7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
1/55
DOKTER PEMBIMBING :
DR. IRENA SANDRA SARI, SP.PD
DISUSUN OLEH :
FANNY OCTAVIA
11.2012.158
KAKI DIABETES
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
2/55
PENDAHULUAN
Diabetes mellitus : kelainan yang bersifat
kronik yang ditandai gangguan metabolisme
karbobidrat, protein dan lemak
Diikuti komplikasi mikro dan makro vaskuler
Berkaitan dengan genetik dengan gejala utama
adalah intoleransi glukosa
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
3/55
KLASIFIKASI DM
Tipe 1 :
defisiensi insulin absolut (autoimun, idiopatik)
Tipe 2 :
resistensi insulin, defisiensi insulin
defek sekresi insulin + resistensi insulin
Tipe lain :
defek genetik fungsi sel beta
defek genetik kerja insulin penyakit pankreas
zat kimia, infeksi
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
4/55
Diabetes and CVD an essential guide
Pathogenesis of type 2 diabetes
Insulin secretion Advanced
diabetes
Manifest
diabetes
Prediabetes
Genetic
disposition
Increase in cellularinsulin resistance
Interference with rapidinsulin secretion phase
Hyperinsulinaemia (timing)
Glucose
toxicity
Exogenous enhancers:lack of exercise,
malnutrition
Postprandial
hyperglycaemia
Constant hyperglycaemiaand hyperinsulinaemia
Insulin resistance Increasing impairment
of insulin secretion
Pathogenesis of type 2 diabetes
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
5/55
LANGKAH DIAGNOSTIK DM DAN GTG
GDP >= 126
GDS >= 200
GDP < 126
GDS < 200
Keluhan klasik diabetes +
ULANG GDS / GDP
GDP > 126
GDS >= 200
GDP < 126
GDS < 200
DIABETES MELITUS
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
6/55
LANGKAH DIAGNOSTIK DM DAN GTG
GDP >= 126
GDS >= 200
100-125
140-199
Keluhan klasik diabetes ( - )
ULANG GDS / GDP
= 126GDS >= 200
NORMALDIABETES MELITUS TGT --GDPT
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
7/55
KOMPLIKASI DM
KRONIK
MIKROANGIOPATI
Retinopati Diabetika Nefropati Diabetika
Neuropati Diabetika
Kaki Diabetik
MAKROANGIOPATI
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
8/55
Diabetic
Retinopathy
Leading cause
of blindness
in adults
Diabetic
Nephropathy
Leading cause of
end-stage renal
disease
Cardiovascular
Disease
Stroke
2- to 4-fold increase incardiovascularmortality and stroke
DiabeticNeuropathy~6070% of patients
have mild to severe
nervous system
damage
8/10 individuals with
diabetes die from CV
events
Peripheral Arterial
Diseasecauses >60% of non-traumatic
lower-limb amputations
Microangiopathy Macroangiopathy
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
9/55
EPIDEMIOLOGI
Amerika Serikat15-20% dan
angka mortalitas 17,6% bagi
penderita DM
Indonesia 15% penderita DMakan mengalami persoalan kaki
suatu saat dalam kehidupannya
Angka kematian dan angkaamputasi masih tinggi, masing-
masing sebesar 32,5% dan 23,5%
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
10/55
EPIDEMIOLOGI
Ranking
2000 2030
Country People with
diabetes
(millions)
Country People with
diabetes
(millions)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
India
China
US
Indonesia
Japan
Pakistan
Russia
Brazil
Italy
Bangladesh
31.7
20.8
17.7
8.4
6.8
5.2
4.6
4.6
4.3
3.2
India
China
US
Indonesia
Pakistan
Brazil
Bangladesh
Japan
Philippines
Egypt
79.4
42.3
30.3
21.3
13.9
11.3
11.1
8.9
7.8
6.7
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
11/55
ETIOLOGI
Peripheral vascular Neuropati
1. Arterosklerosis
2. Emboli kolesterol
3. Decreased delivery oxygen
1. Sensori---- hilang rasa --- painless
trauma Benda asing di sepatu
Sepatu yg sempit
Suhu, kimia
2. Motorik atrofi deformitas
3. Autonom kulit keringINFEKSI
GANGREN
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
12/55
Diabetes Mellitus
Hyperglycemia Excess Free Fatty Acids Insulin resistance
Oxidative stressProtein Kinase C Activation
Receptor for Advanced GlycationEnd Product (RAGE) Activation
ENDOTHELIUM Nitric Oxide Nitric Oxide Nitric Oxide Endothelin-1 Activation of NF-kB Tissue Factor Angiotensin II Angiotensin II Plasminogen Activator Activation of inhibitor-1
Activator Protein-1 Prostacyclin
Vasoconstriction
Hypertension
Vascular Smooth
Muscle Cell Growth
Inflammation
Release of Chemokines
Release of Cytokines
Expression of Cellular
Adhesion Molecules
Thrombosis
Hypercoagulation
Platelet Activation
Decreased Fibrinolysis
ATHEROGENESIS
Disfungsi Endothelial pada Diabetes
Beckman et al; JAMA; May 2002
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
13/55
PROSES ATEROSCLEROSIS
