DAFTAR ISI DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………………….….…..1 DAFTAR TABEL…. …………………………………………………………………………………......2 DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………………………..……….2 BAB I. PENDAHULUAN ………………………………………………………………….…………… 3 BAB II. INSIDEN, FAKTOR RISIKO DAN PATOFISIOLOGI SERTA MEKANISME MOLEKULER 2.1. Insiden……………………………………….……………………..……….….…5 2.2. Faktor Risiko……...…………………………………………………….….……..8 2.3. Patofisiologi Barret’Esofagus…………………………… .…. ……………..9 2.4. Patogenesis Barret’s Esofagus…………………………………………………..12 2.5. Klasifikasi Berdasarkan Endoskopi……………………………………………..13 BAB III.. GEJALA KLINIS, DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN 3.1.Gejala Klinis…………………………………………………………..................15 3.2.Diagnosis…………………………………………………………………………15 3.3.Penatalaksanaan………………………………………………………………….17 BAB IV. DAMPAK KLINIS DAN PENATALAKSANAAN 4.1.Dampak Klinis………………………………………………………….…….….18 4.2.Penatalaksanaan…………………………………………………………...…......18 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan …..…………..……………….…………………………….………22 5.2. Saran……. ………………………………………………………...…….………22 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………………….….…..1
DAFTAR TABEL…. …………………………………………………………………………………......2
DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………………………..……….2
BAB I. PENDAHULUAN ………………………………………………………………….…………… 3
BAB II. INSIDEN, FAKTOR RISIKO DAN PATOFISIOLOGI SERTA MEKANISME
Barret’s esofagus ialah suatu kondisi dimana terjadinya metaplasia epitel kolumnar yang
menggantikan epitel skuamous pada distal esofagus. Pada sebahagian besar kasus merupakan
lanjutan dari refluk esofagitis, yang merupakan faktor risiko terhadap adenokarsinoma esofagus
dan adenoma gastro-esofageal junction.1
Angka kejadian Barret esofagus pada populasi umum diperkirakan berkisar antara 1,6 -1,7 %.
Pada sensus tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan hampir mencapai 3,3 juta individu yang
mengalami kondisi seperti ini. Pada penderita GERD angka kejadian Barret Esofagus lebih tinggi,
mencapai kurang lebih 5-10%. Penderita GERD berat seperti esofagitis erosif, angka kejadian barret
esophagus mencapai 10%, sedangkan penderita striktur peptik esofagus angka kejadiannya hampir
30%. Barret esofagus lebih banyak mengenai pria dibandingkan wanita, dengan perbandingan rasio
3:1. 2,3
Barret’s esofagus paling banyak dijumpai pada kelompok umur 55 sampai 65 tahun, penyakit
ini lebih sering dijumpai pada ras kulit putih. Obesitas, perokok dan peminum alcohol merupakan
faktor risiko untuk terjadinya barrett’s esofagus.5,6,7
Identifikasi dan terapi barrett’s esofagus saat ini masih menjadi perdebatan yang menarik.
