BAB I PENDAHULUAN Fracture pada daerah extremitas atas merupakan fracture yang sering terjadi. Banyak hal yang menyebabkan fracture ini terjadi, antara lain karena kecelakaan ataupun salah posisi saat terjatuh. Trauma yang menyebabkan fracture dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan fracture. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. (1) Fracture pada extremitas atas dapat terjadi disemua kalangan usia, baik yang usia muda maupun yang berusia tua. Adapaun hal yang paling ditakutkan bila terjadi fracture pada extremitas atas adalah adanya kekakuan pada daerah yang mengalami fracture. Ada 2 hal yang perlu diperhatikan: (1) pada pasien berusia lanjut, terkadang perlu untuk tidak memperdulikan fracture, tetapi lebih berkonsentrasi pada pengembalian gerakan, (2) apapun jenis cedera itu, dan bagaimanapun cara terapinya, jari-jari tetap harus dilatih untuk melakukan gerakan sejak awal. (1) 1
116
Embed
Referat Fraktur Ekstremitas Pada Orang Dewasa (UKURAN KECIL)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Fracture pada daerah extremitas atas merupakan fracture yang sering terjadi. Banyak hal
yang menyebabkan fracture ini terjadi, antara lain karena kecelakaan ataupun salah posisi saat
terjatuh. Trauma yang menyebabkan fracture dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan
pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma
tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan fracture. Akibat trauma
pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya.(1)
Fracture pada extremitas atas dapat terjadi disemua kalangan usia, baik yang usia muda
maupun yang berusia tua. Adapaun hal yang paling ditakutkan bila terjadi fracture pada
extremitas atas adalah adanya kekakuan pada daerah yang mengalami fracture. Ada 2 hal yang
perlu diperhatikan: (1) pada pasien berusia lanjut, terkadang perlu untuk tidak memperdulikan
fracture, tetapi lebih berkonsentrasi pada pengembalian gerakan, (2) apapun jenis cedera itu, dan
bagaimanapun cara terapinya, jari-jari tetap harus dilatih untuk melakukan gerakan sejak awal.(1)
BAB II
ANATOMI EXTREMITAS ATAS
Clavicula dan Scapula
1
Gambar. Anatomi clavicula
2
3
Humerus
Humerus bersendi dengan scapula pada articulatio humeri serta dengan radius dan ulna
pada articulatio cubiti. Bagian proximal dari os humerus mempunyai sebuah caput, yang
membentuk sekitar sepertiga kepala sendi dan bersendi dengan fossa glenoidalis. Tepat di bawah
caput humeri terdapat collum anatomicum (anatomic neck). Di bawah collum terdapat
tuberculum majus dan minus yang di pisahkan satu sama lain oleh sulcus bicipitalis. Pada
pertemuan ujung atas humerus dan corpus humeri terdapat penyempitan disebut collum
chirurgicum (surgical neck). Sekitar pertengahan permukaan lateral corpus humeri terdapat
peninggian kasar yang disebut tuberositas deltoidea. Di belakang dan di bawah tuberositas
terdapat sulcus spiralis yang ditempati oleh nervus radialis.
4
Bagian distal dari os humerus mempunyai epicondylus medialis dan lateralis untuk
tempat lekat musculi dan ligamentum, capitulum humeri yang bulat bersendi dengan caput radii,
dan trochlea humeri yang berbentuk katrol untuk bersendi dengan incisura trochlearis ulnae. Di
atas capitullum terdapat fossa radialis, yang menerima caput radii pada saat siku diflexikan. Di
anterior, diatas trochlea terdapat fossa coronoidea , yang selama pergerakan yang sama
menerima processus coronoideus ulnae. Di posterior, di atas trochlea , terdapat fossa olecrani,
yang bertemu dengan olecranon pada waktu sendi siku diextensikan.
Gambar 3. Os humerus
5
RUANG FASCIAL LENGAN ATAS
Isi Ruang Fascial Anterior Lengan Atas
M.biceps brachii
o Caput longum
Origo : tuberculum supraglenoidale scapulae
Insersio : pada bagian posterior tuberositas radii dan aponeurosis bicipitali pada
fascia profunda lengan bawah
Persyarafan : n. musculocutaneus
Fungsi : supinator lengan bawah, flexor articulatio cubiti
o Caput brevis
Origo : processus coracoideus scapulae
Insersio : pada bagian posterior tuberositas radii dan aponeurosis bicipitali pada
fascia profunda lengan bawah
Persyarafan : n. musculocutaneus
Fungsi : flexio lengan atas dan juga adductor lemah
M.coracobrachialis
Origo : processus coracoideus scapulae
Insersio : permukaan medial corpus humeri
Persyarafan : n. musculocutaneus
Fungsi : flexor articulatio cubiti
M.brachialis
Origo : facies anterior setengah bagian bawah humerus
Insersio : processus coronoideus ulnae
Persyarafan : n. musculocutaneus
Fungsi : flexor articulatio cubiti
A.brachialis
A.brachialis mulai dari tepi bawah m.teres minor sebagai lanjutan dari a.axillaris.
A.brachialis merupakan arteria utama untuk lengan atas. Arteria ini berakhir di depan
collum radii dengan bercabang menjadi a.radialis dan a.ulnaris.
6
Cabang-cabang :
o Rami musculares untuk ruang anterior lengan atas.
o A.nutricia untuk humerus
o A.profunda brachii dipercabangkan dari pangkal a.brachialis dan mengkuti
perjalanan n.radialis menuju ke sulcus spiralis os.humeri.
o A.collateralis ulnaris superior dipercabangkan di pertengahan lengan atas dan
mengikuti perjalanan n.ulnaris.
o A.collateralis ulnaris inferior dipercabangkan dekat ujung terminal arteria dan ikut
membentuk anastomosis di sekitar sendi siku.
N.musculocutaneus
N. musculocutaneus berasal dari fasciculus lateralis plexus brachialis (C5,6,7) di
axilla. Nervus ini berjalan turun ke bawah dan lateral, menembus m.coracobrachialis, dan
kemudian berjalan ke bawah di antara m.biceps brachii dan m.brachialis. kemudian
nervus ini keluar dari sisi lateral tendo m.biceps dan menembus fascia profunda tepat di
atas siku. Akhirnya berjalan ke bawah sisi lateral lengan bawah sebagai n.cutaneus
antebrachii lateralis.
N.medianus
N.medianus berasal dari fasciculus medialis dan lateralis plexus brachialis di
axilla. Nervus ini berjalan turun ke bawah pada sisi lateral a.brachialis. Di pertengahan
lengan atas, Nervus ini menyilang a.brachialis kemudian berjalan ke distal di sisi lateral
arteria.
N.ulnaris
N.ulnaris berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis di axilla. N. ulnaris
berjalan turun ke bawah di sisi medial a.brachialis sampai di pertengahan lengan atas.
Dari situ pada insertio m.coracobrachialis, n.ulnaris menembus septum intermusculare
mediale, diikuti oleh a.collateralis ulnaris superior dan masuk di ruang fascial posterior
lengan atas; n.ulnaris berjalan di belakang epicondylus medualis humeri.
N.radialis
7
Pada saat meninggalkan axilla, n.radialis langsung menuju masuk ke ruang fascial
posterior lengan atas dan kembali ke ruang anterior tepat di atas epicondylus lateralis
humeri.
