31
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Kehamilan ektopik berasal dari bahasa yunani
ektopos yang berarti di luar tempat, maka kehamilan ektopik
diartikan sebagai suatu implantasi dari hasil fertilisasi yang
berlokasi di luar kavum uteri. Implantasi bisa terjadi di tuba
falopii, serviks, ovarium dan kavitas abdomen.2
2.2. Embriologi Sistem genitalis berasal dari mesodermal ridge
atau mesoderm intermediet di sepanjang dinding posterior rongga
abdomen yang pada awalnya saluran ekskresi kedua sistem urinarium
dan genitalia masuk ke rongga yang sama, yaitu kloaka. Duktus
paramesonefrikus berkembang menjadi saluran-saluran genital utama
pada wanita. Pada awalnya, di masing-masing saluran dapat dikenal
tiga bagian, yaitu: (a) bagian vertikal kranial yang membuka ke
rongga abdomen, (b) bagian horizontal yang menyilang duktus
mesonefrikus dan (c) bagian vertikal kaudal yang menyatu dengan
mitranya dari sisi berlawanan. Dengan turunnya ovarium, dua bagian
pertama tersebut berkembang menjadi tuba falopii dan bagian kaudal
bersatu membentuk kanalis uteri. Ketika bagian kedua dari duktus
paramesonefrikus bergerak ke arah mediokaudal, urogenital ridge
secara perlahan bergeser sehingga terletak dalam bidang
transversal. Setelah saluran-saluran itu menyatu di garis tengah,
terbentuk suatu lipatan panggul transversal yang lebar, dan lipatan
ini menjadi ligamentum latum uteri dengan tuba falopii terletak
diatasnya dan ovarium di permukaan posteriornya. Uterus dan
ligamnetum latum membagi rongga panggul menjadi kantong uterorektum
dan kantong uterovesika. Duktus paramesonefrikus yang menyatu
membentuk korpus dan serviks uteri. Keduanya dilapisi oleh satu
lapisan mesenkim yang membentuk selubung otot bagi uterus,
myometrium dan selaput peritoneumnya4,52
Gambar 2.1. Sumber : Langman Medical Embryology.
Potongan-potongan melintang melalui urogenital ridge di level yang
semakin rendah. A,B. Duktus paramesonefrikus saling mendekat di
garis tengah lalu menyatu. C. akibat penyatuan ini, terbentuk
lipatan transversal, ligamentum latum uteri, di panggul. Gonad
akhirnya terletak di aspek posterior lipatan transversal
tersebut.4
2.3. Anatomi Anatomi organ reproduksi wanita secara garis besar
di bagi 2, yaitu genitalia eksterna dan genitalia interna. Namun
yang dibahas saat ini adalah genitalia interna, yaitu :
A. Vagina Vagina adalah saluran otot yang terbentang ke atas dan
belakang dari vulva sampai uterus, panjang vagina kurang lebih 8-10
cm. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus
sfingter ani dan muskulus levator ani oleh karena itu dapat
dikendalikan. Sistem perdarahan oleh arteri vaginalis yang
merupakan cabang dari arteri iliaka interna dan ramus vaginalis
arteria uterina. Vena nya membentuk sebuah pleksus venosus
vaginalis di sekeliling vagina dan bermuara pada vena iliaka
interna. Pembuluh limfe dari sepertiga bagian atas vagina bermuara
ke nodi iliaka eksterna dan interna, pembuluh limfe sepertiga
bagian tengah vagina bermuara ke nodi iliaka interna dan spertiga
bawah ke nodi inguinalis superfisial. Persarafan vagina berasal
dari pleksus hipogastricus inferior. Bagian atas vagina disokong
oleh muskulus levator ani dan ligamnetum transversum servik,
puboservikal dan sakroservikal dan dilekatkan ke dinding vagina
oleh fascia pelvis.6B. Uterus Uterus merupakan organ berongga yang
berbentuk buah pir dan berdinding tebal. Berfungsi sebagai tempat
untuk menerima, mempertahankan dan memberi makan ovum yang telah
dibuahi. Pada orang dewasa muda nulipara, panjang uterus 8 cm,
lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm. uterus terbagi menjadi fundus, korpus
