I. PENDAHULUAN
Kelemahan otot progresif telah dikenali sejak awal abad ke-19
oleh Sir Charles Bell, Marshall Hall dan Todd. Aran (1850)
menggunakan istilah progressive muscular atrophy (PMA). Duchene
(1849) juga telah menggambarkan penyakit dengan gejala yang serupa.
Bell berpendapat bahwa atrofi otot progresif ini terjadi sebagai
akibat kelainan mielopatik sedangkan Aran dan Duchene menyatakan
akibat kelainan miopatik. Charcot (1869) menggunakan istilah la
sclerose laterale amyotropique atau Amyotrophic Lateral Sclerosis
(ALS) yang mencakup sindrom klinis berupa atrofi otot progresif,
fasikulasi dan kontraksi spasmodik permanen. Istilah amiotrofi
digunakan untuk menunjukkan kelemahan otot dan atrofi yang terjadi
sebgai akibat denervasi (Martin, 1995).Istilah motor neuron disease
(MND) diperkenalkan oleh Brain (1962) setelah melihat adanya
hubungan antara PMA, ALS dan PBP yang dilihat dari variasi klinis
terlibatnya upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN)
serta dari topografi rusaknya anterior horn cells dan kelemahan
otot. Di Inggris, ALS adalah bagian dari MND sedangkan di Amerika
Serikat dan negara-negara yang berbahasa Perancis, istilah ALS
lebih lazim dipakai sebagai nama lain dari MND (Martin, 1995).II.
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Motor Neuron Disease (MND) adalah sekelompok gangguan neurologis
yang secara selektif mempengaruhi motor neuron, sel-sel yang
mengendalikan aktivitas otot termasuk berbicara, berjalan,
bernapas, menelan dan gerakan umum tubuh. Penyakit ini unik karena
ditemukannya tanda-tanda Upper Motor Neuron (UMN) dan Lower Motor
Neuron (LMN) secara bersamaan pada seorang penderita. Karena
relatif jarang ditemukan, sering seorang dokter luput mendeteksi
gejala-gejala penyakit ini bahkan banyak yang mendiagnosanya
sebagai stroke. Pada MND dijumpai adanya degenerasi progresif yang
khas dari medulla spinalis, batang otak dan korteks serebri (Rambe,
2004).B. EtiologiMND adalah penyakit mematikan dengan etiologi yang
belum diketahui Berapa faktor juga merupakan penyebab penyakit ini,
yaitu : 1. Mutasi gen
2. Ketidakseimbangan kimia
3. Respon imun tidak teratur.Penyebab pasti ALS belum diketahui.
Terdapat beragam hipotesis tentang etiologi yang masih
kontroversial: merokok sigaret, diet tinggi lemak atau tinggi
glutamat. Faktor lingkungan intoksikasi timah dan merkuri juga
diduga penyebab ALS. kondisi eksitotoksik asam-asam amino, terutama
glutamat, sempat diduga kuat menyebabkan ALS. Hipotesis ini
memerlukan riset lanjutan, mengingat beberapa paparan lingkungan
dapat mengubah genetic programming melalui mekanisme epigenetik
(Beal, 2005).C. Klasifikasi Motor Neuron Disease Motor Neuron
Disease digolongkan :1. Amyotrophic Lateral Sclerosis (80%) Jenis
MNDyang palingumum.Sekitar 8dari 10orang denganMND memiliki
tipeini.Gejalacenderung mulaidi tangan dan kaki. Otot-ototcenderung
menjadikakusertalemahpada awalnya (Anurogo, 2013).2. Progressive
bulbar palsy (10%). Sekitar 2dari 10orang dengan MNDmemiliki
tipeini.Otot-ototyang pertama terkena adalah yang digunakan
untukberbicara,mengunyah danmenelan(otot-ototbulbar).3. Progressive
muscular atrophy (8%) Ini merupakan bentuk jarangMND.
Otot-ototkecil tangandan kakibiasanya pertamaterpengaruh, tetapi
otottidakkaku.4. Primary lateral sclerosis (2%) Tipe yang jarang
dari MND menyebabkankelemahanpada ototkaki. Beberapa orangdengan
tipeini jugadapat mengembangkan kecanggungandi tanganatau
mengembangkanmasalah bicara (Rambe, 2004).C. Gejala KlinikGambaran
khas dari MND adalah adanya disfungsi saraf baik tipe UMN maupun
LMN. Pada MND ditemukan adanya atrofi, parese dan fasikulasi dengan
hiperrefleks, respon ekstensor dan pada beberapa kasus spastisitas.
Gejala awal yang sering antara lain fatigue, kram otot, tungkai
menyeret atau kesulitan melakukan pekerjaan dengan satu tangan.
