BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes insipidus merupakan suatu penyakit yang jarang
ditemukan. Penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab yang
dapat mengganggu mekanisme neurohypophyseal-renal reflex sehingga
mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonversi air. Kebanyakan
kasus-kasus yang pernah ditemui merupakan kasus idiopatik yang
dapat bermanifestasi pada berbagai tingkatan umur dan jenis
kelamin.1
Terdapat 4 jenis diabetes insipidus yaitu diabetes insipidus
sentral, nefrogenik, dipsogenik, dan gestasional. Pada diabetes
insipidus sentral, kelainan terletak di hipofisis, sedangkan pada
diabetes insipidus nefrogenik kelainan dikarenakan ginjal tidak
memberikan respon terhadap hormon antidiuretik sehingga ginjal
terus menerus mengeluarkan sejumlah besar air kemih yang encer.
Diabetes insipidus bisa merupakan penyakit keturunan. Gen yang
menyebabkan penyakit ini bersifat dominan dan dibawa oleh kromosom
X. Wanita yang membawa gen ini bisa mewariskan penyakit ini kepada
anak laki-lakinya. Penyebab lain dari diabetes insipidus nefrogenik
adalah obat-obat tertentu.2,3,4 Diabetes insipidus ditandai dengan
gejala khas yaitu poliuria dan polidipsia. Jika penyebabnya
genetik, gejala biasanya timbul segera setelah lahir. Bayi tidak
dapat menyatakan rasa hausnya, sehingga mereka bisa mengalami
dehidrasi. Bayi bisa mengalami demam tinggi yang disertai dengan
muntah dan kejang-kejang. Jika tidak segera terdiagnosis dan
diobati bisa terjadi kerusakan otak, sehingga bayi mengalami
keterbelakangan mental. Dehidrasi yang sering berulang juga akan
menghambat perkembangan fisik.3,4
B. Tujuan Penulisan
Menambah wawasan ilmiah mengenai definisi, epidemiologi,
etiologi, klasifikasi, patogenesis, manifestasi klinis, pemeriksaan
penunjang, tatalaksana dan prognosis diabetes insipidus.BAB II
ISI
A. DEFINISI
Diabetes insipidus merupakan suatu kondisi kronik dimana terjadi
peningkatan rasa haus dan peningkatan kuantitas urin dengan berat
jenis yang rendah. Kondisi ini merupakan manifestasi klinis dari
defisiensi pitresin (ADH) yang diproduksi oleh hipofisis lobus
posterior yang berperan dalam mengatur metabolisme air di tubuh
atau merupakan kondisi klinis akibat dari ketidakpekaan tubulus
ginjal terhadap ADH.5
B. ETIOLOGI
Penyebab diabetes insipidus dapat diklasifikasikan menjadi tiga
golongan, yaitu :
1. Kelainan organis
Setiap lesi yang merusak unit neurohipofisis dan hipotalamus
dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Kerusakan ini dapat terjadi
sebagai akibat dari :
Operasi (bersifat sementara) Penyakit infeksi (meningitis,
ensefalitis, tuberkulosis, lues, sarkoidosis, aktinomikosis, dan
lain-lain),
Tumor atau kista di daerah kiasma optika, infundibulum,
ventrikel III, atau korpus pinealis (terutama kraniofaringioma,
glioma optik, dan germinoma). Terutama tumor supraselar (30%
kasus). Xantomatosis (hand-schuller-christian),
Leukimia
Hodgkin
Pelagra
Trauma pada kepala terutama fraktur basis cranii, atau setelah
suatu prosedur operatif dekat kelenjar pituitaria atau
hipotalamus
Sindrom laurence-moon riedel
Idiopatik DI (30% kasus)
Ensefalopati iskemik atau hipoksia
Familial DI
Radiasi
Edema serebri
Perdarahan intrakranial
Keadaan tersebut akan berakibat gangguan dalam :
Pengangkutan ADH/AVP yang tidak bekerja dengan baik akibat
rusaknya
akson pada traktus supraoptikohipofisealis
Sintesis ADH terganggu
Kerusakan pada nukleus supraoptik paraventricular
Gagalnya pengeluaran vasopressin 2,4.6,72. Kelainan ginjal
(diabetes insipidus nefrogenik)
Kelainan terletak pada ginjal yaitu tubulus yang tidak peka
terhadap hormon antidiuretik (ADH). Faktor keturunan yaitu gen sex
linked dominant merupakan penyebab kelainan ini. Diabetes insipidus
nefritogenik sering disertai retardasi mental. Dalam keadaan
normal, ginjal mengatur konsentrasi air kemih sesuai dengan
kebutuhan tubuh. Pengaturan ini merupakan respon terhadap kadar
hormon antidiuretik di dalam darah. Hormon antidiuretik (yang
dihasilkan dari kelenjar hipofisa), memberikan sinyal kepada ginjal
untuk menahan air dan memekatkan air kemih. Diabetes insipidus
nefrogenik adalah suatu kelainan dimana ginjal menghasilkan
sejumlah besar air kemih yang encer karena ginjal gagal memberikan
respon terhadap hormon antidiuretik dan tidak mampu memekatkan air
kemih. Penyebab lain dari diabetes insipidus nefrogenik adalah
obat-obat tertentu yang bisa menyebabkan kerusakan pada ginjal,
diantaranya :
Penyebab primer : primary familial: x-linked recessive dimana
bentuk berat terdapat pada anak laik-laki, dan bentuk yang lebih
ringan terdapat pada anak perempuan.