Isi Ruang Fascial Posterior Lengan Atas
M.triceps brachii
o Caput longum
Origo : tuberculum infraglenoidale scapulae
Insersio : processus olecranii
Persyarafan : n.radialis
Gerakan : extensor articulatio cubiti
o Caput lateral
Origo : fascies posterior setengah bagian atas corpus humeri
Insersio : processus olecranii
Persyarafan : n.radialis
Gerakan : extensor articulatio cubiti
o Caput medial
Origo : fascies posterior setengah bagian bawah corpus humeri
Insersio : processus olecranii
Persyarafan : n.radialis
Gerakan : extensor articulatio cubiti
N.radialis
Nervus ini berasal dari fasciculus posterior plexus brachialis di axilla. N.radialis
melingkari sisi dorsal lengan atas di dalam sulcus spiralis di antara caput-caput m.triceps
brachii. Nervus ini menembus septum intermusculare lateral di atas siku dan melanjutkan
diri ke distal menuju fossa cubiti di depan siku, diantara m.brachialis dan
m.brachioradialis. Di dalam suclus spiralis, n.radialis berjalan bersama dengan vasa
profunda brachii, dan berhubungan langsung dengan corpus humeri.
8
Nervus ini memberikan cabang ke m. triceps brachii caput medial lalu melalui
sulcus spiralis di humerus, dimana dia mempersyarafi m. triceps brachii caput lateral.
Ketika n.radialis mencapai humerus bagian distal, nervus ini melewati epidondylus lateral
dan melanjutkan diri ke lengan bawah. Di lengan bawah n.radialis bercabang menjadi
cabang superficial dan cabang profunda. Cabang superficial berjalan turun di lengan
bawah di bawah m.brachioradialis dan akhirnya menembus fascia profunda dekat dorsum
manus. Cabang superficial n.radialis memberikan persyarafan sensoris kepada dua per
tiga lateral kulit dorsum manus. Cabang profunda menembus m.supinator dan setelahnya
dikenal dengan nama nervus interosseus posterior.
Nervus radialis dan cabang-cabangnya memberikan persyarafan motoris kepada :
o M.triceps brachii
o M.anconeus
o M.brachioradialis
o M.extensor carpi radialis longus
o M.extensor carpi radialis brevis (cabang profunda n.radialis)
o M.supinator (cabang profunda n.radialis)
o M.extensor digitorum (n.posterior interosseus)
o M.extensor digiti minimi (n.posterior interosseus)
o M.extensor carpi ulnaris (n.posterior interosseus)
o M.abductor pollicis longus (n.posterior interosseus)
o M.extensor pollicis brevis (n.posterior interosseus)
o M.extensor pollicis longus (n.posterior interosseus)
o M.extensor indicis (n.posterior interosseus)
N.ulnaris
Setelah menembus septum intermusculare mediale di pertengahan lengan atas,
n.ulnaris turun di belakang septum, di posterior tertutup oleh caput medial m.triceps
brachii. Nervus ini berjalan bersama dengan vasa collateralis ulnaris superior.
9
A.profunda brachii
Arteria ini dipercabangkan oleh a.brachialis dekat pangkalnya. Pembuluh ini berjalan
bersama dengan n.radialis di dalam sulcus spiralis dan ikut serta dalam anostomosis di
sekitar sendi siku.
A.collateralis ulnaris superior dan a.collateralis ulnaris inferior
REGIO ANTEBRACHII
Tulang radius dan ulna tidak saja sebagai pelindung lengan atas dan maupun tangan tapi
mempunyai fungsi pronasi dan supinasi dengan gerakan radius dan ulna. Kedua tulang lengan
bawah dihubungkan oleh Radioulnar joint yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang
melingkar capitulum radius dan di distal oleh radioulnar joint yang diperkuat oleh ligamentum
radioulna yang mengandung fibrocartilago triangularis. Membrane interosea memperkuat
hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu,
patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai
satu tulang saja hampir selalu disertai radioulnar joint dislocation yang dekat dengan patah
tersebut.
Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh musculus antar tulang yaitu musculus
supinator, musculus pronator teres, musculus pronator quadratus yang membuat gerakan pronasi
dan supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi dengan radius dan ulna
menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislocation angulasi dan rotasi terutama radius.
Antebrachii terdiri atas 2 buah tulang parallel yang berbeda panjang bentuknya; os radius
dan os ulna. Di sebelah proximal membentuk 3 persendian sedangkan sebelah distal 2
persendian. Tulang radius, lebih pendek daripada ulna, bentuk lebih melengkung dan bersendi
dengan os ulna pada bagian proximal dan distal “radio-ulnar joint” yang bersifat rotator. Antara
kedua tulang ini juga dihubungkan oleh membrane interosseus, suatu jaringan fibrous yang
berjalan oblique dari ulna ke radius. Membrane ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap
os ulna, yang menghasilkan gerakan pada lengan bawah.
10
Muskulus di region antebrachii dapat dikelompokkan, muskulus compartmen anterior dan
posterior. Compartmen anterior diisi oleh muskulus flexor sedangkan compartmen posterior diisi
oleh musculus extensor. Beberapa musculus ada yang berperan dominan dalam mempertahankan
posisi dan gerakan sendi lengan bawah dan tangan (elbow and wrist joint). Muskulus tersebut
- Tanda vital seperti tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu
b. Kemudian secara sistematik diperiksa dari kepala, leher, dada (thorax), perut (abdomen:
hepar, lien) kelenjar getah bening, serta kelamin
c. Extremitas atas dan bawah serta punggung (tulang belakang)
Pemeriksaan lokal:
40
Harus dipertimbangkan keadaan proximal serta bagian distal dari anggota terutama mengenai
status neuro vascular. Pada pemeriksaan orthopaedi/muskuloskeletal yang penting adalah:
a. Look (inspeksi)
- Bandingkan dengan bagian yang sehat
- Perhatikan posisi anggota gerak
- Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan Fracture
tertutup atau terbuka
- Extravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari
- Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan pemendekan
b. Feel (palpasi)
Pada waktu mau meraba, terlebih dulu posisi penderita diperbaiki agar dimulai dari posisi
netral/posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan
informasi dua arah, baik si pemeriksa maupun si pasien, karena itu perlu selalu
diperhatikan wajah si pasien atau menanyakan perasaan si pasien.
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
- Temperatur setempat yang meningkat
- Nyeri tekan, nyeri tekan yang bersifat superficial biasanya disebabkan oleh kerusakan
jaringan lunak yang dalam akibat fracture pada tulang
- Crepitasi
- Pemeriksaan vascular pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri
dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena.
Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma,
temperatur kulit.
- Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya
perbedaan panjang tungkai
c. Move (pergerakan terutama mengenai lingkup gerak)
Setelah memeriksa feel pemeriksaan diteruskan dengan menggerakkan anggota gerak dan
dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan.
41
Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar kita dapat berkomunikasi dengan sejawat
lain dan evaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Apabila terdapat Fracture tentunya
akan terdapat gerakan abnormal di daerah Fracture (kecuali pada incomplete fracture).
Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari setiap arah pergerakan mulai
dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metrik. Pencatatan ini penting untuk
mengetahui apakah ada gangguan gerak. Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini
dapat disebabkan oleh faktor intra articular atau extra articular.
- Intra articular: Kelainan/kerusakan dari tulang rawan yang menyebabkan kerusakan
tulang subcondral; juga didapat oleh karena kelainan ligament dan capsul sendi
- Extra articular: oleh karena otot atau kulit
Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (penderita sendiri disuruh
menggerakkan) dan pasif (dilakukan oleh pemeriksa). Selain pemeriksaan penting untuk
mengetahui gangguan gerak, hal ini juga penting untuk melihat kemajuan/kemunduran
pengobatan. Selain diperiksa pada posisi duduk dan berbaring juga perlu dilihat waktu berdiri
dan jalan. Jalan perlu dinilai untuk mengetahui apakah pincang disebabkan karena instability,
nyeri, discrepancy, fixed deformity.
Anggota gerak atas:
- Sendi bahu: merupakan sendi yang bergerak seperti bumi (global joint); ada beberapa
sendi yang mempengaruhi gerak sendi bahu yaitu: gerak tulang belakang, gerak sendi
sternoclavikula, gerak sendi akromioclavikula, gerak sendi gleno humeral, gerak
sendi scapulotorakal (floating joint).
