BAB IPENDAHULUANInfeksi oleh virus penyebab defisiensi imun merupakan masalah yang relative baru, terutama pada anak. Masalah ini pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun 1982 sebagai suatu sindrom defisiensi imun tanpa diketahui penyebabnya. Penyebab defisiensi imun ini adalah suatu virus yang kemudian dikenal dengan nama Human Immunodeficiency Virus tipe-1 (HIV-1) pada tahun 1985. Dengan meningkat dan menyebarnya kasus defisiensi imun oleh virus ini pada orang dewasa secara cepat di seluruh dunia, apabila kasus tersebut tidak terdapat perhatian dan penanganan yang memadai, dalam waktu dekat diperkirakan jumlah kasus defisiensi imun pada anak juga akan meningkat.1 Statistik Internasional WHO memperkirakan bahwa lebih dari 33 juta orang terinfeksi HIV di seluruh dunia, dan 90% dari mereka berada di negara berkembang. HIV telah menginfeksi 4,4 juta anak-anak dan telah mengakibatkan kematian 3,2 juta. Setiap hari, 1800 anak-sebagian besar bayi baru lahir-terinfeksi HIV. Pada tahun 2002, HIV / AIDS adalah penyebab utama ketujuh kematian pada anak di negara berkembang. Penyakit tersebut berkembang pesat di sekitar 10-20% anak yang terinfeksi, dan mereka meninggal karena AIDS pada usia 4 tahun, sedangkan 80-90% bertahan hidup sampai usia rata-rata 9-10 tahun.1,2Infeksi HIV pada anak berkembang lebih pesat dibandingkan pada dewasa dan sebagian anak yang tidak mendapat terapi mengalami kematian pada dua tahun pertama kehidupan. Pada tahun 2004, sekitar 640000 anak berusia kurang dari 15 tahun mengalami infeksi baru HIV.2Sebagian besar infeksi HIV pada anak (90%) didapatkan dari transmisi vertical yaitu penularan dari ibu ke bayi yang dikandungnya (mother-to-child-transmission/MTCT). Proses transmisi dapat terjadi pada saat kehamilan (5-10%), proses persalinan (10-20%), dan sesudah kelahiran melalui ASI (5-20%). Angka transmisi ini akan menurun sampai kurang dari 2% bila pasangan ibu dan anak menjalani program pencegahan/prevention of mother-to-chilf transmission (PMTCT).3
BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1Definisi HIV/AIDS adalah suatu sindrom defisiensi imun yang ditandai oleh adanya infeksi oportunistik dan atau keganasan yang tidak disebabkan oleh defisiensi imun primer atau sekunder atau infeksi kongenital melainkan oleh human immunodeficiency virus.2 II.2EtiologiHumanImmunodeficiency Virus (HIV) adalah suatu virus RNA dari family Retrovirus dan subfamili Lentiviridae. Sampai sekarang baru dikenal dua serotype HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2 yang juga disebut lymphadenopathy associated virus type-2(LAV-2) yang hingga kini hanya dijumpai pada kasus AIDS atau orang sehat di Afrika, dan spektrum penyakit yang ditimbulkannya belum banyak diketahui. HIV-1 sebagai penyebab sindrom defisiensi imun (AIDS) yan tersering, dulu dikenal juga sebagai human T cell-lymphothropic virus type III (HTLV-III), lymphadenophaty-associated virus (LAV) dan AIDS-associated virus. Secara morfologik HIV-1 berbentuk bulat dan terdiri atas bagian inti (core) dan selubung (envelope).1
Virus HIV hidup dalam darah, saliva, semen, air mata dan mudah mati diluar tubuh. HIV dapat juga ditemukan dalam sel monosit, makrotag dan sel gliajaringan otak. II.3Patogenesis Infeksi HIVSistem imun manusia sangat kompleks, kerusakan pada salah satu komponen sistem imun akan mempengaruhi sistem imun secara keseluruhan. HIV menginfeksi sel T helperyang memiliki reseptor CD4 di permukaannya, makrofag, sel dendritik, organ limfoid. Fungsi penting sel Thelperantara lain menghasilkan zat kimia yang berperan sebagai stimulasi pertumbuhan dan pembentukan sel-sel lain dalam sistem imun dan pembentukan antibodi, sehingga penurunan sel T CD4 menurunkan imunitas dan menyebabkan penderita mudah terinfeksi. (4)Ketika HIV masuk melalui mukosa, sel yang pertama kali terinfeksi ialah sel dendritik. Kemudian sel-sel ini menarik sel-sel radang lainnya dan mengirim antigen tersebut ke sel-sel limfoid.HIV mempunyai target sel utama yaitu sel limfosit T4, yang mempunyai reseptor CD4. Setelah masuk ke dalam tubuh, HIV akan menempel pada sel yang mempunyai molekul CD4 pada permukaannya. Molekul CD4 ini mempunyai afinitas yang