dan cervik uteri. Fundus uteri merupakan bagian uterus yang
terletak di atas muara tuba uterine, korpus uteri merupakan bagian
uterus yang terletak di bawah muara tuba uterine. Bagian bawah
korpus menyempit yang akan berlanjut sebagai servik uteri. Servik
menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi porsio
vaginalis servik uteri. Dinding uterus terdiri dari 3 lapis, yaitu:
(1) peritoneum, yang meliputi dinding uterus bagian luar dan
merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pumbuluh limfe dan
saraf. (2) miometrium, yang merupakan lapisan paling tebal, terdiri
dari otot polos, pembuluh darah, limfe dan saraf, (3) endometrium,
merupakan lapisan terdalam dari uterus yang akan menebal jika
terjadi pembuahan. Uterus diperdarahi oleh arteri uterina, sebuah
cabang arteri iliaka interna dan vena uterine yang mengikuti arteri
uterine dan bermuara kedalam vena iliaka interna. Saraf simpatis
dan parasimpatis yang berasal dari pleksus hipogastrikus inferior
yang mempersarafi uterus.6
Gambar 2.2. Sumber: S.Snell. Anatomi genitalia interna
wanita.6
Gambar 2.3.Sumber: ansci.wisc Histologi uterus.15
C. Tuba Falopii Terdapat dua buah tuba falopii, setiap tuba
mempunyai panjang sekitar 10 cm dan terletak pada pinggir atas
ligamentum latum, fungsi tuba adalah untuk membawa ovum yang
dilepaskan ovarium ke kavum uteri. Tuba falopii terbagi menjadi
empat bagian: (1) Infudibulum, adalah ujung lateral tuba falopii
yang berbentuk corong dan menjorok ke luar ligamentum latum dan
terletak di atas ovarium, ujung bebasnya berbentuk tonjolan seperti
jari-jari yang dikenal sebagai fimbriae, (2) Ampula, merupakan
bagian tuba yang paling luas, (3) isthmus, merupakan bagian tuba
yang paling sempit dan terletak tepat lateral terhadap uterus dan
(4) Pars uterine, merupakan segmen yang menembus dinding uterus.
Perdarahan untuk tuba falopii oleh arteri uterine yang merupakan
cabang dari arteri iliaka interna, dan arteri ovarika cababng dari
aorta abdominalis. Untuk pembuluh limfe mengikuti jalannya arteri
dan bermuara ke nudi iliaka interna dan para aorta. Untuk
persarafan tuba falopii oleh saraf simpatis dan para simpatis yang
berasal dari pleksus hiposgastrikus inferior. Lumen Tuba Falopii
dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan
selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi
pergerakan zygot ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada
endometrium.6D. Ovarium Masing-masing ovarium berbentuk oval,
berukuran 4 x 2 cm dan melekat pada bagian belakang ligamentum
latum oleh mesovarium. Ovarium biasanya terletak di depan dinding
lateral pelvis, pada lekukan yang disebut fossa ovarika. Walaupun
demikian, letak ovarium sangat bervariasi dan sering ditemukan
tergantung ke bawah ke dalam kavum Douglas. Sebelum pubertas
permukaan ovarium licin, tetapi setelah pubertas permukaan ovarium
secara progresif berkerut-kerut akibat degenerasi korpus luteum
yang terus menerus dan setelah menopause ovarium menjadi lisut dan
permukaannya berlubang-lubang dan berparut. Ovarium merupakan organ
yang bertanggung jawab terhadap produksi ovum dan hormone seks
wanita yaitu estrogen dan progesterone pada perempuan dewasa.
Ovarium mendapat perdarahan dari arteri ovarika yang berasal dari
aorta abdominalis setinggi verterbra lumbalis 1, untuk pembuluh
baliknya oleh vena ovarika dekstra yang bermuara ke vena cava
inferior sedangkan vena ovarika sinistra bermuara ke vena renalis
sinistra. Pembuluh limfe ovarium mengikuti arteri ovarika dan
mengalirkan limfe ke nodi para aorta setinggi vertebrae lumbal 1.