Karena gerakan tersebut sukar diisolasi satu persatu, maka sebaiknya gerakan
diperiksa bersamaan kanan dan kiri; pemeriksa berdiri di belakang pasien, kecuali
untuk exorotasi atau bila penderita berbaring, maka pemeriksa ada di samping pasien.
- Sendi siku:
Gerak flexi extensi adalah gerakan ulna humeral (olecranon terhadap humerus).
Gerak pronasi dan supinasi adalah gerakan dari antebrachii dan memiliki sumbu ulna;
hal ini diperiksa pada posisi siku 90˚ untuk menghindari gerak rotasi dari sendi bahu.
- Sendi pergelangan tangan:
42
Pada dasarnya merupakan gerak dari radio carpalia dan posisi netral adalah pada
posisi pronasi, dimana jari tengah merupakan sumbu dari antebrachii. Diperiksa
gerakan extensi-flexi dan juga radial dan ulnar deviasi.
- Jari tangan:
Ibu jari merupakan bagian yang penting karena mempunyai gerakan aposisi terhadap
jari-jari lainnya selain abduksi dan adduksi, extensi, dan flexi.
Jari-jari lainnya hampir sama, MCP (Meta Carpal Phalangeal Joint) merupakan
sendi pelana dan deviasi radial atau ulnar dicatat tersendiri, sedangkan PIP (Proximal
Inter Phalanx) dan DIP (Distal Inter Phalanx) hanya diukur flexi dan extensi.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS(1)
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya Fracture. Walaupun
demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta extensi
Fracture. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka
sebaiknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara
sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.
Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua:
1. Dua posisi proyeksi; dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral
2. Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di proximal dan distal sendi yang
mengalami Fracture
3. Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada kedua anggota gerak
terutama pada Fracture epiphysis
4. Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan Fracture pada dua daerah tulang.
Misalnya pada Fracture calcaneus atau femur, maka perlu dilakukan foto pada pelvis dan
vertebra
5. Dua kali dilakukan foto. Pada Fracture tertentu misalnya Fracture os scafoid foto pertama
biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.
43
Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis Fracture, tetapi perlu dinyatakan
apakah Fracture terbuka/tertutup, tulang mana yang terkena dan lokalisasinya, apakah sendi juga
mengalami Fracture serta bentuk Fracture itu sendiri.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium meliputi:
1. Pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui keadaan umum
2. Atas indikasi tertentu: diperlukan pemeriksaan kimia darah, reaksi imunologi, fungsi
hati/ginjal
3. Pemeriksaan mikroorganisme culture dan sensitivity test
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan secara umum:
1. Bila terjadi trauma, dilakukan primary survey terlebih dahulu.
2. Sebelum penderita diangkut, pasang bidai untuk mengurangi nyeri, mencegah
(bertambahnya) kerusakan jaringan lunak dan makin buruknya kedudukan Fracture. Bila
tidak terdapat bahan untuk bidai, maka bila lesi di anggota gerak bagian atas untuk sementara
anggota yang sakit dibebatkan ke badan penderita
Pilihan adalah terapi konservatif atau operatif. Pilihan harus mengingat tujuan
pengobatan Fracture yaitu mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu
sesingkat mungkin.
1. Fracture proximal humeri
Pada Fracture impaksi tidak diperlukan tindakan reposisi. Lengan yang cedera diistirahatkan
dengan memakai armsling selama 6 minggu. Selama waktu itu penderita dilatih untuk
menggerakkan sendi bahu berputar sambil membongkokkan badan meniru gerakan bandul
(pendulum exercise). Hal ini dimaksudkan untuk mencegah kekakuan sendi.
Pada penderita dewasa bila terjadi dislocation abduksi dilakukan reposisi dan dimobilisasi
dengan gips spica, posisi lengan dalam abduksi (shoulder spica).
2. Fracture shaft humeri
44
Pada Fracture humerus dengan garis patah transversal, apabila terjadi dislocation kedua
fragmennya dapat dilakukan reposisi tertutup dalam narkose. Bila kedudukan sudah cukup
baik, dilakukan imobilisasi dengan gips berupa U slab (sugar tong splint). Immobilisasi
dipertahankan selama 6 minggu. Teknik pemasangan gips yang lain yaitu dengan hanging
cast. Hanging cast terutama dipakai pada penderita yang dapat berjalan dengan posisi
fragmen distal dan proximal terjadi contractionum (pemendekan).
Apabila pada Fracture humerus ini disertai komplikasi cedera n.Radialis, harus dilakukan
open reduksi dan internal fiksasi dengan plate-screw untuk humerus disertai eksplorasi n.
Radialis. Bila ditemukan n. Radialis putus (neurotmesis) dilakukan penyambungan kembali
dengan teknik bedah mikro. Kalau ditemukan hanya neuropraksia atau aksonotmesis cukup
dengan konservatif akan baik kembali dalam waktu beberapa minggu hingga 3 bulan.
3. Fracture supracondylar humeri
Kalau pembengkakan tak hebat dapat dilakukan reposisi dalam narkose umum. Setelah
tereposisi, posisi siku dibuat flexi diteruskan sampai a.Radialis mulai tak teraba. Kemudian
diextensi siku sedikit untuk memastikan a.Radialis teraba lagi. Dalam posisi flexi maksimal
ini dilakukan imobilisasi dengan gips spal. Posisi flexi maksimal dipindahkan karena penting
untuk menegangkan M. trisep brachii yang berfungsi sebagai internal splint.
Kalau dalam pengontrolan dengan radiologi hasilnya sangat baik gips dapat
dipertahankan dalam waktu 3-6 minggu. Kalau dalam pengontrolan pasca reposisi ditemukan
tanda Volkmann’s iskaemik secepatnya posisi siku diletakkan dalam extensi, untuk
immobilisasinya diganti dengan skin traksi dengan sistem Dunlop.
Pada penderita dewasa kebanyakan patah di daerah supracondylar garis patahnya berbentuk
T atau Y, yang membelah sendi untuk menanggulangi hal ini lebih baik dilakukan tindakan
operasi dengan pemasangan internal fiksasi.
4. Fracture transcondylar humeri
Terapi konservatif diindikasikan pada Fracture dengan dislocation minimal atau tanpa
dislocation. Tindakan yang paling baik dengan melakukan operasi reposisi terbuka dan
dipasang fiksasi interna dengan plate-screw.
45
5. Fracture intercondylar humeri
Bila dilakukan tindakan konservatif berupa reposisi dengan immobilisasi dengan gips
sirkuler akan timbul komplikasi berupa kekakuan sendi (ankilosis). Untuk mengatasi hal
tersebut dilakukan tindakan operasi reduksi dengan pemasangan internal fiksasi dengan
plate-screw.
6. Fracture condylus lateral & medial humeri
Kalau Fracturenya tertutup dapat dicoba dulu dengan melakukan reposisi tertutup, kemudian
dilakukan imbolisasi dengan gips circular. Bila hasilnya kurang baik, perlu dilakukan
tindakan operasi reposisi terbuka dan dipasang fiksasi interna dengan plate-screw. Kalau
lukanya terbuka dilakukan debridement dan dilakukan fiksasi luar.
KOMPLIKASI
Adapun komplikasi yang dapat terjadi:
1. Kekakuan sendi bahu (ankylosis). Lesi pada n.Sirkumflexi aksilaris menyebabkan paralisis
m.Deltoid.
2. Apabila pada Fracture medial humerus disertai komplikasi cedera n.Radialis, harus dilakukan
operasi reduksi dan internal fiksasi dengan plate screw untuk humerus disertai explorasi
n.Radialis.
3. Compartement syndrome yang biasa disebut dalam 5 P (Pain, Pallor, Pulselesness,
Paraesthesia, Paralysis), terjepitnya a. Brakhialis yang akan menyebabkan nekrosis otot-otot
dan Nervus.
