BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar BelakangDepresi merupakan gangguan psikiatri yang
banyak ditemukan, terjadi pada sekitar 14 juta orang dewasa di
Amerika Serikat setiap tahunnya. Prevalensi depresi di Amerika
Serikat diperkirakan sebesar 16 % pada orang dewasa (21% wanita,
13% pria), atau lebih dari 32 juta orang. Gejala utama depresi
yaitu afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta
berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
dan menurunnya aktivitas. Sedangkan Gejala lainnya berupa
konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan
diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,
dan pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau
perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan
nafsu makan terganggu. Ppdgj. Gejala-gejala depresi adalah perasaan
kesedihan yang berlebihan, putus asa, dan keputusasaan, serta
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas seperti biasa, perubahan
pola tidur dan nafsu makan, kehilangan energi, dan pikiran untuk
bunuh diri1. Semua antidepresi yang berguna di klinik secara
langsung atau tidak langsung memperkuat kerja neropinefrin,
dopamin, dan atau serotonin otak. Bersama dengan bukti lain,
terjadi teori amina biogenik, yang menyatakan bahwa depresi
disebabkan defisiensi monoamin seperti norepinefrin dan serotonin
pada tempat-tempat penting dalam otak. Antidepresan terbagi menjadi
beberapa golongan, yaitu triciklic antidepressants (TCA), selective
serotonin reuptake inhibitors (SSRI), serotonin/norepinephrine
reuptake inhibitors (SNRI), atypical antidepressants, dan monoamine
oksidase inhibitors (MAOI). Perbedaan jenis antidepresan membedakan
efektivitas, keamanan dan efek samping oleh karena itu pemilihan
antidepresan berdasarkan beberapa kriteria, antara lain,
tolerabilitas, reaksi obat sebelumnya, kondisi medis yang
menyertai, interaksi obat dan faktor harga yang sesuai dengan
kemampuan pasien.
BAB IIPEMBAHASAN
2.1 Anti DepresanAntidepresan terutama digunakan untuk mengobati
depresi, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan ansietas menyeluruh,
gangguan panik, gangguan fobik dan pada kasus tertentu, enuresis
nokturnal (antidepresn trisiklik) dan bulimia nervosa (fluoxetine).
Buku k vikaPenggolongan obat antidepresan yaitu sebagai berikut
:
Pengaruh antidepressan pada neurotransmitter biogenik amin
memiliki mekanisme yang berbeda pada setiap golongan antidepressan.
Terapi jangka panjang dengan obat-obat tersebut telah membuktikan
pengurangan reuptake norepinephrine atau serotonin atau keduanya,
penurunan jumlah reseptor beta pascasinaptik, dan berkurangnya
pembentukan cAMP. katzung
Gambar : skema diagram kemungkinan tempat kerja obat
antidepressan
2.1.1 ANTIDEPRESI TRISIKLIK/POLISIKLIKAnti depresan trisiklik
merupakan anti depresan generasi pertama untuk mengatasi pasien
depresi. Belakangan ini kedudukan antidepresan trisiklik telah
digeser oleh anti depresan baru karena ditolerir dengan lebih baik
dan faktor keamanan. Pemberian antidepresan trisiklik secara oral
diserap dengan baik dan level puncak dalam plasma dicapai setelah
2-6 jam, namun reaksi klinik optimum setelah 2-4 minggu
pemberian.puskesAntidepresan trisiklik dan polisiklik menghambat
ambilan neropinefrin dan serotonin ke neuron. Terapi jangka panjang
menyebabkan perubahan dalam reseptor-reseptor sistem saraf pusat
tertentu. Obat penting dalam grup ini adalah imipramin,
amitriptilin, desipramin, suatu derivat demetilasi imipramin,
nortriplin, protriptilin dan doksepin. Amoksapin dan maprotilin
disebut generasi kedua untuk membedakannya dengan antidepresan
trisilik yang lama. Obat generasi kedua ini mempunyai kerja yang
sama dengan imipramin, meskipun memperlihatkan farmakokinetik yang
sedikit berbeda. Semua antidepresan trisiklik (TCA) memiliki efek
terapi yang sama dan pilihan tergantung pada toleransi efek samping
dan lama kerja obat. Pasien yang tidak responsif dengan salah satu
TCA dapat diberikan pilihan obat lain dalam golongan ini.
