LATAR BELAKANG
Appendiks disebut juga umbai cacing atau yang sering disebut masyarakat sebagai usus buntu. Istilah usus buntu adalah kurang tepat karena usus yang buntu sebenarnya adalah caecum. Appendiks atau umbai cacing hingga saat ini fungsinya belum diketahui dengan pasti, namun sering menimbulkan keluhan yang mengganggu Appendisitis adalah peradangan dari appendiks vermivormis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Appendisitis merupakan penyakit yang sering dijumpai sehingga harus dicurigai sebagai keadaan yang paling mungkin menjadi penyebab nyeri akut abdomen. 1
Penyakit ini sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Insidensi pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Insidensi tertinggi pada laki-laki pada usia 10-14 tahun, sedangkan pada perempuan pada usia 15-19 tahun. Penyakit ini jarang ditemukan pada anak-anak usia di bawah 2 tahun. 1
Diagnosis appendisitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data-data tersebut. Tak jarang kasus-kasus appendisitis yang lolos dari diagnosis bahkan ada yang salah didiagnosis. Kadang-kadang untuk menegakkan diagnosis appendisitis sulit karena letak appendiks di abdomen sangat bervariasi. 1
Peradangan akut appendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. Penatalaksanaan appendisitis dilakukan dengan appendektomi, yaitu suatu tindakan bedah dengan mengangkat appendiks. Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas, seperti dapat menyebabkan terjadinya perforasi atau ruptur pada appendiks. 1PEMBAHASAN
A.Anatomi
Appendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjang 10 cm (antara 3-15 cm), dan berpangkal di caecum. Lebar 0,3 0,7 cm. Isi 0,1 cc, cairan bersifat basa mengandung amilase dan musin. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya (hal ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens appendisitis pada usia ini). 1, 2
Appendiks terletak di bagian kanan bawah dari abdomen. Tepatnya di ujung sakrum kira-kira 2 cm di bawah anterior ileocaecum yang bermuara di bagian posterior dan medial dari caecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli yaitu taenia libera, taenia colica, dan taenia omentum. Muara appendiks berada di sebelah posteromedial caecum. Dari topografi anatomi, letak pangkal appendiks berada pada titik Mc.Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan. Pada pangkalnya terdaapat valvula appendikularis. 2, 3, 4
Seperti halnya pada bagian usus yang lain, appendiks juga mempunyai mesenterium. Mesenterium ini berupa selapis membran yang melekatkan appendiks pada struktur lain pada abdomen. Kedudukan ini memungkinkan appendiks dapat bergerak. Selanjutnya ukuran appendiks dapat lebih panjang daripada normal. Gabungan dari luasnya mesenterium dengan appendiks yang panjang menyebabkan appendiks bergerak masuk ke pelvis (antara organ-organ pelvis pada wanita). Hal ini juga dapat menyebabkan appendiks bergerak ke belakang colon yang disebut appendiks retrocolic. 4Letak appendiks dapat bermacam-macam yaitu retrocaecal (65,28%), pelvical (31,01%), subcaecal (2,26%), preileal (1%), parakolika kanan dan post ileal (0,4%). 1, 2
Pada 65% kasus, appendiks terletak intraperitoneal. Selebihnya appendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang caecum, di belakang colon asendens atau di tepi lateral colon asendens. Gejala klinis appendisitis ditentukan oleh letak appendiks. 1, 5
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti A. mesenterika superior dan A. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari N. torakalis X (oleh karena itu nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus). 1
Pendarahan appendiks berasal dari A. appendikularis (arteri tanpa kolateral). Jika arteri ini tersumbat misalnya karena trombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren. 1B.Fisiologi
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis. 1
