BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Limfoma merupakan penyakit keganasan terbanyak ketiga pada anak setelah leukemia dan keganasan susunan syaraf pusat.Limfoma maligna adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan limfatik diorgan lainnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu penyakit limfoma Hodgkin dan limfoma non Hodgkin (LNH). 1 Limfoma Burkitt (LB) termasuk ke dalam subgroup limfoma non- Hodgkin agresif, mempunyai daya gradasi tinggi dan terbentuk dari sel kecil, tidak membelah (noncleaved), tidak berdiferensiasi, difus dan berasal dari limfosit B. 1 Limfoma Burkitt memiliki peranan penting bagi para ahli dalam memahami tumorigenesis.Limfoma Burkitt merupakan tumor pada manusia pertama yang berkaitan dengan virus, salah satu dari tumor pertama yang terbukti memiliki translokasi kromosom yang mengaktivasi onkogen, dan limfoma pertama yang dilaporkan berkaitan dengan infeksi HIV.Limfoma Burkitt merupakan tumor yang tumbuh tercepat pada manusia dengan waktu penggandaan sel (cell doubling time) 24-48 jam. 2 Limfoma Burkitt jarang ditemukan pada anak, angka kematian pada kasus ini sangat tinggi, biasanya pasien meninggal sangat 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Limfoma merupakan penyakit keganasan terbanyak ketiga pada anak setelah leukemia dan
keganasan susunan syaraf pusat.Limfoma maligna adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan
jaringan limfatik diorgan lainnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu penyakit
limfoma Hodgkin dan limfoma non Hodgkin (LNH).1
Limfoma Burkitt (LB) termasuk ke dalam subgroup limfoma non-Hodgkin agresif,
mempunyai daya gradasi tinggi dan terbentuk dari sel kecil, tidak membelah (noncleaved), tidak
berdiferensiasi, difus dan berasal dari limfosit B.1
Limfoma Burkitt memiliki peranan penting bagi para ahli dalam memahami
tumorigenesis.Limfoma Burkitt merupakan tumor pada manusia pertama yang berkaitan dengan
virus, salah satu dari tumor pertama yang terbukti memiliki translokasi kromosom yang
mengaktivasi onkogen, dan limfoma pertama yang dilaporkan berkaitan dengan infeksi
HIV.Limfoma Burkitt merupakan tumor yang tumbuh tercepat pada manusia dengan waktu
penggandaan sel (cell doubling time) 24-48 jam.2
Limfoma Burkitt jarang ditemukan pada anak, angka kematian pada kasus ini sangat
tinggi, biasanya pasien meninggal sangat cepat karena waktu penggandaan sel pada tumor ini
sangat cepat. Prognosis lebih baik jika diagnosis ditegakan pada saat ukuran tumor masih kecil
dan segera diberikan kemoterapi.3
Girls who develop secondary sexual characteristics but fail to achieve menarche by 16 years of
age should be evaluated for primary amenorrhea. In boys, delayed sexual development is defined
as no testicular enlargement by 14 years of age or the passing of five years between the initial
and complete development of the genitalia.I. 2 Batasan Masalah
1
Referat ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, factor risiko,
pathogenesis, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana dan prognosis limfoma
burkitt pada anak.
I. 3 Tujuan Penulisan
Referat ini dibuat dengan tujuan untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi, factor
risiko, pathogenesis, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana dan prognosis
limfoma burkitt pada anak.
I. 4 Metode Penulisan
Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari
berbagai literatur.
I. 5 Manfaat Penulisan
Referat ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan mengenai bagaimana
mendiagnosis dan menatalaksana limfoma burkitt pada anak, sehingga limfoma burkitt pada
anak dapat didiagnosis dan ditatalaksana dengan benar.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Limfoma burkitt adalah neoplasma ganas yang terjadi pada sistem hematopoetik. Tumor
ini berasal dari pertumbuhan monoklonal limfosit B yang belum sempurna pembentukannya dan
menyebar kedarah diluar sistem getah bening.1
Awal abad ke 20, Sir Albert Cook, seorang dokter missioner di Uganda, dan staf medis
lain yang bekerja di Afrika mencatat banyaknya insiden tumor rahang dan limfoma pada anak.
Tahun 1958, Denis Burkitt, seorang ahli bedah Irlandia yang bekerja di Uganda, melaporkan
kasus seorang anak yang memiliki tumor rahang atau tumor abdominal yang tumbuh sangat
cepat. Burkitt menduga tumor ini adalah sarcoma sel bundar. Tahun 1960 George O’Connor,
seorang ahli patologi anatomi menyimpulkan bahwa tumor tersebut memiliki karakter limfoma.