Secara histologis permukaan ovarium ditutupi oleh epitel selpais
gepeng atau kuboid yakni epitel germinal, dibawah lapisan epitel
germinal terdapat sebuah lapisan jaringan ikat padat yang tidak
berbatas jelas membentuk tunika albuginea. Jaringan korteks ovarium
berada di bawah tunika albuginea, dan terdapat sejumlah besar
folikel ovarium sedang berkembang pada fase yang berbeda-beda.6
2.4. Insidensi dan prevalensi Kehamilan ektopik bisa menghilang
dan direbsorbsi serta tidak menimbulkan gejala yang sampai membuat
pasien datang mencari pertolongan medik. Dengan demikian insiden
penyakit ini sesungguhnya bisa lebih tinggi dari pada yang
dilaporkan karena yang dilaporkan adalah pasien-pasien yang jelas
menderita secara klinis.8 Insidensi kehamilan tuba adalah 1
berbanding 150 persalinan di Amerika. Kejadian dipengaruhi oleh
faktor sosial seperti pada golongan pendapatan rendah lebih sering
terkena infeksi menular seksual karena kemungkinan berobat kurang.2
Insidensi kehamilan ektopik yang dilaporkan bervariasi antara
100-175 pada 100.000 kehamilan wanita umur 15-44 tahun. Dalam
beberapa tahun telah terjadi stabilisasi bahkan penurunan dari
jumlah kehamilan ektopik di Swedia dan Finlandia. Insidensi
kehamilan ektopik di Inggris mengalami perubahan pada dekade
terakhir ini yaitu 9,6 kehamilan ektopik dari 1000 kehamilan pada
tahun 1991-1993 menjadi 11 kehamilan ektopik dari 1000 kehamilan
pada tahun 2000-2002.8 Jumlah kejadian kehamilan ektopik
diperkirakan mencapai 2% dari keseluruhan angka kehamilan dan
merupakan penyebab kematian terbanyak yang berkaitan dengan
kehamilan trimester pertama. Bila telur tersebut tetap tumbuh dan
besar di saluran tuba maka suatu saat tuba tersebut akan pecah dan
dapat menyebabkan perdarahan yang sangat hebat dan mematikan.
Apabila seseorang mengalami kehamilan ektopik maka kehamilan
tersebuit harus cepat diakhiri karena besarnya resiko yang
ditanggungnya.9
2.5. Faktor Resiko Kehamilan ektopik disebabkan oleh berbagai
macam faktor. Secara teori, segala sesuatu yang mengganggu migrasi
embrio menuju rongga uterus dapat menjadi predisposisi terjadinya
kehamilan ektopik. Faktor risiko terjadinya kehamilan ektopik
antara lain :A. Pelvic Inflammatory Disease (PID)Penyebab
terjadinya PID yang terbanyak adalah Chlamidya trachomatis.
Penderita dengan infeksi Chlamidya mempunyai manifestasi klinis
yang luas dari sevisitis asimtomatik sampai PID. Chlamydia adalah
pathogen yang penting dalam menyebabkan kerusakan tuba dan
terjadinya kehamilan ektopik, dan ditemukan pada 7 30 % pasien
dengan kehamilan ektopik.10B. Riwayat kehamilan ektopik
sebelumnya.Adanya riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, resiko
paling besar untuk kehamilan ektopik, angka kekambuhan sebesar 15 %
setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30%
setelah kehamilan ektopik kedua.11C. Riwayat operasi tuba dan
kosepsi setelah ligasi tuba.Peningkatan resiko terjadinya kehamilan
ektopik akibat operasi tuba bergantung pada derajat kerusakannya.
Beberapa operasi yang dapat meingkatkan resiko terjadinya
salfingostomi, neosalfingostomi, fimbrioplasty, reanastomosis tuba
dan adhesi periovarian.10D. Penggunaan obat fertilitas atau
penggunaan teknologi reproduksiInduksi ovulasi dengan klomifen
sitrat atau terapi injeksi gonadotropin dapat meningkatkan resiko
kehamilan ektopik sebanyak 4 kali lipat.10E. Penggunaan alat
kontrasepsiInsidensi terjadinya kehamilan ektopik akibat IUD adalah
sebesar 3-4 %. Risiko kehamilan ektopik meningkat terutama pada
penggunaan IUD dengan progesteron.7F. MerokokPenelitian
mengungkapkan bahwa merokok dapat meningkatkan resiko kehamilan
ektopik 1,6-3,5 kali dibandingkan dengan yang tidak merokok.7G.
