BAB I
PENDAHULUAN
Mioma uteri adalah tumor jinak yang struktur utamanya adalah
otot polos rahim. Dapat bersifat tunggal atau ganda dan mencapai
ukuran besar, konsistensinya keras dengan batas kapsul yang jelas
sehingga dapat dilepas dari jaringan sekitarnya. Tumor jinak ini
berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya,
sehingga dalam kepustakaan dikenal juga dengan fibromioma,
leiomioma atau fibroid. Mioma uteri terjadi pada 20-25% perempuan
di usia reproduktif. Insidennya 3-9 kali lebih banyak pada ras
kulit berwarna daripada ras kulit putih. Selama 5 dekade terakhir
ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit
berwarna.Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri
dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma
merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi
somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai
abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Gejala yang muncul pada
mioma uteri adalah perdarahan abnormal yang sangat mengganggu, rasa
nyeri, gejala dan tanda penekanan pada organ sekitar dan
infertilitas atau abortus. Berikut ini dilaporkan sebuah kasus
dengan mioma uteri tipe mioma submukosum bertangkai (geburt) di
RSUD Undata Palu.BAB II
STATUS GINEKOLOGI
Tanggal Pemeriksaan: 26-11-2014
Ruangan : Kasuari bawah
Jam
: 11.00
IDENTITASNama
: Ny. R
Nama Suami: Tn. K
Umur
: 40 Tahun
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Jl. Rarantea, Dolo
Alamat : Jl. Rarantea, Dolo
Pekerjaan : URT
Pekerjaan : Petani
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan: SD
Pendidikan: SD
ANAMNESIS
P2A0
Menarche: 10 tahun
HPHT
: -
Perkawinan: I, 15 tahun
Keluhan Utama
: Keluar darah dari jalan lahir
Rw. Penyakit Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan keluar darah
dari jalan lahir yang dialami sejak 3 bulan SMRS, hilang timbul,
perdarahan memberat sejak 2 minggu SMRS, banyak dan menggumpal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah. Pasien mengalami
siklus haid yang teratur sebelumnya, namun sejak 2 bulan terakhir
darah menstruasi banyak disertai nyeri. Pasien mengeluhkan terasa
ada yang mengganjal pada kemaluannya. Pasien tidak mengeluhkan
demam. BAB & BAK lancar.
Rw. Obstetri
:
1. Anak perempuan berusia 20 tahun, aterm, lahir secara normal
di rumah ditolong oleh bidan.
2. Anak perempuan berusia 14 tahun, aterm, lahir secara normal
di rumah ditolong oleh bidan.
Rw. penggunaan kontrasepsi : -
Rw. Penyakit Dahulu:
Hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung disangkal
Diabetes melitus disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Sedang
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Kesadaran: Compos mentisNadi
: 90x/menit
BB
: 60 Kg
Respirasi
: 20x/menit
TB
: 156 cm
Suhu
: 36,5C
Kepala Leher: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil
isokor D= 3 mm, Pembesaran Kelenjar getah bening (-), pembesaran
tiroid (-)
Thoraks
: I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas
paru-hepar SIC VII midklavia dekstra, batas jantung dalam batas
normal.
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-,
bunyi jantung I/II murni reguler Abdomen
: I : Tampak perut datar, seirama gerak nafas, sikatrik (-)
A : Peristaltik (+), kesan normal
P : Timpani
P : Nyeri tekan (+) suprapubik
Ginekologi:
Pemeriksaan dalam (VT)
:
VT
: Vulva : tidak ada kelainan
Vagina : teraba massa sebesar telur bebek, konsistensi keras,
dan mobile di depan porsio
Porsio: konsistensi kenyal, teraba permukaan licin, nyeri goyang
(-).
Uterus: Kesan normal
Pelepasan: darah segar
Inspekulo: - Ekstremitas : Akral hangat (+/+), oedem (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: tanggal 26-11-2014
Wbc : 4.7 x 109/l
Hgb: 4.0 gr/dl
Hct: 16 %
Plt: 373 x 109/l
Rbc: 2.9 x 1012/lHcg: (-)
HbsAg : non reaktifRESUMEPasien perempuan 40 tahun masuk dengan
keluhan perdarahan per vaginam sejak 3 bulan SMRS, hilang timbul,
perdarahan memberat sejak 2 minggu SMRS, banyak dan menggumpal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah. Pasien mengalami
siklus haid yang teratur sebelumnya, namun sejak 2 bulan terakhir
darah menstruasi banyak disertai nyeri. Pasien mengeluhkan terasa
ada yang mengganjal pada kemaluannya..
