BAB IPENDAHULUAN
Dalam kehamilan, keadaan janin yang disebut sebagai presentasi
sungsang adalah apabila bagian bokong lebih dulu masuk pintu atas
panggul, dan kepala berada di bagian atas atau di fundus uteri.
Keadaan ini terjadi pada 3 4% dari seluruh kehamilan. Persentasi
persalinan sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan
kehamilan yaitu dari 25% pada kehamilan kurang dari 28 minggu, 7%
pada persalinan 32 minggu dan 1-3% persalinan saat aterm.1Kematian
perinatal meningkat 2-4 kali pada presentasi bokong, tanpa
memperhatikan cara persalinan. Kematian kebanyakan berhubungan
dengan malformasi, prematuritas dan IUFD.3
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 DefinisiLetak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang
dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong).
2.2 Klasifikasi Terdapat beberapa variasi presentasi letak
sungsang, dibedakan berdasarkan sikap janin yaitu:1. Letak bokong
murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian
depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.2. Letak bokong
kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik
teraba kedua kaki atau satu kaki.3. Letak kaki (footling
breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki
terletak sebagai bagian yang terendah.
Gambar 1 Frank breech
Gambar 2 Complete breech
Gambar 3 Footling breech
Gambar 4 Knee breech
2.3 EtiologiUmumnya penyebab belum jelas, tetapi ada beberapa
faktor predisposisi: Multiparitas Tumor-tumor dalam panggul
Oligohidramnion Hidramnion, karena anak mudah bergerak. Anomali
uterus, seperti uterus bikornis Kelainan bentuk kepala, hidrocepal
atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas
panggul. Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan
panggul sempit. Gemelli Persalinan prematur Plasenta abnormal,
misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke
dalam pintu atas panggul.
2.4 Diagnosis2.4.1 Pemeriksaan LuarPemeriksaan Leopold dan
ballottement uterus dapat menentukan adanya presentasi bokong.
Bagian yang lunak akan dirasakan pada uterus bagian bawah diatas
pintu atas panggul. Dengan Leopold I, bagian keras, bundar dapat
ditemukan di daerah fundus. Dengan Leopold II, didapatkan punggung
terletak pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada
sisi berlawanan. Pada Leopold III, bila belum terjadi engagement,
diameter intertrochanter pelvis janin belum melewati pintu atas
panggul, bokong dapat digerakkan di atas pintu atas panggul.
Setelah engagement, Leopold IV menunjukkan adanya bagian lembut
bokong janin pada simfisis. Bunyi jantung janin biasanya terdengar
jelas pada daerah diatas umbilicus ibu, sedangkan pada presentasi
kepala, bunyi jantung janin lebih jelas terdengar pada daerah di
bawah umbilikus.
Gambar 5 Pemeriksaan Leopold2.4.2 Pemeriksaan DalamSelama
pemeriksaan vagina, bila bagian terbawah janin telah turun hingga
panggul ibu, bagian kepala yang bulat, keras dan licin pada
presentasi kepala akan mudah dibedakan dari bokong yang biasanya
lembut namun tidak beraturan.
2.4.3 Pemeriksaan RongentPemeriksaan rongent dapat membedakan
bokong dari presentasi kepala. Selain itu dapat dapat membantu
membedakan jenis presentasi bokong dengan melihat posisi
ekstremitas bawah janin. Pemeriksaan ini tidak bisa menentukan
ukuran janin. Namun karena risiko pada janin akibat terpapar
radiasi sinar x, pemeriksaan ini telah semakin ditinggalkan dan
saat ini lebih dipilih pemeriksaan dengan USG.
2.4.4 USGPemeriksaan USG oleh pemeriksa yang berpengalaman dapat
menentukan presentasi, sikap, ukuran, kehamilan multipel, lokasi
plasenta dan volume cairan amnion. UGS dapat memperkirakan
malformasi skeletal dan jaringan lunak janin. Pengukuran dengan USG
terhadap diameter biparietal, lingkar perut, panjang femur akan
lebih mendekati perkiraan berat badan dan usia kehamilan
sesungguhnya.
