TINJAUAN PUSTAKA Definisi Hand, foot, and mouth disease (HFMD) adalah suatu penyakit infeksi sistemik akut, disebabkan oleh enterovirus, ditandai adanya lesi berbentuk ulkus pada mulut dan eksantema berbentuk vesikel pada ekstremitas bagian distal disertai dengan gejala konstitusi yang ringan dan biasanya bersifat swasirna. Dalam masyarakat, infeksi virus tersebut sering disebut sebagai "Flu Singapura". Dalam dunia kedokteran dikenal sebagai Hand, Foot, and Mouth Disease (HFMD) atau penyakit Kaki, Tangan dan Mulut (KTM). KTM adalah penyakit yang disebabkan oleh sekelompok enterovirus yang disebut coxsackievirus, anggota dari famili Picornaviridae, dengan gejala klinis berupa lepuhan di mulut, tangan, dan kaki terutama di bagian telapak, terkadang di bokong. Lepuhan di mulut segera pecah dan membentuk ulser yang dirasakan sangat nyeri dan perih oleh penderitanya sedangkan lepuhan di telapak kaki, tangan, dan beberapa bagian tubuh lain tidak terasa sakit atau gatal, tapi sedikit nyeri jika ditekan. Epidemiologi Hand, foot, and mouth disease merupakan infeksi enteroviral yang mudah menular terutama pada anak-anak. Hand, foot, and mouth disease biasanya lebih sering menyerang anak-anak usia 2 sampai 10 tahun, tapi dapat juga terjadi pada orang dewasa. Distribusi penyebaran penyakit ini terjadi di seluruh belahan dunia dan sering menimbulkan wabah. Hand, foot, and mouth 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Hand, foot, and mouth disease (HFMD) adalah suatu penyakit infeksi sistemik akut,
disebabkan oleh enterovirus, ditandai adanya lesi berbentuk ulkus pada mulut dan eksantema
berbentuk vesikel pada ekstremitas bagian distal disertai dengan gejala konstitusi yang ringan
dan biasanya bersifat swasirna. Dalam masyarakat, infeksi virus tersebut sering disebut
sebagai "Flu Singapura". Dalam dunia kedokteran dikenal sebagai Hand, Foot, and Mouth
Disease (HFMD) atau penyakit Kaki, Tangan dan Mulut (KTM). KTM adalah penyakit yang
disebabkan oleh sekelompok enterovirus yang disebut coxsackievirus, anggota dari famili
Picornaviridae, dengan gejala klinis berupa lepuhan di mulut, tangan, dan kaki terutama di
bagian telapak, terkadang di bokong. Lepuhan di mulut segera pecah dan membentuk ulser
yang dirasakan sangat nyeri dan perih oleh penderitanya sedangkan lepuhan di telapak kaki,
tangan, dan beberapa bagian tubuh lain tidak terasa sakit atau gatal, tapi sedikit nyeri jika
ditekan.
Epidemiologi
Hand, foot, and mouth disease merupakan infeksi enteroviral yang mudah menular
terutama pada anak-anak. Hand, foot, and mouth disease biasanya lebih sering menyerang
anak-anak usia 2 sampai 10 tahun, tapi dapat juga terjadi pada orang dewasa.
Distribusi penyebaran penyakit ini terjadi di seluruh belahan dunia dan sering
menimbulkan wabah. Hand, foot, and mouth disease lebih sering terjadi di musim panas dan
gugur sedangkan pada daerah tropis terjadi sepanjang tahun. Berdasarkan data dari CDC pada
tahun 1997-1998 dilaporkan wabah terbesar yang terjadi akibat hand, foot, and mouth disease
yaitu terjadi di kawasan Asia Timur dan Asia Tenggara. Sejak tahun 1997, wabah besar hand,
foot, and mouth disease dengan komplikasi neurologi yang berat dan tingkat keparahan kasus
dilaporkan terjadi di Malaysia, Taiwan, Singapura, Jepang, dan berbagai negara Asia Pasifik
lainnya. Di Indonesia pernah dilaporkan kejadian luar biasa hand, foot, and mouth disease
yaitu di Batam 7 kasus (2000), RSCM 1 kasus (2000), RS Pondok Indah 5 kasus (2000), RS
Siloam 3 kasus (2000), Bojonegoro 14 kasus (2001) dan Surakarta 57 kasus (2001). Hand,
foot, and mouth disease masih menjadi masalah kesehatan yang penting di Singapura dengan
angka kejadian per 100.000 populasi meningkat dari 125,5 pada tahun 2001 menjadi 435,9
pada tahun 2007. Pada tahun 2011 dilaporkan terjadi wabah hand, foot, and mouth disease di
1
Basque, Spanyol yaitu sebanyak 4.540 anak usia kurang dari 14 tahun terkena infeksi hand,
foot, and mouth disease.