4. Mal union cubiti varus (carrying angle berubah) dimana siku berbentuk O, secara fungsi
baik, tapi cosmetic kurang baik. Perlu dilakukan koreksi dengan operasi meluruskan siku
dengan teknik French osteotomy.
FRACTURE DAERAH ANTEBRACHII(1,2)
A. Fracture Colles
46
DEFINISI
Fracture Colles adalah Fracture Os Radius 1/3 Distal dimana garis fracture-nya maximal
1 inchi dari Radio Carpal Joint dan Fragmen Distalnya Displacement ke Arah Distal.
EPIDEMIOLOGI
Fracture distal radius terutama ‘Fracture Colles’ lebih sering ditemukan pada wanita, dan
jarang ditemui sebelum umur 50 tahun. Secara umum insidennya kira-kira 8 – 15% dari seluruh
Fracture dan diterapi di ruang gawat darurat. Dari suatu survey epidemiologi yang dilakukan di
Swedia, didapatkan angka 74,5% dari seluruh Fracture pada lengan bawah merupakan Fracture
distal radius. Umur di atas 50 tahun pria dan wanita 1 berbanding 5. Sebelum umur 50 tahun,
insiden pada pria dan wanita lebih kurang sama di mana Fracture Colles lebih kurang 60% dari
seluruh Fracture radius. Sisi kanan lebih sering dari sisi kiri. Angka kejadian rata-rata pertahun
0,98%. Usia terbanyak dikenai adalah antara umur 50 – 59 tahun.(1,2,8)
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO(1,8)
usia lanjut
postmenopause
massa otot rendah
osteoporosis
kurang gizi
olahraga seperti sepakbola dll
aktivitas seperti skating, skateboarding atau bike riding
kekerasan
ACR (albumin-creatinin ratio) yang tinggi efek ini kemungkinan disebabkan oleh gangguan
sekresi 1,25-dihidroksivitamin D, yang menyebabkan malabsoprsi kalsium.47
KLASIFIKASI(1,2)
Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada Fracture extensi dari radius distal.
Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh Frykman. Berdasarkan
sistem ini maka Fracture Colles dibedakan menjadi 4 type berikut :
Type IA : Fracture radius ekstra articular Type IB : Fracture radius dan ulna ekstra articular Type IIA : Fracture radius distal yang mengenai radiocarpal joint Type IIB : Fracture radius distal dan ulna yang mengenai radiocarpal joint Type IIIA : Fracture radius distal yang mengenai radioulnar joint Type IIIB : Fracture radius distal dan ulna yang mengenai radioulnar joint Type IVA : Fracture radius distal yang mengenai radiocarpal joint dan radioulnar
joint Type IVB : Fracture radius distal dan ulna yang mengenai radiocarpal joint dan
sendi radioulnar
48
Gambar. sistem klasifikasi oleh Frykman (1)
PATOGENESIS
Umumnya Fracture distal radius terutama Fracture Colles dapat timbul setelah penderita
terjatuh dengan tangan posisi meyangga badan.
Pada saat terjatuh sebagian energi yang timbul diserap oleh soft tissue dan wrist joint
kemudian baru diteruskan ke os radius distal, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada
daerah yang lemah yaitu antara batas tulang cortical dan tulang spongiosa.
Khusus pada Fracture Colles biasanya fragmen distal bergeser ke dorsal, tertarik ke
proximal dengan angulasi ke arah radial serta supinasi. Adanya Fracture prosesus styloid ulna
mungkin akibat adanya tarikan triangular fibrocartilago atau ligamen ulnar collateral
Fracture Smiths adalah Fracture pada Os Radius 1/3 Distal dimana garis fracture-nya 1(satu)
inchi dari Radio Carpal Joint dan fragmen distalnya displacement ke arah ventral (volar). Disebut
juga “reverse colles”.
59
Gambar. Fracture Smith
MEKANISME INJURY
Terjadi fracture ini disebabkan adanya kesalahan pada saat posisi terjatuh, yaitu terjatuh
dengan pergelangan tangan dalam posisi flexi dan dengan lengan atas dalam posisi supinasi.(2)
MANIFESTASI KLINIS
Pasien yang mengalami fracture ini tidaklah menunjukkan tanda-tanda seperti “Dinner-fork
deformity”, tetapi “garden spade deformity”. Pada pemeriksaan x-ray, didapatkan adanya
fracture pada yang terjadi pada metaphysis os radius bagian distal. Pada foto lateral,
menunjukkan adanya fragment-fragment fracture yang terdorong kearah anterior.
PENATALAKSANAAN
Ada beberapa hal yang dapat memperngaruhi terapi pada jenis fracture ini:
1. Pola fracture
60
2. Faktor local, seperti kualitas tulang itu sendiri, cedera jaringan lunak,
3. Faktor pasien, seperti usia, faktor psikologi, gaya hidup, kondisi medis lainnya
KONSERVATIF(1,2)
Fracture yang stabil non-displaced ataupun fracture yang mengalami displacement secara
minimal dapat diperbaiki dengan closed reduction dan imobilisasi dengan plaster. Tindakan ini
sering dilakukan 75%-80% dari fracture os radius bagian distal. Pada pasien awalnya dapat
digunakan sugar tong splint . Apabila bengkaknya sudah mereda, dapat digunakan gips dengan
posisi tangan 20° volar flexi dan ulnar deviasi. Posisi lengan yang ideal, durasi imobilisasi, dan
kebutuhan untuk pemakaian gips dalam waktu lama; ketiga metode tersebut masih controversial,
tidak ada study prospective yang dapat menunjukkan salah satu lebih baik disbanding metode
yang lain. Flexi pergelangan tangan yang extreme harus dihindarkan karena dapat meningkatkan
carpal canal pressure dan kekakuan pada jari-jari tangan. Gips harus dipakai kurang lebih
selama 6 minggu atau sampai terbukti telah terbentuk union pada foto radiologi. Pasien harus
tetap diawasi oleh perawat untuk dilakukan therapy/latihan untuk menggerakkan tangannya
secara active.
OPERATIF
Fracture yang tidak stabil ataupun yang mengalami displacement membutuhkan tindakan
operatif setelah dilakukannya close atau open reduction. Percutaneous pinning terutama
digunakan pada fracture extraarticular atau two-part fracture intraarticular. Tindakan ini dapat
dilakukan dengan cara memasang 2-3 buah Kirschner wires pada daerah terjadinya fracture.
Pada umumnya ditempatkan pada bagian proximal dari styloid os radius dan membentuk sisi
dorsoulnar dari fragment proximal dari os radius distal. Pada umumnya digunakan short-arm
casting atau external fiksasi. Pin dapat diangkat kurang lebih sekitar 3-4 minggu pasca operasi,
dengan gips tetap dipertahankan seperti sebelumnya. Fiksasi external telah berkembang karena
didasarkan pada studi yang menghasilkan tingkat komplikasi yang relative rendah. Fiksasi
external juga dapat diindikasikan ketika terjadi kehilangan reposisi setelah dilakukan imobilisasi
menggunakan gips.
ORIF dapat digunakan pada saat:
61
1. Indikasi utama adalah dengan adanya displacement fragment articular dalam bentuk
fracture yang tidak dapat dilakukan prosedur tindakan reduksi secara tertutup ataupun
dengan reduksi terbuka terbatas
2. Fracture articular complex
KOMPLIKASI
Adapun beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada fracture ini antara lain:
1. Disfungsi nervus medianus
2. Malunion atau union; biasanya terjadi karena adanya imobilisasi atau reduksi yang
inadekuat dan membutuhkan ORIF dengan bone graft
3. Post traumatic osteoarthritis; terjadi sebagai konsekuensi dari cedera articular radioulnar
dan radiocarpal, sehingga membutuhkan restorasi anatomi pada permukaan articular
4. Kekakuan pada siku, tangan dan jari-jari tangan; terutama terjadi pada imobilisasi dengan
gips ataupun dengan external fiksasi dalam waktu lama
5. Rupture tendon; paling sering terjadi pada m.extensor pollicis longus, dapat terjadi akibat
komplikasi lambat dari fracture radius distal
6. Komplikasi external fixation antara lain;
C. Fracture Galleazi
DEFINISI
Fracture Galleazi adalah fracture yang terjadi pada Os Radius 1/3 distal atau 1/3 tengah dengan
dislkasi Radio Ulnar Joint distal. (1,2)
EPIDEMIOLOGI
Fracture Galleazzi jumlah kejadiannya mencapai 3-7% dari semua fracture lengan bawah.