2.5 Penatalaksanaan 2.5.1 Penatalaksanaan antepartumSetelah
memastikan adanya presentasi bokong, ibu harus terus diikuti untuk
melihat apakah terjadi versi spontan menjadi presentasi kepala.
Jika presentasi bokong menetap setelah 36 minggu, maka perlu
dipertimbangkan dilalukan versi luar. Ibu harus diberitahu tentang
presentasinya dan pilihan penanganannya.1Melakukan persalinan
pervaginam dengan panggul yang inadekuat, berhubungan dengan
tingginya kesulitan persalinan dan trauma pada ibu dan janin. Meski
demikian kesulitan persalinan pervaginam masih bisa terjadi pada
wanita dengan ukuran panggul yang adekuat.
2.5.2 Penatalaksanaan selama persalinan Keputusan untuk
menentukan cara kelahiran bayi, harus dibuat secara hati-hati
sesuai dengan kondisi individu dengan menggunakan Skor
Zatuchni-Andros untuk memprediksi keberhasilan persalinan letak
sungsang pervaginam (Tabel 1).
Tabel 1. Skor Zatuchni - AndrosFaktor012
Paritas0 1-
Umur kehamilan39 mgg38 mgg37 mgg
Taksiran berat badan janin> 3600 gr3000-3600 gr< 3000
gr
Dilatasi (cm)23 4
Station - 3-2 -1
Persalinan sungsang terdahulu012 atau lebih
Apabila skornya 4, seksio sesarea dilakukan. Manakala apabila
skornya 5, persalinan pervaginan dilaksanakan. Bila mana taksiran
berat badan anak 3500 gram, maka dilakukan seksio sesarea.
2.5.2.1 PemeriksaanPasien dengan presentasi bokong janin
tunggal, diminta datang ke rumah sakit segera setelah mulai terasa
mulas-mulas atau ketuban pecah spontan karena tingginya kemungkinan
komplikasi pada tali pusat. Saat datang ke rumah sakit, sebaiknya
dilakukan pemeriksaan USG atau rongent ulang untuk memastikan tipe
presentasi bokong dan melihat apakah terjadi defleksi kepala.
Bersamaan dengan anamnesis, lakukan pemeriksaan fisik terhadap ibu
dan janin yang selanjutnya tentukan cara persalinan.
2.5.2.2 Pemantauan janin secara elektrikPemantauan dilakukan
dengan menilai denyut jantung janin dnegan kontraksi uterus. Adanya
gawat janin dan terhambatnya jalannya persalinan merupakan indikasi
dilakukan seksio sesaria.
2.5.2.3 OksitosinPenggunaan oksitosin untuk penanganan
terhambatnya jalan persalinan masih kontroversial. Meski sebagian
dokter kebidanan mencela penggunaannya, sebagian lain menganggap
penggunaannya bermanfaat tanpa adanya komlikasi. Oksitosin hanya
diberikan bila kontraksi uterus kurang baik untuk melanjutkan
persalinan normal. Setiap pemberiannya harus terus memonitor janin
dan kontraksi uterus.1
2.5.2.4 PersalinanPersalinan dilakukan perabdominal untuk
mengurangi mortalitas dan morbiditas perinatal.3 Keputusan
pemilihan cara persalinan harus dibuat secara hati-hati berdasarkan
keadaan individu ibu. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio
sesaria secara garis besar pada Tabel 2.Saat ini seksio sesaria
semakin sering dilakukan pada pasien dengan presentasi bokong. Hal
ini secara signifikan menurunkan risiko mortalitas dan morbiditas
perinatal. Meski demikian, banyak presentasi bokong dapat
dilahirkan secara pervaginam dengan aman tanpa risiko tinggi cedera
ataupun kematian janin. Data penelitian terbaru menyatakan bahwa
pada presentasi bokong, pemilihan cara persalinan tidak berpengaruh
pada morbiditas jangka panjang bayi. Perlu dipertimbangkan risiko
terhadap ibu pada SC (anestesi, kehilangan darah, infeksi)
sedangkan di sisi lain risiko terhdap janin pada persalinan
pervaginam (asfiksia, trauma).