Tahun 1964, 3 orang virologist; Michael Anthony Epstein, Yvonne Barr dan Bert Achong
mengidentifikasi partikel viral di dalam jaringan tumor, virus ini kemudian dikenali sebagai
Epstein-Barr virus (EBV). Sementara itu, Burkitt melakukan perjalanan di bagian timur dan
tengah afrika untuk menggambarkan penyebaran tumor dan menemukan data bahwasemua anak
yang terkena limfoma burkitt timggal di daerah endemis malaria. Keterkaitan tumor dengan
malaria dan EBV ini telah menginspirasi penelitian di seluruh dunia.3
3
Gambar 2.1 Sejarah pelaporan Limfoma Burkitt
Klasifikasi Limfoma Burkitt menurut WHO(World Health Organization) dibagi menjadi
tiga klinis yaitu endemis, sporadis (jenis utama yang ditemukan di daerah non malaria, dan
immunodefisiensi related.3ketiga jenis ini serupa dalam morfologi, immunofenotip dan fitur
genetiknya, tetapi berbeda secara epidemiologi dan gambaran klinis.3
Varian endemik hampir ditemukan disemua kasus, yang berhubungan dengan daerah
endemik malaria dan EBV .Jenis sporadis terutama terjadi di Amerika Utara dan Eropa.Jenis
sporadik pada limfoma dewasa terdapat 1-2 % kasus dan anak yang menderita Limfoma non-
Hodgkin terdapat 30-40% kasus.Limfoma burkitt yang terkaitimmunodefisiensi sering terlihat
pada pasien dengan infeksi HIV dan kurang dari 40% kasus di AS dan Eropa terkait dengan
EBV.
2.2. Epidemiologi
Epidemiologi berhubungan dengan faktor iklim seperti lingkungan yang lembab, suhu,
ketinggian dari permukaan laut dan curah hujan, sering di jumpai di daerah Afrika dan Amerika.
Kasus paling banyak terdapat di daerah endemik malaria, daerah ekuator Afrika, Brazil dan
Papua Nugini. Daerah penyebaran Limfoma Burkitt yang disebut juga dengan burkitt lymphoma
belt melintas sepanjang Afrika Tengah di kedua sisi khatulistiwa, dimana iklimnya panas dan
lembab (lebih dari 50 cm curah hujan per tahun).3
Dilaporkan 100 kasus baru per tahun di Amerika Serikat, sedangkan insidens di Afrika
berada di sekitar 100 per satu juta anak.Insiden pada anak laki-laki dibanding perempuan 2-3:1,
4
dan lebih sering pada anak-anak usia 7 tahun untuk kasus di Afrika, sementara di luar Afrika usia
rata-rata penderita berumur 11 tahun.4
Gambar 2.2 Insiden Limfoma Burkitt pada anak usia 0-14 tahun
Data mengenai limfoma Burkitt di Indonesia masih sangat sedikit.Hasil penelusuran
rekam medik periode Januari 2001sampai dengan Desember 2006 di RSUPN Cipto
Mangunkusumo Jakarta didapatkan 7 kasus yang diagnosis dengan Limfoma Burkitt, terdiri dari
6 laki-laki dan 1 perempuan.4
2.1 Etiologi dan Faktor Risiko
2.1.1 EBV (Epstein-Barr virus)
EBV adalah sebuah gamma limfotropik herpes virus yang secara luas terdapat pada
manusia. EBV merupakan virus pertama yang dihubungkan dengan kejadian tumor pada
manusia. Penularannya terjadi pada usia muda dan melalui interaksi dengan saliva manusia.5
Lebih dari 90% manusia di dunia terinfeksi EBV dalam siklus kehidupannya. Walaupun
kebanyakan individu yang terinfeksi tetap sehat, EBV dapat menyebabkan kondisi patologis dan
keganasan.6
5
Mekanisme yang mendasari hubungan EBV terhadap infeksi sel B hingga menjadi
keganasan masih belum diketahui secara pasti.3,5,6,7 Beberapa penelitian menghubungkan adanya
pengaruh langsung EBV terhadap Limfoma Burkitt Endemik. EBV menyebabkan terjadinya
perubahan limfosit B normal menjadi sel yang tidak dapat mati yang terus-menerus membelah
seperti sel Limfoma Burkitt dan sel limfoblastoid-B.6
Penelitian di Uganda mendapati bahwa anak dengan titer antibodi yang tinggi terhadap
antigen EBV memiliki resiko yang tinggi untuk berkembang menjadi Limfoma Burkitt. Titer