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, Tek.
Darah: 110/80 mmHg, Nadi: 90x/menit, Respirasi: 20x/menit, Suhu:
36.5C, konjungtiva anemis +/+. Pemeriksaan dalam teraba massa
sebesar telur bebek, konsistensi keras, dan mobile di depan porsio,
pelepasan darah segar.Pemeriksaan penunjang didapatkan Wbc 4.7 x
109/l, Hgb 4.0 gr/dl, Hct 16 %, Plt 373x 109/l, Rbc 2.9 x
1012/l.
DIAGNOSIS
Myoma Geburt + Anemia
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tetes/menit
Transfusi PRC 2 kantong dan WB 2 kantong Drips farbion Inj.
Transamin 1 amp/8jam/IV Rencana ekstirpasi bila hb >10
g/dLFollow Up
27 november 2014
S
: perdarahan (+) sedikit-sdikit, nyeri perut (+)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 120/80 mmHg, N 84 x/m, R 20 x/m, T 36,6 0C
Mata Konjungtiva Anemis +/+
Teraba massa di liang vagina.
A: Myoma uteri + Anemia P
: IVFD RL 20 tetes/menit
Transfusi PRC 2 kantong dan WB 2 kantong Drips farbion Inj.
Transamin 1 amp/8jam/IV Rencana ekstirpasi bila hb >10 g/dL
Konsul interna28 november 2014
S
: perdarahan (+) berupa flek, nyeri perut (+)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 120/70 mmHg, N 82 x/m, R 20 x/m, T 36,5 0C
Mata Konjungtiva Anemis +/+
Teraba massa di liang vagina.A: Myoma uteri + Anemia P
: IVFD RL 20 tetes/menit
Transfusi PRC 2 kantong Drips farbion Inj. Transamin 1
amp/8jam/IV Rencana ekstirpasi bila hb >9 g/dL Periksa lab
ureum, kreatinin, gds, sgot, sgpt, albumin, ct, bt. EKG Foto
toraks29 november 2014
S
: perdarahan (+) berupa flek, nyeri perut (+)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 120/70 mmHg, N 84 x/m, R 20 x/m, T 38.2 0C
Mata Konjungtiva Anemis +/+
Teraba massa di liang vagina.
Lab:
GDS
: 227 mg/dl
G2PP
: 119 mg/dl
Ureum
: 25 mg/dl
Kreatninin: 0.88 mg/dlSGOT
: 15 u/l
SGPT
: 12 u/l
Albumin: 4.15 g/dlA: Myoma uteri + Anemia P
: lanjut terapi
Transfusi PRC 2 kantong Parasetamol tab 3x101 Desember 2014
S
: perdarahan (+) berupa flek, nyeri perut (-)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 110/70 mmHg, N 80 x/m, R 18 x/m, T 37.2 0C
Mata Konjungtiva Anemis +/+
Teraba massa di liang vagina.
A: Myoma uteri + Anemia P
: lanjut terapi
Transfusi WB 2 kantong Cek HB cito02 Desember 2014
S
: perdarahan (+) berupa flek, nyeri perut (-)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 110/60 mmHg, N 84 x/m, R 20 x/m, T 37.1 0C
Mata Konjungtiva Anemis +/+
Teraba massa di liang vagina.
Lab:
HGB
: 7.2 mg/dl
A: Myoma uteri + Anemia P
: lanjut terapi
Transfusi WB 2 kantong Cek HB cito03 Desember 2014
S
: perdarahan (+) berupa flek, nyeri perut (-)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 140/100 mmHg, N 84 x/m, R 20 x/m, T 36.6 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-
Teraba massa di liang vagina.
Lab:
HGB
: 8.2 mg/dl
A: Myoma uteri P
: lanjut terapi
Siap darah 4 kantong Konsul anestesi04 Desember 2014
S
: perdarahan (-) berupa flek, nyeri perut (-)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 140/90 mmHg, N 88 x/m, R 18 x/m, T 36.7 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-
Teraba massa di liang vagina.
A: Myoma uteri P
: Asam tranexamat 2x1
SF 2x1 Sohobion 2x1 Siapkan darah 2 kantong Informed consent,
cukur dan puasakan 6-8 jam sebelum operasi. Bubur kecap 2 hari pre
op Kolon skema 2 hari pre op05 Desember 2014
S
: perdarahan (-) berupa flek, nyeri perut (-)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 110/70 mmHg, N 84 x/m, R 18 x/m, T 36.5 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-
Teraba massa di liang vagina.