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
14/55
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
15/55
FAKTOR RISIKO
Umur 60 tahun
Lama DM 10 tahun
Obesitas
Hipertensi
Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) dan kadar glukosa darahtidak terkontrol
Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis(kolesterol total, kolesterol HDL, trigliserid)
Kebiasaan merokok
Kurangnya aktivitas Fisik
Perawatan kaki tidak teratur
Penggunaan alas kaki tidak tepat
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
16/55
NeuropatiMakroangiopati fibrinogen
reaktivitas trombosit
Hipoksia /
nekrosis jaringan
Mikroangiopati
Vaskuler
insufisiensi
Agregasi sel darah
merah meningkat
Infeksi
Atrofi
otot
Trauma :
Mekanis,
thermis,kimia
Hilang
sensasi
Neuropatimotorik
Neuropati
sensorikNeuropati
autonom
Keringat berkurang
Kulit kering
Kolaps sendi
Titik tekan baru
Ulkus diabetes
Atherosklerosis
Trombosis
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
17/55
MANIFESTASI KLINIS
Sering kesemutan
Nyeri kaki saat istirahat
Sensasi rasa berkurang
Kerusakan Jaringan (nekrosis).
Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis,
tibialis dan poplitea
Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal Kulit kering
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
18/55
Stadium dari Fontaine (vaskuler)
Stadium Gejala dan Tanda Klinis
I
II
IIa
IIbIII
IV
Gejala tidak spesifik seperti kesemutan, rasa
berat
Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan,
hilang bila istirahat
Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m
Bila keluhan sakit pada jarak jalan
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
19/55
MANIFESTASI KLINIS
Neuropathic Foot
Ulkus neuropatik
Artropatineuropatik (Artropati Charcot )
Edema neuropatik
Neuro-ischemic-foot
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
20/55
Patogenesis Neuropati
kadar gula tidak terkontrol
defek metabolisme pada sel
Saraf
kecepatan konduksi impuls
saraf terganggu
teori : oklusi vasa vasorum, sorbitolPathway, kelainan pertumbuhan saraf
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
21/55
Neuropati Sensorik (paling berperan)
Hilangnya sensasi : Suhu Getar Rasa sakit
Tekanan Rasa dalam
Akibat dari rusaknya serabut mielin dan sel Schwan
sensasi / sensibilitas menurun luka yang kecil /ringan tidak dirasakan berobat setelah kondisi lukamenjadi parah
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
22/55
Neuropati Motorik
Kelemahan otot-otot intrinsikkaki
Atrofi otot-otot kaki
Deformitas kaki Perubahan struktur kaki
Memudahkan terjadinya ulserasi
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
23/55
Bentuk Infeksi Kaki DM
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
24/55
EDEMA NEUROPATI
komplikasi terjarang
edema (pitting) kaki dan tungkai bawah
kerusakan saraf tepi gangguan saraf
simpatis venous pooling yang abnormal
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
25/55
Neuro ischemic foot
klaudikasio intermitten, nyeri tungkai waktuistirahat, dengan ulserasi dan gangren
rest pain diwaktu malam, dan berkurang pada
sikap kaki yang tergantung beda dengan ulkus neuropatik
ulkusnya nyeri, satu nekrosis, dilingkari pinggiraneritemateus dan tidak disertai callus
Predileksi ibu jari, tepi medial metatarsal I,atau tepi lateral metatarsal V, tumit
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
26/55
PEMERIKSAAN KAKI DIABETES
Dilakukan intergratif :
- Anamenesis
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
27/55
STATUS LOKALIS
Ulkus
jaringan nekrotik
Pus
dasar luka
hiperemia
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
28/55
STATUS LOKALIS
Abses tampak bengkak kemerahan, kistik /
fluktuatif, nyeri tekan
Flegmon / selulitis non pitting edema,hiperemia, lebih hangat dari sekitar dan
nyeri tekan
Gangren berwarna kehitaman, cairankecoklatan, bau busuk, teraba dingin, pulsasi
arteri
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
29/55
Ulkus neuropati : kering, fissura, kulit hangat,kalus, warna kulit normal, predileksi di kaputmetatarsal I-III, lesipunch out
Ulkus angiopati : sianotik, gangren, kulitdingin, predileksi di jari
Status neurologi : refleks kaki, tes sensibilitas,uji monofilamen
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
30/55
ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX
Pasang manset tensimeter di lengan atas dan tempatkan probe vascular Dopplerultrasound diatas arteri brachialis dengan sudut 45 derajat.