Infeksi hand, foot, and mouth disease dimulai dengan adanya demam dan sakit
tenggorokan lalu timbul lesi di mukosa oral dan lesi kutaneus berupa makula dan vesikel.
Penyakit ini merupakan salah satu infeksi virus yang beberapa kasus dapat sembuh sendiri
dalam waktu tujuh sampai sepuluh hari.
Etiologi
Penyakit KTM ini adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus RNA yang masuk
dalam family Picornaviridae, Genus Enterovirus. Genus yang lain adalah Rhinovirus,
Cardiovirus, Apthovirus. Didalam Genus enterovirus terdiri dari Coxsackie A virus,
Coxsackie B virus. Penyebab KTM yang paling sering pada pasien rawat jalan adalah
Coxsackie A16, sedangkan yang sering memerlukan perawatan karena keadaannya lebih
berat atau ada komplikasi sampai meninggal adalah Enterovirus 71.
Coxsackie virus yang dipisahkan menjadi dua kelompok yaitu A dan B, yang didasarkan
pada pengaruhnya terhadap tikus yang baru lahir (Coxsackie A menyebabkan cedera otot,
kelumpuhan, dan kematian,. Coxsackie B mengakibatkan kerusakan organ, tetapi hasil
kurang parah). Ada lebih dari 24 berbeda serotipe virus dimana masing-masing virus
memiliki protein yang berbeda pada permukaannya. Virus Coxsackie menginfeksi sel inang
dan menyebabkan sel inang menjadi lisis.
Tipe A virus penyebab Herpangina (lepuh menyakitkan di mulut, tenggorokan, tangan,
kaki, atau di semua bidang). Tangan, kaki, dan penyakit mulut (HFMD) adalah nama umum
dari infeksi virus. Coxsackie A 16 (CVA16) menyebabkan sebagian besar infeksi. HFMD di
AS Ini biasanya terjadi pada anak-anak (usia 10 dan di bawah), tetapi orang dewasa juga
dapat mengembangkan kondisi. Ini penyakit anak-anak tidak harus bingung dengan "penyakit
2
kaki dan mulut" biasanya ditemukan pada hewan dengan kuku (misalnya, pada sapi, babi,
dan rusa). Tipe A juga menyebabkan konjungtivitis (peradangan pada kelopak mata dan area
putih mata).
Tipe B menyebabkan epidemi virus pleurodynia (demam, paru-paru, dan nyeri perut
dengan sakit kepala yang berlangsung sekitar dua sampai 12 hari dan resolve). Pleurodynia
juga disebut penyakit Bornholm. Ada enam serotipe dari Coxsackie B (1-6, dengan B 4
dianggap oleh beberapa peneliti sebagai kemungkinan penyebab diabetes di sejumlah
individu).
Kedua jenis virus (A dan B) dapat menyebabkan meningitis, miokarditis, dan perikarditis,
tetapi ini jarang terjadi dari infeksi Coxsackie. Beberapa peneliti menyarankan virus
Coxsackie (terutama Coxsackie B4) memiliki peran dalam pengembangan tipe onset akut I
(sebelumnya dikenal sebagai juvenile) diabetes, namun hubungan ini masih dalam
penyelidikan.