Gejala-gejala ini biasanya asimetris dan sering hanya mengenai satu
anggota gerak walaupun pada saat diperiksa umumnya sudah ditemukan
defisit neurologis yang lebih luas. Gejala lain termasuk atrofi
otot, nyeri dan kram otot, fasikulasi dan langkah yang kaku.Bila
kerusakan UMN relatif lebih dominan, gejala utamanya bisa berupa
spastisitas, kekakuan dan klonus kaki. Keterlibatan bulbar biasanya
berupa kombinasi UMN dan LMN dan menyebabkan suara serak, perubahan
artikulasi dan suara sengau. Lidah biasanya dikenai secara
simetris, gerakannya melambat, dijumpai fasikulasi dan atrofi. Bila
spastisitas dan parese berlanjut bisa terjadi disfagia. Gangguan
sensoris biasanya tidak dijumpai pada MND, tetapi kadang-kadang
bisa dijumpai parestesia, perasaan dingin dan perasaan tebal
(numbness).
Fungsi otonom umurnnya normal. Penderita MND tidak mengalami
dekubitus sekalipun pada tahap lanjut karena fungsi sensorik dan
regulasi otonom dari aliran darah kulit berjalan baik. Demensia
bisa ditemukan pada 3-5% penderita MND tetapi tipenya berbeda
dengan dernensia tipe Alzheimer dan biasanya menunjukan demensia
lobus frontalis.
Gambar. 1 (Adams, 2005)
Gambar. 2 (Adams, 2005)Pada progressive bulbar palsy gejala awal
yang menonjol adalah kelemahan dari otot-otot yang diinervasi oleh
nukleus motorik di batang otak bagian bawah, misalnya otot-otot
rahang, wajah, lidah faring dan laring. Gejala klinis utamanya
adalah disartria, disfonia, kesulitan mengunyah, salivasi dan
disfagia. Lidah lumpuh dengan tanda-tanda atrofi dan fasikulasi
yang menonjol. Kadang-kadang disertai kelumpuhan otot-otot wajah.
Secara klinis terlihat adanya keterlibatan UMN dan LMN dengan lidah
yang spastis, refleks jaw-jerk yang meninggi seperti juga pada
anggota gerak.Pada progressive muscular atrophy yang menonjol
adalah keterlibatan LMN dari otot-otot ekstremitas tanpa gambaran
keterlibatan UMN yang jelas. Tetapi refleks tendon yang menurun
membedakannya dari progressive spinal muscular atrophy. Biasanya
timbul setelah usia 20 tahun dan tidak ada riwayat penyakit yang
mirip dalam keluarga. Pada 50% kasus PMA terlihat atrofi dari
otot-otot intrinsik tangan yang simetris yang secara perlahan
berlanjut ke proksimal. Perjalanan penyakitnya lebih lambat dari
tipe lain. Bentuk infantil dari PMA bermanifestasi seperti floppy
infant dan disebut penyakit Werdnig-Hoffinan. Variasi yang lain
dengan distribusi ke proksimal dikenal sebagai penyakit
Kugelberg-Welander. Traktus kortikospinalis tidak terlibat dan
tidak ada gangguan sensoris.Penderita primary lateral sclerosis
menunjukkan paraparese spastik yang berjalan lambat lain melibatkan
otot-otot lengan dan orofaring. Tipe ini sangat jarang dijumpai.
Penyakit dimulai pada usia dewasa dengan tanda-tanda keterlibatan
traktus kortikospinalis sekunder terhadap rusaknya neuron motorik
di korteks serebri. Tidak dijumpai atrofi maupun fasikulasi, fungsi
sfingter biasanya baik, pada beberapa penderita dijumpai hemiparese
spastik yang progresif yang dikenal sebagai varian Mills. Setelah
beberapa tahun gerakan jari-jari melambat, lengan menjadi spastik
dan terjadi gangguan berbicara Pringle dkk. menyarankan kriteria
diagnostik yang penting yaitu suatu perkembangan penyakit selama 3
tahun tanpa bukti keterlibatan LMN (Donaghy, 2010).
Gambar. 3 (Adams, 2005)D. PatofisiologiMND merupakan penyakit
kronis dengan karakteristik adanya degenerasi progresif dari LMN di
anterior horn cells medulla spinalis dan nukleus saraf kranial di
batang otak, serta UMN di korteks serebri. Pada banyak kasus, otak
dan medulla spinalis tetap normal secara makroskopis kecuali
perubahan yang terjadi akibat proses penuaan. Menariknya pada
sebagian kasus terlihat adanya atrofi selektif dari girus
presentralis seperti yang telah digambarkan oleh Kahler dan Pick
pada tahun 1879. Atrofi medulla spinalis yang luas hanya ditemukan
pada kasus- kasus yang kronis, tetapi sebaliknya sering juga
dijumpai adanya atrofi dari akar saraf spinalis anterior. Bisa juga
terlihat adanya perubahan wama sklerotik dan penciutan traktus
kortikospinalis lateralis. Otot-otot skeletal di bagian distal
mengalami atrofi, menciut, pucat dan fibrotik.Adams dkk. Menyatakan
yang terpenting adalah rusaknya sel-sel neuron pada anterior horn
medulla spinalis dan nukleus motorik di bagian bawah batang otak .
