KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur senatiasa penulis panjatkan kehadirat
Allah SWT, karena atas rahmat hidayah dan karunia Nya-lah penulis
dapat menyelesaikan pembuatan referat yang berjudul HERNIA.
Shalawat dan salam tak lupa kita sampaikan kepada Rasul Nabi
Besar kita Muhammad SAW. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan
terimakasih kepada dr. Yuzar Harun Sp.B selaku pembimbing yang
telah banyak memberikan kesempatan bagi kami untuk mendapatkan
bimbingan dan pelajaran dari kasus ini.
Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Bandar Lampung, november 2014Penyusun
TINJAUAN PUSTAKAHERNIADefinisi
Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya
tidak dapat dilewati, keluar ke bawah kulit atau masuk rongga
lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita. Hernia
terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.Anatomi
Gambar 1. Anatomi Usus halus1). Usus halus.
Panjangnya kira-kira 2-8 m dengan diameter 2,5 cm. Berentang
dari sphincter pylorus ke katup ileocecal.Usus halus terdiri dari
tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum) panjangnya 25 cm,
usus kosong (jejunum) 1-2 m, dan usus penyerapan (ileum) 2-4 m.1).
Usus dua belas jari (Duodenum). Usus dua belas jari atau duodenum
adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan
menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas
jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo
duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz.
Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak
terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas
jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua
belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan
kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum
digitorum, yang berarti dua belas jari.
2). Usus Kosong (jejunum)
Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum)
adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari
(duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa,
panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah
bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan
dalam tubuh dengan mesenterium.
Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti "lapar"
dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa
Latin, jejunus, yang berarti "kosong".
3). Usus Penyerapan (illeum)
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus
halus. Pada sistem pencernaan manusia, ini memiliki panjang sekitar
2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan
oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau
sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam
empedub. UsusBesar
Gambar 2 Anatomi Usus Besar
Usus besar dimulai dari katup ileocecal ke anus dan rata-rata
panjangnya 1,5 m dan lebarnya 5-6 cm.Usus besar terbagi kedalam
cecum, colon, dan rectum. Vermiform appendix berada pada bagian
distal dari cecum. Colon terbagi menjadicolon ascending, colon
transversal, colon descending, dan bagian sigmoid. Bagian akhir
dari usus besar adalah rectum dan anus. Sphincter internal dan
eksternal pada anus berfungsi untuk mengontrol pembukaan
anus.Fungsi usus halus adalah :
a. Sekresi mukus. Sel-sel goblet dan kelenjar mukosa duodenum
akan mensekresi mukus guna melindungi mukosa usus.
b. Mensekresi enzim. Sel-sel mikrovilli (brush border cell)
mensekresi sucrase, maltase, lactase dan enterokinase yang bekerja
pada disakarida guna membentuk monosakarida yaitu peptidase yang
bekerja pada polipeptida, dan enterokinase yang mengaktifkan
trypsinogen dari pankreas.
c. Mensekresi hormon. Sel-sel endokrin mensekresi
cholecystokinin, secretin, dan enterogastrone yang mengontrol
sekresi empedu pancreatic juice, dan gastric juice.
d. Mencerna secara kimiawi. Enzim dari pankreas dan empedu dari
hati masuk kedalam duodenum.
e. Absorpsi. Nutrisi dan air akan bergerak dari lumen usus
kedalam kapiler darah dan lacteal dari villi.
f. Aktifitas motorik. Mencampur, kontraksi dan peristaltik.
Gerakan mencampur disebabkan oleh kontraksi serabut otot sirkuler
pada usus menyebabkan chyme kontak dengan villi untuk
diabsorpsi.Fungsi utama usus besar adalah :
Sebagai aktifitas motorik. Gerakan mengayun dan peristaltik akan
menggerakkan zat sisa menuju kebagian distal.
Sekresi. Pada umumnya memproduksi mukus yang melindungi mukosas
akan tidak mengalami injury, melunakkan feces yang memungkinkan
bergerak dengan lancar kearah pelepasan dan menghambat pengaruh
pembentukan keasaman oleh bakteri.
Absorpsi air, garam, dan chlorida. Colon mempunyai kemampuan
mengabsorpsi 90% air dan garam dan mempertahankan keseimbangan
cairan dan elektrolit.
Mensintesa vitamin. Bakteri pada usus halus akan mensintesa
vitamin K, thiamin, riboflavin, vitamin B12, dan folic acid.
Membentuk feses. Feses terdiri dari 34 air dan 14 massa padat.
Massa padat termasuk sisa makanan dan sel yang mati. Pigmen empedu
memberikan warna pada feses. Dan menstimulasi gerakan isi usus
kearah pelepasan.
Defekasi. Yaitu aktifitas mengeluarkan feces dari dalam tubuh
keluar. Pada saat feses dan gas berada dalam rektum, tekanan dalam
rektum meningkat, menyebabkan terjadinya refleks
defekasi.Etiologi/predisposisi
Penyebab dari hernia adalah adanya peningkatan tekanan intra
abdominal akibat adanya tindakan valsava maneuver seperti batuk,
mengejan, mengangkat benda berat atau menangis.