Penyebab sekunder :
1) Penyakit ginjal kronik : Penyakit ginjal polikistikMedullary
cystic diseasePielonefretisObstruksi ureteralGagal ginjal
lanjut
2) Gangguan elektrolitHipokalemiaHiperkalsemia
3) Obat obatan : Antibiotik aminoglikosid, demeklosiklin dan
antibiotik, litium, asetoheksamit, tolazamid, glikurid,
propoksifen, colchicine, fluoride, cidofovir, demeclocycline,
methoyflurane.
4) Penyakit sickle cell
5) Gangguan diet : deprivasi protein
6) Amiloidosis
7) Sjogren syndrome83. Idiopatik
Selain karena penyebab sentral dan nefrogen, beberapa kasus
diabetes insipidus tidak diketahui penyebabnya. Pada sejumlah kecil
kasus, diabetes insipidus merupakan kelainan herediter. Bentuk
autosom dominan ditandai dengan onsetnya yang bervariasi mulai
sejak lahir sampai umur beberapa tahun, dan semakin lama ada
variasi keparahan dalam keluarga dan individu. Gejala menurun pada
dekade ke 3 dan ke 5. Kadar AVP mungkin tidak ada (< 0,5 pg/mL)
atau menurun secara bervariasi. Gena berada pada kromosom nomor 20,
dan praprotein yang mengkode berisi AVP dan neurofisin (NPII),
protein pembawa hormon. Rantai tunggal pembawa polipeptide ini
terbelah dalam granula sekretori dan kemudian disambung lagi ke
dalam kompleks AVP-NP sebelum sekresi. Mutasi yang meyebabkan
diabetes insipidus autosom dominan telah dilokalisasi di bagian NP
II. Meskipun mutasi hanya melibatkan satu allele, mutan kompleks
AVP NP II mengganggu fungsi allele normal, mengakibatkan pewarisan
atosom dominan. 2,6,7,8
C. KLASIFIKASI
1. Diabetes insipidus sentral
Merupakan bentuk tersering dari diabetes insipidus dan biasanya
berakibat fatal. Diabetes insipidus sentral merupakan manifestasi
dari kerusakan hipofisis yang berakibat terganggunya sintesis dan
penyimpanan ADH. Hal ini bisa disebabkan oleh kerusakan nucleus
supraoptik, paraventrikular, dan filiformis hipotalamus yang
mensistesis ADH. Selain itu, diabetes insipidus sentral (DIS) juga
timbul karena gangguan pengangkutan ADH akibat kerusakan pada akson
traktus supraoptikohipofisealis dan akson hipofisis posterior di
mana ADH disimpan untuk sewaktu-waktu dilepaskan ke dalam sirkulasi
jika dibutuhkan. DIS dapat juga terjadi karena tidak adanya
sintesis ADH, atau sintesis ADH yang kuantitatif tidak mencukupi
kebutuhan, atau kuantitatif cukup tetapi tidak berfungsi normal.
Terakhir, ditemukan bahwa DIS dapat juga terjadi karena
terbentuknya antibodi terhadap ADH.2
Penanganan pada keadaan DI sentral adalah dengan pemberian
sintetik ADH (desmopressin) yang tersedia dalam bentuk injeksi,
nasal spray, maupun pil. Selama mengkonsumsi desmopressin, pasien
harus minum hanya jika haus. Mekanisme obat ini yaitu menghambat
ekskresi air sehingga ginjal mengekskresikan sedikit urin dan
kurang peka terhadap perubahan keseimbangan cairan dalam tubuh.
