Referat Carsinoma Tyroid

REFERATKARSINOMA TIROID

Pembimbing : dr. Eka S. Raharja Sp.B (K) Onk.

Penyusun : Ruth Agnes Anastasia

2008.04.0.0097

ANATOMI 1,2,4

KELENJAR TIROID• Letak : di belakang musculus sternothyroideus dan musculus sternohyoideus

• Setinggi : C5 sampai T1.2

• Melekat pada trakea dan fascia pretrachealis.1

• Ligamentum suspensorium Berrykelenjar tiroid ditambatkan ke

kartilago criodea dari fascies posteromedial kelenjar

Jumlah : 1 di kiri dan kanan Fungsinya :

• sebagai ayunan/gendongan kelenjar ke laring

• mencegah jatuh/ turunnya kelenjar dari laring, terutama bila terjadi pembesaran kelenjar. 4

ANATOMI 1,2,4

KELENJAR TIROID

KELENJAR TIROID

HISTOLOGI 3• Terdiri atas banyak sekali folikel-

folikel (diameternya santara 100 sampai 300 mikrometer)

• Isi : bahan sekretorik yang disebut koloid

• Dibatasi oleh sel epitel koloid yang mengeluarkan hormonnya ke bagian folikel itu

• Unsur utama dari koloid adalah glikoprotein tiroglobulin besar, yang mengandung hormon tiroid di dalam molekul-molekulnya.

FISIOLOGI 8

KELENJAR TIROID

Sekresi tiroksin dan T3 dirangsang oleh thyroid-stimulating hormone (TSH) dari kelenjar pituitari bagian anterior.

1. Ketika tingkat metabolisme (produksi energi) berkurang, perubahan ini terdeteksi oleh hipotalamus sekresikan TRH

2. TRH merangsang hipofisis anterior sekresi TSH

3. TSH merangsang tiroid melepaskan tiroksin dan T3,

4. Mekanisme umpan balik negatif ini akan menghentikan lepasnya TRH dari hipotalamus.8

Pembesaran Kelenjar Thyroid :

Hiperplasi dan hipertrofi Inflamasi Neoplasma

KARSINOMA TIROID

KARSINOMA TIROID

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid.

Dikelompokkan menjadi :1. karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu :

bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma

2. karsinoma berdeferensiasi buruk/anaplastik. 1

PREVALENSI

Keganasan terbanyak ke-9 diantara 10 kanker terbanyak. 9

Insidensnya : lebih tinggi di negara dengan endemik struma, terutama jenis

folikuler jenis berdeferensiasi buruk/anaplastik. meningkat seiring dengan meningkatnya usia puncaknya : 21-

40 tahun. Wanita 2-4 kali lebih sering mengalami karsinoma tiroid

daripada laki-laki.1

25% dari mereka yang menjalani radiasi di leher pada usia muda, suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papiler.1

ETIOLOGI

Pajanan dari radiasi meningkatkan resiko terjadinya keganasan pada tiroid, terutama karsinoma papiler tiroid. 5,10

diobservasi dari anak-anak yang terpajan radiasi setelah terjadinya bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki saat perang dunia ke 2.

Bukti lainnya didapatkan dari percobaan bom atom pada pulau Marshall, setelah kecelakaan pada Chernobyl.

Pasien dengan pengobatan terapi radiasi juga beresiko tinggi terjadinya karsinoma tiroid.

Populasi dengan asupan rendah iodin memiliki angka tinggi terjadinya karsinoma folikuler dan anaplastik. 5

Faktor genetik mutasi proto-onkogen RET . 10,11

KLASIFIKASI MENURUT WHO6

Tumor epitel maligna Karsinoma folikulare Karsinoma papilare Campuran karsinoma

folikulare-papilare Karsinoma anaplastik

( undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna Fibrosarkoma Lain-lain

Tumor maligna lainnya Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumors

Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : 1. karsinoma papilare2. karsinoma folikulare3. karsinoma medulare4. karsinoma anaplastik

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 – 2002 6T (Tumor primer)

TxT0T1T2T3T4aT4b

tumor tidak dapat dinilaitidak terbukti ada tumor<1cm2-4 cm masih terbatas pada tiroid > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid)tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)

N (Kelenjar getah bening regional)NxN0N1N1aN1b

kelenjar getah bening tidak dapat dinilaitidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah beningpembesaran (dapat dipalpasi)hanya ipsilateralkontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

M (Metastasis jauh)MxM0M1

metastasi tidak dapat dinilaitidak terdapat metastasis jauhterdapat metastasis jauh

STADIUM KLINIS 6 : Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I Tiap T Tiap N M0Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan MedulareStadium I T1 N0 M0Stadium II T2 N0 M0Stadium III T3 N0 M0 T1,T2,T3 N1a M0Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0 T4a N0,N1 M0Stadium IVB T4b Tiap N M0Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0Stadium IVB T4b Tiap N M0Stadium IVC TiapT TiapN M1

