IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama:Ny. St. Salma JamilJenis Kelamin:Perempuan Umur :43
tahun
Status Perkawinan:Sudah menikah
Agama:Islam
Warga Negara:Indonesia
Suku :Bugis, BarruPekerjaan / Sekolah:Ibu Rumah TanggaAlamat /
No. Telp:Jl. Onta baru / 0884349793
Tgl Masuk:22 April 2008
ALLO-ANAMNESIS ( 22 April 2008 )
Diperoleh dari
:Arief Pendidikan terakhir
:SMAPekerjaan
:Wiraswasta Alamat
: Jl. Onta Baru Hubungan dengan pasien
:Teman DekatKeluhan Utama: Sakit kepala Anamnesis Terpimpin:
Dialami sejak + 3 minggu yang lalu, terasa berdenyut,
terus-menerus hampir tiap hari, sakit kepala dirasakan pada seluruh
kepala. hal ini terjadi bila pasien mengingat masalahnya. Pasien
juga selalu merasa jantungnya berdebar-debar. Hal ini dirasakan
oleh pasien tidak terus-menerus, lamanya tergantung ingatan pasien
terhadap masalahnya. Pasien sering menangis bila mengingat
perselingkuhan suaminya. Hal ini telah lama dirasakan oleh pasien,
hampir 13 tahun berumah tangga pasien tidak pernah akur dengan
suaminya, hanya pasien selalu bersabar atas perilaku suaminya.
Suami pasien juga sering meminjam uang tanpa sepengetahuan
istrinya, dimana istrinya yang selalu membayarkan utangnya. Sampai
saat ini pasien masih merasa dendam atas perilaku suaminya. Saat
ini pasien dalam proses perceraian. Hal ini juga menyebabkan pasien
sulit untuk memulai tidurnya dan sering juga terbangun pada tengah
malam. Pasien juga sering mengigau dalam tidurnya. Bila mengingat
perilaku suaminya pasien akan memilih menyendiri dikamar, selang
beberapa saat pasien akan tertawa sendiri kemudian akan berteriak
dikarenakan sakit kepalanya yang tiba-tiba muncul. Setelah sakit
kepalanya hilang pasien akan lupa sekelilingnya. Tapi keadaan ini
tidak berlangsung lama, setelah pasien tertidur kemudian terbangun,
pasien akan mengingat kembali sekelilingnya.. Hubungan pasien
dengan keluarga kurang harmonis. Pasien baru pertama kali dirawat
di rumah sakit wahidin sudirohusodo. Pada saat itu diketahui bahwa
penyakit pasien adalah hipertensi. Saat ini pasien mengkonsumsi
obat yang diberikan dari penyakit dalam yakni Captopril, Hct,
Ranitidine dan Ketorolac. Pasien juga merasa nafsu makannya
menurun.
Sebulan yang lalu pasien pernah mengalami kecelakaan di malino.
Tidak terdapat luka-luka yang berat, hanya lecet disekitar paha.
Lima hari yang lalu pasien terjatuh dari tangga. AUTOANAMNESIS ( 22
April 2008 )
DM:Assalamu Alaikum bu, perkenalkan nama saya rani, saya dokter
muda disini. ibu, siapa nama ta?
P:Salma, dok.
DM:Bu Salma, gimana kabarnya hari ini?
P:Biasa-biasa ji, dok.
DM : Boleh saya tahu apa keluhan ta datang ke sini ?
P: Sering ki sakit kepalaku, dok
DM: Sudah berapa lama kita rasa seperti itu bu ?
P : Ada mhi 3 minggu, dok Setelah datang ki sakit kepalaku saya
lupa mhi orang-orang disekelilingku. Tapi kalo sudah mhi saya tidur
sedikit, bangunnya saya ingat mhi kembali, dok
DM : Bagaimana rasanya bu?
P: Berdenyut-denyut ki, dok seperti mau pecah ki rasanyaDM: Tiap
hari bu kita rasa seperti itu ?
P: Iya dok hampir tiap hari.
DM: Kalo datang ki sakit kepala ta bu apa yang kita bikin?P:
Tidakji dok,istirahat jhi saya dikamarDM: Selain sakit kepala
apalagi yang biasa kita rasakan bu?