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Tetapi pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfoid di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan seluruh tubuh. 1, 2C.Etiologia. Peranan lingkungan (diet dan higiene)Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intracaecal yang berakibat sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal colon. 5, 6
Semuanya ini akan mempermudah timbulnya appendisitis. Diet memainkan peran utama pada pembentukan sifat feses, yang mana penting pada pembentukan fekalit. Kejadian appendisitis jarang di negara yang sedang berkembang, dimana diet dengan tinggi serat dan konsistensi feses lebih lembek. Kolitis, divertikulitis dan karsinoma kolon adalah penyakit yang sering terjadi di daerah dengan diet rendah serat dan menghasilkan feses dengan konsistensi keras. 5, 6b. Peranan flora bakterial
Flora bakteri pada apendiks sama dengan di colon, dengan ditemukannya beragam bakteri aerobik dan anaerobik sehingga bakteri yang terlibat dalam appendisitis sama dengan penyakit colon lainnya. Penemuan kultur dari cairan peritoneal biasanya negatif pada tahap appendisitis sederhana. Pada tahap appendisitis supurativa, bakteri aerobik terutama Escherichia coli banyak ditemukan, ketika gejala memberat banyak organisme, termasuk Proteus, Klebsiella, Streptococcus dan Pseudomonas dapat ditemukan. Bakteri aerobik yang paling banyak dijumpai adalah E. coli. Sebagian besar penderita appendisitis gangrenosa atau appendisitis perforasi banyak ditemukan bakteri anaerobik terutama Bacteroides fragilis. 5, 6c.Peranan obstruksi Obstruksi lumen merupakan faktor penyebab dominan dalam appendisitis akut. Obstruksi yang terjadi pada lumen appendiks. Obstruksi pada lumen appendiks ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hipeplasia jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Namun yang paling sering menyebabkan obstruksi lumen appendiks adalah fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid. 5, 6Fekalit merupakan penyebab terjadinya obstruksi lumen appendiks pada 20% anak-anak dengan appendisitis, terjadinya fekalit berhubungan dengan diet rendah serat. Frekuensi obstruksi meningkat sesuai dengan derajat proses inflamasi. Fekalit ditemukan 40% pada kasus appendisitis sederhana (simpel), sedangkan pada appendisitis akut dengan gangren tanpa ruptur terdapat 65% dan appendisitis akut dengan gangren disertai ruptur terdapat 90%.6Jaringan limfoid pertama kali muncul pada appendiks pada usia 2 bulan setelah lahir. Jaringan limfoid ini akan terus bertambah sampai pubertas kemudian menetap pada dekade berikutnya dan mulai menurun sesuai dengan usia. Sehingga setelah usia 60 tahun tidak ada jaringan limfoid yang tersisa dan biasanya terjadi obliterasi total pada lumen appendiks. Jaringan limfoid yang terdapat di submukosa appendiks akan mengalami edema dan hipertrofi sebagai respon terhadap infeksi virus di sistem gastrointestinal atau sistem respiratorius, yang akan menyebabkan obstruksi lumen appendiks. Megakolon kongenital terjadi obstruksi pada kolon bagian distal yang diteruskan ke dalam lumen appendiks dan hal ini merupakan salah satu alasan terjadinya appendisitis pada neonatus. 6Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan appendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamuba hystolityca dan benda asing mungkin tersangkut di appendiks untuk jangka waktu yang lama tanpa menimbulkan gejala, namun cukup untuk menimbulkan risiko terjadinya perforasi. 6D.Epidemiologi
Peradangan akut pada appendiks atau yang lebih lazim kita sebut appendisitis akut merupakan kasus yang paling sering pada operasi akut abdomen. Penyakit ini timbul pada semua usia tetapi paling sering terjadi pada kehidupan dekade II dan III. 2
Perbandingan pada pria : wanita kira-kira 1 : 1 sebelum pubertas, tetapi pada pubertas perbandingan antara laki-laki dan perempuan menjadi 2 : 1 dan insidensnya akan menjadi sama setelah umur 30-an. 2