Virus Coxsackie dan enterovirus lainnya dapat menyebabkan penyakit anak dari tangan,
kaki, dan penyakit mulut. Namun, sebagian besar anak-anak dengan infeksi virus Coxsackie
sepenuhnya menyelesaikan gejala dan infeksi dalam waktu sekitar 10-12 hari.
Patofisiologi
Infeksi Coxsackievirus merupakan infeksi yang sangat menular. Masa
inkubasi enterovirus dan coxsackievirus rata-rata 3-6 hari. Transmisi
terjadi melalui kontak langsung melalui droplet, sekresi oral atau feses
dalam rute fekal-oral atau oral-oral. Implantasi enterovirus terjadi pada
faring dan saluran cerna bagian bawah. Enterovirus menginvasi dan
membelah diri (replikasi) pada saluran cerna. Dalam 24 jam infeksi
menyebar ke nodus limfa regional. Pada sekitar hari ke 3 terjadi viremia
minor yang melibatkan banyak tempat-tempat sekunder. Multiplikasi virus
di tempat ini terjadi bersama dengan mulainya gejala klinis. Penyakit
dapat bervariasi dari ringan ke infeksi yang mematikan. Viremia mayor
terjadi selama periode multiplikasi pada tempat-tempat sekunder,
biasanya berakhir pada hari ke 3-7 infeksi. Selama 7 hari, kadar
neutralizing antibody akan meningkat dan virus akan dieliminasi dari
tubuh.
3
Penyakit ini sangat menular dan sering terjadi dalam musim panas. KTM adalah penyakit
umum yang biasa terjadi pada kelompok masyarakat yang sangat padat dan menyerang anak-
anak usia 2 minggu sampai 5 tahun. Orang dewasa umumnya kebal terhadap enterovirus.
Penularannya melalui kontak langsung dari manusia ke manusia yaitu melalui droplet, air
liur, tinja, cairan dari vesikel atau ekskreta. Penularan kontak tidak langsung melalui barang,
handuk, pakaian, peralatan makanan, dan mainan yang terkontaminasi oleh sekret tersebut.
Tidak ada vektor tetapi ada pembawa penyakit seperti lalat dan kecoa.
Penyakit KTM ini mempunyai imunitas spesifik, namun anak dapat terkena KTM lagi
oleh virus strain Enterovirus lainnya. Penyakit tangan, kaki dan mulut adalah penyakit umum
dan penyebarannya dapat terjadi di antara kelompok anak, misalnya di sekolah atau di tempat
penitipan anak. Penyakit tangan, kaki dan mulut biasanya tersebar melalui hubungan sesama
manusia. Virus ini tersebar melalui fekal-oral pada tangan yang tercemar, namun bisa juga
disebarkan melalui lendir mulut atau sistem pernapasan dan kontak langsung dengan cairan di
dalam lepuhnya. Sesudah berhubungan dengan orang yang terkena, biasanya di antara 3-5
hari lepuh baru akan timbul. Selama masih ada cairannya, lepuh ini bisa menular dan virus ini
juga bisa berminggu-minggu berada di dalam kotoran.
Penyakit KTM mempunyai masa inkubasi 3-6 hari. Selama masa epidemik, virus
menyebar dengan sangat cepat dari satu anak ke anak yang lain atau dari ibu kepada janin
yang dikandungnya. Virus menular melalui kontak langsung dengan sekresi hidung dan
mulut, tinja, maupun virus yang terhisap dari udara. Implantasi dari virus di dalam bukal dan
4
mukosa ileum segera diikuti dengan penyebaran menuju nodus-nodus limfatik selama 24 jam.
Setelah itu segera timbul reaksi berupa bintik merah yang kemudian membentuk lepuhan
kecil mirip dengan cacar air di bagian mulut, telapak tangan, dan telapak kaki. Selama 7 hari
kemudian kadar antibodi penetral akan mencapai puncak dan virus tereliminasi.
Manifestasi Klinis
Penyakit tangan, kaki dan mulut yang ringan biasanya disebabkan oleh Coxsackievirus.
Anak usia di bawah 5 tahun sering terkena infeksi virus ini, meskipun pada orang dewasa
dapat juga terjadi. Infeksi Coxsackievirus mungkin sama sekali tidak menunjukkan gejala
atau hanya ringan.