P: Ini dok,jantungku biasa berdebar-debarki DM: Kita rasa
berdebar-debar terus ki jantung ta bu ?
P : Tidak jhi, dok Kadang-kadang hilang, kadang juga muncul. DM:
Apa yang lagi kita rasakan, bu?
P : Sering ki juga sakit ulu hatiku, dok.DM: Ibu salma pernah
berobat ?
P : Tidak pernah, dok. Baru ka juga ini masuk rumah sakit.
DM: Setiap hari ibu rasa seperti ini ?P : Tidak jhi juga dok.
Kecuali saya pikir lagi masalahku. DM: Maaf bu, kalau boleh saya
tahu, apa masalah ta ?
P: Ini tentang suamiku, dok DM: Iya..kenapa dengan suami ta bu ?
P : Hmmm..mmm...mmm...(pasien terlihat berfikir sebentar) begini
dok, ini masalah
sejak 13 tahun yang lalu. Suamuki itu suka selingkuh. Mana dia
juga suka
ki mengutang sama orang-orang trus yang harus bayar itu saya.
Saya pernah bayarkan utangnya 4 juta. Saya dendam sekali sama dia,
dokDM: Sampai sekarang masih dendam ki bu?P : Iya dok, siapa yang
tidak dendam di perlakukan seperti itu sama suami sendiri. Tapi
untungnya saya juga sudah mau mhi bercerai dengan dia, dok. Tidak
tahan mhi saya hidup sama orang seperti itu.DM: Oooo... ada anak ta
bu?
P : Iya ada, dokDM: Berapa bu?P : Satu jhi dok, perempuan
umurnya 10 tahun.. DM : Ibu salma punya keluhan lain ?P: Iya dok,
setiap malam susah ka mau tidur dan kalo sudah ma tidur sering ka
terbangun tengah malam, dok
DM: Tiap hari kita rasa seperti itu, bu?
P : Hampir tiap hari ki dokDM: Jadi apa mhi yang kita bikin kalo
tidak bisa ki tidur ?
P: Menghayal jhi dok di kamar. Tunggu sampai mataku tertutup
sendiri ki.
DM: Sering ki melamun, bu ?
P: Iya dok, kalo saya pikirkan lagi masalahku.
DM: Kalo melamun ki tidak pernah jhi ki dengar suara-suara ?
P: Maksudnya, dok? Suara yang seperti apa?
DM: Seperti ada yang bisik-bisik ditelinga ta, tapi tidak ada
wujudnya.
P: Tidak ada jhi, dok
DM: Kalo bayangan-bayangan pernah ki lihat, bu?
P: Tidak jhi juga, dok
DM: Bagaimana nafsu makan ta bu?
P: Bagus jhi, dokDM: Bu, boleh tau apa pendidikan terakhir ta?P:
Sampai SMA, dok
DM: Kapan kita lahir, bu?P: 28 Desember 1964DM: Bu, kita tau
artinya panjang tangan ?
P: Tau jhi dok artinya pencuri khan, dok ?
DM: Iya, bu
DM: Masih ada keluhan ta yang lain, bu?
P : Tidak ada mhi, dok
DM:Ibu salma terima kasih atas waktu ta. Kita masih ingat jhi
siapa namaku ?P:Iya rani khan?DM:Iya bu. Semoga cepat sembuh dan
rajin minum obat yah !!P:Iya, makasih dokDM: Assalamu
alaikum...bu
P: waalaikum salam, dok
A. LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi : Sakit kepala B.
Riwayat gangguan sekarang, perhatikan
Keluhan dan gejala : Dialami sejak + 3 minggu yang lalu, terasa
berdenyut, terus-menerus hampir tiap hari, sakit kepala dirasakan
pada seluruh kepala. hal ini terjadi bila pasien mengingat
masalahnya. Pasien juga selalu merasa jantungnya berdebar-debar.