Insidens appendisitis akut yang memerlukan appendektomi telah menurun drastis sejak 3 atau 4 dekade belakangan ini karena diagnosis yang lebih baik, serta perubahan kebiasaan diet, perubahan flora usus, nutrisi yang lebih baik, intake vitamin yang tinggi, dan antibiotik. 2E.PatofisiologiAppendisitis terjadi karena adanya sumbatan lumen appendiks oleh hiperplasia kelenjar limfe, fekolit, benda asing, striktur akibat peradagan sebelumnya atau tumor yang menyebabkan mukus yang diproduksi oleh mukosa menumpuk dan mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Dengan adanya tekanan yang meningkat, drainase saluran limfe terganggu sehingga terjadi oedem appendiks dan apabila disertai infeksi oleh kuman/bakteri akan menyebabkan ulserasi mukosa appendiks, yang disebut fase akut fokal appendisitis dengan gejala nyeri pada ulu hati yang disertai mual dan muntah. 1, 7, 8
Bila sekresi mukus berlanjut dan tekanan intralumen terus meningkat, dapat terjadi sumbatan vena yang mengakibatkan terjadinya oedem, trombosis dan iskemia serta bakteri akan menembus dinding appendiks. Peradangan yang timbul akan mengenai peritoneum setempat. Fase ini disebut fase akut supuratif appendisitis dengan gejala nyeri di daerah perut kanan bawah (titik Mc Burney). 7
Bila kemudian aliran arteri terganggu maka akan terjadi infark dinding appendiks yang diikuti dengan gangren. Fase ini disebut appendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh ini pecah maka akan terjadi appendisitis perforasi. 3
Bila semua proses diatas berjalan tidak terlalu cepat, maka pada saat terjadi peradangan omentum dan usus akan bergerak ke arah appendiks dan melokalisasi peradangan dengan membentuk infiltrat appendikularis. Peradangan appendiks tersebut dapat menjadi abses (appendicular abcess) apabila tidak diterapi. 4, 7
Perforasi pada anak-anak mudah terjadi, karena omentum lebih pendek, appendiks lebih panjang, dinding lebih tipis dan daya tubuh yang masih kurang maka memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena daya tahan tubuh yang menurun, gangguan pembuluh darah/arteriosclerosis, serta perubahan anatomi aappendiks berupa penyempitan lumen. 5
Obsruksi lumen appendiks akan menghambat sekresi appendiks sehingga terjadi peningkatan tekanan intralumen yang merangsang saraf aferen nyeri visceral yang menghasilkan nyeri tumpul, merata di abdomen tengah atau epigatrium. Distensi appendiks juga merangsang peristaltik sehingga kolik juga bisa menyertai nyeri visceral pada permulaan appendisitis. Distensi appendiks selain disebabkan oleh sekresi appendiks sendiri, juga disebabkan oleh pertumbuhan kuman yang cepat pada lumen appendiks yang menyebabkan proses peradangan di mukosa. 3, 5
Proses appendisitis dimulai di mukosa yang kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periappendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah apendisitis infiltrat. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang kemudian dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses maka apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan mengurai diri secara lambat. 1, 7
Closed-loop obstruction akan menimbulkan sumbatan proksimal sedangkan sekresi masih terus berlangsung. Hal ini akan menyebabkan terjadinya distensi. Lumen appendiks bervolume 0,1 mL. Jika lumen appendiks terisi sebanyak 0,5 ml maka akan menaikkan tekanan intralumen 60 cmH2O. Distensi tersebut akan menstimulasi ujung serabut saraf aferen viseral sehingga akan timbul rasa nyeri yang tidak jelas asalnya, tumpul, dan difus pada abdomen tengah dan dibawah epigastrium. Distensi akan terus berlanjut karena sekresi mukosa yang terus berlangsung dan adanya multiplikasi bakteri appendiks. 2, 6
Peningkatan tekanan intraorgan akan meningkatkan tekanan vena. Hal ini menyebabkan aliran darah vena tersumbat, sedangkan aliran darah arteri terus berlangsung, akibatnya terjadi kongestif vaskular. Distensi yang terjadi akan menimbulkan refleks mual dan muntah serta nyeri viseral difus akan semakin hebat. 6
Proses inflamasi lambat laun melibatkan serosa appendiks dan peritoneum parietale pada regio tersebut sehingga nyeri dirasa berpindah ke kanan bawah. Pada distensi yang hebat, daerah dengan suplai darah terburuk akan lebih menderita sehingga akan terjadi infark. Distensi, invasi bakteri, kelainan vaksular dan infark dapat menyebabkan terjadinya perforasi. Akan tetapi, proses tersebut tidak selalu terjadi, pada beberapa kasus dapat sembuh spontan. 8