sangat besar terhadap HIV, sehingga limfosit CD4 dihasilkan dan dikirim ke sel limfoid yang peka terhadap infeksi HIV. Limfosit-limfosit CD4 yang diakumulasikan di jaringan limfoid akan tampak sebagai limfadenopati dari sindrom retrovirus akut yang dapat terlihat pada remaja dan orang dewasa. HIV akan menginfeksi sel CD4 yang sangat berespon terhadapnya sehingga kehilangan respon dan kontrol pertumbuhan terhadap HIV. Ketika replikasi virus melebihi batas (biasanya 3-6 minggu sejak infeksi) akan terjadi viremia yang tampak secara klinis sebagaiflulike syndrome(demam, rash, limfadenopati, atrhralgia) terjadi 50-70% pada orang dewasa. Dengan terbentuknya respon imun humoral dan seluler selama 2-4 bulan, muatan virus dalam darah mengalami penurunan secara substansial, dan pasien memasuki masa dengan gejala yang sedikit dan jumlah CD4 yang meningkat sedikit. (4)Mekanisme utama infeksi HIV adalah melalui perlekatan selubung glikoprotein virus gp120 pada molekul CD4. (4)Partikel HIV yang berikatan dengan molekul CD4 kemudian masuk ke dalam sel hospes melalui fusi antara membran virus dengan membran sel hospes dengan bantuan gp41 yang terdapat pada permukaan membran virus. Molekul CD4 banyak terdapat pada sel limfosit T helper/ CD4+, narnun sel-sel lain seperti makrofag, monosit, sel dendritik, sel langerhans, sel stem hematopoetik dan sel mikrogial dapat juga terinfeksi HIV melalui ingesti kombinasi virus-antibodi atau melalui molekul CD4 yang diekspresikan oleh sel tersebut. (4)Banyak bukti menunjukkan bahwa molekul CD4 memegang peranan penting pada petogenesis dan efek sitopatik HIV.(5) Percobaan tranfeksi gen yang mengkode molekul CD4 pada sel tertentu yang tidak mempunyai molekul tersebut, menunjukkan bahwa sel yang semula resisten ter-hadap HIV berubah menjadi rentan terhadap infeksi tersebut.(6) Efek sitopatik ini bervariasi pada sel CD4+, namun paling tinggi pada sel dengan densitas molekul CD4 permukaan yang paling tinggi yaitu sel limfosit T CD4+.Sekali virion HIV masuk ke dalam sel, maka enzim yang terdapat dalam nukleoprotein menjadi aktif dan memulai siklus reproduksi virus. Nukleoprotein inti virus menjadi rusak dan genom RNA virus akan ditranskripsi menjadi DNA untai ganda oleh enzimreverse transcriptasedan kemudian masuk ke nukleus. Enzim integrase akan mengkatalisa integrasi antara DNA virus dengan DNA genom dari sel hospes. Bentuk DNA integrasi dari HIV disebut provirus, yang mampu bertahan dalam bentuk inaktif selama beberapa bulan atau beberapa tahun tanpa memproduksi virion baru. Itu sebabnya infeksi HIV pada seseorang dapat bersifat laten dan virus terhindar dari sistem imun hospes.Partikel virus yang infeksius akan terbentuk pada saat sel limfosit T teraktivasi. Aktivasi sel T CD4+ yang telah terinfeksi HIV akan mengakibatkan aktivasiprovirusjuga. Aktivasi ini diawali dengan transkripsi gen struktural menjadi mRNA kemudian ditranslasikan menjadi protein virus. Karena protein virus dibentuk dalam sel hospes, maka membran plasma sel hospes akan disisipi oleh glikoprotein virus yaitu gp41 dan gp120. RNA virus danprotein corekemudian akan membentuk membran dan menggunakan membran plasma sel hospes yang telah dimodifikasi dengan glikoprotein virus, membentuk selubung virus dalam proses yang dikenal sebagai budding. Pada beberapa kasus aktivasi provirus HIV dan pembentukan partikel virus baru dapat menyebabkan lisisnya sel yang terinfeksi.Selama periode laten, HIV dapat berada dalam bentukprovirusyang berintegrasi dengan genom DNA hospes, tanpa mengadakan transkripsi. Ada beberapa faktor yang dapat mengaktivasi proses transkripsi virus tersebut. Secarain vitrotelah dibuktikan pada sel-T yang terinfeksi virus laten, rangsangan TNF(Tumor Necrosis Factor)dan IL-6 dapat meningkatkan produksi virus yang infeksius. Hal ini penting karena monosit pada individu yang terinfeksi HIV cenderung melepaskan sitoksin dalam jumlah besar sehingga dapat menyebabkan meningkatnya transkripsi virus.Infeksi beberapa virus dapat meningkatkan transkripsi provirus DNA pada HIV sehingga berkembang menjadi AIDS yaitu; HTLV-1,cytomegalovirus, virus herpes simplex, virus Epstein-Barr, adeno-virus, papovirus dan virus hepatitisB.