Tabel 2. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio sesaria pada
letak sungsangPersalinan PervaginamSeksio Sesaria
- Letak sungsang bokong murni- Berat janin >3500 gr atau =34
minggu- Ukuran pelvis yang sempit atau perbatasan
- Taksiran berat badan janin 2000 3500 gr - Kepala janin yang
defleksi atau hiperekstensi
- Kepala janin fleksi- Pecah ketuban yang lama
- Ukuran pelvis yang memadai - Bagian bawah janin yang tidak
engaged
- Tidak ada indikasi ibu maupun anak untuk seksio sesaria- Primi
tua (anak mahal)
- Janin yang preamatur (umur kehamilan 25-34 minggu)
- Presentasi kaki
2.6 Persalinan Sungsang2.6.1 Persalinan dengan Seksio
sesariaIndikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit,
janin besar (lebih dari 3500 gram pada primi dan 4000 gram pada
multigravida) atau tali pusat menumbung.
2.6.2 Persalinan pervaginamTerdapat tiga macam persalinan
sungsang pervaginam, yaitu: Persalinan sungsang spontan: tidak
dilakukan penarikan dan manipulasi terhadap bayi. Persalinan
sungsang dengan bantuan/ partial breech extraction: merupakan jenis
persalinan sungsang yang paling sering. Janin secara spontan dapat
lahir hingga pusat, selanjutnya dilakukan bantuan untuk
mengeluarkan badan, lengan dan kepala bayi Ekstraksi total/ total
breech extraction: mengeluarkan seluruh bagian bayi pervaginam
dengan bantuan. Kaki janin digenggam dan badannya ditarik
keluar.
2.6.2.1 Persalinan pervaginam spontanSelama persalinan sungsang
spontan janin dengan posisi frank breech, tidak diperlukan tindakan
tambahan untuk mengeluarkan janin. Penolong hanya menopang badan
bayi saat melahirkan.(1)Engagement terjadi saat diameter
bitrochanterika janin melewati pintu atas panggul. Bila janin
semakin turun, bokong janin menyentuh m. levator ani ibu. Saat ini
terjadi rotasi interna, akibatnya pinggul anterior berputar dibawah
simfisis pubis, hasilnya posisi sakrum melintang. Diameter
bitrokhanterika janin saat ini dalam posisi antroposterior panggul
ibu.(1)Bokong kemudian berada pada pintu bawah panggul dan mulai
muncul, selanjutnya akan berputar darisakrum melintang menjadi
sakrum anterior. Crowning terjadi bila diameter bitrokanterika
berada di bawah simfisis pubis. Saat ini terjadi, bahu mulai masuk
pintu atas panggul dengan diameter biakromial pada posisi
melintang. Saat semakin turun, diameter biakromial akan berputar
sehingga menempati diameter oblik atau anteroposterior, sehingga
bahu anterior berada di bawah simfisis pubis. Kelahiran bahu
anterior terjadi saat bahu ini tergelincir di bawah simfisis pubis.
Dengan sedikit mem-fleksi-kan badan bayi ke atas, maka bahu
posterior akan lebih mudah keluar. (1)Saat bahu mulai turun, kepala
engage pada pintu atas panggul pada posisi melintang atau oblik.
Perputaran kepala menjadi posisi occiput anterior terjadi saat
kepala masuk pada midpelvis. Occiput kemudian turun di bawah
simfisis pubis dan kelahiran kepala terjadi dengan fleksi sehingga
dagu, mulut, hidung dan dahi tergelincir pada perineum ibu.