Infeksi di mukosaInfeksi ke seluruh lapisan apendiks
(24-48 jam pertama)
Pertahanan tubuh baik
Pertahanan tubuh jelek
Omentum, usus halus, adneksa
bergerak menutupi appendiks
Apendisitis infiltrat
Abses
Pertahanan tubuh baik
Pertahanan tubuh jelek
Nekrosis
Sembuh
Perforasi
Peritonitis
Appendisitis pada umumnya disebabkan oleh obstruksi dan infeksi pada appendiks. Beberapa keadaan yang dapat berperan sebagai faktor pencetus antara lain sumbatan lumen appendiks oleh mukus yang terbentuk terus menerus atau akibat feses yang masuk ke appendiks yang berasal dari caecum. Feses ini mengeras seperti batu dan disebut fekalit. 3, 6Adanya obstruksi berakibat mukus yang diproduksi tidak dapat keluar dan tertimbun di dalam lumen appendiks. Obstruksi lumen appendiks disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan limfoid submukosa. Proses selanjutnya invasi kuman ke dinding appendiks sehingga terjadi proses infeksi. Tubuh melakukan perlawanan dengan meningkatkan pertahanan tubuh terhadap kuman-kuman tersebut. Proses ini dinamakan inflamasi. 4, 6Jika proses infeksi dan inflamasi ini menyebar sampai dinding appendiks, appendiks dapat ruptur. Dengan ruptur, infeksi kuman tersebut akan menyebar mengenai abdomen, sehingga akan terjadi peritonitis. Pada wanita bila invasi kuman sampai ke organ pelvis, maka tuba fallopi dan ovarium dapat ikut terinfeksi dan mengakibatkan obstruksi pada salurannya sehingga dapat terjadi infertilitas. Bila terjadi invasi kuman, tubuh akan membatasi proses tersebut dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa, sehingga terbentuk massa periappendikular. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Appendiks yang ruptur juga dapat menyebabkan bakteri masuk ke aliran darah sehingga terjadi septikemia. 7 Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan di sekitarnya, yang akan menimbulkan keluhan berulang pada perut kanan bawah, dan jika suatu saat terjadi peradangan akut lagi maka dinyatakan sebagai eksaserbasi akut. 7, 8F.Pembagian appendisitis
a. Appendisitis akut
Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa saja. Appendiks kadang tampak normal, atau hanya hiperemia saja. Bila appendiks tersebut dibuka, maka akan tampak mukosa yang menebal, edema dan kemerahan. Kondisi ini disebabkan invasi bakteri dari jaringan limfoid ke dalam dinding appendiks. Karena lumen appendiks tak tersumbat, maka hal ini hanya menyebabkan peradangan biasa. 2Bila terjadi obstruksi, sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks, terjadi peninggian tekanan dalam lumen, tekanan ini mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edem dan kemerahan. Pada appendiks edema mukosa ini mulai terlihat dengan adanya luka-luka kecil pada mukosa. 3Gejalanya diawali dengan rasa kurang enak di ulu hati/daerah pusat, mungkin diserta dengan kolik, muntah, kemudian anoreksia, malaise, dan demam ringan. Pada fase ini seharusnya didapatkan adanya leukositosis. 4b. Appendisitis rekurens
Diagnosis apendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukannya appendektomi, dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangan appendisitis akut pertama kali sembuh sepontan. Namun appendiks tidak pernah kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan parut. Resiko terjadi serangan lagi sekitar 50%. Biasanya dilakukan appendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut. 1c. Appendisitis kronik
Ditegakkan dengan adanya riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopis dan mikroskopis, dan hilangnya keluhan setelah appendektomi. 1Kriteria mikroskopis appendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding appendiks, sumbatan parsial atau total lumen appendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. 1, 8G.Gambaran Klinik