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomaly congenital atau
karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup
lebar, sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain
itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati
pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus
vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut
dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intra
abdominal yang meninggi serta kronik seperti batuk kronik,
hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia
inguinalis.
Anak yang menjalani operasi hernia pada waktu bayi mempunyai
kemungkinan mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa (16%).
Bertambahnya umur menjadi faktor risiko, dimungkinkan karena
meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan
berkurangnya kekuatan jaringan penunjang.
Setelah apendektomi menjadi faktor risiko terjadi hernia
inguinalis karena kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi
akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus
iliofemoralis.Klasifikasi
1. Menurut kejadiannya :
a. Hernia congenital
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada
bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal
tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum
kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang
disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.
Pada bayi yang sudah lahir umumnya prosesus ini telah mengalami
obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis
tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak
menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu, maka kanalis
inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka
biasanya yang kanan juga ikut terbuka. Dalam keadaan normal kanalis
yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.Bila prosesus
terbuka terus karena tidak mengalami obliterasi, akan timbul hernia
inguinalis lateralis congenital.b. Hernia akuisita
Pada orang tua kanalis inguinalis sudah menutup. Namun karena
merupakan lokus minoris resintensie, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuista.2.
Menurut letaknya :
a. Hernia abdominalis eksterna
b. Hernia abdominalis interna
Hernia umbilikalis
Hernia obturatorius
3. Secara klinik
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk.
Keluar jika berdiri atau mengedan. Dan masuk lagi jika berbaring
atau didorong masuk perut. Tidak ada keluhan nyeri atau gejala
obstruksi usus.b. Hernia ireponibilis: organ yang mengalami hernia
tidak dapat kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan
oprasi, Jika telah mengalami perlekatan disebut hernia akerta.c.
Hernia strangulasi: hernia irreponibilis dimana sudah mengalami
gangguan vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantong
hernia (isi hernia)d. Hernia incarcerate: hernia irreponibilis yang
sudah disertai tanda-tanda ileus mekanik (usus terjepit sehingga
aliran makanan tidak dapat lewat).e. Hernia Richter
4. Menurut jumlahnya
a. Hernia unilateral
b. Hernia duplex5. Menurut letak penonjolan
a. Hernia inguinalis lateralis/indirek
b. Hernia inguinalis medialis/direk
HERNIA INGUNALIS
Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau
karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup
lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping
itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati
pintu yang sudah terbuka cukup lebar. Faktor yang berperan kausal
adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan
didalam rongga perut, kelemahan otot dinding perut karena usia,
aktivitas, obesitas, keadaan-keadaan penyakit tertentu (asites,
batuk menahun), kehamilan dan adanya massa abdomen yang
besar.Patofisiologi
Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi
anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen
tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal.
Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis
berjalan lebih transversal dan angulus inguinalis tertutup sehingga
mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis.
Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian
tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut
karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia pada anulus internus
yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi
hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong
isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar
tersebut.
Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku maka
akan terjadi jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi
hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem
organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong
hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi
hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat
berupa cairan serosanguinus.Hernia inguinalis medialis
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan oleh factor
peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot didnding
di trigonum hesselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi
bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahakan
hampir tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserasi.Hernia
inguinalis lateralis
Menonjol dari perut lateral pembuluh epigastrika inferior.
Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu
annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis,
berbentuk lonjong sedangkan hernia medialis berbentuk bulat. Hernia
yang dikanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens,
sedangkan yang kri berisi sebagian kolon desendensGejala Klinis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan
isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah
adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk,
bersin atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri
jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium
atau para umbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong
hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, aflatus dan tidak BAB
baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau gangrene.Pemeriksaan Fisik
Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengna inspeksi. Pada
inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis
lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang
berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Pada hernia yang telah
terjadi incarserata atau strangulasi maka disekitar hernia akan
terlihat eritema dan udema.
Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking
pada anak dapat teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau
omentum (seperti karet). Dapat dicoba mendorong isi hernia dengan
menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal
hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus
eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung
jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari
yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.Auskultasi
pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia
adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika
isi hernia omentum tidak akan terdengar apa-apa.
Diagnosis
Diagnosa hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik,
gejala klinis maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak
tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam
keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien
diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan
abdominal.
Untuk menilai keadaan cincin hernia melalui skrotum jari
telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum. Ikuti
funikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada
keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta
mengejan dan merasakan apakah ada masa yang menyentuh jari tangan.
Bila masa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia
inguinalis lateralis/indirek. Sedangkan bila menyentuh sisi jari
maka diagnosisnya hernia inguinalis medialis.Diagnosis banding
Hidrokel
Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara
lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan
normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan
berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh
sistem limfatik di sekitarnya.
Mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif dan tidak dapat
dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba.
Pada hidrokel pemeriksaan transluminasi/diapanoskopi akan memberi
hasil positif.Etiologi
Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan
karena: (1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga
terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel
komunikans) atau (2) belum sempurnanya sistem limfatik di daerah
skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.
Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik
(primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan
kelainan padatestis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya
sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan
pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada
testis epididimis.Limpadenopali anguinalPerhatikan apakah ada
infeksi pada kaki sesisi
Testis ektopikYaitu testis yang masih berada di kanalis
inguinalis.
Lipoma/herniasi
Lemak praperitoneal melalui cincin inguinal.
OrkitisKomplikasiKomplikasi hernia bergantung pada keadaan yang
dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong
hernia pada hernia irreponibel, ini terjadi kalau isi hernia
terlalau besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstra
peritoneal atau merupakan hernia akerta. Disini tidak timbul gejala
klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula isi hernia tercekik oleh
cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan
gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total
ataupun parsial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia
sempit, kurang elastic atau lebih kaku seperti pada hernia
femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan
parsial. Jarang terjadi inkaserasi retrogad, yaitu dua segmen usus
terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainya berada
dalam rongga peritoneum seperti huruf W.
Jepitan usus hernia akan menyebabakan gangguan perfusi jaringan
isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi
udem organ atau struktur dudalam hernia atau transudasi didalam
kantong hernia. Timbul udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia
semakin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosisdan kantong hernia akan
berisi transudat berupa cairan serosanguinis. Kalau isis hernia
terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat
menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis jika terjadi
hubungan dengan rongga perut.Penatalaksanaan
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi
dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi
hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia
inguinalis strangulata kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan
secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan
tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi
spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia
jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan
oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Jika dalam 6
jam tidak ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi.2.
Operatif
Merupakan pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi
operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar
operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya,kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada
perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat
setinggi mungkin lalu dipotong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus
inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis
inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah
terjadinya residif dibandingkan herniotomi.Prognosis
Penyembuhan dipercepat kalau pasien menghindari gerakan
mengangkat barang-barang berat ataupun ketegangan otot lainnya.
Selainitu juga tergantung dari tehnik operasi dan alat operasi yang
digunakan. Pos operasi penderita istirahat selama 1 minggu kemudian
dapat melakukan aktivitas secara bertahap, dimana jahitan pada
penggantungan kantong hernia di conjoint tendon menggunakan benang
side yang tidak diserap oleh tubuh sehingga penggantung hernia akan
tetap ada selamanya sedangkan pada kulit akan mengalami penyembuhan
selama 1 minggu.
Hernia inguinalis indirek timbul kembali pada 2-3 persen
penderita. Hernia direk timbul kembali sampai 10 persen penderita.
Perbaikan hernia yang timbul kembali diikuti oleh frekuensi pada 10
sampai 20 persen penderita.
HERNIA FEMORALIS
Umumnya dijumapai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan
kira-kira 4kali dari laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan
dilipat paha yang muncul terutama pada watku melakuakan kegiatan
yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat abrang atau
batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita
datang ke rumah sakit denga hernia strangulate. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan bejolan lunak pada lipat paha dibawah ligamentum
ingunale dimedial v.femoralis dab lateral tuberkulum pubikum. Tidak
jarang yang lebih jelas adalah sumbatan usus, sedangkan benjolan
dilipat paha tidak ditemukan.Pintu masuk hernia femoralis adalah
annulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis
femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.femoralis
sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis pada lipat
paha.Patofisiologi
Peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak peritoneum
kedalam kanalis femoralis yang akan membuka jalan terjadinya
hernia. Factor penyebab lain adalah kehamilan multipara, obesitas,
degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis
sekunder dapat terjadi akibat komplikasi herniorafi pada hernia
inguinalis.
Diagnosis banding
Limfadenitis yang disertai tanda radang local umum dnegan sumber
infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal
dari tingkat umbilicus.
Lipoma
Variks tunggal dimuara v.safena magna dengan atau tanpa varises
pada tungkai.
Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat
meninjol di fosa ovalis.
Penatalaksanaan
Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan oprasi kecuali kalau
ada kelainan local atau umum yang merupakan kontraindikasi oprasi.
Oprasi terdiri atas herniotomi disusul dengn hernoplasti dengan
tujuan menjepit annulus femoralis.Hernia femoralis dapat didekati
dari krural inguinal atau konbinasi keduanya. Pendekatan kombinasi
pada hernia femoralis inkaserata, hernia residif atau kombinasi
denga hernia inguinalis.
Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan
menjahitkan ligamentum ingunale ke ligamentum cooper.
Teknik bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale
dijahitkan ke ligamentum lakunare gimbernati.DAFTAR PUSTAKA
1. R, Syamsuhidajat, Wim de Jong; Buku Ajar Ilmu Bedah : Jakarta
EGC, 1997, hal 523- 537
2. FK UI, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke III, Jilid ke 2
editor Arif Mawyur, Media Aesculapius, Jakarta 2000.
3. Schwartz. Principles of Surgery. Ed. 7th. The McGraw-Hills
Company, 19994. Dunphy Englebert J, MD, Way W Lawrence, MD, Current
Surgical Diagnosis & Treatment.5. Sabiston, Devid C; Buku Ajar
Bedah : Sabistons Essential Surgey, Alih Bahasa Petrus Andrianto,
Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995, hal 228 -
231.