Barret’s esofagus berkaitan erat dengan gastroesofageal refluk dan merupakan factor risiko yang
paling banyak terhadap adenokarsinoma esofagus. Penderita barret’s esofagus mempunyai risiko
40 kali lebih besar jika dibandingkan dengan populasi umum.5,7
Kanker Barret’s esofagus berkembang sangat cepat disebagian Negara Barat. Di Negara
asia, sebagian besar kanker esofagus berupa karsinoma sel squamous bukan adenokarsinoma. Saat ini
peningkatan jumlah kasus barret’s esofagus yang berlanjut menjadi kanker barret’s semakin tinggi di
Negara asia, seiring dengan peningkatan jumlah kasus Barret’s esofagus di Negara asia.9
Barret’s esofagus long-segment di Negara asia angka kejadiannya lebih sedikit dibandingkan
dengan Negara-negara Barat, akan tetapi barret’esofagus short-segment sering ditemukan. Pada
penelitian epidemiologi, evaluasi angka kejadian barret’s esofagus dibatasi oleh kurang mampunya
pengamat dalam mendiagnosis. Kriteria baku diagnosis endoskopi Barret’s esofagus pada pasien di
asia, terutama barret’s esofagus short-segment harus segera ditetapkan secepat mungkin. Angka
3
kejadian hiatal hernia yang tinggi disertai dengan penurunan kasus infeksi Helicobakter pylori
mungkin akan meningkatkan jumlah kasus barret’s esofagus yang berlanjut menjadi kanker Barret’s
di Negara Asia di masa depan. Oleh karena itu strategi managemen barret’s esofagus di Negara Asia
harus segera di buat.8,9
4
BAB.II
INSIDEN, FAKTOR RISIKO, DAN PATOFISIOLOGI SERTA MEKANISME
MOLEKULER
2.1. Insiden
Insiden barret’s esofagus pada orang ras kulit putih di Negara maju tidak begitu berbeda
dalam dua dekade terakhir. Penelitian berdasarkan dua penelitian yang dipublikasikan pada tahun
1990 dan tahun 2005. Penelitian pertama dilaporkan di Minnesota dimana populasi sebahagian besar
ras Skandinavia, German dan dan keturunan Eropa lainnya. Pada penelitian kedua dari Swedia yang
populasinya lebih banyak. Dengan demikian epidemiologinya dapat diperkirakan lebih akurat karena
semua bagian kelompok termasuk.5
Pada tahun 1980 dilakukan autopsi spesimen esofagus terhadap orang yang meninggal di
Minnesota, penelitian dilakukan secara prospektif selama 18 bulan dari tahun 1986 sampai 1987.
Spesimen biopsi dipilih dari esofagus yang paling kurang mempunyai 3 cm mukosa yang berwarna
salmon. Dengan demikian inilah permulaan insiden segmen pendek dari barret’s esofagus dan