Endometriosis dan leimyomaEndometriosis atau leiomyoma dapat
menyebabkan obstruksi tuba. Bagaimanapun, kedua kelainan tersebut
biasanya dihubungkan dengan kehamilan ektopik.10
2.6. Predileksi Kehamilan ektopik terjadi 80% di tuba falopii
pars ampularis. Predileksi lainnya yaitu pada istmus (12%),
fimbriae (5%), corneal/intersisial (2%), kavitas abdomen (1,4%),
ovarium (0,2%) dan serviks (0,2%).7 Menurut tempatnya nidasi maka
dapat terjadi kehamilan ampuler, kehamilan isthmik, kehamilan
intersisial, kehamilan tubo-abdominal, tuba-ovarial atau kehamilan
dalam ligamnetum latum. Kehamilan tubo-abdominal ialah kehamilan
yang asalnya pada ujung tuba dan kemudian tumbuh kedalam kavum
peritoneum, sedangkan kehamilan tubo-ovarial adalah kehamilan yang
asalnya ovarial atau tuba tapi kemudian kantongnya terdiri dari
jaringan tuba maupun ovarium.2
Gambar.4. Sumber: William Obstetric.Lokasi dari kehamilan
ektopik (A) pars ampularis, (B) infundibulum, (C) fimbrie, (D)
Intersisial, (E) intra abdominal, (F) ovarium,(G) serviks.10
2.7. Patofisiologi Uterus tetap membesar pada kehamilan ektopik
karena adanya hipertrofi otot-otot uterus akibat pengaruh
hormon-hormon yang dihsilkan oleh trofoblas, begitu pula
endometrium akan berubah menjadi desidua vera. Desidua akan
mengalami degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong setelah
janin mati, namun kadang-kadang keluar secara keseluruhan hingga
merupakan cetakan dari kavum uteri.2 Kehamilan tuba biasanya tidak
dapat mencapai cukup bulan, hanya berakhir pada minggu ke-6 sampai
minggu ke-12. Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara yaitu melalui
abortus tuba dan ruptur tuba. Telur yang berimplantasi di daerah
ampula tuba akan bertambah besar dan menembus endosalfing masuk ke
dalam liang tuba dan dikeluarkan ke arah infundibulum. Telur yang
tertanam disini biasanya tertanam kolumner karena lipatan-lipatan
selaput lendir tinggi dan banyak. Rongga tuba yang agak besar pada
bagian ampula menyebabkan telur mudah tumbuh ke arah rongga tuba
dan menembus desidua kapsularis yang lebih tipis daripada lapisan
otot tuba. Abortus tuber ini kira-kira terjadi antara minggu ke-6
sampai 12. Perdarahan yang timbuk karena abortus keluar dari ujung
tuba dan mengisi kavum douglas sehingga terjadi hematokel
rektouterin. Adakalanya ujung tuba tertutup karena perlekatan
hingga darah berkumpul di dalam tuba dan terjadi hematosalfing.2
Ruptur tuba terjadi akibat telur menembus lapisan otot tuba ke arah
kavum peritoneum. Ruptur biasanya terjadi bila implantasi telur
pada istmus tuba dengan selaput lendir yang tidak seberapa sehingga
terjadi implantasi interkolumner. Trofoblas cepat sampai ke lapisan
otot tuba, karena rongga tuba sempit maka telur menembus dinding
tuba ke arah rongga perut dan terjadilah luka pada dinding tuba dan
perdarahan dalam rongga perut. Ruptur pada istmus tuba terjadi
sebelum minggu ke-12 karena dinding tuba disini tipis.22.8. Gejala
Klinis Gejala klinis pada kehamilan ektopik sama dengan kehamilan
intrauterine pada umumnya. Kehamilan ektopik akan memberikan
manifestasi klinis yang khas bila sudah menjadi kehamilan ektopik
terganggu. Gejala klinis dari kehamilan ektopik terganggu adalah
:A. Nyeri perutGejala yang paling sering adalah nyeri abdomen dan
pelvis (95%) serta amenorrhea dengan vaginal spotting atau
perdarahan (60-80%). Dengan adanya ruptur, nyeri bisa terjadi di
semua tempat dalam abdomen.12B. Amenorrhea.Sebagian besar wanita
mengalami amenorrhea, mereka salah menyangka bahwa perdarahan
pervaginam yang biasanya terjadi pada kehamilan tuba sebagai
menstruasi yang sesungguhnya.12C. Perdarahan pervaginamKebanyakan
perdarahan pervaginam sering diduga sebagai abortus inkomplit
daripada kehamilan ektopik, kadang-kadang perdarahan pervaginam
merupakan tanda adanya gestasi pada tuba.7D. Shock hipovolemik.12E.