Gejala penyakit diawali dengan demam tidak tinggi 2-3 hari, diikuti nyeri tenggorokan
atau faringitis, sulit makan dan minum karena nyeri akibat luka di mulut dan lidah. Kadang
disertai sedikit pilek atau gejala seperti flu.
Timbul lepuhan atau vesikel yang kemudian pecah selama 5-10 hari. Lepuhan di mulut
berukuran 2-3 mm yang segera pecah dan membentuk ulkus yang dirasakan sangat perih
terutama saat makan/minum, sehingga sukar untuk menelan. Jumlah ulkus di mulut mencapai
5-10 yang tersebar di daerah bukal, palatal, gusi, dan lidah. Ulkus di lidah paling lama
sembuh.
Ulkus juga dapat menyebar hingga saluran cerna yang lebih dalam sampai ke lambung.
Pada kondisi pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang baik, seluruh gejala dapat membaik
selama 5 –7 hari. Bersamaan dengan itu timbul rash atau ruam atau vesikel (lepuh
kemerahan/blister yang kecil dan rata), papulovesikel yang tidak gatal ditelapak tangan dan
kaki. Kadang-kadang rash atau ruam (makulopapul) ada pada daerah bokong.
Pada bayi atau anak usia di bawah 5 tahun yang timbul gejala berat harus dirujuk ke
rumah sakit. Gejala yang dianggap berat adalah hiperpireksia (suhu lebih dari 39OC) atau
demam tidak turun-turun, takikardi, sesak, anoreksia, muntah atau diare dengan dehidrasi,
badan sangat lemas, kesadaran menurun dan kejang.
5
Lepuhan pada bibir dan lidah
Lepuhan atau vesikel di kaki dan tangan dijumpai pada 2/3 penderita, yang terutama
tumbuh di bagian dorsal dan sisi-sisi jari serta telapak tangan. Lepuhan/vesikel yang dikenal
dalam istilah kedokteran sebagai erythema multiforma ini secara khas berbentuk bulat atau
elips yang akan mengering sendiri selama 3-7 hari.
Lepuhan pada telapak tangan
Permasalahan utama pada anak-anak dan balita adalah kesulitan untuk makan dan minum
yang dengan beberapa bentuk komplikasi seperti mual, muntah, dan diare akibat ulkus di
saluran pencernaan, serta demam panas, dapat menyebabkan dehidrasi. Di samping itu
kemungkinan terjadinya superinfeksi oleh mikroba lain dapat memperparah penyakit dan
menyebabkan berbagai komplikasi.
Contoh kasus :
Seorang anak laki-laki berumur 4 tahun dengan riwayat demam ringan sejak 5 hari,
malaise dan riwayat timbul ruam vesikular sejak 3 hari. Terdapat ruam pada telapak tangan
(gambar A), telapak kaki (gambar B), lidah (gambar C), dan bokong. Gambaran klinis ini
sangat karakteristik pada tangan, kaki, dan mulut. Lesi khas pada kulit berupa vesikel elips
dikelilingi oleh halo eritematosa.
6
gambar A.
gambar B.
gambar C.
Diagnosa
Pasien biasanya didiagnosis dengan penampilan klinis mereka. Secara klinis, ruam yang
tampak biasanya pada tangan, kaki, dan mulut pada anak dengan demam dianggap diagnostik
infeksi virus Coxsackie. Biasanya, diagnosis HFM dibuat pada kombinasi dari sejarah klinis
dan temuan fisik karakteristik. Konfirmasi laboratorium jarang diperlukan kecuali pada
komplikasi berat. Namun, dalam kasus yang jarang terjadi, tes virus dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi virus, tetapi tes ini sangat mahal, biasanya perlu dikirim ke laboratorium
diagnostik khusus virus yang menggunakan RT-PCR dan sering memakan waktu sekitar dua
minggu untuk mendapatkan hasilnya. Pengujian ini hampir tidak pernah dilakukan karena
sebagian besar infeksi diri terbatas dan biasanya ringan, tapi situasi ini bisa berubah karena
wabah di Alabama (38 anak, 12% dirawat di rumah sakit namun tidak ada kematian pada
7
tahun 2011-2012) dan Enterovirus 71 epidemi terbaru (sekitar 905 anak-anak dirawat di
rumah sakit telah meninggal) di Kamboja. RT-PCR pengujian dapat membedakan antara
genera virus banyak, spesies, dan subtipe. Strain virus Coxsackie membedakan dari
adenovirus, jenis enterovirus lainnya, virus gema, dan lain-lain dapat menjadi diperlukan di
masa depan.