Gambar 6 Mekanisme persalinan sungsang
2.6.2.2 Ekstraksi sungsang sebagian (partial breech
extraction)Ekstraksi sungsang sebagian (ekstraksi sungsang dengan
bantuan) dilakukan bila operator menilai persalinan spontan tidak
akan berlanjut atau persalinan cepat diperlukan karena alasan janin
dan ibu. Badan sebelumnya dapat lahir dengan spontan hingga pusat.
Operator selanjutnya membantu kelahiran tungkai, bahu, lengan dan
kepala.(1)Begitu pusat terlihat pada perineum ibu, operator
meletakkan jarinya di tengah paha, demikian juga pada paha yang
lainnya, menekan secara lateral untuk memutar panggul bayi menjadi
melintang. Sehingga paha terotasi eksterna pada pinggul dan terjadi
fleksi lutut dan kedua kaki lahir satu persatu. Selanjutnya
lilitkan handuk untuk menopang badan bayi. (1)Bila scapula telah
terlihat, putar bayi sebesar 90o kemudian dengan lembut keluarkan
lengan anterior bayi dengan menekan sisi dalam siku. Kemudian putar
bayi 180o dengan arah sebaliknya, keluarkan lengan yang satunya.
Setelah kedua lengan lahir, putar bayi 90o kembali sehingga
punggung bayi pada posisi anterior.
Gambar 7 Teknik melahirkan bahu. Bila scapula telah terlihat,
(a) putar bayi sebesar 90o kemudian keluarkan lengan anterior bayi
dengan menekan sisi dalam siku. Kemudian (b) putar bayi 180o dengan
arah sebaliknya, keluarkan lengan yang lainnya.Selanjutnya kepala
secara spontan lahir dengan secara lembut mengangkat badan bayi dan
dengan memberi tekanan pada fundus untuk mempertahankan kepala bayi
tetap fleksi.(1)Operator dapat melakukan bantuan manual dalam
melahirkan kepala dengan perasat Mauriceau-Smellie-Viet. Pada
perasat ini Gambar 8, jari tengah dan telunjuk dari satu tangan
operator diletakkan pada maksila dengan badan bayi ditopang telapak
tangan dan lengan bawah operator. Dua jari dari tangan yang lainnya
diletakkan pada leher bayi dan menarik ke bawah dengan lembut. Pada
saat yang sama, badan bayi diangkat setinggi simfisis pubis, maka
mulut, hidung, kening akan lahir melalui perineum.
Gambar 8 Perasat Mauriceau-Smellie-VietNamun bila dengan perasat
ini gagal melahirkan kepala, dapat menggunakan forsep Piper. Forsep
Piper (Gambar 9) hanya boleh digunakan pada serviks dengan
pembukaan lengkap dan kepala telah engage. Episiotomi secara medial
sering diindikasikan untuk mempermudah penggunaan forsep dan
persalinan.
Gambar 9 Melahirkan kepala dengan menggunakan forsep
PiperKesulitan melahirkan kepala pada persalinan sungsang
seringkali terjadi pada kehamilan sungsang yang prematur. Pada
prematur, kepala janin relatif lebih besar daripada badannya
sehingga memerlukan pembukaan serviks yang cukup lebar. Akan
tetapi, karena bagian terendah janin ukurannya relatif kecil,
sehingga pada serviks dengan pembukaan sebagian, diameter
bitrokhanterika dan biakromial dapat melewatinya, namun karena
besarnya diameter biparietal, maka kepala mungkin akan terperangkap
dan tidak bisa keluar spontan. Pada keadaan ini, diperlukan
persalinan yang segera, karena ancaman asfiksia berat pada janin
yang dapat menyebabkan kematian. Bila penarikan bahu dan penekanan
fundus tidak berhasil, pertimbangkan untuk melakukan insisi Dhrssen
pada serviks untuk menyelamatkan nyawa janin. Insisi dapat
dilakukan pada serviks bagian posterior pada arah jam 6. Kadang
kadang diperlukan insisi tambahan pada jam 2 dan jam 10 bila kepala
belum bisa dikeluarkan. Tindakan insisi ini dapat mengeluarkan
kepala janin namun konsekuensinya jelek bagi ibu karena dapat
terjadi perdarahan. Oleh karena itu, prosedur ini hanya boleh
dilakukan pada saat yang darurat. Sedangkan pencegahan terjadinya
head entrapment dapat dilakukan dengan melahirkan bayi prematur
yang viabel melalui seksio sesaria.