Palpasi nadi radialis kemudian pompa manset hingga 20 mmHg diatas tekanandarah sistolik palpasi.
Kempiskan manset, perhatikan suara pertama yang dideteksi oleh probe hasilnyamerupakan tekanan darah systolic brachialis, Ulangi pada lengan yang lain.
Pasang manset tensimeter di pergelangan kaki dan tempatkan probe vascularDoppler ultrasound diatas arteri dorsalis pedis atau arteri tibilias dengan sudut 45derajat.
Palpasi nadi dorsalis pedis kemudian pompa manset hingga 20 mmHg diatastekanan darah sistolik palpasi.
Kempiskan manset, perhatikan suara pertama yang dideteksi oleh probe hasilnyamerupakan tekanan darah systolic ankle.
Ulangi pada kaki yang lain. Pilih tekanan darah systolic brachialis tertinggi (diantara lengan kanan dan kiri) dan
tekanan darah systolic ankle teritnggi (diantara kaki kanan dan kaki kiri).
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
31/55
ABPI
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
32/55
ABI ( Ankle-Brachial Index )denganprobe Doppler :> 0,9 normal0,71-0,9 iskhemi ringan
0,41-0,7 obstruksi sedang0,0 -0,4 obstruksi berat
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
33/55
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan CBC (Complete Blood Count)pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsihepar, elektrolit
ankle brachial index/ ABI Pemeriksaan invasif digital subtraction
angiography (DSA), magnetic resonanceangiography (MRA) atau computed tomography
angoigraphy (CTA) foto polos pedis komplikasi osteomielitis
destruksi tulang dan osteolitik.
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
34/55
KLASIFIKASI KAKI DIABETES
Klasifikasi Wagner
Klasifikasi Edmonds dari Kings College
HospitalLondon 2004-2005
Klasifikasi Liverpool
Klasifikasi Texas
Klasifikasi PEDIS International Consensus onthe Diabetic Foot 2003
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
35/55
KLASIFIKASI KAKI DIABETES(WAGNER)
Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit utuhdisertai kelainan bentuk kaki seperti claw, callus.
Derajat I ; ulkus superfisial, terbatas pada kulit
Derajat II ; ulkus dalam, menembus tendon dantulang.
Derajat III : abses dalam dengan atau tanpaosteomielitis
Derajat IV :gangren jari kaki atau bagian distalkaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : ganggren seluruh kaki atau sebagiantungkai bawah.