metaplasia intestinal kardia. Dari 733 orang yang di autopsy, ditemukan 7 orang mengalami barret’s
esofagus, umur dan jenis kelamin berkaitan, dengan 376 per 100 000 kasus segmen panjang barret’s
esofagus atau 0,34 %.5
Insiden gabungan segmen pendek dan segmen panjang barret’s esofagus serta metaplasia
intestinal kardia pertama kali dilaporkan di Swedia tahun 2005 pada Swedish Population-Based
Study, dengan total populasi 21 610 orang. Dari sejumlah 21610 hanya 1000 0rang yang dapat
dilakukan endoskopi, yang mana ditemukan 5 orang yang telah mengalami metaplasia intestinal
dengan sel goblet kurang lebih 2 cm. oleh karena peneliti tidak melaporkan insiden barret’s esofagus
maka tidak dapat dilakukan perbandingan insiden barret’ esofagus dengan hasil autopsy tahun 1987
dari Minnesota. Secara keseluruhan insiden barret’esofagus termasuk metaplasia intestinal adalah 1,6
%.5
Walaupun jumlah orang yang mengalami barret’s esofagus mengalami peningkatan selama
tiga dekade ini, namun ini tidak mencerminkan terhadap insiden barret’’s esofagus. Peningkatan ini
mungkin, pertama karena peningkatan pengetahuan mengenai barret’s esofagus, terutama short
segment barret’s esofagus dan kemudian peningkatan penggunaan endoskopi sebagai alat deteksi.5
5
Gambar. 1. Insiden long segmen dan short segmen barret’s esofagus dari sejumlah hasil Endoskopi pasien Olmsted County Minnesota dari tahun 1965 sampai 1995,5
Pada dua penelitian prospektif terhadap pasien yang bersedia dilakukan endoskopi, pada
penelitian pertama 8 % subjek yang dilaporkan mempunyai riwayat heartburn menderita barret’s
esofagus, dibandingkan dengan pasien tanpa gejala GERD yang hanya 6 % menderita barret’s
esofagus (Rex dkk,2003). Penelitian kedua barret’s esofagus dijumpai sekitar 20 % pada pasien yang
mempunyai gajala refluk sedangkan yang tanpa gejala hanya 15 % (Ward dkk,2006). Pada penelitian
ini laki-laki dua kali lebih besar menderita Barret’s Esofagus dibandingkan pada wanita ,22%
banding 11%(Cook dkk,2005) .3
Barret’ esofagus dibagi berdasarkan panjang segmen yang dikenai. Short segmen biasanya di
difinisikan sebagai metaplasia intestinal distal esofagus yang kurang dari 3 cm. sedangkan long
segmen barret’s esofagus berdasarkan pada panjangnya yang 3 cm atau lebih. Short segmen hampir
tiga kali lebih sering dibandingkan dengan long segmen,(Hirota dkk,1999; Csendes dkk 2003;
Hannah dkk 2006). panjangnya long segmen berkaitan dengan paparan asam lambung yang sering.