Mukosa dari appendiks mempunyai sifat khusus dimana masih dapat menghasilkan sekresi pada tekanan yang tinggi sehingga distensi dari lumen akan terus meningkat. Distensi ini akan merangsang ujung saraf viseral yang mensarafi appendiks sehingga muncul nyeri. Nyeri awalnya dirasakan pada umbilikus dan kuadran bawah epigastrium dengan nyerinya yang tumpul dan difus. Nyeri ini dirasakan pada umbilikus karena persarafan appendiks berasal dari N. Thorakal X yang lokasinya pada umbilikus. Maka nyeri pada umbilikus merupakan suatu reffered pain. 5, 6Distensi dari appendiks juga akan meningkatkan peristalsik usus sehingga menimbulkan nyeri kolik. Distensi appendiks dengan mukus ini dikenali dengan mucocele appendiks. Selain faktor-faktor ini, kuman komensal dalam apendiks yang bermultiplikasi juga akan meningkatkan distensi dari appendiks. Pada kondisi ini resolusi dapat terjadi dengan spontan atau dengan antibiotik. Apabila penyakitnya berlanjut, distensi appendiks yang semakin bertambah ini akan menyebabkan obstruksi vena dan iskemia pada dinding appendiks. 5, 6Tekanan dalam lumen yang semakin meningkat akan meningkatkan tekanan vena dan menyebabkan oklusi venula dan kapiler, tetapi aliran arteriol tidak terganggu sehingga akan menimbulkan kongesti vaskular appendiks. Kongesti ini akan menimbulkan refleks mual dan muntah diikuti dengan nyeri viseral yang semakin meningkat. 6Selanjutnya, apabila serosa dari appendiks mulai terganggu ,diikuti dengan kehadiran muscularis hiatus dan peritonitis lokal, akan menimbulkan gejala nyeri alih ke kuadran kanan bawah. Bila invasi dari bakteri bertambah dalam, akan muncul gejala-gejala demam, takikardia dan leukositosis akibat absorbsi toksin bakteri dan produk dari jaringan yang mati. 5, 6Peritonitis merupakan komplikasi yang sangat dikuatirkan pada appendisitis akut. Peritonitis terjadi akibat migrasi bebas bakteri melalui dinding apendiks yang iskemik, perforasi gangren apendiks atau melalui abses apendiks yang lanjut. Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya peritonitis adalah usia lanjut, immunosupresi, diabetes mellitus, obstruksi fekalit pada lumen appendiks, pelvik appendiks dan riwayat operasi abdomen, karena ini mengurangi kemampuan omentum untuk menutupi penyebaran kontaminan peritonitis. 5Pasien dengan faktor-faktor di atas lebih mudah mengalami perburukan klinis yang berakhir dengan peritonitis difuse dan sindrom septik sistemik. 5
Nyeri abdomen yang dimulai di daerah epigastrium atau daerah umbilikus adalah tanda utama appendisitis akut. Setelah interval antara 4-6 jam nyeri terlokalisasi di kuadran kanan bawah abdomen, tetapi pada sebagian pasien, nyeri dimulai di kuadran kanan bawah dan menetap di sana. Perbedaan posisi appendiks juga menyebabkan perbedaan lokalisasi nyeri pada appendisitis, sebagai contoh appendiks pelvika menyebabkan nyeri di suprapubis, retroileal appendiks menyebabkan nyeri pada testis. Nyeri ini akan pindah ke kuadran kanan bawah dalam beberapa hari karena terjadinya nyeri somatik setempat. 1
Gejala khas didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, dengan atau tanpa rangsangan peritoneal lokal. Gejala klasik appendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney. Di sini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat rangsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. 1
Bila letak apendiks retrocaecal retroperitoneal dan karena letaknya terlindung oleh caecum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi dari M. psoas mayor yang menegang dari dorsal. 2, 4
Apendiks yang terletak di rongga pelvis bila meradang dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristalsik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika appendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya. 3, 7
Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tersebut sering appendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90% appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. 5, 6
