2. Golongan antikonvulsan17

Antikonvulsan telah lama dipergunakan pada pengobatan neuralgia trigeminal.

Kenyataan sekarang sebagai obat nyeri neuropatik baris pertama dari antikonvulsan

adalah gabapentin.

a. Gabapentin

Mekanisme yang pasti mengenai gabapentin menghilangkan rasa nyeri belum

jelas, namun diduga bekerja pada aktivitas saluran kalsium yang spesifik pada

neuron melalui neurotransmiter GABA. Indikasi: nyeri pasca herpes, nyeri

neuropatik diabetik. Dosis 300-1500 mg/ hari diberikan 2-4 kali sehari.dianjurkan

20

untuk dilakukan titrasi takaran secara pelan yaitu 300mg setiap 3-7 hari. Efek

samping berupa: diziness dan sedasi. Dianjurkan untuk diberikan pada urutan

pertama sebagai obat oral penghilang nyeri neuropatik karena relatif aman.

b. Fenitoin

Indikasi : dapa menghilangkan rasa nyeri pada neuralgia trigeminal dan neuropati

diabetik. Efektifitasnya kurang memuaskan. Dosis: 100-300 mg/hari diberikan 1-

3 kali sehari

Efek samping: gangguan kognitif dan sedasi., hiperplasia gingiva

c. Carbamazepin

Menghilangkan rasa nyeri neuralgia trigeminal dan neuropati diabetika. Dosis

diberikan 100-1000 mg/hari.

Efek samping diziness, gangguan kognitif dan sedasi, hepatotoksis

d. Lamotrignin

Bermanfaat menghilangkana nyeri neuralgia trgeminal, neuropati diabetika dan

neuropati HIV. Dosis 150-500 mg/hari.

Efek samping: sindroma steven johson

3. Golongan anastesi lokal

Mekanisme kerja anastesi lokal pada pengobatan nyeri neuropatik melaui

penghambatan saluran sodium dengan mengurangi frekuensi impuls ektopik pada

saraf tepi yang rusak.

a. Lidokain infus

Dapat menghilangkan rasa nyeri neuropatik seperti pada neuropati diabetes, nyeri

pasca herpes dan mononeuropati trauma. Takaran yang diberikan 2-5mg/kg bb

selama 30 menit.infus dapat dihentikan setelah nyeri berkurang. Dan dilajutkan

pemberian mexiletine oral.

b. Mexiletine

Dapat diberikan pada neuropati diabetes. Takaran diberikan sampai 600-900 mg/hari.

Untuk mengurangi efek samping obat dapt diberikan mulai 150 mg/hari.

4. Kortikosteroid

Mekanisme kerja kortikosteroid dalam menghilangkan rasa nyeri karena efek anti

radang dan dengan mengurangi impuls ektopik pada saraf tepi. Biasaya diberikan

pada CRPS. Obat golongan stroid yang dipakai berupa prednisolon dan solumedrol.

21

Non Farmakologis

Penatalaksanaan non farmakologis terdiri dari berbagai tindakan penanganan nyeri

berdasarkan stimulasi fisik maupun perilaku kognitif.

1. Masase kulit

Masase kulit dapat memberikan efek penurunan kecemasan dan ketegangan otot.

Rangsangan masase otot ini dipercaya akan merangsang serabut berdiameter besar, sehingga

mampu memblok atau menurunkan implus nyeri. Masase juga mengurangi spasme otot dan

memberikan rasa nyaman sehingg nyeri berkurang.

2. Kompres

Kompers panas, selain menurunkan sensasi nyeri juga dapat meningkatkan proses

penyernbuhan jaringan yang mengalami kerusakan. Efek terapi panas antara lain dapat

melalui perubahan permeabilitas membran sel berupa peningkatan ambang rangsang nyeri,

mengurangi spasme otot, vasodilatasi sehinga nyeri akibat iskemik berkurang

3. Imobilisasi

Imobilisasi terhadap organ tubuh yang mengalami nyeri hebat mungkin dapat meredakan

nyeri. Kasus seperti rheumatoid arthritis mungkin memerlukan teknik untuk mengatasi nyeri.

4. Distraksi

Distraksi merupakan pengalihan dari fokus perhatian terhadap nyeri.Teknik distraksi

terdapat beberapa macam yaitu: distraksi visual,distraksi pendengaran, distraksi pernafasan,

distraksi intelektual, teknik pernafasan, imajinasi terbimbing.

5. Relaksasi

Relaksasi otot rangka dipercaya dapat menurunkan nyeri denganmerelaksasikan

ketegangan otot yang mendukung rasa nyeri. Teknik relaksasi mungkin perlu diajarkan

beberapa kali agar mencapai hasilyang normal.

6. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

Merupakan jenis stimulasi listrik dengan frekuensi rendah/tinggidengan intensitas

rendah/tinggi dan merupakan elektroanalgesia. Frekuensi yang digunakan berkisar 1-250 hz.

TENS mampu mengingkatkan pelepasan opoid endogen

Indikasi : nyeri fokal, sindroma nyeri kronik seperti radikulopati, neuropati perifer, nyeri

phantom.18

22

BAB IV

KESIMPULAN

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan

ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut International

23

Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang

tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun

potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Nosiseptor merupakan suatu ujung saraf bebas yang berakhir pada kulit untuk

mendeteksi suatu nyeri kulit. Nosiseptor juga terdapat pada tendon dan sendi, untuk

mendeteksi nyeri somatik dan pada organ tubuh untuk mendeteksi nyeri visceral.

Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik

perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis

(akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster

pada neuralgia pasca herpes dan lain-lain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa

stimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi. Meskipun jarang, nyeri juga

dihasilkan oleh kerusakan SSP, terutama jaras spinotalamik atau talamus. Nyeri neuropatik

secara sering sedemikian hebat dan tidak teratasi dengan pengobatan nyeri standar.

Mekanisme yang mendasari munculnya nyeri neuropati adalah: sensitisasi perifer,

ectopic discharge, sprouting, sensitisasi sentral, dan disinhibisi. Perubahan ekspresi dan

distribusi saluran ion natrium dan kalium terjadi setelah cedera saraf, dan meningkatkan

eksitabilitas membran, sehingga muncul aktivitas ektopik yang bertanggung jawab terhadap

munculnya nyeri neuropatik spontan.

Pengobatan untuk nyeri neuropatik tidak hanya berupa pemberian golongan OAINS

dan golongan opioid namun juga dapat diberikan obat-obatan ajuvan berupa golongan

konvulsa, golongan antidepresan, kortikosteroid serta dapat diberikan pengobatan non

farmakologi berupa terapi rehabilitasi medik.

DAFTAR PUSTAKA

24

1. Smith H. Current Therapy in Pain. In: Smith H. Neuropathic Pain - Definition,

Identification, and Implications for Research and Therapy. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2009.

2. McQuay H, Moore A. An Evidence Based Resources for Pain Relief, Oxford

University Press, 1998.

3. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ (April 2006). "The epidemiology of

chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population

survey". J Pain 7 (4): 281–9.

4. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of

chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain

2008;136:380-7.

5. Nicholson B. Differential Diagnosis: Nociceptive and Neuropathic Pain. The

American Journal of Managed Care. June 2006.p256-61.

6. Argoff CE. Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today's Clinical

Practice. Available at: http://www.medscape.com/viewprogram/2361.htm. accessed

at: July 2014

7. Nicholson B. Differential Diagnosis: Nociceptive and Neuropathic Pain. The

American Journal of Managed Care. June 2006.p256-61.

8. Devor M. Neuropathic pain and injured nerve: peripheral mechanisms, Br Med Bull

1991;47:619-30.

9. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: a new screening

questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr

Med Res Opin 2006;22:1911-20.

10. Smith BH, Torrance N, Bennett MI, Lee AJ. Health and quality of life associated

with chronic pain of predominantly neuropathic origin in the community. Clin J Pain

2007;23:143-9.

11. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on

imaging. Ann Intern Med 2002;137:586-97.

25

12. Miller KE, Hoffman EM, Sutharshan M, Schechter R. Glutamate pharmacology and

metabolism in peripheral primary afferents: physiological and pathophysiological

mechanisms. Pharmacol Ther 2011;130:283-309.

13. Giesecke T, Gracely RH, Grant MA, Nachemson A, Petzke F, Williams DA, et al.

Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain.

Arthritis Rheum 2004;50:613-23.

14. Bornhovd K, Quante M, Glauche V, Bromm B, Weiller C, Buchel C. Painful stimuli

evoked different stimulus-reponse functions in the amygdala, prefrontal, insula and

somatosensory cortex: a single-trial fMRI study. Brain 2002;125:1326-36.

15. Myles PS, Troedel S, Boquest M, Reeves M. The pain visual scale; is it linier or

linier?. Anest Analg .1999;89;p.1517-20.

16. Attala N, Cruccua R, Baron M, Haanpa P, Hanssona T, Jensena S, Nurmikkoa T.

EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010

revision. European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123

17. Vranken JH. Mechanisms and treatment of neuropathic pain. Central Nervous System

In Medicinal Chemistry 2009;9:71-78.

18. Hauser S, Josephson S. Harrison's Neurology in Clinical Medicine. 2nd ed. New

York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2010.

26