(Fass dkk,2001).3
6
ixTabel.1. Insiden Barret’s Esofagus di Negara Asia.,9
LSBE = Long segment Barret’s esophagus, SSBE=Short segment Barret’s esophagus.
Insiden Barret’s esofagus long-segment di Asia rendah ( <1% dari seluruh pasien Barret’s
Esofagus), sebaliknya Barret’ esofagus short-segment tinggi lebih dari 96% dari seluruh pasien
Barret’s esofagus.
7
2.2. Faktor risiko
2.2.1. Umur
Barret’s esofagus merupakan kelainan yang di dapat, dengan demikian insiden barret’s
esofagus bertambah sesuai dengan umur. Rerata umur pada saat diagnosis klinis ditegakkan ialah 63
tahun. Barret’s esofagus long segmen jarang ditemukan pada anak-anak. Penelitian kohor baru-baru
ini mendapatkan 8 dari 166 anak yang mendapatkan terapi jangka panjang penghambat pompa proton
menderita barret’s esofagus, sebagian besar anak yang usianya lebih dari 11 tahun yang menderita
kelainan status mental atau refluk gastroesofageal yang disertai faktor predisposisi seperti Down’s
Syndrome atau Serebral Palsi.5
Pada penelitian yang dilakukan, didapatkan perubahan angka kejadian Barret’s esofagus
( dimana 99% ialah Barret’s esofagus short-segment) berkaitan dengan umur, dimana paling banyak
dijumpai pada pasien yang berumur diatas 70 tahun dibandingkan dengan usia yang lebih muda. Dari
penemuan ini diduga bahwa patofisiologi barret’s esofagus mungkin berbeda antara pasien di Negara
asia (Terutama short-segment) dengan pasien di Negara Barat (terutama Long-segment).8,9
Gambar.2. Angka kejadian pasien Barret’s esofagus yang berkorelasi dengan Umur.,9
2.2.2. Jenis Kelamin
Pada penelitian di Mayo Clinic pada pasien yang dilakukan endoskopi antara tahun 1976
sampai dengan tahun1989, mendapatkan bahwa barret’s esofagus long segmen lebih banyak dua kali
pada pria dibandingkan wanita. Penelitian multisenter Italian Study dari tahun 1987 sampai 1989,
barret’s esofagus 2,6 kali lebih sering dijumpai pada pria dibandingkan pada wanita.8,9
8
2.2.3. Geografik dan etnik
Barret’s esofagus long segmen paling sering didapat di Negara barat namun kurang
dibandingkan dengan Negara lain seperti di jepang misalnya. Dari penelitian retrospektif cross-
sectional cohort study terhadap 2100 orang (37,7 kulit putih,11,8 kulit hitam,22,2 hispanik) yang
dilakukan endoskopi dari tahun 2005 sampai 2006, didapatkan pada kulit putih 6,1 % menderita
barret’s esofagus sedangkan kulit hitam 1,6 % dan hispanik 1,7 %.8,9
2.2.4.Refluk
Sekitar 15 sampai 20 % orang dewasa di Amerika Serikat dilaporkan pernah mangalami
heartburn paling tidak sekali dalam seminggu, dan sekitar 7 % mengalami gejala seperti ini setiap
hari. Pada orang yang mempunyai gejala GERD , 3 sampai 7 % didapati barret’s esofagus long
segmen pada saat dilakukan endoskopi. Namun sebaliknya pada orang yang tidak mempunyai gejala
GERD hanya 1% yang didapati barret’s yang osefagus long segmen. 6
Dari suatu penelitian yang dilakukan terhadap semua pasien yang mengeluhkan heartburn
paling kurang dua kali dalam seminggu, didapati barret’s esofagus short segmen pada 7 pasien dari
378 pasien (1,8%) yang dilakukan endoskopi. Pada suatu penelitian potong-lintang didapati pasien
dengan barret’s esofagus short segmen lebih sering mengeluhkan gejala refluk.6
2.3. Patofisiologi Barret’s Esofagus
Barret’s esofagus merupakan penyakit yang didapat dimana terjadi perubahan epitel
kolumnar dari epitel skuamous yang normal pada distal esofagus. Hernia Hiatal, kelemahan spinkter
esofageal bawah serta abnormalitas paparan asam di esofageal sering dijumpai pada pasien barret’s
esofagus dibandingkan dengan orang sehat yang normal pada kontrol dan pasien dengan esofagitis.
Saat ini dididuga hernia hiatal dan kelemahan spinter bawah esofagus sebagai pencetus refluk yang
berlebihan dan refluk yang berlebihan merupakan penyebab awal metaplasia dari sel skuamous
menjadi sel kolumnar.6,9,10
Sebagian besar pasien penderita barrett’s metaplasia mengalami refluk asam yang berlebihan
di distal esofagus, bahkan adanya hubungan langsung antara lamanya paparan asam terhadap
esofagus dan derajat kerusakan mukosa. Peningkatan paparan asam terhadap esophagus merupakan
penyebab utama defek mekanik pada spinkter bawah esofagus, serta menurunkan irama kontraksi
esophageal bawah. Gangguan motilitas esofagus menyebabkan terhambatnya pembersihan material
refluk dan memperlama waktu kontak antara material refluk dengan mukosa esofagus.6,7,8
9
Data-data eksperimental menyatakan bahwa asam saja tidak merusak mukosa esofagus, akan
tetapi kombinasi dengan pepsinlah yang memperberat kerusakan mukosa. Refluk asam lambung
tidak merupakan pencetus utama terhadap metaplasia intestinal tetapi berperan terhadap metaplasia
kolumnar. Material duodenal seperti enzim pancreas, garam empedu serta lysolesitin diyakini
memegang peranan penting terhadap terjadinya metaplasia intestinal dan degenerasi malignan.