Hal ini dirasakan oleh pasien tidak terus-menerus, lamanya
tergantung ingatan pasien terhadap masalahnya. Pasien sering
menangis bila mengingat perselingkuhan suaminya. Hal ini telah lama
dirasakan oleh pasien, hampir 13 tahun berumah tangga pasien tidak
pernah akur dengan suaminya, hanya pasien selalu bersabar atas
perilaku suaminya. Suami pasien juga sering meminjam uang tanpa
sepengetahuan istrinya, dimana istrinya yang selalu membayarkan
utangnya. Sampai saat ini pasien masih merasa dendam atas perilaku
suaminya. Saat ini pasien dalam proses perceraian. Hal ini juga
menyebabkan pasien sulit untuk memulai tidurnya dan sering juga
terbangun pada tengah malam. Pasien juga sering mengigau dalam
tidurnya. Bila mengingat perilaku suaminya pasien akan memilih
menyendiri dikamar, selang beberapa saat pasien akan tertawa
sendiri kemudian akan berteriak dikarenakan sakit kepalanya yang
tiba-tiba muncul. Setelah sakit kepalanya hilang pasien akan lupa
sekelilingnya. Tapi keadaan ini tidak berlangsung lama, setelah
pasien tertidur kemudian terbangun, pasien akan mengingat kembali
sekelilingnya.. Hubungan pasien dengan keluarga kurang harmonis.
Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit wahidin
sudirohusodo. Pada saat itu diketahui bahwa penyakit pasien adalah
hipertensi. Saat ini pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dari
penyakit dalam yakni Captopril, Hct, Ranitidine dan Ketorolac.
Pasien juga merasa nafsu makannya menurun.
Sebulan yang lalu pasien pernah mengalami kecelakaan di malino.
Tidak terdapat luka-luka yang berat, hanya lecet disekitar paha.
Lima hari yang lalu pasien terjatuh dari tangga. Hendaya /
disfungsi :
Hendaya dalam bidang hubungan sosial (+) Hendaya dibidang
pekerjaan (+) Faktor stressor psikososial : Perselingkuhan suami
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : Tidak ada riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya.C. Riwayat gangguan sebelumnya :
Infeksi (-)
Trauma (+) pada 2 minggu yang lalu , kecelakaan di malino. NAPZA
(-) Alkohol (-)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi :
Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong bidan
Pertumbuhan pada masa bayi sampai dewasa normal. Pasien sekolah
sampai SMA, pergaulan sesama teman baik pada waktu sekolah. Pasien
senang bergaul dan agak tertutup kalau ada masalahE. Riwayat
kehidupan keluarga :
Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara (,,) Pasien sudah menikah
dan mempunyai 1 orang anak Pasien tinggal anaknya. Hubungan dengan
keluarga kurang harmonis Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
(-)F. Situasi sekarang
Pasien tinggal anaknya.
G. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Pasien merasa dirinya sakit dan ingin sembuh
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Seorang perempuan umur 43 tahun, wajah sesuai
umur, rambut panjang, baju kaos, celana panjang, rapi.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:Tenang4. Pembicaraan :
Produksi kurang, suara kecil, kecepatan lambat5. Sikap terhadap
pemeriksa : Cukup kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi afektif (hidup
emosi), serta empati, perhatikan :
1. Afek (mood):Tumpul
2. Ekspressif Afektif:Kadang tampak senyum, kadang tampak
sedih
3. Keserasian:Inaproriate
4. Empati:tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Cukup
2. Daya konsentrasi:Kurang
3. Orientasi (waktu, tempat, orang):Cukup
4. Daya ingat:Jangka panjang, jangka pendek dan segera cukup
5. Pikiran abstrak:kurang6. Bakat kreatif:Tidak ditelusuri7.
Kemampuan menolong diri sendiri:cukupD. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi dan ilusi:Tidak ada2. Depersonalisasi dan
derelisasi:Tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas:Baikb. Kontinuitas:Relevan, koherenc. Hendaya
berbahasa:Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi:
b. Gangguan pikiran:Tidak ada wahamF. Pengendalian Impuls :
baik
G. Daya Nilai :
1. Norma social:Terganggu
2. Uji daya nilai:cukup
3. Penilaian realitas:cukup
H. Persepsi (tanggap) pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien ingin segera sembuh I. Tilikan (insight) : pasien merasa
dirinya sakit dan ingin sembuhJ. Taraf dapat dipercaya :Dapat
dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisis1.