2.6.2.3 Total breech extractionPada total breech extraction
seluruh tubuh dilahirkan secara manual. Prosedur ini hanya
dilakukan bila terdapat gawat janin sehingga diperlukan persalinan
yang cepat serta kondisi persalinan janin kedua dari kehamilan
ganda dengan posisi bukan letak kepala dimana bayi pertama berhasil
lahir pervaginam. Jenis ekstraksi ini saat ini jarang dilakukan
karena telah digantikan oleh seksio sesaria.(1)Untuk presentasi
complete atau footing breech, ekstraksi ini dilakukan dengan
memegang kedua kaki dan menariknya dengan lembut hingga bokong
lahir. Umumnya diperlukan episiotomi medial atau mediolateral.
Dengan lembut, operator memegang pinggang bayi dengan kedua ibu
jari pada sakrum. Dengan tarikan lembut, ikuti putaran punggung
sesuai arah yang lebih mudah hingga kedua skapula terlihat. Untuk
melahirkan bahu, lengan dan kepala sesuai prosedur partial breech
extraction.(1)
Gambar 10 Total breech extraction(2)2.7 Komplikasi Persalinan
Sungsang2.7.1 Anoksia janinKompresi dan prolaps tali pusat dapat
terjadi pada persalinan sungsang, yaitu sekitar 5% pada complate
breech dan 15% pada footing breech presentation. Ini karena
ketidakmampuan menempatkan secara penuh bagian terendah pada
panggul ibu, atau berhubungan dengan prematuritas, sehingga tali
pusat bisa berada di bawah bokong. Berbeda dengan presentasi frank
breech, dimana bagian terendahnya dapat memenuhi panggul ibu,
sehingga insedensi prolaps tali pusat pada jenis ini hanya 0,5%
atau sama dengan insedensi pada presentasi kepala. (1)Kompresi tali
pusat dapat menyebabkan deselerasi denyut jantung janin dan
menyebabkan anoksia serta kematian janin.(1)
2.7.2 Cedera lahirInsidensi cedera lahir selama persalinan
pervaginam sekitar 6.7%, atau 13 kali lebih besar dari akibat
presentasi kepala. Cedera ini berhubungan dengan tindakan forceps,
versi interna dan ekstraksi. Jenis cedera lahir yang ditemukan pada
persalinan sungsang pervaginam antara lain edema tentorium
cerebellum, sefalohematom, kerusakan medula spinalis, brakhial
palsy, fraktur tulang panjang, kerusakan m. sternokleidomastoideus.