Pengaruh kerusakan mukosa dari refluk duodenal pada mukosa esofagus didapat dari studi-studi
klinis dan eksperimental. Mekanisme kerusakan mukosa oleh pepsin dan tripsin berkaitan dengan
sifat proteolitiknya. Pepsin dan tripsin sangat cocok dalam lingkungan PH asam ang mempengaruhi
subtansi intersel sehingga menyebabkan kerontokan sel epitel. Asam empedu terutama
mempengaruhi membran sel dan organ intrasel. Tampaknya asam diperlukan untuk mengaktifkan
material perusak seperti pepsinogen atau memperkuat kemampuan garam empedu memasuki
mukosa. Hal ini terlihat jelas pada observasi terhadap pasien yang mengalami refluk ganda dari asam
lambung dan asam material dari duodenal mempunyai prevalensi yang tinggi terhadap kerusakan
mukosa esofagus. Pada lingkungan PH yang netral garam empedu dekonyugasi lebih merusak
dibandingkan dengan yang konyugasi. Terapi supresi asam mengakibatkan berkembangnya bakteri
yang mencetuskan dekonyugasi asam empedu di lambung. Pada asam yang normal asam empedu
tidak terkonyugasi mengendap, namun pada saat supresi asam lambung terjadi, asam empedu tidak
terkonyugasi berbentuk cairan dan berkontribusi terhadap kerusakan mukosa esofagus.6,9,10
Inflamasi yang disebabkan oleh refluk kronik bisa jadi berperan penting terjadinya
lingkungan disekitar sel dimana Barret’s esofagus timbul. Mukosa esofagus dirusak oleh asam dan
garam empedu yang umumnya diinfiltrasi oleh sel-sel inflamasi. Infiltrasi oleh sel inflamasi akut
diikuti oleh limfosit T terutama di daerah metaplasia. Infiltrasi sel T selalu ada pada Barret’s
Esofagus yang dilakukan endoskopi terapi ablasi, namun tidak dijumpai pada epitel skuamus yang
baru. Dengan demikian diduga limfosit T merupakan bagian yang penting dalam mempertahankan
jaringan metaplasia.9,10
10
Gambar.3. Patogenesis Barret’s Esofagus yang multifaktor. Gabungan dari komponen lumen
serta inflamasi esofagus yang menghasilkan suatu lingkungan mikro yang potensial,
melibatkan stres oksidatif , produksi sitokin dan peningkatan kinetik sel, yang secara
bersamaan merangsang perubahan menjadi metaplasia.,8
Infiltrasi sel inflamasi mengakibatkan timbul produksi reactive oxygen species (ROS),
walaupun produksi ROS sudah dikenal pada mukosa pasien dengan Barret’s esophagus dan/ataupun
esofagitis, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara keduanya. ROS dapat mengakibatkan
pengaruh biologis yang berlebihan pada sel termasuk sel yang berperan terhadap siklus
perkembangan sel, tranduksi sinyal, degradasi protein serta penghancuran DNA.9,10
ROS merangsang produksi sitokin yang mengstimulasi proliferasi epitel, survival serta
migrasi. Sitokin dihasilkan oleh sel inflamasi epitel barret’s melalui respon inflamasi yang berupa
growt factor-β, interleukin-1β, IL-10, IL-4, interferon-γ serta TNF-α. Hal ini mungkin
dikarenakan profil spesifik sitokin mungkin terlibat pada respon mukosa terhadap refluk.9,10
11
Individu yang mengalami esofagitis akan memberikan respon inflamasi akut dimana
terdapatnya sitokin proinflamasi tipe Th-1 dengan peningkatan kadar IL-1β, IL-8 dan IFN-γ. Jenis
respon ini berkaitan dengan respon imun seluler terhadap infeksi serta keganasan. Sitokin tipe Th-2
meningkatkan IL-10 dan IL-4 yang berkaitan dengan barret’s esofagus. IL-4 merangsang metaplasia