Gambar 2. Replikasi Virus HIV
Replikasi HIV-1 permulaan pada anak tidak menunjukkan adanya manifestasi klinis pada anak. Walaupun di tes dengan menggunakan PCR atau isolasi virus untuk sequenceasam nukleat dari virus, hanya 3 pola penyakit ditemukan pada anak-anak. Tepatnya 15-25% bayi baru lahir yang terinfeksi HIV pada negara berkembang muncul dengan perjalanan penyakit yang cepat, dengan gejala dan onset AIDS dalam beberapa bulan pertama kehidupan, median waktu ketahanan hidup ialah 9 bulan jika tidak diobati. Pada negara miskin, mayoritas bayi baru lahir akan mengalami perjalanan penyakit seperti ini. Telah diketahui bahwa infeksi intrauterin bertepatan dengan periode pertumbuhan cepat CD4 pada janin. Migrasi yang normal dari sel-sel ini menuju ke sumsum tulang, limpa, dan timus yang menghasilkan penyebaran sistemik HIV, tidak dapat dicegah oleh sistem imun yang imatur dari janin. Infeksi dapat terjadi sebelum pembentukan ontogenik normal sel imun, yang mengakibatkan gangguan dari imunitas. Anak-anak dengan keadaan seperti ini menunjukkan hasil tes PCR yang positif (nilai median 11.000 kopi/ml) pada 48 jam pertama kehidupan. Bukti ini menunjukkan terjadinya infeksi inuterin. Muatan virus akan terus meningkat dalam 2-3 bulan (750000kopi/ml) dan menurun secara perlahan. Berbeda dengan orang dewasa bahwa muatan virus pada anak-anak tetapi tinggi selama 1-2 tahun pertama.Infeksi perinatal mayoritas yang terjadi di negara berkembang (60-80%) mengalami pola penyakit yang kedua ini, yang mempunyai perjalanan penyakit yang lebih lambat, dengan median ketahanan hidup selama 6 tahun. Banyak pasien dengan penyakit ini memiliki tes kultur yang negatif dalam 1 minggu pertama kehidupan dan dipertimbangkan sebagai pasien bayi yang terinfeksi intrapartum. Pada pasien mauatn virus akan meningkat dengan cepat dalam 2-3 bulan pertama kehidupan (median 100.000 kopi/ml) dan menurun secara lambat setelah 24 bulan. Ini berbeda dengan orang dewasa dimana muatan virus berkurang dengan cepat setelah infeksi primer.Pola ketiga dari perjalanan penyakit (long-term suvivors) muncul dalam jumlah kecil ( 18 Bulan(8)
Tabel 3. Penegakkan Diagnosis Presumptif HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan Terdapat Tanda / Gejala HIV yang Berat(8)
II. 8Penatalaksanaan(2)Penatalaksanaan HIV disertai dengan pemberian obat Antiretroviral (ARV), yang kini tersedia makin meluas dan mengubah dengan cepat perwatan HIV/AIDS. Obat ARV tidak menyembuhkan HIV, tetapi dapat menurunkan kesakitan dan kematian secara dramatis, serta memperbaiki kualitas hidup pada orang dewasa maupun anak. Di Indonesia yang sumber dayanya terbatas dianjurkan orang dewasa dan anak yang teridentifikasi infeksi HIV, harus segera memulai ART. Kriteria memulai ART didasari pada criteria klinis dan imunologis serta menggunakan pedoman pengobatan baku yang sederhana yaitu Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Indonesia (Depkes-2008). Resistensi terhadap obat tunggal atau ganda bisa cepat terjadi, sehingga rejimen obat tunggal merupakan kontraindikasi, oleh karena itu minimal 3 obat merupakan baku minimum yang direkomendasikan pada anak, baik karena tidak adanya formula, data dosis, atau harganya yang mahal.Anak terinfeksi HIV umumnya merupakan bagian dari keluarga dengan orang dewasa terinfeksi HIV, maka seharusnya terdapat jaminan akses terhadap pengobatan dan obat ARV bagi anggota keluarga yang lain, dan jika mungkin menggunakan rejimen obat yang sama. Dengan memilih obat ARV kombinasi dengan dosis-tetap yang semakin tersedia pada saat inim akan mendukung kepatuhan pengobatan dan mengurangi biaya pengobatan. Tablet yang sering tersedia biasanya tidak dapat dipecah menjadi dosis yang kecil untuk anak (