Neuron besar cenderung lebih terlibat dari yang kecil. Sel yang
rusak ini digantikan oleh astrosit fibrous. Kebanyakan sel neuron
yang bertahan menjadi mengecil, berkerut dan berisi lipofusin,
kadang-kadang terlihat adanya inklusi sitoplasmik.Secara
histopatologik, gambaran utama dari MND meliputi: (1) Berkurangnya
motor neuron yang besar dengan astrogliosis fokal ; (2) Senescent
changes; (3) Inklusi intrasitoplasmik; (4) Aksonopati proksimal dan
distal dengan sferoid aksonal; (5) Degenerasi traktus dan (6)
Degenerasi serabut motorik, motor end-plates dan atrofi otot
Penemuan mikroskopis yang paling konsisten adalah akumulasi
granullipofusin pada perikarion yang mengalami atrofi. Perubahan
ini sering disalah interpretasikan sebagai senescent changes karena
perubahan pigmen ini khas dijumpai pada neuron khususnya neuron
pada orang tua.
Dari perubahan pada neuron yang sangat bervariasi pada MND ,
yang paling penting adalah inklusi intrasitoplasmik berupa inklusi
eosinofilik (Bunina Bodies), inklusi basofilik, inklusi hialin dan
inklusi konglomerasi.
Gambar. 4 (Adams, 2005)Mori dkk (2006) menemukan adanya
ubiquitin, suatu polipeptida yang mengandung 76 buah asam amino,
dan belakangan diketahui merupakan bagian dari Lewy bodies. Traktus
yang paling sering mengalami degenerasi pada penderita MND adalah
traktus kortikospinalis. Luasnya degenerasi tidak selalu
berhubungan dengan gejala klinisnya. Degenerasi bisa terjadi
asimetris dan bisa mengenai kolumna anterolateral, kolumna
spinoserebellar dan Clarke, kolumna posterior atau basal
ganglia.Selain hal-hat tersebut di atas, lesi pada neuron-neuron
lower motor pada MND bervariasi dari atrofi dan hilangnya dendrit
sampai hilangnya anterior horn cells secara total. Kebanyakan kasus
MND familial mempunyai gambaran patologi yang mirip dengan MND
sporadis di mana juga dijumpai berkurangnya anterior horn cells dan
degenerasi traktus kortikospinalis ( Adams, 2005).E. Penegakkan
DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis pada penderita yaitu melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik neurologik yang teliti serta
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis kita dapat mengetahui
gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai
dengan gejala-gejala yang telah diuraikan diatas. Misalnya ada
tidaknya nyeri kepala, muntah, kejang. Sedangkan melalui
pemeriksaan fisik neurologis ditemukan adanya gejala seperti edema
papil dan defisit lapangan pandang.1. Anamnesa: adanya kelemahan
yang progresif. 2. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai :
a. adanya gangguan motorik.
b. tidak ada gangguan sensorik.
c. tidak ada gangguan fungsi otonom.
d. didapat salah satu atau keduanya dari tanda-tanda LMN
(atrofi, fasikulasi) dan tanda-tanda UMN (peninggian refleks tendon
pada ekstremitas yang atrofi, refleks patologis yang positif)
(Hadisuryaa, 2009).F. Pemeriksaan PenunjangUntuk menegakkan
diagnosa MND adalah diagnosa klinis karena belum ada pemeriksaan
khusus untuk MND, maka diagnosa pasti baru dapat diketahui pada
otopsi post-mortem dengan memeriksa otak ,medulla spinalis dan otot
penderita. Gejala utama yang menyokong diagnosa adalah adanya
tanda-tanda gangguan UMN dan LMN pada daerah distribusi saraf
spinal tanpa gangguan sensoris dan biasanya dijumpai fasikulasi
spontan. Gambaran khasnya berupa kombinasi tanda-tanda UMN dan LMN
pada ekstremitas dengan adanya fasikulasi lidah. Pemeriksaan
elektrofisiologis, radiologis, biokimiawi, imunologi dan
histopatologi mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyakit
lainnya. Elektromiografi (EMG) adalah pemeriksaan yang paling
bermanfaat untuk menegakkan .diagnosa MND. Rekaman EMG menunjukkan
adanya fibrilasi dan fasikulasi yang khas pada atrofi akibat
denervasi Pemeriksaan biokimiawi darah penderita MND kebanyakan
berada dalam batas normal. Punksi lumbal dapat dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosa MND. Protein cairan serebrospinal
sering dijumpai normal atau sedikit meninggi. Kadar plasma
kreatinin kinase (CK) meninggi sampai 2-3 kali nilai normalnya pada
sebagian penderita, tetapi penulis lain menyatakan kadarnya normal
atau hanya sedikit meninggi. Enzim otot carbonic anhydrase III (CA
III) merupakan petunjuk yang lebih sensitif. MRI dan CT-scan otot
bermanfaat untuk membedakan atrofi otot neurogenik dari penyakit
miopatik dan dapat menunjukkan distribusi gangguan penyakit ini.
Biopsi otot mungkin perlu dilakukan untuk membedakan MND yang
menimbulkan slowly progressive proximal weakness dari miopati. Bila
dilakukan biopsi otot, terlihat serabut otot yang mengecil dan
hilangnya pola mosaik yang nomlal dari serabut-serabut otot (
Anurogo, 2013).G. PenatalaksanaanTujuan terapi adalah
mempertahankan penderita dapat berfungsi dengan baik selama
mungkin, membantu stabilitas emosi dan menangani masalah fisik bila
sudah timbul .Obat-obat seperti baclofen, diazepam, tizanidine dan
dantrolene dapat dipakai untuk mengatasi spastisitas yang
terjadi.Fisioterapi terutama ditujukan untuk melatih sisa-sisa
serabut otot yang reinervasi yang masih dapat dilatih dan untuk
otot yang mengalami disuse atrophy pada penderita yang cacat atau
inaktif. Pergerakan sendi perlu untuk menghindari kekakuan sendi
dan nyeri. Fisioterapi juga diperlukan karena dapat membantu
mengatasi kekecewaan penderita. Penanganan psikososial ditujukan
untuk membantu stabilitas emosi penderita dan keluarganya begitu
mengetahui MND adalah penyakit yang belum dapat diobati. Penderita
harus memperoleh penjelasan bahwa ia masih dapat hidup normal
dengan penyakitnya tersebut dan dapat mengatasi problem yang muncul
(Rambe,2004).H. KomplikasiPerubahan Kognitif terjadi di antara
33%-50% pasien. Sebagian kecil menunjukkan bentuk demensia
frontotemporal dicirikan oleh perilaku kelainan seperti perubahan
disinhibition, apatis, dan kepribadian. Sebagian kecil pasien juga
mungkin menderita dari afasia, yang menyebabkan kesulitan dalam
penamaan objek tertentu. Proporsi yang lebih besar (hingga 50%)
menderita dari sebuah versi lebih ringan dari perubahan kognitif
yang terutama mempengaruhi apa yang dikenal sebagai eksekutif
fungsi (Anurogo, 2013).I. PrognosisTanda-tanda LMN dari ekstremitas
mungkin mengarah ke prognosa yang lebih baik. Kematian pada
penderita MND biasanya akibat infeksi saluran nafas, pneumonia
aspirasi atau asfIksia. Faktor lain yang mempengaruhi prognosa
adalah kesehatan fisik dan mental penderita sebelumnya, adanya
penyakit lain yang bersamaan dan usia penderita. Faktor non medis
yang berpengaruh adalah latar belakang pendidikan, sosial ekonomi,
kondisi rumah dan kondisi kesehatan pasangannya 15 sampai 20 %
penderita dapat bertahan hidup sampai 5 tahun atau lebih sejak
penyakit timbul. Rata-rata penderita dapat bertahan hidup lebih
kurang 3-4 tahun setelah diagnosa MND ditegakkan ( Rambe,
2004).DAFTAR PUSTAKA
1. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th
ed. New York: Mc-Graw Hill Co ; 2005. p.1089-1094.2. Chou SM.
Pathology of Motor System Disorder. In : Leigh PN , Swash
M.editors. Motor Neuron Disease Biology and Management. London:
Springer-Verlag ; 2000.p.53-92.3. Donaghy M. Motor Neuron Disease
of Adults. In : Kennard C.editor. Recent Advances In Clinical
Neurology. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 2010.p.73-85.4. Rambe,
A.S. 2004. Motor Neuron Disease. USU. Fakultas Kedokteran. Medan.5.
Swash M, Schwartz MS. Motor Neuron Disease: The Clinical Syndrome.
In : Leigh PN., Swash M.editors. Motor Neuron Disease Biology and
Management. London: Springer-Verlag ; 1995.p.1-17.6. Beal FM.
Mitochondria take center stage in aging and neurodegeneration. Ann
Neurol 2005;58:495505.7. Martin JE, Swash M. The Pathology of Motor
Neuron Disease. In : Leigh PN editors. Motor Neuron Disease Biology
and Management. London: Springer-Verlag ;1995.p.163-188.8.
Handisurya I, Utarna Y. Gambaran Klinis Motor Neuron Disease.
Neurona. 1995; 12 : 21-26.12