Kadang-kadang appendisitis sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi, misalnya pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita didiagnosis setelah perforasi. Pada kehamilan, keluhan utama appendisitis adalah nyeri perut, mual dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah pada kehamilan trimester pertama juga sering terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, caecum dan appendiks terdorong ke craniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. 6, 7
Untuk appendisitis akut yang telah mengalami komplikasi, misalnya perforasi, peritonitis, dan infiltrat atau abses, gejala klinisnya seperti dibawah ini1. Perforasi
Terjadi pada 20% penderita terutama usia lanjut. Rasa nyeri bertambah dasyat dan mulai dirasa menyebar, demam tinggi (rata-rata 38,3C). Jumlah lekosit yang meninggi merupakan tanda khas kemungkinan sudah terjadi perforasi. 72. PeritonitisPeritonitis lokal merupakan akibat dari mikroperforasi dari appendisitis yang telah mengalami gangren. Sedangkan peritonitis umum adalah merupakan tindak lanjut daripada peritonitis lokal tersebut. Bertambahnya rasa nyeri, defences muscular yang meluas, distensi abdomen, bahkan ileus paralitik, merupakan gejala-gejala peritonitis umum. Bila demam makin tinggi dan timbul gejala-gejala sepsis, menunjukkan peritonitis yang makin berat. 73. Abses/infiltrat
Merupakan akibat lain dari perforasi. Teraba massa lunak di abdomen kanan bawah. Seperti tersebut di atas karena perforasi terjadilah walling off (pembentukan dinding) oleh omentum atau viscera lainnya, sehingga terabalah massa (infiltrat) di regio abdomen kanan bawah tersebut. Massa mula-mula bisa berupa plegmon, kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus. Dengan USG bisa dideteksi adanya bentukan abses ini. Untuk massa atau infiltrat ini, beberapa ahli menganjurkan antibiotika dulu, setelah 6 minggu kemudian dilakukan appendektomi. Hal ini untuk menghindari penyebaran infeksi. 7
Hubungan patofisiologi dan manifestasi klinis apendisitis 7Kelainan patologisKeluhan dan tanda
1. Peradangan awal2. Apendisitis mukosa3. Radang seluruh dinding4. Appendisitis komplit radang peritoneum parietale appendiks5. Radang alat atau jaringan yang menempel pada appendiks6. Apendisitis gangrenosa7. Perforasi8. Pembungkusan
a. Tidak berhasil
b. Berhasil
c. Abses1. Kurang enak ulu hati atau daerah pusat, bisa kolik2. Nyeri tekan kanan bawah3. Nyeri sentral kanan bawah, mual, muntah4. Rangsang peritoneum local, nyeri pada gerak aktif dan pasif, defence muscular lokal5. Gejala pada organ yang terkait6. Demam sedang, takikardi, mulai toksik, leukositosis7. Nyeri dan defence muscular seluruh peruta. Gejala perforasi + demam tinggi, dehidrasi, syok, toksikb. Massa perut kanan bawah, keadaan umum berangsur membaikc. Demam remiten, keadaan umum toksik, keluhan dan tanda setempat
H.Pemeriksaan Fisik
Tanda vital tidak berubah terlalu mencolok pada appendisitis. Kenaikan suhu jarang lebih dari 1C, tetapi perbedaan suhu rektal dan aksilar lebih dari 1C, nadi normal atau naik sedikit. Perubahan tanda vital yang mencolok menunjukkan terjadinya komplikasi atau diagnosa lain. 5, 8
Pasien lebih memilih tidur terlentang atau miring ke kanan, dan pergerakan sangat minim karena dapat mencetuskan nyeri. Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut kanan bawah. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler. 4
Pada palpasi didapatkan nyeri terbatas pada iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defence muscular menunjukan adanya tanda rangsangan peritoneum parietal, hal ini berarti proses peradangan sudah mengenai peritoneum. Palpasi dimulai dari kuadran kiri bawah yang dilanjutkan ke kuadran kiri atas, kuadran kanan atau dan diakhiri dengan pemeriksaan kuadran kanan bawah. 5, 8
Beberapa test yang dapat dilakukan untuk pasien yang dicurigai appendisitis, tetapi perlu diingat bahwa uji-uji tersebut tidak selalu positif pada semua kasus karena seringkali tergantung dari letak appendiks. 1, 6, 8a. Mc. Burneys Sign
Dengan penekanan ujung jari pada regio iliaka kanan didapatkan nyeri tekan positif, maksimum pada titik Mc. Burney.