A: Myoma uteri
P
: Asam tranexamat 2x1
SF 2x1 Sohobion 2x1 Siapkan darah 2 kantong Informed consent,
cukur dan puasakan 6-8 jam sebelum operasi. Bubur kecap 1 hari pre
op Kolon skema 1 hari pre op06 Desember 2014
S
: perdarahan (-) berupa flek, nyeri perut (-)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 140/80 mmHg, N 72 x/m, R 18 x/m, T 36.5 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-
Teraba massa di liang vagina.
Lab:
HGB
: 11.4 mg/dl
A: Myoma uteri P
: Lanjut terapi Informed consent, cukur dan puasakan 6-8 jam
sebelum operasi. Operasi hari iniLaporan operasi :
Tindakan : ekstirpasi dan kuretase Disinfeksi vulva dan
sekitarnya Pasang duk steril Pasang speculum untuk melihat dalam
vagina Jepit porsio menggunakan tenakulum arah jam 11 Ukur uterus
menggunakan sonde = 8 cm Tampak massa 4x3x2 cm Dilakukan
ekstirpasi, control perdarahan Kuret menggunakan kuret tumpul
hingga bersih Kuret menggunakan kuret tajam hingga bersih Bersihkan
lapangan operasi Operasi selesai
07 Desember 2014
S
: perdarahan (-), nyeri perut (-), BAB (+), BAK (+)O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 120/80 mmHg, N 80 x/m, R 18 x/m, T 36.5 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-Lab:
HGB
: 10.4 mg/dl
A: post ekstirpasi dan kuretase hari I P
: inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV Cefadroxil 2x1 Asam mefenamat
2x1 Observasi perdarahan08 Desember 2014
S
: perdarahan (-), nyeri perut (-), BAB (+), BAK (+)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 130/90 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, T 36.5 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-A: post ekstirpasi dan kuretase hari
II P
: aff infus Cefadroxil 2x1 Asam mefenamat 2x1 Vulva hygiene
Observasi perdarahan09 Desember 2014
S
: perdarahan (-), nyeri perut (-), BAB (+), BAK (+)
O
: Ku sedang, Compos mentis
TTV : TD 130/90 mmHg, N 72 x/m, R 20 x/m, T 36.5 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-A: post ekstirpasi dan kuretase hari
III P
: Cefadroxil 2x1 Asam mefenamat 2x1 Vulva hygiene Boleh
pulangBAB III
PEMBAHASANPada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada
anamnesis diketahui bahwa pasien usia 40 tahun dengan keluhan saat
MRS berupa keluar darah dari jalan lahir yang dialami sejak 3 bulan
SMRS, hilang timbul, perdarahan memberat sejak 2 minggu SMRS,
banyak dan menggumpal. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian
bawah. Pasien mengalami siklus haid yang teratur sebelumnya, namun
sejak 2 bulan terakhir darah menstruasi banyak disertai nyeri.
Pasien mengeluhkan terasa ada yang mengganjal pada kemaluannya.
Demam (-), BAB & BAK (+) lancar. Lalu pada pemeriksaan dalam
teraba massa padat yang mobile di liang vagina tepat di depan
porsio.Hal tersebut diatas telah sesuai dengan manifestasi klinis
dari mioma uteri dimana yang biasa timbul adalah perdarahan
abnormal, nyeri perut, gejala dan tanda penekanan dan infertilitas
atau abortus. Pada kasus ini terdapat manifestasi perdarahan
abnormal dan nyeri perut. Perdarahan menjadi manifestasi klinik
utama pada mioma dan hal ini terjadi pada 30% penderita. Perdarahan
pada mioma submukosa seringkali disebabkan oleh hambatan pasokan
darah endometrium, tekanan dan bendungan pembuluh darah di area
tumor (terutama vena) atau ulserasi endometrium diatas tumor. Tumor
bertangkai seringkali menyebabkan thrombosis vena dan nekrosis
endometrium akibat tarikan dan infeksi (vagina dan kavum terhubung
oleh tangkai yang keluar dari ostium serviks).