3
2. Diabetes insipidus nefrogenik
Keadaan ini terjadi bila ginjal kurang peka terhadap ADH. Hal
ini dapat disebabkan oleh konsumsi obat seperti lithium, atau
proses kronik ginjal seperti penyakit ginjal polikistik, gagal
ginjal, blok parsial ureter, sickle cell disease, dan kelainan
genetik, maupun idiopatik. Pada keadaan ini, terapi desmopressin
tidak akan berpengaruh. Penderita diterapi dengan
hydrochlorothiazide (HCTZ) atau indomethacin. HCTZ kadang
dikombinasikan dengan amiloride. Saat mengkonsumsi obat ini, pasien
hanya boleh minum jika haus untuk mengatasi terjadinya volume
overload.8,9,11
3. Diabetes insipidus dipsogenik
Kelainan ini disebabkan oleh kerusakan dalam mekanisme haus di
hipotalamus. Defek ini mengakibatkan peningkatan rasa haus yang
abnormal sehingga terjadi supresi sekresi ADH dan peningkatan
output urin. Desmopressin tidak boleh digunakan untuk penanganan
diabetes insipidus dipsogenik karena akan menurunkan output urin
tetapi tidak menekan rasa haus. Akibatnya, input air akan terus
bertambah sehingga terjadi volume overload yang berakibat
intoksikasi air (suatu kondisi dimana konsentrasi Na dalam darah
rendah/hiponatremia) dan dapat berefek fatal pada otak. Belum
ditemukan pengobatan yang tepat untuk diabetes insipidus
dipsogenik.2,3
4. Diabetes insipidus gestasional
Diabetes insipidus gestasional terjadi hanya saat hamil jika
enzim yang dibuat plasenta merusak ADH ibu. Kebanyakan kasus
diabetes insipidus pada kehamilan membaik diterapi dengan
desmopressin. Pada kasus dimana terdapat abnormalitas dari
mekanisme haus, desmopresin tidak boleh digunakan sebagai
terapi.2
D. PATOFISIOLOGI
Vasopresin arginin merupakan suatu hormon antidiuretik yang
dibuat di nucleus supraoptik, paraventrikular , dan filiformis
hipotalamus bersama dengan pengikatnya yaitu neurofisin II.
Vasopresin kemudian diangkut dari badan-badan sel neuron tempat
pembuatannya, melalui akson menuju ke ujung-ujung saraf yang berada
di kelenjar hipofisis posterior, yang merupakan tempat
penyimpanannya.9,11Secara fisiologis, vasopressin dan neurofisin
yang tidak aktif akan disekresikan bila ada rangsang tertentu.
Sekresi vasopresin diatur oleh rangsang yang meningkat pada
reseptor volume dan osmotik. Suatu peningkatan osmolalitas cairan
ekstraseluler atau penurunan volume intravaskuler akan merangsang
sekresi vasopresin. Vasopressin kemudian meningkatkan permeabilitas
epitel duktus pengumpul ginjal terhadap air melalui suatu mekanisme
yang melibatkan pengaktifan adenolisin dan peningkatan AMP siklik.
Akibatnya, konsentrasi kemih meningkat dan osmolalitas serum
menurun. Osmolalitas serum biasanya dipertahankan konstan dengan
batas yang sempit antara 290 dan 296 mOsm/kg H2O.10,11
Sekresi ADH dalam mereabsorbsi air diatur oleh dua mekanisme
yaitu osmoreseptor dan baroreseptor
1. Osmoreseptor
Terletak di anterolateral hipotalamus. Sel ini berperan dalam
menjaga keseimbangan air dan Na. Perubahan dalam tekanan osmolar
plasma akan merangsang signal untuk rilis atau inhibisi ADH.
Tekanan osmolaritas di bawah 280 mOsm/kg tidak akan merangsang
sekresi ADH. Rangsang rilis ADH mulai ketika terjadi perubahan
terjadi perubahan tekanan osmolaritas di atas 280 msml/kg. Tekanan
osmolaritas 290 mOsm/kg akan merangsang sekresi ADH sebesar
5pg/ml.