Nyeri bahu dan leher.12F. Nyeri tekan pada abdomen dan pelvis.Nyeri
tekan hebat pada pemeriksaan abdomen dan vagina, terutama karena
pembukaan serviks, ditemukan pada 25% wanita dengan ruptur
kehamilan tuba.12G. Nyeri pada toucherNyeri terutama muncul bila
servik digerakkan atau pada perabaan kavum Douglas (nyeri
goyang).12
H. Pembesaran uterusuterus mungkin terdorong oleh massa atau
jika ligament terisi darah, sehingga terjadi distorsi uterus. Pada
25% wanita, uterus membesar karena rangsangan hormonal
kehamilan.12
2.9. Pemeriksaan penunjang. Evaluasi awal pada pasien yang
diduga mengalami kehamilan ektopik mencakup pemeriksaan kuantitatif
human Chorionic Gonadotropin (hCG) serum, dengan atau tanpa
evaluasi kadar progesterone dan Ultrasonography trans vaginal
(USG). Tes hormon, temuan pada gambaran USG dan kriteria diagnosis
dapat meningkatkan spesifitas diagnosis dari kehamilan ektopik.A.
Penilaian laboratorium Human Chorionic Gonadotropin (hCG) adalah
hormon glikoprotein yang terdiri dari sub unit alfa dan beta. Kadar
-hCG mulai meningkat pada awal kehamilan dan berlanjut sampai
mencapai puncaknya pada umur kehamilan sekitar 9-11 minggu. Puncak
kadar hormone berlangsung beberapa hari dan kemudian kadar -hCG
mulai menurun pada minggu ke-20. Rata-rata waktu peningkatan kadar
-hCG dua kali lipat dari normal.9 Pada kehamilan ektopik, kadar hCG
serum seringkali meningkat dengan laju yang cukup lambat. Jika
kadar -hCG meningkat kurang dari 50 % selama periode 48 jam, maka
hamper dapat dipastikan berhubungan dengan kehamilan nonviable,
intra atau ekstrauterin. 85 % dari kehamilan viable intrauterine
memperlihatkan peningkatan kadar -hCG sebanyak 66 % atau lebih
selama periode 48 jam. Walaupun demikian, lebih dari 21 % kehamilan
ektopik menunjukan peningkatan kadar -hCG dua kali lipat yang
identic dengan kehamilan intrauterine. Adanya puncak kadar -hCG
pada awal kehamilan sangat mendukung adanya kehamilan ektopik.9B.
Ultrasonografi Ketika pasien menunjukan gejala yang mengarah pada
sebuah kehamilan ektopik atau ketika tes hormon menunjukan adanya
kehamilan abnormal, pemeriksaan USG rongga panggul sebaiknya
dilakukan untuk menentukan lokasi kehamilan apakah intra atau
ekstrauterin. US transvaginal merupakan metoda pemeriksaan terbaik,
yang dapat menunjukan kantung gestasi ketika kadar -hCG lebih besar
dari 2000 mIU/mL. US transabdominal dapat menunjukan kehamilan
intrauterin ketika kadar -hCG mencapai 6500 mIU/mL.9 Tujuan dari
pemeriksaan trimester pertama adalah untuk mencatat adanya
kehamilan intrauterin, yang dapat menunjukan kehamilan normal
maupun abnormal. USG sangat sensitif dan spesifik dalam membedakan
kehamilan normal dan abnormal pada trimester pertama. Ketika diduga
terdapat sebuah kehamilan abnormal berdasarkan pemeriksaan
hormonal, spektrum yang abnormal dapat dideteksi dengan USG rongga
panggul. Tidak adanya kantung gestasi intrauterin harus melakukan
pemeriksaan lebih detail untuk mencari adanya kehamilan ektopik.