Fracture ini sering terjadi pada laki-laki. Meskipun fracture Galleazzi sangat jarang dilaporkan,
fracture ini diperkirakan terjadi sekitar 7% dari fracture lengan bawah pada orang dewasa.
ETIOLOGI
62
Etiologi fracture Galeazzi adalah posisi jatuh yang menyebabkan beban aksial untuk pada
lengan yang hyperpronasi.
GEJALA KLINIS
Fracture Galeazzi lebih sering terjadi dibanding dengan fracture Monteggia. Nyeri pada
daerah os ulna merupakan tanda paling khas. Hal ini mungkin disertai adanya ketidakstabilan
dari wrist joint (Piano-key sign) atau dengan merotasi pergelangan tangan. Sangat penting untuk
melakukan pengecekan terhadap lesi n. Ulnaris.
Fracture dapat berupa transversal maupun oblique dapat terlihat pada sepertiga distal os
radius. Bagian distal dari radioulnar joint dapat mengalami subluxasi ataupun dislokasi.
63
Gambar 6. Galleazzi’s fracture.(1)
64
Gambar. Gambaran radiologi fracture Galleazzi (1)
PENATALAKSANAAN
Mirip dengan penatalaksanaan pada fracture Monteggia, pada fracture Galleazi langkah yang terpenting adalah untuk mengembalikan panjang tulang yang mengalami fracture. Closed reduction sering berhasil pada anak-anak, sedangkan pada oang dewasa reduction yang terbaik adalah dengan operasi terbuka dan compression plating dari os radius. Sinar x-ray dapat dilakukan untuk memastikan bahwa bagian distal dari radio-ulnar joint telah berkurang. Ada tiga kemungkinan:
- Bagian distal dari radio-ulnar joint telah berkurang
Tidak memerlukan tindakan lanjutan. Tangan pasien diistirahatkan beberapa hari, sambil tetap melakukan sedikit gerakan. Radio-ulnar joint tetap harus dilakukan pengecekan, baik secara klinis maupun radiologi, selama 6 minggu.
65
- Radio-ulnar joint berkurang tetapi tidak stabil
Lengan bawah harus diimobilisasi dalam keadaan stabil (biasanya dalam posisi supinasi), bila perlu ditambahkan dengan transverse K-wire. Pada lengan bawah dipasang splint di atas siku selama 6 minggu.
- Radio-ulnar yang tereduksi
D. Fracture Monteggia
DEFINISI
Fracture Montegia adalah Fracture yang terjadi pada Os Ulna 1/3 proximal atau 1/3
tengah dengan dislocation Radio Ulnar Joint proximal.
EPIDEMIOLOGI
Fracture Monteggia meliputi kurang dari 5 % pada fracture lengan bawah dan dipublikasikan
dalam literature sebanyak 1-2%. Dari seluruh frktur Monteggia, Tipe 1 menurut Bado merupakan
yang paling sering (59%), diikuti tipe III (26%), tipe II (5%) dan tipe IV (1%). Fracture
Monteggia merupakan sepertiga tersering dari fracture Galleazzi.(10)
ETIOLOGI
Fracture Monteggia sangat terkait dengan jatuhnya seseorang yang diikuti oleh
outstretchhand dan tekanan maksimal pada gerakan pronasi . Dan jika siku dalam keadaan flexi
maka kemungkinan terjadinya lesi tipe II atau III semakin besar.. Pada beberapa kasus, cedera
langsung pada lengan bawah dapat menghasilkan cedera serupa. Evans pada tahun 1949 dan
Penrose melakukan studi mengenai etiologi fracture Monteggia pada cadaver dengan cara
menstabilkan humerus dan menggunakan energy secara subjektif pada forearm. Penrose
menyebutkan bahwa lesi dengan tipe II merupakan variasi pada dislocation posterior dari siku.
Bado percaya bahwa lesi tipe III terjadi akibat gaya lateral pada siku sering terjadi pada anak-
anak. Secara esensi, trauma energy tinggi (tabrakan motor) dan trauma energy rendah (jatuh dari
posisi berdiri) bisa memicu cedera ini.
66
PATOFISIOLOGI(10)
Struktur pada forearm tertaut secara baku. Dan jika ada satu tulang yang mengalami
disrupsi maka akan berpengaruh ke tulang lain. Ulna dan radial berikatan secara intak hanya
pada proximal dan distal sendi. Namun, mereka menyatu sepanjang sumbu dihubungkan dengan
membrane interosseus. Hal inilah yang menyebabkan radius bisa berputar mengelilingi ulna.
Ketika ulna mengalami fracture, energy disalurkan sepanjang membrane interosseus dan
terdisplasi pada proximal radius. Akhirnya yang terjadi adalah disrupsi membrane interosseus
sehingga mendisplasi proximal radius. Hasil akhirnya adalah disrupsi membran intraoseus
proximal dari fracture, dislocation sendi proximal radioulnar dan dislokasi sendi radiocapitellar.
Dislocation caput radialis bisa mengarah pada cedera nervus radialis. Cabang dari nervus
radialis yang mempersyarafi posterior interoseus yang mengelilingi leher dari radius, sangat
rentan beresiko untuk mengalami cedera, terutama pada cedera dengan Bado tipe II. Cedera pada
nervus radialis cabang median interoseus anterior dan nervus ulnaris juga dilaporkan.
Kebanyakan cedera syaraf adalah neurapraksis dan membaik dalam waktu 4-6 bulan. Pemuntiran
pada pergelangan tangan akibata trauama bisa diatasi dengan ekstensi dan latihan gerak jari bisa
mencegah terjadi contraktur sambil menunggu cedera saraf.
GAMBARAN KLINIS(2)
Berdasarkan mekanisme diatas, pasien datang dengan nyeri siku. Terkait dengan tipe
fracture dan keparahan, kemungkinan mengalami pembengkakan siku, deformitas, krepitasi,
parestesi atau baal. Beberapa pasien tidak merasakan nyeri hebat saat beristirahat tapi flexi sendi
cubiti dan rotasi lengan bawah terbatas dan nyeri.
Dislocation lokasi caput radial mungkin teraba pada anterio, posterior atau posisi
anterolateral. Pada tipe I dan IV, caput radial dapat dipalpasi pada fosa antecubiti. Caput
radialis dapat dipalpasi secara posterior pada tipe II dan pada daerah lateral pada tipe III.
67
Kulit sebaiknya diperiksa untuk memastikan bahw tidak terjadi fracture terbuka. Nadi
dan pengisisan kapiler harus dicatat. Hematom mungkin terjadi pada lokasi dislocation walapun
bukan tempat trauma secara langsung.
Fungsi motorik harus diperiksa karena cabang dari nervus radialis dapat terjepit,
mengakibatkan kelemahan atau paralysis dari jari atau ibu jari untuk extensi. Cabang sensorik
biasanya tidak terlibat. Namun harus diperiksa.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Studi laboratorium diminta sesuai dengan indikasi pada kondisi pasien untuk membantu
pada saat anastesi atau tatalaksana perioperatif.
Rontgen
Menggunakan foto polos sudah cukup untuk menegakkan diagnosis fracture Monteggia.