b. Blumbegs Sign
Dengan menekan pelan-pelan sisi kiri abdomen kemudian dilepaskan secara tiba-tiba, penderita merasa nyeri di daerah appendiks.
c. Rovsings Sign
Nyeri dijalarkan ke bagian kuadran kanan bawah sewaktu dilakukan penekanan di daerah kuadran kiri bawah.
d. Tenhorn Sign
Pada penderita laki-laki bila testis ditarik pelan-pelan maka akan timbul nyeri sebab testis ada hubungan dengan peritoneum.
e. Psoas Sign (untuk appendisitis retroperitoneal)Bila appendiks berdekatan dengan M. psoas, gerakan M. psoas akan menimbulkan nyeri. Tes dilakukan dengan rangsangan M. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif.1. Cara aktif
Pasien terlentang, tungkai kanan lurus dan ditahan oleh pemeriksa. Pasien disuruh aktif memfleksikan articulatio coxae kanan, akan terasa nyeri di perut kanan bawah2. Cara pasifPasien miring ke kiri, paha kanan dihiperekstensi oleh pemeriksa, akan terasa nyeri di perut kanan bawah
f. Obturator Sign
Biasanya positif pada appendisistis dengan appendiks letak pelvika dilakukan dengan cara penderita tidur terlentang, tungkai kanan difleksi ke atas, pemeriksa mamutar sendi panggul ke dalam (endorotasi) untuk meregangkan M. obturator internus, jika terasa nyeri daerah apendiks berarti positif.
The obturator sign. Pain on passive internal rotation of the flexed thigh. Examiner moves lower leg laterally while applying resistance to the lateral side of the knee (asterisk) resulting in internal rotation of the femur.g. Rectal Toucher
Nyeri colok dubur antara jam 9-12 biasanya ditemukan pada appendisitis intrapelvinal.Karena terjadi pergeseran caecum ke kraniolaterodorsal oleh uterus, maka keluhan nyeri pada appendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan bergeser ke kanan sampai ke pinggang kanan. Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan orang yang tidak hamil, karena itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau appendiks. Bila penderita miring ke kiri dan nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, maka terbukti proses bukan berasal dari appendiks. 6
Perkusi abdomen pada appendisitis akan didapatkan bunyi timpani. Pada peritonitis umum terdapat nyeri di seluruh abdomen, pekak hati menghilang. Pada appendisitis retrocaecum atau retroileum terdapat nyeri pada pinggang kanan atau angulus kostovertebralis punggung. 7
Pada auskultasi biasanya didapatkan bising usus positif normal. Peristaltik dapat tidak ada karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. 3, 7I.Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium1. Pemeriksaan darahAkan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Leukositosis sedang (10000-18000/mm3) dan disertai predominan polimorfonuklear sel yang terdapat pada kasus apendisitis akut. Tetapi jika jumlah leukosit lebih dari 18000 / mm3, atau pergeseran ke kiri sangat mencolok, appendisitis perforasi atau proses peradangan organ visceral yang lebih besar mungkin terjadi. Pada appendikular infiltrat, LED akan meningkat. 72. Pemeriksaan urinUntuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis. Urinalisa ditemukan BJ tinggi karena dehidrasi. Jika letak appendiks dekat vesika urinaria akan ditemukan eritrosit dan leukosit dalam urinalisa. 7b. Radiologis
1. Abdominal X-Ray
Digunakan untuk melihat adanya fekalit sebagai penyebab appendisitis. Gambaran appendikolit pada foto polos abdomen, caecum yang distensi merupakan kunci diagnosa appendisitis. Selain itu, dapat dilihat tanda-tanda peritonitis. Kebanyakan kasus appendisitis akut didiagnosa tanpa memperlihatkan kelainan radiologi. Foto polos bisa memperlihatkan densitas jaringan lunak dalam kuadran kanan bawah, bayangan psoas kanan abnormal, gas dalam lumen appendiks dan ileus lebih menonjol. Foto pada keadaan berbaring bermanfaat dalam mengevaluasi keadaan-keadaan patologi yang meniru appendisitis akut. Contohnya udara bebas intraperitoneum yang mendokumentasi perforasi berongga seperti duodenum atau kolon. Kelainan berupa radioopaque, benda asing serta batas udara cairan di dalam usus yang menunjukkan obstruksi usus. Sebaiknya dilakukan BNO dalam 3 posisi. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak. 1, 7