Gambar : Peningkatan Osmolalitas Cairan Ekstraseluler Atau
Penurunan Volume Intravaskuler Akan Merangsang Sekresi
Vasopressin
2. Baroreseptor
Terletak di sinus carotis dan arkus aorta yang mengatur tekanan
darah. Stimulasi rilis ADH terjadi jika tekanan darah turun
sehingga mensupresi baroreseptor. Serabut saraf sensoris dari
nervus IX dan X membawa signal ini dari sinus dan arcus untuk
merangsang rilis ADH di hipotalamus.
Gambar : Baroseptor Stimulan Rilis ADHTabel : Karakteristik
Osmoreseptor dan
BaroreseptorReceptorsOsmoreceptorsBaroreceptors
Locationanterolateral hypothalamuscarotid sinus & aortic
arch
Value MeasuredPosmcirculating volume
ADH Release Stimulated Byactivation of receptorsuppression of
receptor
Change Required for Action1% above 280 mosm/kg10-15%
decrease
Resulting Amount of ADHsmalllarge
Override Other?noyes
Ginjal menyaring 70-100 liter cairan dalam 24 jam, dan dari
jumlah ini 85% direabsorbsi di tubulus bagian proksimal tanpa
pertolongan ADH. Sisanya di reabsorbsi di tubulus bagian distal di
bawah pengaruh ADH. Vasopresin bekerja dengan memperbesar
permeabilitas jaringan terhadap air.
Gambar : Mekanisme Kerja Vasopresin Dengan Memperbesar
Permeabilitas Jaringan Terhadap Air Di Tubulus Ginjal.
Gangguan dari fisiologi vasopressin ini dapat menyebabkan
pengumpulan air pada duktus pengumpul ginjal karena berkurang
permeabilitasnya, yang akan menyebabkan poliuria atau banyak
kencing. Selain itu, peningkatan osmolalitas plasma akan merangsang
pusat haus, dan sebaliknya penurunan osmolalitas plasma akan
menekan pusat haus. Ambang rangsang osmotik pusat haus lebih tinggi
dibandingkan ambang rangsang sekresi vasopresin. Sehingga apabila
osmolalitas plasma meningkat, maka tubuh terlebih dahulu akan
mengatasinya dengan mensekresi vasopresin yang apabila masih
meningkat akan merangsang pusat haus, yang akan berimplikasi orang
tersebut minum banyak (polidipsia).5,9,11
E. GEJALA KLINIS
1. Poliuria dan polidipsia
Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan
polidipsia. Jumlah cairan yang diminum maupun produksi urin per 24
jam sangat banyak, dapat mencapai 510 liter sehari. Berat jenis
urin biasanya sangat rendah, berkisar antara 1,001 1,005 atau 50
200 mOsmol/kg berat badan. Poliuria yang terjadi ialah primer dan
untuk mengimbanginya penderita akan minum banyak (polidipsia). Pada
bayi kecil yang diberikan minum biasa akan tampak gelisah yang
terus-menerus, kemudian timbul dehidrasi, panas tinggi dan
kadang-kadang dapat timbul syok. Untuk menghindari syok, harus
diberikan cairan dalam jumlah besar, sebaiknya air putih. Gejala
lain yaitu lekas marah, letih, dan keadaan gizi kurang. Enuresis
bisa merupakan gejala dini penyakit ini. Kulit biasanya kering,
karena anak tidak berkeringat. Sering terdapat anoreksia.
Kadang-kadang terdapat gejala tambahan seperti obesitas, kakeksia,
gangguan pertumbuhan, pubertas prekoks, gangguan emosionil, dan
sebagainya, bergantung pada letak lesi di otak. Jika merupakan
penyakit keturunan, maka gejala poliuria dan polidipsia biasanya
mulai timbul segera setelah lahir. Bayi sangat sering menangis dan
tidak puas dengan susu tambahan tetapi senang bila mendapat air.
Pada anak haus yang berlebih akan mengganggu aktivitas tidur,
bermain, dan belajar.2,72. Dehidrasi
Bila tidak mendapat cairan yang adekuat akan terjadi dehidrasi.
Komplikasi dari dehidrasi, bayi bisa mengalami demam tinggi yang
disertai dengan muntah dan kejang-kejang. Jika tidak segera
terdiagnosis dan diobati, bisa terjadi kerusakan otak, sehingga
bayi mengalami keterbelakangan mental. Dehidrasi yang sering
berulang juga akan menghambat perkembangan fisik.
3. Hipertermia
4. Nyeri kepala, lemah dan lesu, nyeri otot, hipotermia dan
takikardia.