Status Internus
Keadaan umum :Baik
Suhu: 37 C
Tek. Darah:200 / 110 mmHg
Bentuk Badan :Kesan normalTinggi: Tdp , Berat : Tdp
Sistem Kardiovaskuler:Nadi 82 x/i, dalam batas normalSistem
Nafas
:Nafas 20 x/I dalam batas normal
Sistem Muskuloskeletal :Kesan normal
Gastrointestinal
:Kesan normal
Urogenital
:Tdp
Gangguan Khusus
:Tidak ada
2. Status Neurologik
I. Urat Saraf Kepala :
Gejala rangsang selaput otak:Tidak ada kelainan Gejala Tek.
Intrakranial :Tidak ada kelainan Mata : Gerakan (kelumpuhan,
nystagmus, dsb): Kesan normal
Reaksi cahaya:Kesan normal
Reaksi konvergensi:Tdp Reaksi cornea:Tdp
Pemeriksaan oftalmoskopik:Tidak dilakukan pemeriksaanII. Motorik
: tonus:kesan normal,Koordinasi : Kesan normalTurgor : Kesan
normalRefleks : Kesan normal
III. Sensibilitas
: Kesan normal
IV. Susunan Saraf Vegetatif:Kesan normal
V. Fungsi Luhur
:Kesan normalVI. Gangguan Khusus
:Tidak adaB. WAWANCARA PSIKIATRIK TAMBAHAN
C. Wawancara dengan singkat anggota keluarga, orang lain, guru,
teman atau tetangga
D. Lampiran evaluasi sosial (oleh pekerja social) terlampir
E. Tes psikologik: Jenis dan tujuan (sesuai dengan indikasi)
terlampir
F. Pemeriksaan lainnya sesuai (dengan indikasi)
Laboratorium
: Tdp
EEG
: Tdp
CT Scan Kepala (atau PET Scan): Tdp
Lainnya, misalnya karangan, gambaran, uji pengertian, membaca
dan tulisan, uji khusus untuk afasia untuk konstruksi tiga dimensi
(khusus untuk demensia).
Bagi anak : permainan, pertandingan, gambaran dengan ceritanya,
(catatan : apabila perlu dapat di isi di lembaran tersendiri).
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Sakit kepala yang dialami sejak + 3 minggu yang lalu, terasa
berdenyut, terus-menerus hampir tiap hari, sakit kepala dirasakan
pada seluruh kepala. hal ini terjadi bila pasien mengingat
masalahnya. Pasien juga selalu merasa jantungnya berdebar-debar.
Hal ini dirasakan oleh pasien tidak terus-menerus, lamanya
tergantung ingatan pasien terhadap masalahnya. Pasien sering
menangis bila mengingat perselingkuhan suaminya. Hal ini telah lama
dirasakan oleh pasien, hampir 13 tahun berumah tangga pasien tidak
pernah akur dengan suaminya, hanya pasien selalu bersabar atas
perilaku suaminya. Suami pasien juga sering meminjam uang tanpa
sepengetahuan istrinya, dimana istrinya yang selalu membayarkan
utangnya. Sampai saat ini pasien masih merasa dendam atas perilaku
suaminya. Saat ini pasien dalam proses perceraian. Hal ini juga
menyebabkan pasien sulit untuk memulai tidurnya dan sering juga
terbangun pada tengah malam. Pasien juga sering mengigau dalam
tidurnya. Bila mengingat perilaku suaminya pasien akan memilih
menyendiri dikamar, selang beberapa saat pasien akan tertawa
sendiri kemudian akan berteriak dikarenakan sakit kepalanya yang
tiba-tiba muncul. Setelah sakit kepalanya hilang pasien akan lupa
sekelilingnya. Tapi keadaan ini tidak berlangsung lama, setelah
pasien tertidur kemudian terbangun, pasien akan mengingat kembali
sekelilingnya.. Hubungan pasien dengan keluarga kurang harmonis.
Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit wahidin
sudirohusodo. Pada saat itu diketahui bahwa penyakit pasien adalah
hipertensi. Saat ini pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dari
penyakit dalam yakni Captopril, Hct, Ranitidine dan Ketorolac.
Pasien juga merasa nafsu makannya menurun. Dari pemeriksaan status
mental didapatkan data seorang perempuan umur 43 tahun, wajah
sesuai umur, rambut panjang, baju kaos, celana panjang, , kesadaran
berubah, prilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan
kurang, suara kecil, lambat. Sikap terhadap pemeriksa kurang
kooperatif, afek (mood) tumpul, ekspresi afektif, kadang senyum dan
kadang tampak sedih. Keserasian inappropriate, empati; tidak dapat
dirabarasakan. Taraf pendidikan dan kecerdasan cukup, daya
konsentrasi cukup, orientasi waktu, tempat dan orang cukup. Daya
ingat jangka panjang, jangka pendek dan segera cukup. Pikiran
abstrak kurang. Bakat kreatif tidak ditelusuri, kemampuan menolong
diri sendiri cukup. Tidak ditemukan halusinasi dan waham. Pada arus
pikiran didapatkan adanya produktivitas yang kurang, kontinuitas
kadang asosiasi longgar. Pada isi pikiran didapatkan preokupasi
berupa selalu memikirkan perselingkuhan suaminya. . Pada gangguan
pikiran tidak didapatkan kelainan. Daya nilai normososial
terganggu, uji daya nilai cukup, penilaian realitas cukup.
Persepsi pasien adalah bahwa pasien ingin segera sembuh. Pasien
merasa dirinya sakit namun terkadang mengakui bahwa dia suka bicara
sendiri dan melamun.V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I:
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala
klinis yang bermakna berupa keluhan utama pasien sering menangis
bila mengingat perselingkuhan sauaminya, hal ini terjadi sejak 3
minggu yang lalu. Pasien sering termenung sendiri, dan bicara
sendiri.. pasien juga sering merasakan jantungnya berdebar-debar.
Pasien juga mengaku susah untuk tidur dan kadang terbangun pada
waktu twngah malam. Keadaan ini menimbulkan penderiataan bagi
pasien diri pasien sendiri (distres), bagi orang lain, serta
menmbulkan disability dalam aktivitas kehidupannya sehari-hari
berupa hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang sehingga digolongkan kedalam gangguan jiwa. Karena tidak
ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita maka diagnosis
diarahkan ke gangguan non psikotik. Dari pemeriksaan fisis
ditemukan adanya kelainan organik sehingga diarahkan ke gangguan
organik. Pada kasus ini ditemukan adanya gejala kecemasan dan
gejala depresi. Gejala kecemasan yaitu utang suaminya, sakit
kepala, jantung berdebar-debar dan hipertensi. Gejala depresi yaitu
pasien yang nampak depresi, susah tidur, lebih banyak melamun serta
aktivitas pasien yang berkurang karena keluhanya. Tidak ada yang
lebih menonjol dari gejala kecemasan maupun depresi, sehingga
disiagnosis dengan gangguan campuran anxietas-depresi (F41.2) Aksis
II:Belum cukup patkandata untuk menegakkan suatu ciri kepribadian,
sehingga dikatakan aksis II tertunda.
Aksis III:Ditemukannya kelainan organobiologik berupa Hipertensi
grade II Aksis IV:Perselingkuhan suaminya Aksis V:GAF Scale 70-61
{Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik. }.
VI. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik:Ditemukannya kelainan organobiologik berupa
Hipertensi grade II.2. Psikologik:Adanya gejala depresi sehingga
memerlukan farmakoterapi dan psikoterapi suportif.
3. Sosiologik:Adanya hendaya dalam bidang social dan
pekerjaan.
VII. PROGNOSIS
Pandangan tentang kemungkinan perjalanan penyakit dimasa depan,
taraf berat dan pemikiran hasil akhir dari gangguan jiwa, serta
tujuan spesifik terapi sesuai dengan prognosis.