Virus dapat diisolasi dan diidentifikasi melalui media kultur dan immunoassay dari lesi
kulit, lesi mukosa, atau sampel tinja. Spesimen oral memiliki tingkat isolasi tertinggi. Pada
pasien dengan vesikel, penyeka vesikel juga merupakan sumber yang baik untuk koleksi
virus. Pada pasien tanpa vesikel, penyeka dubur dapat dikumpulkan. Untuk isolasi virus, 2
swab koleksi yang direkomendasikan dari tenggorokan dan lainnya baik dari vesikel atau
rektum.
Uji serologi (misalnya, akut dan tingkat antibodi sembuh) dapat diperoleh. Membedakan
coxsackie-terkait dari EV-71-terkait HFMD mungkin memiliki makna prognostik.
Polymerase chain reaction (PCR) dan teknologi microarray antara berbagai cara untuk
mengidentifikasi virus penyebab. Tes spesifik bervariasi antara rumah sakit.
Secara umum, tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan untuk HFMD. Jumlah
leukosit berjumlah 4000-16000/μL, terkadang dapat terjadi limfositosis.10 Jika dicurigai
terjadi suatu epidemi atau wabah, dapat dilakukan biakan dari feses atau dahak.5 Isolasi virus
dilakukan dengan menggunakan apusan dari cairan vesikel atau dari spesimen feses dan
kemudian dilakukan biakan. Neutralizing antibodies menghilang secara cepat tapi dapat
terdeteksi hanya pada fase akut. Kadar yang tinggi dari antibodi komplemen dapat muncul
pada fase konvalesen. Beberapa penelitian menunjukkan kegunaan pemeriksaan molekuler
menggunakan Polymerase Chain Reaction untuk mendiagnosis secara tepat dan spesifik
untuk membedakan penyebab HFMD apakah coxsackievirus A16 atau enterovirus 71.
Pemeriksaan laboratorium yang lain yang dapat dilakukan berupa pemeriksaan
histopatologi, serologi, tes Tzank, dan biakan virus. Hal ini sangat membantu evaluasi secara
retrospektif dari seroprevalens penyakit ini di dalam suatu komunitas.
Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan adanya degenerasi retikular epidermis yang
menyebabkan terjadinya vesikel intraepidermal yang berisi netrofil, sel mononuklear, dan
eosinofilik. Pemeriksaan serologi dilakukan untuk mendeteksi adanya neutralizing
antibodies. Pada fase akut, neutralizing antibodies dapat terdeteksi tapi menghilang secara
cepat. Pada fase konvalesens, terdapat peningkatan titer komplemen-antibodi. Pada
pemeriksaan Tzank tidak ditemukan multinucleated giant cell dan inclusion bodies. Biakan
virus dilakukan dengan mengisolasi virus di vesikel, dahak, ataupun feses. Feses, dahak,
8
cairan vesikel dapat digunakan sebagai bahan biakan. Feses dianggap sebagai sampel yang
paling tepat karena kemampuannya untuk menjaga virus untuk tetap hidup dalam waktu yang
lebih lama. Biakan organisme ini memungkinkan identifikasi spesifikasi virus melalui
observasi efek cytopathic dalam sel atau pembentuk plak pada sel monolayer (plaque assay).
Diagnosa Banding
Diagnosis banding untuk HFMD yang paling mendekati yaitu Herpangina. Penyakit lain
yang dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis banding diantaranya yaitu varisela, stomatitis