antibodi yang tinggi ini terdeteksi selama beberapa tahun sebelum anak didiagnosis Limfoma
Burkitt.5
2.1.2 Malaria
Insiden Limfoma Burkitt, terutama Limfoma Burkitt endemik telah lama dihubungkan
dengan peningkatan angka kejadian endemik malaria plasmodium falciparum pada suatu daerah,
seperti yang terjadi di Afrika tengah dan Papua Nugini. 3,6,7
Di Afrika tengah, infeksi P.falciparum terjadi sepanjang tahun. Infeksi ini pertama kali
terjadi pada tahun pertama kehidupan, mencapai puncaknya pada usia 5 tahun dan berkurang
setelah usia 10 tahun.5
Anak yang tinggal di daerah endemik malaria dan EBV memiliki titer antibodi malaria
dan EBV lebih tinggi dibandingkan anak yang tinggal di daerah dengan Limfoma Burkitt
sporadik. Penelitian di Malawi (daerah endemik malaria dan Limfoma Burkitt) menyatakan
bahwa anak dengan titer antibodi yang tinggi ini memiliki resiko 13 kali lipat untuk berkembang
menjadi Limfoma Burkitt endemik dibandingkan dengan anak dengan titer antibodi yang
rendah.6
Malaria akan menyebabkan hiperstimulasi sel B dan menekan aktivitas sel T sehingga
menyebabkan reaktivasi EBV pada sel B yang telah terinfeksi dan selanjutnya terjadi proliferasi
yang cepat.5
6
2.1.3 Infeksi HIV
Inveksi HIV dapat memperburuk patogenesis Limfoma Burkitt. Di negara barat, lebih
dari 20% kejadian Limfoma Burkitt pada Limfoma non Hodgkin dihubungkan dengan HIV.
Pasien dengan HIV dipercaya memiliki resiko 200-1000 kali lipat berkembang menjadi Limfoma
Burkitt dibandingkan dengan pasien tanpa HIV. Dipercaya bahwa imunodefisiensi pada pasien
terinfeksi HIV bertanggung jawab terhadap reaktivasi sel B laten yang terinfeksi EBV dan
berkembang menjadi Limfoma Burkitt. Penelitian terbaru mengatakan bahwa penurunan
aktivitas sel T CD8+ dapat meningkatkan reaktivasi sel B laten yang terinfeksi EBV. Penurunan
aktivitas sel T CD8+ ini terjadi akibat berkurangnya sel T CD4+ pada pasien HIV.5
2.1.4 Faktor resiko lainnya
a. Faktor sosial ekonomi
Pengaruh sosial ekonomi pada ditribusi dan karakter klinis pada Limfoma Burkitt
masih belum jelas. Diduga kemiskinan dapat menurunkan ambang infeksi EBV.
Kemiskinan dihubungkan dengan respon pertahanan tubuh yang lemah akibat kekurangan
nutrisi dan kebersihan yang kurang. Terinfeksi EBV lebih awal dapat memicu
perkembangan Limfoma Burkitt.5
Hubungan sosioekonomi terhadap penyakit limfoma di Nigeria tidak begitu jelas.
Sedangkan Limfoma Burkitt yang terjadi pada populasi modern dan kaya di negara Ghana
lebih sering mengenai daerah abdomen dibandingkan rahang.5
b. Terpajan tanaman
Getah tanaman (Euphorbia tirucalli) dan spesies Euphorbiaceae lainnya dapat
menjadi faktor lingkungan yang mengaktivasi siklus replikasi virus pada fase sel B laten
yang terinfeksi EBV. Tanaman ini banyak tumbuh sebagai semak berlukar atau pohon yang
kecil di berbagai tempat di Afrika tengah dan banyak digunakan dalam acara-acara adat
seperti acara agama, pernikahan, perayaan bayi kembar, pengobatan (untuk mengobati
muntah, sakit kepala, diare dan luka), racun ikan, dan dalam permainan anak-anak.5
7
Ekstrak Euphorbiaceae mengandung minyak Croton. Minyak Croton menyebabkan
peningkatan transformasi sel limfoma yang telah terinduksi EBV menjadi keganasan.5
Gambar 2.3 Euphorbia tirucalli
2.4 Patogenesis
Patogenesis Limfoma Burkit secara keseluruhan masih belum diketahui secara pasti.
Penjelasan mengenai patogenesis penyakit ini pada beberapa literatur hanya terbatas pada kasus-
kasus Limfoma Burkitt endemik. Hanya sedikit literatur yang memuat tentang patogenesis
penyakit Lmfoma Burkitt pada kasus sporadik dan terkait infeksi HIV.