5. Berat badan turun dengan cepat
6. Enuresis, pada anak yang telah dapat mengendalikan kandung
kencing
7. Tidak berkeringat atau keringat sedikit, sehingga kulit
kering dan pucat
8. Anoreksia, lebih menyukai karbohidrat
9. Gejala dan tanda lain
Tergantung pada lesi primer, misalnya penderita dengan tumor
daerah hipotalamus akan mengalami gangguan pertumbuhan, obesitas,
atau kakheksia prgresif, hiperpireksia, gangguan tidur, seksual
prekoks, atau gangguan emosional. Lesi yang pada awalnya
menyebabkan diabetes insipidus akhirnya dapat merusak hipofisis
anterior, pada keadaan demikian diabetes insipidus cenderung lebih
ringan atau hilang sama sekali.4,5, 6,7,10F. DIAGNOSIS
Diagnosis diabetes insipidus ditegakkan berdasarkan gejala
klinik, laboratorium (urinalisis fisis dan kimia dan tes deprivasi
air). Guna mendiagnosa penyebab suatu poliuria adalah akibat
diabetes insipidus, bukan karena penyakit lain, caranya adalah
dengan menjawab tiga pertanyaan yang dapat kita ketahui dengan
anamnesa dan pemeriksaan.
1. Apakah yang menyebabkan poliuria tersebut adalah pemasukan
bahan tersebut (dalam hal ini air) yang berlebihan ke ginjal atau
pengeluaran yang berlebihan. Bila pada anamnesa ditemukan bahwa
pasien memang minum banyak, maka wajar apabila poliuria itu
terjadi.
2. Apakah penyebab poliuria ini adalah faktor renal atau bukan.
Poliuria bisa terjadi pada penyakit gagal ginjal akut pada periode
diuresis ketika penyembuhan. Namun, apabila poliuria ini terjadi
karena penyakit gagal ginjal akut, maka akan ada riwayat oliguria
(sedikit kencing).
3. Apakah bahan utama yang membentuk urin pada poliuria tersebut
adalah air tanpa atau dengan zat-zat yang terlarut. Pada umumnya,
poliuria akibat diabetes insipidus mengeluarkan air murni, namun
tidak menutup kemungkinan ditemukan adanya zat-zat terlarut.
Apabila ditemukan zat-zat terlarut berupa kadar glukosa yang tinggi
(abnormal) maka dapat dicurigai bahwa poliuria tersebut akibat DM
yang merupakan salah satu differential diagnosis dari diabetes
insipidus.2Jika kita mencurigai penyebab poliuria ini adalah
diabetes insipidus, maka harus melakukan pemeriksaan untuk
menunjang diagnosis dan untuk membedakan apakah jenis diabetes
insipidus yang dialami, karena penatalaksanaan dari dua jenis
diabetes insipidus ini berbeda. Ada beberapa pemeriksaan pada
diabetes insipidus, antara lain:
1. Hickey Hare atau Carter-Robbins
2. Fluid deprivation
3. Uji nikotin
Apapun pemeriksaannya, prinsipnya adalah untuk mengetahui
volume, berat jenis, atau konsentrasi urin. Sedangkan untuk
mengetahui jenisnya, dapat dengan memberikan vasopresin sintetis,
pada diabetes insipidus sentral akan terjadi penurunan jumlah urin,
dan pada diabetes insipidus nefrogenik tidak terjadi
apa-apa.2,4
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : darah, urinalisis fisis dan kimia.
Jumlah urin biasanya didapatkan lebih dari 4-10 liter dan berat
jenis bervariasi dari 1,001-1,005 dengan urin yang encer. Pada
keadaan normal, osmolalitas plasma kurang dari 290 mOsml/l dan
osmolalitas urin 300-450 mOsmol/l. Pada keadaan dehidrasi, berat
jenis urin bisa mencapai 1,010, osmolalitas plasma lebih dari 295
mOsmoll dan osmolalitas urin 50-150 mOsmol/l. Urin pucat atau
jernih. Kadar natrium urin rendah. Pemeriksaan laboratorium
menunjukkan kadar natrium yang tinggi dalam darah. Fungsi ginjal
lainnya tampak normal.9 Test deprivasi air diperlukan untuk pasien
dengan diabetes insipidus dengan defisiensi ADH parsial dan juga
untk membedakan diabetes insipidus dengan polidipsia primer pada
anak. Pemeriksaan harus dilakukan pagi hari. Hitung berat badan
anak dan periksa kadar osmolalitas plasma maupun urin tiap 2 jam.
Pada individu normal, osmolalitas akan naik (