A. Cara kerja1. menghambat uptake neurotransmiter: TCA
menghambat ambilan norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke
terminal saraf prasinaptik. Dengan menghambat jalan utama
pengeluaran neurotransmiter, TCA akan meningkatkan konsentrasi
monoamin dalam celah sinaptik, menimbulkan efek antidepresan. Teori
ini dibantah karena beberapa pengamatan seperti potensi TCA
menghambat ambilan neurotransmiter sering tidak sesuai dengan efek
antidepresi yang dilihat di klinik. Selanjutnya, penghambatan
ambilan neurotransmiter terjadi segera setelah pemberian obat
sedangkan efek antidepresan TCA memerlukan beberapa waktu setelah
pengobatan terus menerus. Hal ini menunjukkan ambilan
neurotransmiter yang menurun hanyalah satu peristiwa awal yang
tidak ada hubungan dengan efek antidepresan. Diperkirakan bahwa
densitas reseptor monoamin dalam otak dapat berubah setelah 2-4
minggu penggunaan obat dan mungkin penting dalam mulainya kerja
obat.
2. Penghambatan reseptor: TCA juga menghambat reseptor
serotonik, a-adrenergik, histamin dan muskarinik.
Gambar : Mekanisme kerja SSRI dan TCA
B. KerjaTCA meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan
mental, meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi angka kesakitan
depresi utama sampai 5O-70% pasien. Peningkatan perbaikan alam
pikiran lambat, memerlukan 2 minggu atau lebih. Obat-obat ini tidak
menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan pikiran pada orang
normal. Toleransi terhadap sifat antikolinergik TCA berkembang
dalam waktu singkat. Beberapa toleransi terhadap efek autonom TCA
juga terjadi. Ketergantungan fisik dan psikologik telah dilaporkan.
Obat dapat digunakan untuk memperpanjang pengobatan depresi tanpa
kehilangan efektivitas.
C. Penggunaan dalam terapiAntidepresan trisiklik efektif
mengobati depresi mayor yang erat. Beberapa gangguan panik juga
responsif dengan TCA, lmipramin telah digunakan untuk mengontrol
ngompol (kencing ditempat tidur) anak-anak (lebih tua dari 6 tahun)
karena obat menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung kencing.
Pada waktu ini digunakan secara hati-hati karena terjadi aritmia
jantung dan masalah kardiovaskular lainnya yang berbahaya.Indikasi
TCA yaitu untuk depresi berat termasuk depresi psikotik kombinasi
dengan pemberian antipsikotik, depresi melankolik dan beberapa
jenis ansietas. Klomipramin banyak digunakan untuk gangguan obsesif
kompulsif penggunaan lainnya adalah untuk migren, sakit kepala,
enuresis dan nyeri kronik.puskes.
D. FARMAKOKINETIK1. Absorbsi dan distribusi: TCA mudah
diabsorbsi per oral dan karena bersifat lipofilik, tersebar luas
dan mudah masuk SSP. Pelarutan lipid ini juga menyebabkan obat
mempunyai waktu paruh panjang, misalnya 4-17 jam untuk imipramin.
Akibat berbagai variasi metabolisme first pass pada hati, TCA
mempunyai ketersediaan hayati yang rendah dan tidak tetap. Karena
itu, respons pasien digunakan untuk menetapkan dosis. Periode
pengobatan awal biasanya 4 - 8 minggu. Dosis dapat dikurangai
perlahan kecuali bila terjadi relaps.2. Nasib: Obat-obat ini
dimetabolisme oleh sistem mikrosomal hati dan dikonjugasi dengan
asam glukuronat. Akhirnya, TCA dikeluarkan sebagai metabolit
non-aktif melalui ginjal.