2. Barium enema
Suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Enema barium mungkin membantu dalam diagnosa appendisitis pada beberapa pasien, terutama pada anak-anak dimana diagnosa berdasarkan pemeriksaan fisik tidak jelas dan operasi bisa sangat merugikan. Pengisian penuh pada appendiks dan tidak terdapat perubahan pada mukosa lumen appendiks bisa menyingkirkan kemungkinan appendisitis. Tetapi jika terdapat tanda patognomonik appendisitis pada barium enema seperti appendiks yang tidak terisi, adanya massa di medial dan bawah lumen caecum yang mempengaruhi irregularitas lumen appendiks maka diagnosa bisa ditegakkan. 73. AppendikogramUntuk lihat apendisitis kronis 74. USG abdomen
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya
Ultrasonogram showing longitudinal section (arrows) of inflamed appendix.
(Tampak atas) ultrasound pada bagian kanan bawah perut (tampak kiri, noncompress/tidak ada kepadatan; tampak kanan, compresses/adanya kepadatan) menunjukan dinding yang tebal, struktur noncompresibel tubular (inflamasi apendiks) dengan bayangan apendikolith (tanda panah)
(Tampak bawah) gambar longitudinal ultrasound yang menunjukan dinding yang tebal dari inflamasi apendiks dan apendikolith (tanda panah) serta pengumpulan cairan periappendiceal. 5. CT-Scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses. CT-Scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%, serta akurasi 94-100%. CT-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon. 1, 7
Computed tomographic scan showing cross-section of inflamed appendix (A) with appendicolith (a)6
Computed tomographic scan showing enlarged and inflamed appendix (A)6 extending from the cecum (C).
Perbandingan pemeriksaan penunjanng appendisitis akutUltrasonografiCT-Scan
Sensitivitas85%90 - 100%
Spesifisitas92%95 - 97%
Akurasi90 - 94%94 - 100%
Keuntungan
AmanLebih akurat
Relatif tidak mahalMengidentifikasi abses dan flegmon lebih baik
Dapat mendignosis kelainan lain pada wanitaMengidentifikasi apendiks normal lebih baik
Baik untuk anak-anak
Kerugian
Tergantung operatorMahal
Sulit secara tehnikRadiasi ion
NyeriKontras
Sulit di RS daerahSulit di RS daerah
Pada pasien yang tidak hamil, CT-Scan pada daerah appendiks sangat berguna untuk mendiagnosis appendisitis dan abses periappendikular sekaligus menyingkirkan adanya penyakit lain dalam rongga perut dan pelvis yang menyerupai appendisitis. 2, 5, 8c. Laparoscopi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks. 5J. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis appendisitis akut masih mungkin salah (15%-20%). Kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini karena pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain. 3, 6, 7
Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis appendisitis akut bila diagnosis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. 3
Foto barium kurang dapat dipercaya. USG dan laparaskopi bisa meningkatkan akurasi diagnosis. Pada pemeriksaan laboratorium, jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis appendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi. 8
Skor yang biasa digunakan untuk appendisitis 6, 7, 8 a. Skala Alvarado untuk appendisitis
Manifestasi Nilai
GejalaNyeri yang bermigrasi1
Anoreksia1
Nausea/vomiting1
TandaNyeri RLQ2
Rebound1
Peningkatan suhu1
LaboratoriumLeukositosis2
Pergeseran ke kiri1
Dari tabel di atas kemudian dapat ditarik kesimpulan dengan menjumlah setiap skor, kemudian kemungkinan diagnosis apendisitis adalah berdasarkan pembagian interval nilai yang diperoleh tersebut. 4,10
>8
: appendisitis akut 5 7: suspek appendisitis akut