sel goblet dan gene musin pada sel epithelial saluran pernapasan.9,10
2.4. Patogenesis Barret’s Esofagus.
Barret’s esofagus terbentuk dari perjalanan GERD. Penelitian-penelitian menunjukkan pasien
Barret’s esofagus mempunyai gejala GERD yang cukup lama, semakin lama semakin tinggi
kemungkinan terjadinya perubahan onset yang spesifik. Factor risiko adalah refluk yang lama lebih
dari lima tahun, umur diatas 50 tahun serta laki-laki. penelitian di Swedia melaporkan bahwa barret’s
esofagus pada 40% yang mengalami gejala GERD lebih dari sepuluh tahun. 10
GER secara merupakan kumpulan dari gejala klinis dan refluk yang menyebabkan perubahan
morfologi secara makroskopi pada mukossa esofagus. Perubahan klinis dan morfologi dapat
ditemukan pada saat yang sama, atau penderita hanya mengalami keluhan subjektif.perubahan
mukosa pada endoskopik bias jadi merupakan dasar keluhan pada penderita. Apabila ditemukan
perubahan morfologi maka diagnosisnya ialah refluk esofagitis. Barret’s esofagus disebabkan oleh
refluk, apakah ada gejala atau tidak atau apakah disebabkan oleh perubahan esofagitis atau tidak.10
Refluk gastroesofageal dipengaruhi oleh beberapa factor : nutrisi, obat-obatan, perokok,
obesitas, kehamilan, hernia hiatal dan pembedahan. Semuanya saling berkaitan antara satu dengan
yang lain terhadap mekanisme fisiologis anti refluk. oleh karena itu hiatus diafragma dan tekanan
spinter esophageal bawah (LES) merupakan komponen anatomis antirefluk utama. Sebagian besar
penderita barret’s esofagus didapati tekanan LES yang rendah (normal 20- 25mmHg) atau dijumpai
periode relaksasi. Tonus LES dipengaruhi oleh makanan : protein dan gula meningkatkan tonus,
sedangkan lemak, obat seperti teophilin, kalsium channel blocker, alcohol dan perokok berat
menurunkan tonus LES.10
Motilitas esofagus meningkat pada GERD. Hampir sepertiganya didapati gelombang
amplitude yang lebih pendek dan kurang. Ini merupakan efek negatif bagi mekanisme bersihan
esofagus. Komponen lain yang penting ialah saliva. Penurunan sekresi saliva pada perokok berperan
penting terhadap mekanisme GERD.10,11
12
Gangguan motilitas lambung dan perlambatan pengosongan lambung meningkatkan tekanan
dalam lambung, sehingga mencetuskan hipersekresi dan agresifitas refluk. Makan berlebihan dan
konsumsi minuman yang mengandung gas juga menyebabkan efek yang sama. Stenosis duodenum
berkaitan erat dengan esofagitis berat.10
Sifat agresif material refluk merupakan komponen pathogenesis yang penting. Penderita
ulkus dengan hipersekresi asam sering mengakibatkan esofagitis. Refluk duodenum-gastrik yang
mengeluarkan cairan duodenum yang banyak mengandung asam empedu dan enzim pancreas
memperparah cedera esofagus. Tampaknya evolusi pada barret’s esofagus terutama bergantung
pada adanya asam empedu beserta isi yang dikandungnya.10
Sangat jelas bahwa agresifitas bergantung pada komposisi cairan refluk. Asam hidroklorida
merupakan penyebab metaplasia kolumnar paling banyak. Bentuk mukosa tipe lambung terdapat di
esofagus. Lesi esofagitis kemungkinan disebabkan oleh pepsin yang teraktifasi di lingkungan asam.
Namun demkian metaplasia intestinal dapat juga disebabkan oleh komponen lainnya seperti tripsin
pancreas atau asam empedu. Peneltian yang dilakukan pada cairan refluk mendapatkan asam empedu
konyugasi, taurocholik dan glicocholic yang berupa dehidrosikolate, taurodeoksikolate dan
deoksikolate pada penderita barret’s esofagus. Aksi asam empedu taurokonyugasi dan tak
terkonyugasi kemungkinan meningkat dengan adanya asam hidroklorida.10,12,13
Faktor pathogenesis yang berperan penting ialah sensitifitas mukosa esofagus terhadap cairan
refluk. Namun demikian perubahan morfologi tidak berkaitan erat dengan beratnya refluk, akan
tetapi bergantung pada sensitifitas individu. Resistensi mukosa atau kelemahan mukosa bergantung
pada sejumlah faktor seperti asupan darah, pergantian sel. Epithelial growth factor, kekuatan ikatan