Tehnik yang dilakukan adalah orthogonal, yaitu antara tulang dan pesawat harus membentuk
sudut 90 derajat. Dan termasuk sendi pergelangan tangan dan siku juga harus ikut terfoto.
Diambil baik posisi Anterior posterior dan Lateral serta tidak lupa tangan yang sehat juga
diambil fotonya . Prinsipnya adalah aturan dua-rule of two.
Yang akan didapatkan adalah fracture ulna yang nyata tapi dislocation dari caput radialis
mungkin sedikit atau terlihat begitu nyata. Untuk mengevaluasi sendi radiocapitelllar, garis
harus digambar parallel sesuai dengan aksis os radius. Dan garis ini haris menuju ke salah satu
titik pada sendi siku.
68
Gambar. Fracture Dislocation Monteggia(1)
TATALAKSANA
Terapi Medis
Nyeri ditangani sedini mungkin. Jika fracture terbuka, maka imunisasi tetanus,
antibiotic intravena harus diberikan. Luka terbuka harus dirigasi dengan larutan saline steril dan
ditutup dengan kasa yang steril dan lembab. Caput radialis sebaiknya direduksi saat di IGD jika
memungkinkan. Reduksi tertutup-closed reduction pada anak akan lebih mudah jika dilakukan
dalam keadaan narkose. Ketamin 1-2mg/kgBB IV atau 3-4 mg/kgBB IM bisa digunakan sebagai
sedasi. Sebaiknya ada imaging intensifier yang bersifat real-time sehingga reduksi bisa dipantau
apakah sudah tercapai secara optimal dan maksimal.
Operatif
Pada orang dewasa. Operasi sangat direkomendasikan. Reduksi terbuka disertai dengan
compressi menggunakan plate pada ulna secara umum dan diikuti dengan reduksi secara tidak
69
langsung pada tulang radius. Jika reduksi secara langsung tidak bisa tercapai maka reduksi
terbuka juga harus dilakukan. Jika caput radialis tetap tidak stabil pertahankan selama kurang
lebih 6 minggu dalam posisi supinasi. Jika caput radialis stabil setelah reduksi baik terbuka
ataupun tertutup, lakukan gerakan aktif dengan hinged elbow orthosis menjaga forearm dalam
posisi supinasi. Lindungi lengan sampai sembuh. Jika anterior dislokasi dan reduksi tertutupnya
tidak stabil,
PROGNOSIS
Pada tahun 1991, Anderson and Meyer mengguankan criteria untuk mengevalusi fracture
forearm dan prognosisnya:
Excellent - Union with less than 10° loss of elbow and wrist flexion/extension and less
than 25% loss of forearm rotation
Satisfactory - Union with less than 20° loss of elbow and wrist flexion/extension and less
than 50% loss of forearm rotation
Unsatisfactory - Union with greater than 30° loss of elbow and wrist flexion/extension
and greater than 50% loss of forearm rotation
Failure - Malunion, nonunion, or chronic osteomyelitis
Nyeri, disfungsi saraf dan deformitas secara kosmetik merupakan salah satu factor juga yang
harus dipertimbangkan dalam memperbaiki kualitas hidup pasien.
FRACTURE BARTON
DEFINISI
Fracture Barton adalah fracture yang disertai adanya dislokasi atau subluxasi dari pergelangan
tangan kearah dorsal atau volar pada os radius bagian distal. (1,2)
70
71
MEKANISME INJURY
Mekanisme terjadinya fracture ini adalah terjatuh dengan pergelangan tangan dalam
keadaan dorsoflexi dengan lengan bawah dalam keadaan pronasi.
Sering terjadi kekeliruan pada saat diagnosis dengan fracture Smith, perbedaan keduanya
adalah garis fracture berjalan secara oblique melalui tepi volar kearah persendian pada
pergelangan tangan, fragment bagian distal mengalami displacement kearah anterior bersamaan
dengan tulang pergelangan lainnya. Karena fragmentnya tergolong kecil dan unsupported , pada
umumnya fracturenya bersifat tidak stabil.(2)
TERAPI
Fracture dapat dengan mudah direduksi, tetapi dapat dengan mudah pula mengalami
displacement. Fiksasi internal, dengan menggunakan buttress plate sangat dianjurkan.
FRACTURE SCAPHOID(1,2)
Fracture scaphoid memiliki angka kejadian 75% dari seluruh fracture os carpal, jarang
terjadi pada usia lanjut maupun anak-anak. Fracture tergolong tidak stabil, bisa disertai adanya
gangguan pada ligament scapho-lunatum dan terjadi rotasi pada lunatum bagian dorsal. (2)
72
Aliran darah pada os scaphoid berasal dari cabang dari arteri radialis yang memberi
pasokan darah sekitar 70-80% termasuk bagian proximal, namun aliran darah akan berkurang
pada daerah proximal. Hal ini lah menyebabkan 40% bila terjadi fracture pada daerah proximal
akan terjadi non union ataupun avascular nekrosis.
MEKANISME INJURY
Mekanisme terjadinya fracture ini adalah terjatuh dengan tangan dalam keadaan terbuka (terulur)
sehingga member tekanan pada saat dorsoflexi, ulnar deviasi, dan intercarpal supinasi.(2)
73
MANIFESTASI KLINIS
Pasien dengan fracture scaphoid tampak pergelangan tangan nyeri dan bengkak. Adapun
beberapa test provocative yang dapat dilakukan antara lain:
1. Scaphoid lift test: menimbulkan rasa nyeri pada saat gerakan volar dorsal saat pergeseran
os skafoid
2. Watson test: nyeri pada displacement bagian dorsal os scaphoid ketika pergelangan
tangan digerakkan dari sisi ulnar kearah radial bersamaan dengan penekanan daerah os
scaphoid
Gambar. Watson Test
DIAGNOSIS
74
Diagnosis pasien dengan fracture os scaphoid dapat ditegakkan setelah dilakukan
pemeriksaan penunjang foto anteroposterior dan lateral dari pergelangan tangan. Foto secara
oblique maupun secara “scaphoid view”. Jika hasil dari pemeriksaan fisik dapat menunjukkan
adanya tanda-tanda fracture, tetapi pada radiologi tidak menunjukkan adanya fracture, maka
percobaan imobilisasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologi yang rutin 1-2 minggu
setelah dugaan fracture ditegakkan.(2)
KLASIFIKASI
1. Bentuk fracture:
- Horizontal oblique
- Transversal
- Vertical oblique
75
2. Stabilitas:
- Stabil: Fracture yang tidak disertai adanya displacement
- Tidak stabil: Fracture Displacement dengan ukuran 1 mm dengan penurunan angulasi
dari scapholunatum dengan sudut >60° atau lebih dengan atau angulasi dari
lunocapitatum > 15°
3. Lokasi
- 1/3 Distal
- 1/3 tengah (paling sering terjadi)
- 1/3 proximal
PENATALAKSANAAN (1,2)
76
Pengobatan awal pada saat keadaan gawat darurat harus terdiri dari spica splint ibu jari
maupun gips jika bengkak pada daerah yang mengalami farcture tidak begitu nyata/jelas.
Pemakaian gips berukuran panjang masih controversial, dalam beberapa penelitian menunjukkan
adanya pengurangan waktu terjadinya union, insidensi terjadinya non union rendah, dan terjadi
delayed union.
Untuk fracture stabil yang tidak terjadi displacement, sebuah long arm thumb spica
dipakai dengan pergelangan tangan dalam posisi deviasi netral dan flexi/extensi dan
dipertahankan selama 6-8 minggu. Pasien dapat berubah menggunakan short arm thumb spica
cast selama 6 minggu tambahan atau setelah terbukti ditemukan tanda-tanda proses
penyembuhan pada foto radiologi.
Presentasi kesembuhan dengan terapi non-operative tergantung pada lokasi terjadinya
fracture: tuberositas dan 1/3 distal 100%, waist 80-90%, daerah proximal 60-70%.