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis
setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang
akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis
servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Pada kasus ini tidak
ada gejala penekanan mungkin disebabkan karena ukuran mioma yang
tidak terlalu besar sehingga kandung kemih ataupun rectum tidak
tertekan.Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan
pada pemeriksaan VT teraba teraba massa sebesar telur bebek,
konsistensi keras, dan mobile di depan porsio dan pelepasan darah.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Wbc 4.7 x 109/l, Hgb 4.0
gr/dl, Hct 16 %, Plt 373x 109/l, Rbc 2.9 x 1012/l.Pada pemeriksaan
fisik pasien tampak anemis didukung oleh hasil laboratorium (Hb:
4.0 g/dL) yang menunjukkan keadaan anemia. Anemia menunjukkan
perdarahan yang dialami pasien cukup banyak sehingga menimbulkan
gangguan hemodinamik. Sedangkan hasil pemeriksaan VT pasien ini
memastikan diagnosis mioma geburt dengan adanya massa padat yang
mobile di liang vagina tepat di depan porsio.
Mioma geburt adalah penamaan untuk klasifikasi mioma uteri jenis
submukosa bertangkai yang melalui kanalis servikalis dan sebagian
kecil atau besar memasuki vagina akibat kontraksi uterus.
1. Mioma uteri intramural: Mioma terdapat di korpus uteri
diantara serabut miometrium. Bila mioma membesar atau bersifat
multiple dapat menyebabkn pembesaran uterus dan
berbenjol-benjol
2. Mioma uteri submukosa: Mioma tumbuh tepat dibawah endometrium
dan menonjol ke dalam rongga uterus. Kadang mioma uteri submukosa
dapat tumbuh terus dalam kavum uteri dan berhubungan dengn tangkai
yang dikenal dengan polip. Karena konraksi uterus, polip dapat
melalui kanalis servikalis dan sebgian kecil atau besar memasuki
vagina yang dikenal dengan nama mioma geburt.
3. Mioma uteri subserosa: Mioma terletak dibawah tunika serosa,
tumbuh kerah luar dan menonjol ke permukaan uterus. Mioma subserosa
dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma
ligamenter yang dapat menekan ligamenter dan arteri iliaka. Miom
jenis ini juga dapat tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke
omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut
wandering dan parasite fibroid.
Mioma uteri merupakan tumor sensitive estrogen dan progesterone,
sehingga tumor ini berkembang selama masa reproduksi dan berkurang
ukuran dan insidensinya setelah menopause. Mioma uteri membentuk
lingkungan hiperestrogenismenya sendiri, yang penting dalam
pertumbuhan dan maintenance. Dibandingkan dengan uterus normal,
mioma uteri mengandung densitas reseptor estrogen yang lebih besar
yang menyebabkan peningkatan ikatan estradiol. Mioma uteri juga
lebih sedikit mengkonversi estradiol menjadi estrone yang lebih
lemah.Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor
predisposisi terjadinya mioma uteri dimana pada kasus ini hanya
faktor umur pasien yang bisa dipastikan, faktor itu adalah :1. Umur
: mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun,
ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun.
Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45
tahun.
2. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada
wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum
diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya
mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan
ini saling mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya
wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas
dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan
riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon
estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul
setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami
regresi setelah menopause.
Penanganan pada kasus ini termasuk dalam miomektomi yaitu
pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan
ini dapat dikerjakan pada mioma submukosum bertangkai (mioma
geburt) dengan cara ekstirpasi lewat vagina lalu pada kasus ini
dilanjutkan dengan kuretase untuk membersihkan sisa-sisa mioma yang
mungkin tertinggal. Miomektomi dipertimbangkan untuk dilakukan pada
pasien yang masih muda dan menginginkan kehamilan.
Selain miomektomi juga dapat dilakukan histerektomi.
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan
terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau
pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus
lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan
sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur
pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan
mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri.
DAFTAR PUSTAKA
1. Anwar, M, Baziad, A, Prabowo, RP. Ilmu Kandungan Edisi
Ketiga. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2011.2.
DeCherney, A.H.,Nathan, L. Current Obstetry and Gynecology
Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P :693-699.
3. Schorge, J.O., Schaffer, J.I., Halvorson, L.M., Hoffman,
B.L., Bradshaw, K.D., Cunningham, F.G.(Eds). Williams Gnecology. Mc
Graw Hills Companies. USA, 2008.
4. Jones, D.L.,2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi, alih
bahasa Hadyanto, Editor edisi bahasa Indonesia, Y.Joko Suryono,
edisi 6, Hipokrates, Jakarta, hal 263-266
5. DeCherret, A., Nathan, L, Goodwin, M, Laufer, N, Roman, A.
Current Diagnosis & Treatment in Obstetrics and Gynaecologic
11th Edition. Mc Graw Hills. USA,2012.6. Sutoto J. S. M., 2005.
Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta.