REFERAT STASE ANAK “PENDEKATAN KLINIS LIMFADENOPATI” Oleh: Alifia Faraghta 108103000040 Pembimbing: dr. Sri Enggar, SpA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REFERAT STASE ANAK
“PENDEKATAN KLINIS LIMFADENOPATI”
Oleh:
Alifia Faraghta
108103000040
Pembimbing:
dr. Sri Enggar, SpA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2013
1
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmaanirrahiim.
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Segala puji dan ungkapan rasa syukur yang tulus kami panjatkan kehadirat Allah SWT.
Dia-lah yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta nikmat umur kepada kita,
sehingga kami dapat menyelesaikan Referat ”Pendekatan klinis limfadenopati”, pada
Kepanitraan Ilmu Kesehatan Anak ini.
Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas dalam menjalani kepanitraan ini pada
RSUP Fatmawati. Dalam makalah ini penyususn mencoba menyampaikan mengenai kasus gizi
buruk pada anak.
Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Sri Enggar, Sp.A selaku pembimbing
dalam penyususunan makalah ini dan teman-teman yang telah memberikan bantuan sehingga
makalah ini dapat selesai.
Penyusun mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk perbaikan
pada makalah selanjutnya. Semoga makalah ini dapat membantu dan berguna bagi kita semua.
Wassalamu`alaikum Wr.Wb.
Jakarta, 3 maret 2013
Penyusun
2
BAB I
PENDAHULUAN
Limfadenopati adalah gejala penyakit yang ditandai dengan pembengkakan limfonodus (kelenjar
getah bening). Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) yang abnormal terjadi bila besar KGB
diameternya lebih dari 10 mm.1
Secara klinis limfadenopati dapat dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati
generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu
region saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau
lebih region yang berjauhan dan simtetris.12
Kejadian limfadenopati pada anak paling sering disebabkan oleh penyakit self limiting disease
karena infeksi virus (sebagaian besar virus tetapi sering pula bakteri) bukan oleh penyakit serius
seperti lymphoma, acquired immunodeficiency syndrome atau metastase kanker, oleh karena itu,
penting bagi kami untuk dapat menyingkirkan diagnosis penyakit-penyakit berbahaya tersebut
dengan banyaknya limfadenopati karena self-limiting disease. 12 Pada Negara berkembang
penyebab tersering dari limfadenopati adalah infeksi tuberculosis , demam typhoid,
trypanosomiasis, leishmaniasis, schistosomiasis, filariasis dan infeksi jamur. 13
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan fisiologi
Sistem limfatik mempunyai peranan penting dalam sistem kekebalan tubuh.
Limfonodus/Kelenjar Getah Bening (KGB) menyaring cairan limfe yang beredar di sistem limfe
dalam seluruh tubuh. Limfonodus berkerja sama dengan limpa, timus, tonsil, adenoid, agregat
jaringan limfoid di lapisan dalam saluran pencernaan yang disebut bercak peyer atau gut
associated lymphoid tissue (GALT) terorganisir sebagai pusat sel –sel imun untuk menyaring
antigen dari cairan ekstraseluler.2
Gambar 1. Anatomi sistem limfatik
Limfe adalah cairan yang dikembalikan dari cairan interstitium ke plasma melalui sistem limfe,
tempat cairan tersebut disaring melalu kelenjar limfe untuk pertahanan imun. 2 sistem limfe ini
terdiri dari jaringan pembuluh satu arah yang luas dan merupakan rute tambahan untuk
mengembalikan cairan interstitium ke dalam darah.2 Pembuluh-pembuluh limfe yang kecil dan
buntu (Kapiler limfe) berada hampir semua jaringan tubuh.Tekanan cairan dibagian luar dari
pembuluh mendorong tepi-tepi tersebut masuk, membuka katup dan memungkinkan cairan
interstitium tersebut masuk.2
4
Fungsi dari sistem limfe ini adalah 2
1. Pertahanan terhadap penyakit
Limfe disaring oleh KGB yang terletak di sepanjang perjalanan sistem limfe. Sebagai
contoh bakteri yang diserap dari cairan interstitium dihancurkan oleh sel-sel fagosit
khusus yang terletak dalam kelenjar limfe.
2. Mengembalikan kelebihan cairan filtrasi
3. Transportasi lemak yang diserap
Produk akhir pencernaan lemak terlalu besar untuk memperoleh akses ke kapiler darah
tetapi mudah masuk ke pembuluh limfe terminal
4. Mengembalikan protein plasma yang difitrasi oleh kapiler
Tubuh mempunyai sekitar 600 KGB, tetapi hanya KGB yang terletak di region
submandibula, aksila atau inguinal yang dapat normal dipalpasi pada orang sehat. 2 Fungsi
dari KGB sebagai tempat pertukaran limfosit dengan limfe (menyingkiran, menyimpan,
memproduksi dan menambahkan).2 Limfosit dalam KGB menghasilkan antibody dan
mensensitisasi sel T yang kemudian dikeluarkan ke limfe.Makrofag dalam KGB
membersihkan mikroba dan debris lain berupa partikel dari limfe.2
5
Gambar 2. Diagram Kelenjar getah bening
Bagian-bagian KGB terdiri dari subkapsular, korteks (folikel primer, foliker sekunder dan zona
interfolikuler) folikel di korteks ada tempat sel B proliferasi, interfolikuler adalah tempat
diferensiasi dan prolferasi antigen-dependent T-cell . Bagian terdalam dari KGB adalah bagian
medulla yang terdiri dari sel plasma dan small B lymphocytes yang memfasilitasi sekresi
immunoglobulin keluar dari kelenjar limfe.2
Ukuran KGB tergantung dari umur seseorang, lokasi dari KGB dalam tubuh dan kejadian
imunologis sebelumnya.2 Pada neonates KBG hampir tidak terlihat, sistem limfatik anak akan
mencapai puncak pertumbuhannya pada saat anak berusia 12 tahun.2
Definisi limfadenopati
Limdenopati menandakan adanya limfonodus yang abnormal dari segi ukuran, konsistensi atau
jumlah. 12 Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan
sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila
garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila
kelenjar getah bening supraklavikula, ilaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah
dikategorikan sebagai suatu yang abnormal.9 Namun demikian, perlu diingat bahwa pada anak
sehat kelenjar getah bening aksila dan inguinal dapat teraba.12 Secara klinis limfadenopati dapat
6
dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati
lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu region saja, sedangkan
limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih region yang
berjauhan dan simtetris.12 Klasifikasi ini bertujuan untuk penentuan diferensial diagnosis.
Sekitar 75% pasien didapatkan limpadenopati lokalisata, sedangkan limfadenopati generalisata
25%.
Gambar 3. Klasifikasi Kelenjar getah bening
2.2. Patofisiologi Limfadenopati
Patofisiologi limfadenopati berdasarkan dari etologi yang mendasari. Beberapa plasma dan sel
(misalnya sel kanker dan mikroorganisme) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan
selular tertentu, antigen, dan partikel asing masuk ke pembuluh limfatik, menjadi cairan limfe.
Kelenjar getah bening menyaring cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral,
menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen kepada
limfosit terkandung dalamKGB. Respon imun dari limfosit melibatkan proliferasi sel limfosit
dan makrofag, yang dapat menyebabkan KGB untuk memperbesar (limfadenopati reaktif).
Patogen mikroorganisme dibawa dalam cairan limfe dapat juga langsung menginfeksi KGB,
7
menyebabkan limfadenitis), dan apabila terdapat sel-sel kanker dapat menginfiltrasi langsung
atau proliferasi sel di KGB.4
2.3 Epidemiologi 13
Studi yang dilakukan di US, infeksi virus dan bakteri adalah peyebab tersering dari
limfadenopati. Limfadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan strerptococcud B hemolitikus.
Penyebab lain seperti HIV, keganasan penyakit autoimun lebih jarang menyebabkan
limfadenopati. 13
Pada Negara berkembang seperti indonesia penyebab tersering dari limfadenopati adalah infeksi
tuberculosis , demam typhoid, trypanosomiasis, leishmaniasis, schistosomiasis, filariasis dan
infeksi jamur. 13
Mortalitas
Di United states Keganasan, seperti leukemia, lymphoma dan neuroblastoma adalah penyebab
mortalitas utama.13
Ras dan jenis kelamin
Ras dan jenis kelamin tidak berhubungan dengan kejadian limfadenopati.13
Usia
Limfadenopati paling sering terjadi pada anak-anak, dan satu pert iga pada neonates dan infant. 13
2.4 Pendekatan Klinis Limfadenopati
Diferensial diagnosis pada limfadenoapati itu sangat luas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
seksama sangat penting untuk menyempitkan kemungkinan diagnosis.
2.4.1 Anamnesis
Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala –gejala penyerta, riwayat penyakit,
riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan.
Lokasi dan durasi
8
Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi
virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran
KGB hanya satu sisi saja.6 Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh
Mikobakterium, Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus. Durasi dari
limfadenopati ketika sudah persistem (lebih dari 4 minggu) indikasi adanya infeksi kronik ,
collagen vascular disease atau keganasan , sedangkan linfadenopati lokalisata yang akut, sering
menyertai dari infeksi mononukleus dan faringitis bakterialis.6
Gejala penyerta
Gejala infeksi selain demam, dicari kemungkinan adanya faringitis (nyeri menelan batuk),
konjungtivitis (keluar secret, mata merah), ulserasi kulit, tinea (gatal pada daerah lipatan), nyeri
lokal, luka genital, keluar cairan dari genital, dan berkeringat di malam hari menandakan
kemungkinan tuberculosis. 6,12,13
Gejala keganasan metastasis: gejala konstitusional keganasan seperti penurunan berat badan dan
keringat malam.
Gejala konstitusional : demam keringat malam, dan / atau penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan lebih besar dari 10% dari berat badan selama 6 bulan mengenai untuk limfoma,
arthralgias, ruam, dan mialgia menunjukkan adanya penyakit vaskular kolagen.8,13
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil sebelumnya,
mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau tanda
tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi
juga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat
mengarahkan kepadaCitomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV. 5,13
Riwayat pemakaian obat
Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti
fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril,
carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida,
9
sulindac. Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata).
Pemakaian obat-obatan secara intravena merupakan resiko dari HIV , endokarditis, infeksi
hepatitis B.12
Riwayat pekerjaan
Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran napas
atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan penyebab
limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di
Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat
terkena Tularemia.12
Berikut adalah kemungkinan penyakit penyebab limfadenopati berdasarkan epidemiologik:
• Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah leher, seperti setelah
imunisasi DPT, polio atau tifoid. Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat
ditentukan hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang
menyertai pembesaran KGB tersebut
Gambar 9. Penyebab Limfadenopati
2.6 Pemeriksaan penunjang 5,7
Laboratorium:
19
• Darah Tepi Lengkap, Apusan Darah, LED (Laju Endap Darah)
Darah lengkap dan apusan untuk melihat kemungkinan infeksi atau keganasanan darah.
LED untuk melihat adanya tanda inflamasi akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan
jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi.5,7
• Fungsi Hati dan Analisis Urin
Untuk mencari penyebab penyakit sistemik penyebab limfadenopati. Sebagai tamabahan
dapat diperiksa dari Lactat dehidrogenase (LDH), asam urat, kadar kalsium dan fosfat, untuk
melihat adanya tanda keganasan.5,16
• Biakan Darah
Untuk melihat adanya penyebab infeksi dengan bakteri yang spesifik.5
• Serologi (Toxoplasma, EBV, CMV, HIV dll)
Biasanya untuk limfadenopati generalisata.12
Tes mantoux
Jika pada anamnesis dan PF dicurigai adanya infeksi tuberculosis.3
Rongent toraks
Rongent toraks diperlukan pada kecurigaan adanya kelainan dari paru seperti pada
tuberculosis, lymphoma dan neuroblastoma, untuk melihat adanya limfadenopati
mediastinal.3
20
Gambar 10. Limfadenopati mediastinum bilateral pada rongent toraks
Ultrasonografi (USG)
USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati
servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran
mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi. USG dapat dikombinasi dengan
biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih
memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.13
21
Gambar 11.Contoh USG Kelenjar Getah Bening
Gray-scale sonogram metastasis pada KGB. Tampak adanya hypoechoic, round, tanpa
echogenic hilus (tanda panah). Adanya nekrosis koagulasi (tanda kepala panah).
CT Scan
CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih. Satu
studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall
cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan
pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.13,12
Biopsi
Biopsi dapat dilakukan dengan mengambil sel keluar melalui jarum atau dengan operasi
menghapus satu atau lebih kelenjar getah bening. Sel-sel atau kelenjar getah bening akan dibawa
ke lab dan diuji. Biopsy KGB memiliki nilai sensitifitas 98 % dan spesifisitas 95 %. Kegagalan
untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsy KGB.
Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan.16
22
BAB III
KESIMPULAN
Fungsi utama limfonodus adalah sebagai filtrasi dari berbagai mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau metabolism, mengembalikan cairan & protein dari jaringan ke sirkulasi darah, mengangkut limfosit, membawa lemak emulsi dari usus, menyaring & menghancurkan mikroorganisme untuk menghentikan penyebaran, menghasilkan zat antibody
Secara klinis limfadenopati dapat dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu region saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih region yang berjauhan dan simtetris
Penyebab Limfadenopari adalah infeksi virus, bakteri, parasit, keganasan, obat-obatan, storage disease dan imunisasi. Pada Negara berkembang seperti indonesia penyebab tersering dari limfadenopati adalah infeksi tuberculosis , demam typhoid, trypanosomiasis, leishmaniasis, schistosomiasis, filariasis dan infeksi jamur
Diferensial diagnosis pada limfadenoapati itu sangat luas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama sangat penting untuk menyempitkan kemungkinan diagnosis
Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala –gejala penyerta (gejala infeksi, konstitusional, kegansan) riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan
Dari Pemeriksaan Fisik dapat diperoleh Lokasi Limfadenopati, ukuran, nyeri tekan, konsistensi dan mobilitas. Ketika limfadenopati lokalisata , maka kita harus memeriksa infeksi, lesi kulit atau tumor di daerah yang dilewati aliran drainase kelenjar getah bening tersebut. Pada pasien dengan limfadenopati generalisata, pemeriksaan fisik harus fokus dalam mencari tanda-tanda penyakit sistemik. Temuan yang paling membantu adalah ruam, lesi selaput lendir, hepatomegali, splenomegali atau arthritis.
Limdenopati menandakan adanya limfonodus yang abnormal dari segi ukuran, konsistensi atau jumlah. Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila kelenjar getah bening supraklavikula, ilaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan jika tidak dapat disingkirakn dari anamnesis dan pemeriksaaan fisik. Dapat dilakukan Pemeriksaan Darah lengkap, LED, Biakan Darah, Serologi (Toxoplasma, EBV, CMV, HIV dll) , Rongent toraks ,Ultrasonografi (USG) ,CT Scan, Biopsi
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland W. A. N. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Terjemahan Huriawati
Hartanto. Edisi pertama. Jakarta : EGC. Hal : 181
2. Sherwood, L. Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem. EGC. Jakarta.
2001
3. Rahajoe et al. Tuberkulosis. Dalam Buku Ajar Respirologi Anak. IDAI. 2010.
4. Price, A. Sylvia. Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta:2007
6. Roberts KB, Tunnessen WW. Lymphadenopathy. In: Signs and Symptoms in Pediatrics.
3rd ed. Lippincott, Williams, and Wilkins; 1999:63-72
7. Moore SW, Schneider JW, Schaaf HS. Diagnostic aspects of cervical lymphadenopathy in children in the developing world: a study of 1,877 surgical specimens. Pediatr Surg Int. Jun 2003;19(4):240-4. [Medline].
8. Miller DR. Hematologic malignancies: leukemia and lymphoma (Differential diagnosis of lymphadenopathy). In: Miller DR, Baehner RL, eds. Blood Diseases of Infancy and Childhood. Mosby Inc; 1995:745-9
9. Gatot, Djajadiman Prof. Dr. Sp.A(K). Pendekatan Diagnostik Limfadenopati pada