E. Efek samping1. Efek antimuskarinik: Penghambatan reseptor
asetilkolin menyebabkan penglihatan kabur, xerostomi (mulut
kering), retensi urine, konstipasi dan memperberat glaukoma dan
epilepsi.2. Kardiovaskular: Peningkatan aktivitas katekolamin
menyebabkan stimulasi iantung berlebihan yang dapat membahayakan
jika takar lajak dari salah satu obat dimakan. Perlambatan konduksi
atrioventrikular di antara pasien tua yang depresi perlu mendapat
Perhatian.3. Hipotensi ortostatik: TCA menghambat reseptor
a-adrenergik sehingga terjadi hipotensi ortostatik dan takikardia
yang refleks. Pada praktik klinik, masalah ini sangat penting
terutama untuk orang tua.4. Sedasi: Sedasi dapat menonjol,terutama
selama beberapa minggu Pertama Pengobatan. 5. Perhatian:
Antidepresan trisiklik harus digunakan berhati-hati pada pasien
mania depresi, karena dapat menutupi tingkah maniak. Pemberian pada
pasien usia lanjut dan penderita kondisi medis lain khususnya
penderita jantung juga harus berhati-hati. Usia lanjut sangat
sensitif terhadap efek samping berkaitan dengan interaksi TCA
dengan reseptor kolinergik dan alpha adrenergik sehingga
menyebabkan pasien jatuh dan patah tulang.Antidepresan trisiklik
mempunyai indeks terapi yang sempit sehingga berbahaya bila
mengalami overdosis;puskes dan juara. misalnya 5-6 kali dosis
maksimal harian imipramin dapat letal. Pasien depresi yang ingin
bunuh diri harus diberikan obat secara terbatas dan perlu
dimonitor.
Gambar : beberapa efek samping TCA
F. Cara PemberianPemberian TCA dimulai dengan dosis rendah yang
ditingkatkan secara bertahap setelah 7-10 hari tidak ada reaksi.
Bila setelah 2 minggu masih tidak ada reaksi, dosis boleh
ditingkatkan lagi. Reaksi klinik mungkin terlambat dan dicapai
setelah 4 minggu pemberian. Pada usia lanjut dan pasien dengan
gagal ginjal dan hepar, berikan dalam dosis kecil dan titrasi yang
lebih bertahap untuk meminimalkan toksisitas. Penghentian obat
secara mendadak dapat menyebabkan fenomena rebound pada efek
samping kolinergik, oleh karena itu turnka disis secara bertahap
sebanyak 25-50 mg setiap 3-7 hari. puskesTabel: Gambaran obat
antidepresan trisiklikJenis obatDosis mg/hariAnti
kolinergikSedasiHipotensi ortostatik
Amitriptilin(laroxyl)50-300++++++++++
Klomiparim(anafranil)25-250++++++++
Imipramin (tofranil)30-300+++++++
Tetrasiklik maproptilin (ladiomil) mianserin
(tolvon)50-225+++++
Tabel : Interaksi obat,puskesInteraksi obatEfek interaksi
Alkohol Kelemahan sikomotorik
AntikolinergikTCA dapat efek antikolinergik
Antipsikotik tipikal CPZ atau haloperidol dapat level TCATCA
juga dapat level antipsikotik
Barbiturat Level TCA, mungkin depresi padda ONS
Simetidin Level TCA, efek antikolinergik
KlonidinTCA mempunyai efek antagonis anti hipertonis, dapat
menyebabkan krisis hipotensi. Oleh karena itu hindari penggunaan
bersamaan
Haloperidol Metabolisme, level TCA, dan efek samping TCA
Kontrasepsi oralMetabolisme dan level TCA
FenitoinTCA level phenytoin, phenytoin dapat level TCA
SSRIMetabolisme TCA, level TCA dan efeksamping
Amin SimpatomimetikDapat berpotensiasi menyebabkan aritmia,
hipertensi dan takikardia bila digunakan bersama dengan TCA
Malllfenidat Metabolisme TCA, level TCA
CPZMetabolisme TCA, level TCA, efek samping antikolinergik, TCA
juga level OPZ
Gambar : interaksi obat TCA dan MAO pada sistem saraf pusat
2.1.2 SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORSelective serotonin
reuptake inhibitor (SSRI) merupakan grup kimia antidepresan baru
yang khas, hanya menghambat ambilan serotonin secara spesifik.