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
36/55
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
37/55
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
38/55
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
39/55
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
40/55
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
41/55
Klasifikasi Edmonds dari Kings College
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
42/55
Klasifikasi Edmonds dari King s College
HospitalLondon 2004-2005
Klasifikasi Edmonds
Stage 1 Normal foot
Stage 2 High Risk foot
Stage 3 Ulcerated foot
Stage 4 Infected foot
Stage 5 Necrotic foot
Stage 6 Unsalvable foot
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
43/55
Klasifikasi Liverpool
Klasifikasi Liverpool
Klasifikasi
primer
Vaskular
Neuropati
Neuroiskemik
Klasifikasi
sekunder
Ulkus sederhana, tanpa
komplikasi
Ulkus dengan komplikasi
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
44/55
Klasifikasi Texas
Klasifikasi Texas
StadiumTingkat
0 1 2 3
A Tanpa ulkus
Pasca ulkus
Kulit dan
tulang utuh
Luka
superfisial,
tidak sampai
tendon atau
kapsul sendi
Luka sampai
tendon atau
kapsul sendi
Luka sampai
tulang/sendi
B -------------------------------Dengan infeksi----------------------------
C ------------------------------Dengan iskemia----------------------------
D -----------------------Dengan infeksi dan iskemia---------------------
f
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
45/55
Klasifikasi PEDIS International
Consensus on the Diabetic FootImpaired Paired 1
2
3
None
Not critical
Critical limb ischemia
Size / Extent in mm3
Tissue Loss / Depth
1
2
3
Superficial fullthickness, not deeper than
dermis
Deep ulcer, below dermis, involving
subcutaneous structures, fascia, muscle or
tendon
All subsequent layers of the foot involved
including bone and or joint
l f k l
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
46/55
Klasifikasi PEDIS International
Consensus on the Diabetic Foot
Infection 1
2
3
4
No symptoms or signs of infection
Infection of skin and subcutaneous tissue only
Erythema >2 cm or infection involving
subcutaneous structures
No systemic sign(s) of inflammatory response
Infection with systemic manifestation : fever,
leucocytosis, shift to the left Metabolic instability
Hypotension, azotemia
Impaired Sensation 1
2
Absent
Present
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
47/55
PENATALAKSANAAN
EDUKASI
PENATALAKSANAAN ULKUS
PENGENDALIAN GULA
DARAH
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
48/55
PENCEGAHAN
pencegahan primer sebelum
terjadi perlukaan pada kulit
pencegahan sekunder dan
pengelolaan ulkus/gangren
diabetik yang sudah terjadi
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
49/55
PENCEGAHAN
Pengelolaan pada masalah yang timbul Edukasi perawatan kaki
Olah raga teratur dan menjaga beratbadan ideal
Menghentikan kebiasaan merokok
Merawat kaki secara teratur setiap hari
Penggunaan alas kaki tepat
Menghindari trauma berulang Memeriksakan diri secara rutin ke
dokter
KRITERIA PENGENDALIAN DM
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
50/55
KRITERIA PENGENDALIAN DM
80 - 109110 - 159
4 - 5,5
< 200
< 130< 100
> 45
< 200
< 15018,5 - 22,9
20 - 24,9
< 130 / 80
BAIK
110 - 139160 - 199
6 - 8
200 - 239
130 - 159100 - 129
35 - 45
200 - 249
150 - 19923 - 25
25 - 27
140-160 / 90-95
SEDANG
> 140> 200
> 8
> 240
> 160> 130
< 35
> 250
> 200> 25 atau < 18,5
> 27 atau < 20
> 160 / 95
BURUK
GD Puasa (mg/dl)GD 2-pp (mg/dl)
A1C (%)
Kolesterol Total
Kolesterol LDL
Tanpa PJKDengan PJK
Kolesterol HDL
Trigliserida
Tanpa PJK
Dengan PJKBMI : Wanita
Pria
Tekanan Darah (mmHg)
PENGGUNAAN ALAS KAKI YANG
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
51/55
PENGGUNAAN ALAS KAKI YANG
TEPAT Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki Memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki
dan nyaman dipakai.
Sebelum memakai sepatu, memerika sepatu terlebihdahulu, kalau ada batu dan lain-lain
Sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruanguntuk ibu jari kaki)
Memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari
Kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun. Jangan
memakai bahan sintetis kaki berkeringat Memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
52/55
EDUKASI
Hendaknya :
- Membasuh kaki tiap hari dg sabun dan air hangat
- Memeriksa kaki tiap hari
- Pakai sepatu yang memadai
Jangan :- Memotong callus
- Berjalan tanpa alas kaki
- Menggunakan botol air panas
- Mengobati kaki sendiri
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
53/55
PERIKSAKAN DIRI BILA
KAKI BENGKAK
PERUBAHAN WARNA KUKU, IBU JARI
NYERI DAN CEKOT- CEKOT PADA KAKI
ADA KULIT YANG MENGERAS, MELEPUH, PECAH
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
54/55
PROGNOSIS
Tergantung
Usia
lamanya menderita diabetes melitus
adanya infeksi yang berat
derajat kualitas sirkulasi
keterampilan dari tenaga medis atau paramedis
7/28/2019 Referat Kaki Diabetes
55/55