PATOLOGI

Bentuk tersering kanker tiroid (80-85% ) Dapat terjadi pada semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49

tahun. Bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis yang paling baik

diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Tumor ini merupakan bentuk utama karsinoma tiroid yang berkaitan dengan

riwayat terpajan radiasi pengion. Faktor yang membuat progonosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita,

jenis histologik papilar. Faktor yang membuat progonosis kurang baik adalah usia diatas 45 tahun serta

grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus

terdapat metastase jauh.1

ADENOKARSINOMA PAPILER

Pada karsinoma papiler banyak terbentuk cabang-cabang papil dengan fibrovaskuler yang diselimut oleh lapisan sel tumor. Perubahan inti sel pada tipe ini antara lain adalah : “ground glass appearance”, ukuran besar, pucat,

tepi irregular dengan lekukan-lekukan yang dalam, nucleoli yang tidak menarik dan pseudoinklusi karena invaginasi sitoplasma.9

Secara makroskopis : merupakan tumor tidak berkapsul berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal kadang didapatkan gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi. Depan multisentris Sering didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah bening regional

dileher.1

Tumor bisa tumbuh ke arah kapsul tiroid yang kemudian menginvasi struktur di sekelilingnya.

Pertumbuhan ke arah trakhea bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan yang ekstrem bisa juga mengarah ke obstruksi jalan

napas. Invasi ke arah lain bisa juga menyebabkan pasien serak, bersuara

saat bernapas sampai disfagia.5

ADENOKARSINOMA PAPILER

ADENOKARSINOMA FOLIKULAR

Bentuk tersering kedua kanker tiroid (15% dari semua kasus). Timbul pada usia yang lebih tua dari pada karsinoma papilar paling

sering pada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun

Angka kejadiannya lebih jarang dari pada kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari semua keganasan tiroid didaerah non endemic.1

Morfologi karsinoma tiroid folikular variabelnya mulai dari well direferentiated membentuk folikel berisi koloid, sampai yang solid akibat pertumbuhan seluler. Pada yang poorly differentiated folikel atau pola yang atipik, maka bentukannya bisa kribiformis.9

Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar ditulang seperti ditengkorak atau humerus yang merupakan metastase jauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala.1

Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektomi total.

Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun terdapat metastasis, dilakukan pemberian yodium radioaktif. Radiasi ekstenal untuk metastasis pada tulang ternyata dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik. 1

ADENOKARSINOMA FOLIKULAR

Tipe keganasan tiroid yang jarang (2-3% ) Dianggap sebagai varian dari karsinoma folikular. Biasa juga dikenal sebagai karsinoma onkositik, Askanazy, atau

sel besar. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Gejala klinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya. Pada pemeriksaan patologis, adanya invasi kapsuler, invasi

vaskular, atau keduanya.

Karsinoma Sel Hürtle

Merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar tiroid Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma neuroendokrin

yang berasal dari sel parafolikel atau sel C, tiroid. Seperti sel C normal, karsinoma medularis mengeluarkan kalsitonin,

yang pengukurannya berperan penting dalam diagnosis dan tindak lanjut pasca operasi pasien.

Kadang dihasilkan pula CEA (carcinomaembrionik antigen) Tumor adenokarsinoma medular berbatas tegas dan keras pada

perabaan. Tumor ini didapat pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga

ditemukan pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya.1

ADENOKARSINOMA MEDULARE

Yang khas adalah menunjukkan gambaran kapsul yang solid, pulau-pulau atau trabekulasi poliglonal atau bentuk spindle, dengan sel

kaya sitoplasma berisi imunoreaktif kalsitonin.9

Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. 1

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total Pemberian radioterapi tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena

tumor ini bukan berasal dari sel folikular, tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif. 1

ADENOKARSINOMA MEDULARE

Didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid Lebih sering ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan,

khususnya pada wanita. Tumor ini sangat ganas, tumbuh progresif, mengadakan invasi

ke struktur sekitarnya. 1

Biasanya waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan kejaringan sekitarnya, seperti laring, faring, dan esofagus.1

Insular karsinoma merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang lebih baik dari pada bentuk klasik. Karakteristik sel insular karsinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau, karena memiliki kemampuan mengambil I 131.1

ADENOKARSINOMA ANAPLASTIK

Pada anamnesis: ditemukan struma yang telah diderita cukup lama kemudian

membesar dengan cepat disertai nyeri dan penekanan terhadap atau infitrasi jaringan ke organ

dan struktur. Suara parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama harus

dicurigai karsinoma anaplastik.1

Pemeriksaan penunjang : foto roentgen toraks, leher dan seluruh tulang dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut.1

Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis karsinoma.

Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau tanpa pemberian kemoterapi antikanker.1

Prognosis karsinoma anaplastik buruk dan penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis.1

ADENOKARSINOMA ANAPLASTIK

DIAGNOSISKecurigaan klnis tiroid didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi : 7

1. Kecurigaan tinggi Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga Pertumbuhan tumor yang cepat Nodul teraba keras Fiksasi daerah sekitar Paralisis pita suara Pembesaran kelenjar limpa regional Adanya metastasis yang jauh

2. Kecurigaan sedang Usia <20 tahun atau >60 tahun Adanya riwayat radiasi di leher Jenis kelamin pria dengan nodul soliter Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekiar Diameter lebih besar dari 4cm dan kistik

3. Kecurigaan rendah Adanya benjolan di leher Tidak adanya gejala seperti yang disebutkan pada kecurigaan tinggi dan sedang

ANAMNESA 6

Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi nodul tiroid terdapat pada usia < 20 tahun, dan > 50

tahun, jenis kelamin laki-laki. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala

Radiasi pada masa kanak-kanak malignansi tiroid ± 33 – 37% Kecepatan tumbuh tumor

Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat

Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan

nyeri Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.

PEMERIKSAAN FISIK Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid : tumor ikut dengan gerakan menelan.

Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu menelan.

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

Dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,6

Pemeriksaan laboratorium Human thyroglobulin, suatu ‘tumor marker’ untuk keganasan tiroid;

jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan roentgen : melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan pada trakea, serta membantu diagnosis.

Pemeriksaan Ct-Scan : melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran, dan metastase pada kelenjar getah bening leher, merencanakan pembedahan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,6

Pemeriksaan ultrasonografi untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior

yang secara klinis belum dapat dipalpasi. untuk membedakan nodul yang padat dan kistik,

menetukan volume tumor untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,6

Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium 131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh

nodul tiroid, dikenal dengan adanya : nodul dingin, yaitu nodul yang menangkap atau sedikit

menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal.

nodul hangat menangkap yodium sama banyak dengan sel kelenjar normal.

nodul panas menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya kurang atau sama sekali tidak

menangkap yodium.

Radioactive iodine (RAI or I131)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,6

Pemeriksaan Sitologi nodul tiroid melalui biopsi aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB) Untuk mendiagnosis karsinoma tiroid, tioriditis, atau limfoma. Biopsi aspirasi

jarum halus Cara terbaik dan sederhana untuk mendiagnosis kemungkinan keganasan

dalam nodul tiroid . Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah. keterbatasan-keterbatasan yaitu :

Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halusuntuk memberikan diagnosis banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan maligna.

berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis

disebabkan karena material inadekuat (2-31%)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,6

Pemeriksaan histopatologis Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan

diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi.

Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.

PENATALAKSANAAN6

Untuk adenokarsinoma berdiferensiasi baik pada usia muda, unilateral, dengan diameter kecil tanpa penyebaran ke kelenjar leher istmolobektomi, yaitu hemitiroidektomi.

Jika telah terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, kemungkinan besar telah terjadi penyebaran tiroidektomi total disertai diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama. 1

PENATALAKSANAAN6

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah

kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel tindakan biopsi insisi dengan

pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB (Biopsi Jarum Halus).

KEMUNGKINAN LESI PADA SUSPEK MALIGNA (POTONG BEKU) 6

1.Lesi jinakMaka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2.Karsinoma papilare, dibedakan atas :a.Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan

observasi.b.Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3.Karsinoma folikulare tiroidektomi total4.Karsinoma medulare tiroidektomi total 5.Karsinoma anaplastik.

a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

1.Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku

2.Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6

bulan kemudian dievaluasi : bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi bila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar

sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku.

KEMUNGKINAN LESI PADA SUSPEK BENIGNA (FNAB) 6

BAGAN PENATALAKSANAAN NODUL TIROID 6

BAGAN PENATALAKSANAAN ALTERNATIF NODUL TIROID 6

BAGAN PENATALAKSANAAN KANKER TIROID DENGAN METASTASIS REGIONAL 6

BAGAN PENATALAKSANAAN KANKER TIROID DENGAN METASTASIS JAUH 6

FOLLOW UP 6

Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik

FOLLOW UP 6

Kanker Tiroid Jenis Medulare

PROGNOSA 1

Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid Adenokarsinoma papilar : 80% Adenokarsinoma folikular : 50-70% Adenokarsinoma medular : 30-40% Adenokarsinoma anaplastik : <5%

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKA1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 2010. Hal 799-816.2. Moore, Keith L., Agur, Anne M.R. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates. 2002. Hal

430-4313. Guyton, Arthur C, John E.Hall. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran. Editor: Irawati S – Ed 9 –

Jakarta: EGC. 1997 Hal.11884. N.C.Chakrabarty, D.Chakrabarty. Fundamentals of Human Anatomy. 1997. Calcuta :

New Central Book Agency (P) LTD. Hal162-167.5. Sharma, Pramod K. Thyroid Cancer. Jan 2010. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/851968-overview6. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker

Tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia.7. Gardner, David G, Dolores Shoback. Lange: Basic and Clinical

Endocrinology.International Ed.8th. The McGraw-Hill. 2007. Pg.270-2788. Scanlon, V. C. 2007. Essential of anatomy and physiology. 5th Ed. Philadelphia: F. A.

Davis Company. P. 213-2169. Wijayahadi, R.Yoga. Kelenjar Tiroid Kelainan, Diagnosis, dan Penatalaksanaan. 2000.

Surabaya : Jawi Aji Surabaya, UNAIR.10. http://endocrinediseases.org/thyroid/surgery_biopsy.shtml