Disamping itu lebih dari 35% kehamilan ektopik tidak menunjukan
adanya kelainan pada adneksa.9
2.10. Gambaran Ultrasonografi A. Sonoanatomi kehamilan
intrauterine Untuk mengevaluasi suatu kehamilan ektopik atau
kehamilan abnormal, perlu untuk mengenali temuan awal kehamilan
intrauterin yang normal secara ultrasonografi. Empat sampai lima
minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir akan terlihat tanda
intradesidual. Tanda intradesidual akan tampak sebagai koleksi
cairan inrauterin dengan rim ekhogenik eksentris di sekitarnya yang
terpisah dengan garis endometrial. Adanya tanda rim ekhogenik ini
membedakan dari kista desidual. Minggu ke-5 kehamilan kantung
gestasi akan lebih jelas dengan terlihatnya dua lapisan desidual,
yaitu desidual vera/parietalis dan desidual kapsularis, bentuk
bulat atau lonjong berlokasi di bagian atas atau tengah uterus.
Dengan ditemukannya dua lapisan desidual merupakan indikator akurat
adanya kehamilan intrauterine. Yolk sac mulai terlihat pada minggu
ke-5 kehamilan dan menegaskan suatu kehamilan intrauterin. Seiring
dengan perkembangan intrauterin adalah berkembangnya korpus luteum.
Korpus luteum terbentuk setelah ovulasi terjadi ditandai dengan
peningkatan kadar hCG selama kehamilan, korpus luteum menghasilkan
progesteron yang berfungsi untuk mempertahankan dan menjaga hasil
pembuahan sampai plasenta mengambl alihnya.7
Gambar.2.5. Sumber: Sepilin TG. Double decidual sac sign. USG
transvaginal. Terlihat kantung gestasi di uterus yang dikelilingi
oleh 2 lapisan hiperekhoik. Lapisan dalamnya desidua kapsularis
(anak panah) dan desidua vera/parietalis di lapisan luarnya (mata
panah).7BA
Gambar.6.A. Sumber: Sepilin TG. Gambaran awal kehamilan. Lapisan
kapsularis desidua dan kapsularis vera/parietalis yang melapisi
kantung gestasi. B umur kehamilan 5-6 minggu, terlihat kutub janin
yang menempel dengan yolk sac (panah).7
B. Kehamilan tuba Sembilan puluh lima persen kehamilan ektopik
terjadi di tuba, sebagian besar terjadi di ampula atau istmus dan
yang lebih jarang adalah di fimbrae. Massa adneksa yang terpisah
dari ovarium merupakan hal yang paling sering ditemukan pada
kehamilan tuba dan dapat dilihat pada gambaran USG. Massa adneksa
yang lebih spesifik untuk sebuah kehamilan ektopik adalah ketika
massa itu mengandung yolk sac atau embrio hidup atau ketika massa
itu dapat bergerak bebas dari ovarium. Walaupun demikian, pada
sekitar 15-35% pasien dengan kehamilan ektopik tidak dapat
dideteksi dengan USG transvaginal.9,17,18,19,20 Tubal ring sign
(tanda cincin tuba) merupakan tanda kedua yang paling sering
ditemukan pada kehamilan tuba. Tanda cincin tuba digambarkan
sebagai sebuah cincin hiperekhoik yang mengelilingi kantung gestasi
ekstra uterin. Temuan yang berhubungan dengan hal itu adalah ring
of fire sign, yang dikenal sebagai hipervaskularisasi perifer dari
cincin hiperekhoik. Istilah cincin api telah digunakan oleh
Pelleritu dkk, untuk menjelaskan velositas yang tinggi, aliran
impedansi rendah yang mengelilingi sebuah kehanilan ektopik
adneksa. Hipervaskularitas perifer merupakan temuan nonspesifik
dari tanda cincin api dan juga dapat terlihat mengelilingi folikel
matur normal atau kista korpus luteum.9,17 Temuan intrauterin dari
kehamilan ektopik termasuk endometrium normal, kantung gestasi
semu, endometrium trilaminar dan kista desidual dinding tebal.
Kantung gestasi semu menunjukan reaksi desidual tebal di sekeliling
cairan intrauterin. 10% pasien dengan kehamilan ektopik menunjukan
kantung gestasi semu. Tidak adanya tanda desidual ganda membantu
menyingkirkan adanya kantung gestasi semu dari kantung gestasi
viable yang sebenarnya. Selain itu, kantung gestasi semu berlokasi
di bagian tengah dari kanalis endometrialis, dimana kantong gestasi
normal tidak biasanya berlokasi di dalam kanalis endometrialis.