Persalinan sungsang pervaginam juga menyebabkan cedera pada
kelenjar adrenal, liver, anus, genital, punggung, sendi paha,
nervus sciatik, otot lengan, tungkai dan punggung. (1)Faktor yang
mempersulit persalinan sungsang pervaginam antara lain pembukaan
serviks sebagian, unilateral/bilateral nuchal arm (lengan berada di
belakang kepala), defleksi kepala. Cara persalinan pun berpengaruh
dalam keadaan bayi selanjutnya. (1)2.8 PrognosisInsidensi seksio
sesaria saat ini semakin bertambah. Di Amerika Serikat, insidensi
seksio sesaria pada tahun 1970 sekitar 30 %, sedangkan pada tahun
1997 sekitar 84%. Akan tetapi, secara umum, angka kematian bayi
perinatal tidak berkurang secra bermakna, karena banyak dari janin
sungsang merupakan bayi prematur atau memiliki lethal congenital
malformation. Seksio sesaria pada janin imatur atau yang memiliki
kelainan kongenital tidak akan meningkatkan peluang hidup, sehingga
pada kasus seperti ini hendaknya cukup dilakukan persalinan
pervaginam.(1)Perbedaan rute persalinan pada bayi sungsang
tampaknya tidak mempengaruhi angka kematian neonatus. Untuk bayi
sungsang dengan berat badan 2000-3500 gr angka kematian neonatus
mendekati nol, bagaimanapun rute persalinannya. Sedangkan bayi
sungsang prematur (25-34 minggu dengan berat badan 700-2000 gr)
serta bayi besar sungsang (berat badan >3500gr) secara bermaknya
hasilnya lebih baik jika persalinannya dengan seksio sesaria. Untuk
bayi prematur, seksio sesaria akan mencegah terjadinya prolaps tali
pusat, tertahannya kepala akibat pembukaan serviks yang masih
sebagian dan trauma lahir. Sedangkan untuk bayi besar, seksio
sesaria mencegah terjadinya persalinan yang lama dan sulit serta
ekstraksi sungsang yang traumatik. (1)
BAB IIITINDAKAN VERSI
Versi adalah tindakan untuk memutar bagian terendah janin
menjadi presentasi kepala (cephalic version) atau menjadi
presentasi bokong (podalic version). Karena cephalic version
dilakukan dengan mengubah posisi janin melalui dinding perut, maka
tindakan ini dikenal dengan external cephalic version (versi luar).
Sedangkan podalic version dilakukan dengan mengubah posisi janin
dari dalam uterus maka tindakan ini dikenal dengan internal podalic
version. (1)3.1 Versi luarVersi luar digunakan untuk penanganan
presentasi bokong tunggal atau janin kembar kedua yang bukan
presentasi kepala. Dengan pemilihan pasien yang tepat, tindakan ini
aman untuk janin dan ibunya. Tujuan tindakan ini untuk meningkatkan
proporsi presentasi kepala mensekati cukup bulan, sehingga
meningkatkan peluang persalinan pervaginam. Tindakan ini sebaiknya
dilakukan pada pasien dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu
yang belum engage sehingga risiko reversi spontan berkurang, dan
jika terjadi komplikasi, persalinan pada janin viabel dapat
dilakukan. Angka keberhasilan versi luar sekitar 35-85% dengan
rata-rata 60%. Sekali janin dinilai pada presentasi frank breech,
biasanya sulit untuk diubah menjadi presentasi kepala karena
ekstremitas bawahnya bertindak sebagai belatan bagi tubuh. (1)
3.1.1 IndikasiPasien yang belum engage pada presentasi bokong
tunggal dengan umur kehamilan minimal 36 minggu dapat dikakukan
versi luar. Tindakan ini lebih berhasil pada multigravida dengan
letak lintang. Selama prosedur versi luar, harus dilakukan
pengamatan denyut jantung bayi dan USG. Penggunaan tokolitik untuk
versi luar masih kontroversi. (1)
3.1.2 KontraindikasiKontra indikasi versi luar antara lain janin
telah engagement, adanya oligohidramnion, plasenta previa, anomali
uterus, adanya lilitan tali pusat, kehamilan multipel, ketuban
pecah dini, riwayat operasi uterus (termasuk myomektomi atau
metroplasti), dugaan adanya malformafi kongenital atau abnormalitas
janin(termasuk pertumbuhan janin terhambat). (1) Selain itu, versi
luar merupakan kontraindikasi bagi panggul sempit absolute, insersi
plasenta pada dinding anterior, perdarahan antepartum, hipertensi,
dugaan disproporsi kepala panggul, kepala janin defleksi.(4)
3.1.3 Syarat versi luarBeberapa syarat versi luar antara
lain(4): Umur kehamilan: untuk letak lintang 34 minggu, sedangkan
letak sungsang 36 minggu. Pada letak sungsang, bagian terendah
janin masih dapat dimobilisasi Bunyi jantung janin baik Ketuban
belum pecah Pada persalinan, pembukaan serviks