Fracture yang mengalami displacement pada umumnya membutuhkan tindakan open
reduction and internal fixation (ORIF). Pendekatan volar diantara m.flexor carpi radialis dan
arteri radialis memberikan gambaran yang baik untuk dilakukan ORIF dan untuk perbaikan
ligamentum radioscapholunatum. Tindakan ini dapat membahayakan pasokan darah ke bagian
vascular. Operasi fiksasi dapat dilakukan dengan menggunakan Kirschner wire ataupun Herbert
compressi skrup dan dapat disertai adanya bone graft. Imobilisasi pasca operasi dilakukan
dengan menggunakan long-arm thumb spica cast selama 6 minggu.
Gambar. Kirschner wire
77
Gambar. Kirschner wire
Gambar. Herbert Compression Screw
KOMPLIKASI
Delayed union, non-union, malunion78
Osteonecrosis; terjadi terutama pada fracture bagian proximal, yang disebabkan
oleh lemahnya pasokan darah ke daerah tersebut. Terjadinya insiden tersebut
dapat diminimalkan dengan cara imobilisasi dengan long-arm thumb spica cast
atau dengan terapi ORIF lebih awal
FRACTURE PADA TANGAN DAN JARI-JARI TANGAN
Cedera pada daerah tangan merupakan paling sering daripada cedera pada tempat yang
lain. Sangat penting seberapapun tingkat keparahan yang dialami, sangatlah dibutuhkan fungsi
yang sempurna pada daerah ini. Pemeriksaan yang cermat, perawatan yang rutin, serta
kebutuhan rehabilitasi yang khusu, semua tergantung dari keputusan dokter yang pertama kali
melihat pasien. Jika disertai adanya kerusakan pada kulit, pemeriksaan harus dilakukan ditempat
dengan lingkungan yang bersih serta diperlukan penggunaan sarung tangan yang steril.
Pada cedera yang bersifat superficial ataupun fracture yang parah dapat terlihat sangat
jelas, namun pada cedera yang lebih dalam sangat sulit untuk dilakukan penilaian. Pemeriksaan
yang paling penting untuk dilakukan adalah penilaian pada sirkulasi darah, jaringan lunak,
tulang, sendi, serat syaraf dan tendon.
Pemeriksaan sinar x-ray setidaknya dibutuhkan sejumlah 3 posisi (posteroanterior,
lateral, oblique), dan terkadang pada cedera tangan dibutuhkan x-ray pada jari-jari tangan.
Tujuan terapi pada tangan termasuk pemeliharaan pada fungsi dan pergerakan pada sendi
dengan tetap melakukan proteksi pada bagian yang mengalami fracture. Beberapa factor yang
dianggap mempengaruhi terapi antara lain adalah usia pasien, sisi dominan dari tangan,
pekerjaan, kemungkinan disertai adanya kerusakan pada jaringan lunak, motivasi pasien dan
mobilisasi awal dari jari yang mengalami cedera.
EPIDEMIOLOGI
79
Fracture pada daerah metacarpal dan phalangeal adalah yang paling sering terjadi, skitar
10% dari semua jenis fracture; lebih dari 50% berhubungan dengan jenis pekerjaan. Perbatasan
antara jari-jari tangan adalah yang paling sering terlibat, dengan insidensi: Distal phalanx 45%,
Metacarpal 30%, Proximal phalanx 15%, Phalanx medial 10%. Sekitar 27% dari fracture jari-jari
tangan tidak dapat dilakukan tindakan di ruang emergency. Reduksi yang tidak akurat,
pemakaian splint yang tidak memuaskan (tidak baik) merupakan kesalahan yang paling sering
terjadi (Davis and Stothard).(1)
MEKANISME INJURY
Ada berbagai macam mekanisme terjadinya fracture ini; pada umumnya, bentuk fracture muncul
akibat langsung dari tekanan akibat terjadinya trauma.(2)
MANIFESTASI KLINIS
Beberapa hal yang wajib untuk ditanyakan karna dapat mempengaruhi dari pengobatan. Antara
lain:
1. Usia pasien
2. Tangan yang mendominasi atau yang tidak mendominasi
3. Pekerjaan pasien
4. Penyakit systemic yang menyertai
5. Sifat cedera: trauma langsung, remuk, terpelintir, luka robek, luka lecet
6. Waktu terjadinya cedera (terutama pada open fracture)
7. Terpapar kontaminasi: gigitan hewan/manusia, terkena air payau,
8. Pengobatan awal yang telah dilakukan: pembersihan luka, pemberian cairan antiseptic,
perban, tourniquet
80
Pada pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan antara lain:
1. Viabilitas jari-jari tangan (capillary refill time <2 seconds)
2. Status neurologis
3. Deformitas
4. Range of motion (by Goniometer)
Gambar. Goniometer
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan radiologis secara anteroposterior, lateral, dan oblique dari jari ataupun
tangan yang cedera harus diperoleh. Jari-jari yang mengalami fracture atau cedera harus dilihat
tersendiri, jika mungkin, untuk meminimalisir adanya tumpang tindih dengan jari-jari lain.
Tomografi mungkin dapat digunakan untuk melihat atau mengevaluasi fracture intra-articular.
81
FRACTURE LEHER (NECK) METACARPAL(1)
Fracture yang terjadi akibat adanya trauma langsung dengan volar comminutive angulasi
dorsal. Pada fracture ini sering kali dilakukan reduksi secara tertutup, tetapi perawatan seetelah
reduksi cukup sulit. Tingkat kecacatan yang dapat diterima dapat bervariasi tergantung bagian
apa yang mengalami cedera/ fracture, Angulasi lebih dari 15° pada bagian dua atau 3 metacarpal
tidak dapat diterima, begitu pula pada angulasi 40-45° pada 4-5 metacarpal juga tidak dapat
diterima. Pada fracture yang tidak stabil membutuhkan intervensi tindakan operasi dengan
menggunakan percutaneous pin (dapat menggunakan intramedular atau transversal ke metacarpal
yang saling berdekatan) atau dengan menggunakan plat fiksasi.
FRACTURE METACARPAL SHAFT(1,2)
Fracture baik yang mengalami displacement maupun yang undisplacement dapat
direduksi dan dipasangkan bidai (splint) dengan posisi proteksi Indikasi dilakukannya tindakan
operasi pada pasien dengan fracture ini antara lain adanya deformitas rotasional dan dorsal
angulasi > 10° untuk metacarpal 2 dan 3, >20° untuk metacarpal 4 dan 5.Fiksasi dengan cara
operasi dapat dicapai dengan reduksi secara tertutup dan percutaneous pinning (intramedullary
atau transversal pada metacarpal yang mengalami cedera) atau dilakukan reduksi secara terbuka
dan fiksasi menggunakan plate.
FRACTURE BASIS METACARPAL (1,2)
Kecuali fracture pada metacarpal ibu jari, sifat cedera dari fracture ini adalah stabil dan
dapat diterapi dengan cara memastikan bahwa tangan dapat berotasi secara benar kemudian
dilakukan pembebatan pada jari dengan menggunakan slab volar yang membentang dari lengan
bawah sampai persendian jari-jari bagian proximal. Bebat dipertahankan selama 3 minggu dan
dianjurkan untuk tetap melakukan latihan ringan.
82
Fracture reverse Bennett adalah fracture dislokasi pada basis dari metacarpal 5 /
hamatum. Os metacarpal mengalami displacement kearah proximal dengan adanya dorongan
dari m.extensor carpi ulnaris. Tingkat keparahan/ derajat displacement dapat dipastikan dengan
menggunakan foto radiologi pada tangan posisi pronasi sekitar 30° dengan posisi supinasi penuh
(anteroposterior). Fracture ini sering membutuhkan intervensi secara operasi dengan
dilakukannya tindakan ORIF.
FRACTURE METACARPAL IBU JARI (THUMB)
Terdapat 3 macam bentuk fracture pada daerah metacarpal: fracture impaksi dari basis
metacarpal, fracture-dislocasi Bennett dari sendi Carpometcarpal, fracture kominutif dari bagian
basal (Rolando’s fracture).
1. Fracture impaksi
Seorang petinju, ketika sedang meninju, dapat mengalami fracture pada daerah
metacarpal 1. Pembengkakan dan nyeri local dapat ditemukan, dan x-ray
menunjukkan adanya fracture transversal sekitar 6mm sebelah distal dari
carpometacarpal joint dengan melengkung kea rah luar dan mengalami impaksi.
Terapi. Jika mengalami angulasi kurang dari 20-30° dan fragment mengalami
impaksi, ibu jari harus diistirahatkan disertai pemakaian Paris gips yang luas dari
83
lengan bawah kea rah ibu jari, kemudian ibu jari difiksasi dalam keadaan abduksi
penuh. Gips dapat dilepas 2-3 minggu dan ibu jari telah dilatih imobilisasi.
2. Fracture-dislocasi Bennett
Fracture ini umunya terjadi pada basis dari os metacarpal pertama dan sering terjadi
karena memukul. Bentuknya oblique, dan meluas kearah carpometacarpal joint dan
biasanya tidak stabil.
Gambar. Bennet’s fracture
Ibu jari terlihat lebih pendek dari normal dan tampak pembengkakan pada daerah
carpometacarpal joint. Pada pemeriksaan X-ray menunjukkan bahwa fragment
triangular yng kecil tetap berhubungan dengan tepi medial dari os trapezium, jempol
sisanya mengalami subluxasi kea rah proximal dan tertarik kea rah atas oleh tendon
abductor pollicis longus.
Pengobatan. Secara luas dianggap (dengan sedikit bukti) bahwa reduksi yang
sempurna sangatlah penting. Ini harus dilakukan, bagaimanapun, dapat dicoba dan
biasanya dapat dicapai dengan menarik jempol, lalu melakukan abduksi jempol.
84
Reduksi dapat dilakukan dengan 2 cara: dengan menggunakan plester atau fiksasi
internal.
3. Fracture Rolando
Merupakan fracture intra-articular comminutive dari basis metacarpal 1 dengan
konfigurasi T atau Y. Reduksi secara tertutup dan penggunaan K-wire atau reduksi
secara terbuka dan fiksasi dengan plat dapat digunakan. Pada cedera yang berat
fiksasi external dapat digunakan.
Gambar. Rolando’s fracture
FRACTURE PHALANX(1,2)
Jari-jari tangan dapat mengalami cedera karena adanya trauma secara langsung dan dapat
menunjukkan tanda-tanda pembengkakan ataupun luka terbuka. Pengobatan yang dilakukan
85
secara terburu-buru dan tidak adekuat dapat mengakibatkan kekakuan pada jari-jari yang dalam
beberapa kasus, dapat lebih buruk daripada tidak memiliki jari.
FRACTURE PROXIMAL DAN MEDIAL SHAFT PHALANX
1. Fracture intra-articular
Fracture condylar
Tunggal, bicondylar, osteochondral
Merupakan type fracture yang membutuhkan reduksi secara anatomic; ORIF
dilakukan pada displacement kurang dari 1mm.
Fracture comminutive phalanx intra-articular sebaiknya dilakukan rekonstruksi
pada permukaan articular. Fracture comminutive yang berat dianggap tidak dapat
dilakukan rekonstruksi.
2. Fracture-dislocasi
Fracture-dislocasi bagian dorsal.
Pengobatan masih controversial; tergantung pada presentasi dari fracture
permukaan articular.
3. Fracture extra-articular
Reduksi secara tertutup sebaiknya dilakukan dengan traksi pada jari-jari yang
diikuti dengan pemasangan splint
Fracture stabil dimana reduksi secara tertutup tidak dapat dilakukan, dapat
dilakukan ORIF dengan implant fragment berukuran kecil
FRACTURE DISTAL PHALANX
86
1. Fracture Intra-articular
Tepi dorsal
Cedera Mallet finger disebabkan karena fracture dari tepi dorsal dengan adanya
gangguan pada tendon extensor. Sebab lain, cedera mallet finger adalah hasil dari
gangguan dari tendon sehingga tidak terdapat kelainan pada foto radiologi.
Gambar. Mallet finger
Terapi. DIP joint harus dimobilisasikan dengan posisi hyperextensi, dengan
menggunakan splint mallet finger dapat memfiksasi sendi bagian distal, tetapi tidak dengan
bagian proximal. Pada avulsi tendon (terutama yang tidak terasa sakit) splint dipertahankan
selama 8 minggu dan hanya dipergunakan saat malam hari pada 4 minggu setelahnya. Walaupun
ada penundaan dalam melakukan tindakan ini selama 3-4 minggu setelah cedera, penggunaan
splint jangka panjang ini tetap memiliki prosentase kesembuhan yang cukup baik. Avulsi tulang;
diterapi dengan menggunakan splint selama 6 minggu karena proses penyembuhan tulang lebih
87
cepat daripada tendon. Terapi operatif umumnya dihindari walaupun pada fragment tulang
dengan ukuran besar, kecuali jika terdapat subluxasi. Operasi memiliki tingkat komplikasi yang
tinggi, jika terdapat subluxasi maka pemakaian dari skrup berukuran kecil atau K-wire dapat
digunakan.
2. Fracture extra-articular
Transversal, longitudinal, dan comminutive
Terapi: Reduksi secara tertutup dan penggunaan splint
3. Cedera pada bantalan kuku
Sering diabaikan dalam menghadapi suatu fracture yang jelas, akan tetapi bila
gagal untuk mengatasi cedera tersebut dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan
kuku. Jika kuku sudah terlepas dari dasarnya, sebaiknya diangkat secara keseluruhan dan
dibersihkan dengan menggunakan betadine.
BAB IV
KESIMPULAN
Fracture pada daerah extremitas atas merupakan suatu hal yang sering kali terjadi. Banyak penyebab yang dapat menimbulkan fracture ini. Bisa akibat trauma langsung ataupun tidak langsung. Fracture ini dapat terjadi disemua usia, baik itu dewasa maupun anak-anak. Ada berbagai macam faktor risiko yang dapat menimbulkan fracture pada daerah ini, antara lain adalah usia pasien. Faktor usia ini berhubungan langsung dengan adanya osteoporosis. Makin tua usia seseorang, resikonya semakin meningkat.
Seperti halnya fracture pada daerah lain, cara mendiagnosis suatu fracture extremitas dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik (generalis maupun lokalis), serta pemeriksaan penunjang lain seperti Rontgen, CT scan, MRI, dll.
Terdapat 2 macam tindakan yang dapat dilakukan dalam menangani fracture ini yaitu terapi konservatif maupun terapi definitive. Pada prinsipnya terapi pada pasien fracture meliputi
88
4 hal: Recognize, reposisi, imobilisasi dan rehabilitasi. Tidak semua pasien dengan fracture merupakan indikasi dilakukannya operasi, terkadang konservatif sudah cukup.
BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
1. Apley Graham and Louis Solomon. Buku Ajar Ortopedi dan Fracture Sistem Apley. Edisi Ketujuh. EGC: 2012.
2. Koval J Kenneth. Handbook of Fracture. Second edition. Lippincott Williams and Wilkins: 2002.
3. Rubino L.Josep. Clavicle Fracture. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1260953-overview#a0104 . Accessed in March, 07 2012
4. Goss Thomas P. Scapula Fracture. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1263076-overview#a0112 . accessed in November, 10 2011
5. Srivastava Adarsh K. Humerus Fracture. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/825488-overview#showall . Accessed in September, 19 2011.
6. Nelson David L. Distal fracture of the radius. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/824564-overview . Accessed in March 10, 2005.