Sebuah kantung gestasi viable juga menunjukan adanya hambatan
aliran arteri yang rendah pada gambaran aliran color
Doppler.9,17,18,19,20
Gambar. 2.7. Sumber: Edward P.Lin,MD. Gambaran USG gray scale
Transvaginal, menunjukan cincin tuba kiri dengan yolk sac dan
sebuah embrio hidup (kepala panah), yang didukung dengan adanya
aktivitas jantung. Sebuah kehamilan tuba hidup yang dikonfirmasi
kemudian dengan pembedahan.9
Gambar.2.8. Sumber: Edward P.Lin,MD. Gambaran USG gray scale
Transvaginal dari adneksa kanan yang menunjukan adanya massa
adneksa ekstraovarial dengan cincin tuba hiperekhoik (panah).
Kehamilan tuba yang kemudian dikonfrmasi dengan pembedahan.
OV=right ovarium (ovarium kanan).9
Gambar.2.9. Sumber: Edward P.Lin,MD. Tanda cincin api (ring of
fire sign). Gambaran USG Transvaginal Doppler berwarna pada
kehamilan tuba menunjukan adanya hipervaskularitas perifer yang
mengelilingi kantung gestasi ekstrauterin (a) dan sebuah kista
ovarium hemoragik (b), temuan yang menjadi gambaran dari tanda
cincin api (ring of fire sign).9
Gambar.2.10. Sumber: Edward P.Lin,MD. Pseudo-gestasi sac
(kantung gestasi semu. Gambaran USG transvaginal yang didapatkan
sepanjang aksis longitudinal menunjukan kantung gestasi semu
(panah). Tidak terdapat yolk sac atau kutub fetal. Cairan bebas
dapat terlihat pada cul-de-sac(*).9
C. Kehamilan intersisial Kehamilan intersisial merupakan
kehamilan yang jarang terjadi, jumlahnya hanya mencapai 2-4 % dari
seluruh kehamilan ektopik. Factor resiko terjadinya kehamilan
intersisial termasuk riwayat salpingektomi sebelumnya dan
fertilisasi in vitro. Kehamilan intersisial terjadi ketika kantong
gestasi berimplantasi pada segmen intramiometrium dari tuba
falopii. Dikarenakan adanya peningkatan distensibilitas dari segmen
tuba falopii ini, kehamilan intersisial dapat terlihat paling
lambat pada umur kehamilan 16 minggu. Rupturnya kehamilan
intersisisal dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa
dikarenakan posisi arteri uterine yang dekat dengan tuba
falopii.9,19,20 Temuan USG pada kehamilan intersisial termasuk
lokasi kantung gestasi yang tidak biasa yang dikelilingi oleh
lapisan tipis miometrium berukuran kurang dari 5 mm. kadang
kehamilan normal terlihat pada lokasi eksentrik dikarenakan
distorsi dari fibroid uterus, kontraksi atau anomali yang mungkin
dapat membingungkan dengan kehamilan intersisial. Temuan yang lebih
spesifik adalah tanda garis intersisial, yang menunjukan sebuah
garis ekhogenik yang memanjang sampai region teratas dari kornu
uterus dan batas dari kantung gestasi intramural. Garis ekhogenik
seringkali muncul pada bagian intersisial dari tuba
falopii.9,18,19BA
Gambar.2.11. Sumber: Edward P.Lin,MD. Kehamilan intersisial. (A)
Gambaran USG transvaginal yang didapatkan sepanjang aksis miring
menunjukan adanya yolk sac (kepala panah) dalam kantung gestasi,
yang berlokasi pada bagian intersisial tuba falopi. Tanda garis
intersisial (panah) juga terlihat. (B) Gambaran USG transvaginal
uterus dari pasien lainnya menunjukan adanya kantung gestasi
(panah), yang mengandung sebuah embrio (kepala panah), pada
kornu/bagian intersisialis dari tuba falopi.9
Gambar. 12. Sumber: Carol M Rumack. Diagram dari kehamilan
intersisial dan tanda garis intersisial.9
D. Kehamilan Kornual Walaupun seringkali tertukar dengan
kehamilan intersisial. Kehamilan kornual jarang terjadi dan
jumlahnya kurang dari 1% dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan
kornual rupture juga menyebabkan perdarahan katastropik. Pada
kehamilan kornual, kantung gestasi dikelilingi oleh tepi tipis
(