Berbeda dengan antidepresan trisiklik yang menghambat tanpa seleksi
ambilan-ambilan norepinefrin, serotonin, reseptor muskarinik,
H,-histaminik dan a,-adrenergik. Dibanding dengan antidepresan
trisiklik, SSRI menyebabkan efek antikolinergik lebih kecil dan
kordiotoksisitas lebih rendah. Namun demikian, inhibitor ambilan
kembali serotonin yang baru harus digunakan secara seksama sampai
nanti setelah efek iangka panjang diketahui.
C. Kerja
Gambar : mekanisme kerja SSRID. Penggunaan dalam terapiSSRI
sangat efektif digunakan untuk mengobati depresi dan beberapa jenis
gangguan cemas (misalnya gangguan obsesif komulsif, gangguan panik
dan sosial fobia). SSRI juga efektif diguakan pada komorbiditas
depresi dengan gangguan fisik, misalnya penyakit jantung. Kejang
dan trauma kepala, stroke, demensia, penyakit parkinson, asma,
glaukoma dan kanker.puskes
E. FARMAKOKINETIKG. Efek sampingSSRI yang ada di indonesia
fluoxelin, paroxetin, fluvoxamin dan sertralin. SSRI diserap baik
dengan pemberian oral, level puncak dalam darah setelah 6 jam.
Penyerap di usus tidak di pengaruhi oleh makanan.puskesSSRI secara
selektif menghambat ambilan kembali serotonin dan dapat menyebabkan
efek samping saluran cerna dan penundaan orgasme; obat ini relatif
aman pada overdosis. Golongan antidepresan antagonis 5-HT2
(nefazodone), SNRI (venlafaxine), NARI (reboxetine) dan NaSSA
(mirtazapine) juga menyebabkan efek samping yang lebih sedikit
dibandingkan antidepresan trisiklik, dan juga relatif aman pada
overdosis.buku k vikadizzines sementara, mengantuk, tremor,
berkeringat, sakit kepala, mulut kering, diare, mual, muntah,
penurunan berat badan (sementara), di fungsikan seksual. SSRI
kadang-kadang juga memyebabkan efeksamping cemas dan insomnia
(fluoxetin), somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare
(sertralin). Pada minggu pertama terapi dengan SSRI, sering
menimbulkan gejala cemas, gelisah, insomnis, dan gangguan pada
pencernaan. Apabila tidak dijelaskan kepada pasien bahwa gejala
tersebut akan menghilang dengan berlalunya waktu, pasien sering
kali menghentikan obat. Pemberian benzodiazepin sementara (misalnya
alprazolam) dapat mengurangi lama dan beratnya gejala.SSRI lebih
aman dibandingkan dengan antidepresan TCA bila terjadi overdosis.
Penghentian obat secara mendadak dapat menimbulkan gejala yang
bersifat sementara, misalnya lemas, anggota gerak kesemutan,
dizziness dan lain-lain. Fluoxetin dapat menyebabkan hipoglikemia
oleh karen itu pada pasien yang yang mendapat terapi insulin harus
ada penyesuaian dosis.Puskes
H. Cara PemberianPemberian SSRI dimulai dengan dosis kecil yang
ditingkatkan secara bertahap 2-3 minggu. Reaksi optimal didapat
setelah 4-6 minggu. Pada pasien usia lanjut, disfungsi ginjal dan
hepar, berikan dosis rendah.puskes dimulai degan dosis tunggal 10
mg pada pagi hari. Reaksi klinis setelah beberapa minggu pemberian.
Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap setelah 2 minggu pemerian
menjadi 20 mg, 40 mg dan dosis maksimal adalah 60 mg. Untuk bulimia
nervosa dosis awal 60mg/hari.
A. Fluoksetin1. Efek: Fluoksetin merupakan contoh antidepresan
yang selektif menghambat ambilan serotonin. Fluoksetin sama
manfaatnya dengan antidepresan trisiklik dalam pengobatan depresi
major. Obat ini bebas dari efek samping antidepresan trisiklik,
termasuk efek antikolinergik, hipotensi ortosiatik dan peningkatan
berat badan. Dokter umum yang banyak menulis resep antidepresan
lebih menyukai fluoksetin dibanding antidepresan trisiklik. Dengan
demikian, fluoksetin sekarang paling banyak diresepkan di AS
sebagai antidepresan.2. Pengggunaan dalam terapi: lndikasi utama
fluoksetin. Yang lebih unggul daripada antidepresan trisiklik,
adalah depresi. Digunakan pula untuk mengobati bulimia nervosa dan
gangguan obsesi kompulsif. Untuk berbagai indikasi lain, termasuk
anoreksia nervosa, gangguan panik, nyeri neuropati diabetik dan
sindrom Premenstrual.3. Farmakokinetik: Fluoksetin dalam terapi
terdapat sebagai campuran R dan enantiomer S yang lebih aktif'
Kedua senyawa mengalami demetilasi menjadi metabolit
aktif,norfluoksetin. Fluoksetin dan norfluoksetin dikeluarkan
secara lambat dari tubuh dengan waktu paruh 1 sampai 10 hari untuk
senyawa asli dari 3-30 hari untuk metabolit aktif . Dosis terapi
fluoksetin diberikan oral dan konsentrasi plasma yang mantap
tercapai setelah beberapa minggu pengobatan Fluoksetin merupakan
inhibitor kuat untuk isoenzim sitokrom P-450 hati yang berfungsi
untuk eliminasi obat antidepresan trisiklik, obat neuroleptika dan
beberapa obat antiaritmia dan antagonis B-adrenergik. Sekitar 7%
kulit putih tidak mempunyai enzim P-450 sehingga metabolisme
fluoksetin sangat lambat.4. Efek samping: Efek samping yang sering
diakibatkan fluoksetin disimpulkan dalam. Efek-efek seperli hilang
libido, ejakulasi terlambat dan anorgasme barangkali sedikit
dilaporkan sebagai efek samping yang sering ditemukan dokter, dan
tidak ditonjolkan dalam daftar standar efek samping. Takar lajak
fluoksetin tidak menyebabkan aritmia jantung tetapi dapat
menimbulkan kejang. Misalnya, laporan pasien yang minum overdosis
fluoksetin (sampai 1200 mg dibanding dengan 20 mg/hari sebagai
dosis terapi) kira-kira separuh di antaranya tidak memperlihatkan
gejala.
Antidepresan lain yang mempengruhi ambilan serotonin adalah
trazodon, fluvoksamin, nefazodon, paroksetin, sertralin dan
venlafaksin. Obat-obat SSRI ini berbeda dengan fluoksetin dalam
efek relatif pada ambilan serotonin dan norepinefrin. Obat-obat ini
tidak Iebih efektif dari fluoksetin tetapi bentuk efek samping agak
berbeda. Eliminasi obat antar pasien (termasuk fluoksetin)
bervariasi besar. Kegagalan dalam toleransi salah satu obat tidak
perlu menghalangi percobaan SSRI lain.Fluvoxamine: dosis awal untuk
gangguan obsesif-kompulsif adalah 50mg/hari. Dinaikkan secara
bertahap 50mg/hari setiap 4-7 hari. Dosis maksimum 300mg/hari. Bila
diperlukan dosis melebihi 100mg/harimaka dosis dibagi dalam 2 kali
pemberian untuk mengurangi efek samping.Proxetin: dosis awal untuk
depresi adalah 20 mg dosis tunggal di pagi hari. Bila reaksi kurang
memadai setelah pemberiann 2-3 minggu dosis daat dinaikkan
10mg/hari sampai dosis maksimum 50mg/hari. Dosis awal untuk
gangguan panik 10mg/hari, dosis tunggal di pagi hari d tingkatkan
10mg/hari setiap minggu, dosis maksimal 40mg/hari. Dosis awal untuk
gangguan obsesif kompulsif, dosis tunggal 20mg di pagi hari,
ditingkatkan setiap minggu 10mg/hari sampai dosis maksimal 60
mg/hari. Dosis awal untuk gangguan fobia sosial 20mg/hari, dosis
tunggal di pagi hari, di tingkatkan 10mg/hari minggu sampai dosis
maksimal 60mg/hari.Sertralin: dosis awal 50mg/hari diberikan
sebagai dosis tunggal di pagi atau sore hari. Bila reaksi belum
efektif setelah pemberian 1 minggu atau lebih, dosis dapat
dinaikkan secara bertahap sampai dosis maksimal 200mg. Pada pasien
usia lanjut atau gagal ginjal dan hepar mulai dengan dosis 25mg di
pagi hari. Tabel Gambaran obat anti depresan SSRIJenis obatDosis
mg/hariAntikolinergikSedasiHipotensi
Ortostatik paroxetin20-500/+0/+0
Fluoxatin20-6000/+0
Sertralin50-20000/+0
Fluvoxamin50-30000/+0
2.1.3 MONOAMIN OKSIDASE INHIBITORS (MAOI)Monoamin oksidase (MAO)
adalah suatu enzim mitokondria yang ditemukan dalam jaringan saraf
dan jaringan lain, seperti usus dan hati. Dalam neuron, MAO
berfungsi sebagai "katup penyelamat", memberikan deaminasi okidatif
dan meng-nonaktifkan setiap molekul neurotransmiter (norepinefrin,
dopamin, dan serotonin) yang berlebihan dan bocor keluar vesikel
sinaptik ketika neuron istirahat. inhibitor MAO dapat
meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel atau reversibel, sehingga
molekul neurotransmiter tidak mengalami degradasi dan karenanya
keduanya menumpuk dalam neuron presinaptik dan masuk ke ruang
sinaptik. Hal ini menyebabkan aktivasi reseptor norepine dan
serotonin, dan menyebabkan aktivasi antidepresi obat, Tiga
inhibitor MAO yang ada untuk pengobatan depresi sekarang:,
isokarboksazid, dan tranilsipromin; tidak ada satu obat-pun sebagai
prototip. Penggunaan inhibitor MAO sekarang terbatas karena
pembatasan diet yang dibutuhkan pasien pengguna inhibitor MAO.MAOI
secara ireversibel menghambat degradasi metabolik monoamine dengan
berikatan secara ireversibel dengan MAO tipe A dan B, sehingga
dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat mematikan (cheese
reaction) akibat penghambatan metabolisme perifer amin penekan:
makanan yang kaya akan tiramin, amin simpatomimetik yang bekerja
tidak langsung, L-dopa dan pethidine harus dihindari pada pasien
yang menggunakan MAOI. MAOI dapat mematikan pada overdosis.buku k
vika
A. Cara kerjaSebagian besar inhibitor MAO, seperti
isokarboksazid membentuk senyawa kompleks yang stabil dengan enzim,
menyebabkan inaktivasi yang ireversibel. Ini mengakibatkan
peningkatan depot norepinefrin, serotonin dan dopamin dalam neuron
dan difusi selanjutnya sebagai neurotransmiter yang berlebih ke
dalam ruang sinaptik. Obat ini menghambat bukan hanya MAO dalam
obat, tetapi oksidase yang mengkatalisis deaminasi oksidatif obat
dan substansi yang mungkin toksik seperti tiramin yang ditemukan
pada makanan terlentu. Karena itu, inhibitor MAO banyak
berinteraksi dengan obat ataupun obat-makanan.
Gambar : mekanisme kerja MAO inhibitorB. KerjaMeskipun MAO
dihambat setelah beberapa hari pengobatan, kerja anti depresan MAO
inhibitor seperti TCA terlambat beberapa minggu. Fenelzin dan
tranilsipromin mempunyai efek stimulan ringan seperti
amfetamin.
C. Pengguna dalam terapiMAOI digunakan untuk pasien depresi yang
tidak responsif atau alergi dengan antidepresan trisiklik atau yang
menderita ansietas hebat. Pasien dengan aktivitas psikomotor lemah
dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi MAOI ini. Obat ini
juga digunakan dalam pengobatan fobia. Demikian pula subkategori
depresi yang disebut depresi atipikal. Depresi atipikal ditandai
dengan pikiran yang labil, menolak kebenaran dan ganguan nafsu
makan.obatINHIBISI AMBILANAFNITAS RESEPTOR
NorepinefrinserotinMuskarinikHistaminergikAdrenergik
ImipramidAntidepresan trisiklik+++++++++
Penyekat ambilan kem-Bali serotonin selektif0++++000
D. FarmakokinetikObat-obat ini mudah diabsorsi pada pemberian
oral tetapi efek antidepresan memerlukan 2-4 minggu pengobatan.
Regenerasi enzim jika dinonaktifkan secara ireversibel, berbeda
tapi biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian
pengobatan. Dengan demikian jika merubah obat antidepresan, mesti
disediakan waktu minimum 2 minggu setelah penghentian terapi MAOI.
Obat ini dimetabolisme dan diekskresikan dengan cepat dalam
urin
E. Efek sampingEfek samping yang hebat dan sering tidak
diramalkan membatasi penggunaan MAOI. Misalnya, tiramin, terdapat
dalam makanan tertentu, seperti keju tua, hati ayam, bir dan anggur
merah biasanya diinaktifkan oleh MAO dalam usus. Orang-orang yang
menerima MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang diperoleh dalam
makanan ini. Tiramin menyebabkan lepasnya katekolamin dalam jumlah
besar, yang tersimpan di ujung terminal syaraf, sehingga terjadi
sakit kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung dan
stroke. Karena itu, pasien harus di beritahu menghindarkan makanan
yang mengandung tiramin. Fentolamin atau prazosin berguna dalam
pengobatan hiperensi akibat tiramin. [catatan: Pengobatan dengan
MAOI dapat berbahaya terutama pasien depresi dengan tendensi bunuh
diri. Ada kemungkinan pasien tersebut menggunakan makanan yang
mengandung tiramin secara sengaja]. Efek samping lain dalam
pengobatan MAOI termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik,
penglihatan kabur, mulut kering, disuria dan konatipasi. MAOI dan
SSRI jangan diberikan bersamaan karena bahaya sindrom serotinin
yang dapat mematikan. Kedua obat memerlukan periode pencucian 6
minggu sebelum memberikan obat lain.
2.1.4 SELECTIVE NOREPINEPHRIN AND SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR
(SNRI)Salah satu contoh obat golongan SNRI adalah venlafaxine yang
menyebabkan penghambtan sentral selektif terhadap ambilan kembali
noradrenalin dan serotoni. Venlafaxien memiliki efek samping yang
sama dengan SSRI, yang tersering adalah mual, sakit kepala,
insomnia, somnolen, mulut kering, pusing, konstipasi, astenia,
berkeringat dan gugup. Kebaynyakan efek samping ini terkait dosis
dan sebagian besar menurun intensitas dan frekuensinya seiring
waktu. Pada dosis yang lebih tinggi dapat terjadi
hipertensi.Overdosis mengakibatkan perubahan EKG (seperti
pemanjangan interval QT, pemanjangan QRS) takikardi sinus,
takikardi ventrikel, bradikardia dan kejang.
2.1.5 ATYPICAL ANTIDEPRESSANTSalah satu contoh atypical
antidpressant yaitu bupropion, memiliki struktur kimia mirip
amfetamin, obat ini diduga bekerja pada efek dopaminergik.Efek
samping utama berupa perangsangan sentral agitasi, ansietas dan
insomnia pada 2% pasien. Efek samping lain yang dapat terjadi ialah
mulut kering, migrain, mual, muntah, konstipasi dan tremor.
Bupropion tidak memperlihatkan efek antikolinergik dan tidak
mengahambat MAO.Dosis awal dewas 100mg 2 kali sehari, tergantung
respons kliniknya, dapat ditingkatkan hinggga 300mg/hari. Diberika
dalam dosis 100mg/kali. Efek terlihat setelah 4 minggu atau lebih.
Dosis dapat dinaikkan hingga 450mg/hari diberikan dalam dosis
terbagi.
2.2 Pemilihan ObatPada dasarnya semua obat anti-depresi
mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen,
perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).
Nama obatAntikolinergikSedasiHipotensi orthostatikKeterangan
AmitriptylineImipramineClomipramineTrazodoneMaprotilineMianserinAmoxapineTianeptineMeclobemideSertralineParoxetineFluvoxaminefluoxetine+
+ ++ + ++ ++++++ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ + ++ ++ ++ + ++ ++
+++ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ + ++ ++++++ ++ / -++ / -+ / -+ /
-+ / -+++ = berat++ = sedang+ = ringan+/- = tidak ada/ minimal
sekali= non spesifik serotonin
= spesifik serotonin
Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada banyak faktor,
toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuain efek samping
terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis
depresi), interaksi obat dan faktor harga.Sebaiknya dalam pemilihan
sediaan antidepressan perlu dilakukan evaluasi psikiatrik pasien
secara menyeluruh dan pemeriksaan kondisi medis pasien secara
menyeluruh.frmklgMengingat profil efek samping, untuk penggunaan
pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan
pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan obat anti
depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care).Step 1 : golongan
SSRI (sertaline, ect)Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline,
etc)Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc) golongan
atypical (trazodone) golongan MAOI (moclobemide)Pertama-tama
menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal
(meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai
kondisi medik), spectrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus
obat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg) sehingga
relatif aman.Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam
jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat
beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti
depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih
berat.Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga
dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek
samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah
golongan MAOI.Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian
SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout
period guna mencegah timbulnya serotonin malignant syndrome.
2.3 Pemberian DosisDalam pengaturan dosis perlu
mempertimbangkan: onset efek primer (efek klinis): sekitar 2-4
minggu efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam waktu paruh
: 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).
Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:a) Initiating
Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu
I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari
pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI. b) Titrating
Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis
efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150
mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200
mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari. c) Stabilizing Dosage (dosis
stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya
amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai
dosis pemeliharaan. d) Maintining Dosage (dosis pemeliharaan),
selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal.
Misalnya amytriptylin 150 mg/hari. e) Tappering Dosage (dosis
penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage.
Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100
mg/hari 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1
minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu.
Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total.
Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi
dari awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis
tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep), untuk
golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan
dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan. Pemberian obat anti
depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena addiction
potential-nya sangat minimal.
2.4 Kegagalan terapiKegagalan terapi pada umumnya disebabkan:
Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang
oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan
informasi Pengaturan dosis obat belum adekuat Tidak cukup lama
mempertahankan pada dosis minimal Dalam menilai efek obat
terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negative, sehingga
penilaian menjadi bias.
DAFTAR PUSTAKA
1. Richard F, Michelle C, and Luigi C. Antidepressants; in
Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Harvey AR and
Champe PC. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins. 2009. p. 142-50.
2. Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock dan Jack A. Grebb.
Gangguan Delusional. Dalam: synopsis psikiatri. Jilid satu.
Jakarta: Binapura Aksara; 2010. hal. 833-53.
3. Gunawan SG, Setabudy R, Nafrialdi, dan Elysabeth. Farmakologi
dan terapi. Edisi ke-lima. Jakarta: Departemen Farmakologi dan
Terapeutik FKUI. 2007. hal. 171-7
4. Departemen Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik Direktorat
Bina Pelayanan kesehatan Jiwa. Buku pedoman pelayana kesehatan jiwa
di fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Jakarta: Departemen
Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik Direktorat Bina Pelayanan
kesehatan Jiwa.2006. hal. 59-64.
5. Elvira SdD dan Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI. 2010. hal. 356-60.
6. Puri BK, Laking PJ, dan Treasaden IH. Buku ajar psikiatri.
Edisi ke-dua. Jakarta: EGC. 2011. hal. 37
7. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik.
Jakarta. 2007. Hal.22-8.
8. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Jakarta: Nuh
jaya. 2003. hal.64.
9. Hollister LE. Obat antidepresan. Dalam: Farmakologi dasar dan
klinik. Katzung BG. Edisi ke-enam.1998. Jakarta: EGC. hal.
467-77.
18