Limfoma Burkitt berasal dari daerah limfonodus germinativum sentral. Sel yang berperan
adalah sel B. EBV diketahui dapat mengubah sel B normal menjadi sel limfoblastoid laten yang
terinfeksi EBV dan bertransformasi menjadi Limfoma Burkitt ganas atau DLBCL (Diffuse Large
B cell Lymphoma). 3,6
Keadaan infeksi laten sel B oleh EBV dibuktikan dengan terdapatnya protein laten yang
terdiri dari 6 antigen nukleus EBV (EBNA 1, 2, 3A, 3B, 3C dan LP) dan tiga protein membran
laten (LMP 1, 2A dan 2B). Ekspresi EBNA1 selalu terlihat pada tumor Limfoma Burkitt endemik,
sedangkan yang lainnya tidak. EBNA1 ini menyebabkan Limfoma Burkitt menjadi resisten
terhadap apoptosis. 3,6
Menurut literatur terbaru, pada kajian biologi molekuler menunjukkan adanya peran
sentral dari deregulasi c-myc pada pada patogenesis Limfoma Burkitt. Lebih dari 80% kasus
Limfoma Burkitt menunjukkan translokasi gen c-myc di ikatan q24 pada kromosom 8 dengan
8
gen imunoglobulin (Ig) pada kromosom 14. Hanya sedikit translokasi yang terjadi dengan
kromosom 2 atau 22. 5,6,7 Translokasi ini menyebabkan terjadinya perubahan dalam regulasi
dosis tinggi) tetapi fertilitas pada pria post-pubertas masih belum diketahui.24
2.10 Prognosis
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis limfoma burkitt berupa usia, besar massa,
lokasi tumor dan lama kemoterapi. Usia 7-14 tahun prognosisnya bagus jika cepat dilakukan
pemberian kemoterapi. Kemoterapi memiliki banyak pilihan salah satunya terapi agresif.4
Banyak pasien yang dapat mencapai respons sempurna, sebagian diantaranya dengan
limfoma sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas gejala dalam periode waktu yang
lama dan dapat pula disembuhkan. Pemberian regimen kombinasi kemoterapi agresif berisi
doksorubisin mempunyai respons sempurna yang tinggi berkisar 40-80%.1
Tabel 2.3 Prognosis Limfoma Burkitt berdasarkan stadium
Stadium Penyebaran Penyakit Kemungkinan untuk sembuh (selama 15 tahun tanpa penyakit
lebih lanjut)
I Terbatas ke kelenjar getah bening dari satu bagian tubuh
(misalnya leher bagian kanan)Lebih dari 95%
II Mengenai kelenjar getah bening dari 2 atau lebih daerah pada sisi yang sama dari diafragma, diatas atau dibawahnya (misalnya pembesaran kelenjar getah bening di leher
90%
30
dan ketiak)
III Mengenai kelenjar getah bening diatas & dibawah diafragma(misalnya pembesaran kelenjar getah bening di leher dan selangkangan)
80%
IV Mengenai kelenjar getah bening dan bagian tubuh lainnya (misalnya sumsum tulang, paru-paru atau hati
60-70%
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Limfoma Burkitt adalah neoplasma ganas pada sistem hematopoeitik yang berasal dari
pertumbuhan monoklonal limfosit B dan menyebar di luar sistem getah bening. Menurut
teori, Penyakit ini terjadi akibat infeksi sel B oleh EBV. Infeksi ini menyebabkan sel B
normal berubah menjadi Sel B laten terinfeksi dan pada keadaan imunodefisiensi seperti pada
gangguan genetik, transplantasi organ atau penyakit infeksi (malaria dan HIV) akan
menyebabkan diferensiasi sel menjadi Limfoma Burkitt ganas atau DLBCL (Diffuse Large B
cell Lymphoma). Diduga adanya keterlibatan translokasi c-myc yang terdapat pada 31
kromosom 8 dengan gen imunoglobulin (Ig) pada kromosom 2, 14, 22 sehingga
menyebabkan sel B menjadi resisten terhadap apoptosis. Untuk mendiagnosis Limfoma
Burkitt dapat dilakukan dengan pemeriksaan molekuler, histopatologi dan imunohistokimia,
yang sediaannya dapat diambil dari nodus limfe. Tanda khas Limfoma Burkitt berupa ”starry
sky appearance”. Tatalaksana Limfoma Burkitt terutama kemoterapi. Agen kemoterapi yang
sering digunakan termasuk siklofosfamid, vincristine, cytarabine, dan methotreksat.
Radioterapi tidak digunakan karena tidak efektif sedangkan terapi bedah berupa reseksi
komplit ataupun inkomplit dapat dilakukan pada Limfoma Burkitt jenis tertentu saja.
3.2 Saran
Mengingat sifat penyakit Limfoma Burkitt yang sangat agresif dan angka mortalitas yang
tinggi, diperlukan adanya deteksi dini dan pemeriksaan penunjang yang tepat agar dapat
dilakukan tatalaksana penyakit secara optimal sehingga angka survival rate dapat