Faktor factor yang dapat berpengaruh terhadap prognosa gangguan
jiwa pasien :
Faktor pendukung : tidak ada kelainan organic, stressor
diketahui dengan jelas, tidak ada riwayat yang sama dalam keluarga,
pasien sadar dirinya sakit.
Faktor penghambat : Faktor stressor tidak dapat dengan mudah
dihilangkan.
Dari factor factor di atas maka dapat dikatakan bahwa prognosis
pasien ini adalah bonam.
VIII. DISKUSI PEMBAHASAN
Kecemasan adalah suatu keadaan emosional yang tidak
menyenangkan, yang memiliki sumber yang kurang jelas. Kecemasan
seringkali disertai dengan perubahan fisiologis dan perilaku yang
mirip dengan yang disebabkan oleh ketakutan. Kecemasan merupakan
suatu respon terhadap stress, seperti putusnya suatu hubungan yang
penting atau bencana yang mengancam jiwa. Kecemasan juga bisa
merupakan suatu reaksi terhadap dorongan seksual atau sorongan
agresif yang tertekan, yang bisa mengancam pertahanan psikis yang
secara normal mengendalikan dorongan tersebut. Pada keadaan ini,
kecemsan menunjukkan adanya pertentangan psikis. Kecemasan bisa
timbul secara mendadak atau secara bertahap selama beberapa menit,
jam atau hari. Kecemasan bisa berlangsung selama beberapa detik
sampai beberapa tahun.Depresi merupakan satu masa terganggunya
fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan
gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu
makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus
asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri. Depresi adalah suatu
perasaan sedih yang sangat mendalam, yang bias terjadi setelah
kehilangan seseorang atau peristiwa menyedihkan lainnya, tetapi
tidak sebanding dengan peristiwa tersebut dan terus-menerus
dirasakan melebihi waktu normalUntuk mengatasi perasaan depresi
pada pasien ini diberikan farmakoterapi berupa courage 20 mg 1X1.
Selain itu diberikan pula alprazolam dari golongan benzodiazepam,
sebab obat golongan ini terutama alprazolam memiliki onset of
action yang cepat dalam menghilangkan kecemasan . Oleh karena itu
dosis yang diberikan pasien cukup pada siang hari untuk menghindari
rasa kantuk atau lemas berlebih dan diberikan satu tablet pada
malam hari untuk membantu pasien tidur lebih baik. Sedangkan
psikoterapi berupa ventilasi, serta diberikan pula sosioterapi. IX.
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi : Courage 20 mg 1X1 Alprazolam 0- - 1 Psikoterapi
:
Ventilasi : memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan
isi hatinya sehingga pasien merasa lega.
Sosioterapi :
Memberitahukan kepada keluarga pasien terutama suaminya tentang
kondisi kesehatan pasien, agar keluarga pasien memberikan dukungan
sehingga pasien dapat sembuh dengan baik.
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya.
Selain itu, menilai efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya
efek samping dari obat yang diberikan juga perlu diperhatikan.
TINJAUAN PUSTAKAPENDAHULUANKecemasan adalah suatu keadaan
emosional yang tidak menyenangkan, yang memiliki sumber yang kurang
jelas. Kecemasan seringkali disertai dengan perubahan fisiologis
dan perilaku yang mirip dengan yang disebabkan oleh ketakutan.
Karena kemiripan inilah maka orang sering menggunakan istilah
kecemasan untuk ketakutan dan menggunakan istilah ketakutan untuk
kecemasan. Kecemasan merupakan suatu respon terhadap stress,
seperti putusnya suatu hubungan yang penting atau bencana yang
mengancam jiwa. Kecemasan juga bisa merupakan suatu reaksi terhadap
dorongan seksual atau sorongan agresif yang tertekan, yang bisa
mengancam pertahanan psikis yang secara normal mengendalikan
dorongan tersebut. Pada keadaan ini, kecemsan menunjukkan adanya
pertentangan psikis. Kecemasan bisa timbul secara mendadak atau
secara bertahap selama beberapa menit, jam atau hari. Kecemasan
bisa berlangsung selama beberapa detik sampai beberapa tahun.
Beratnya juga bervariasi, mulai dari rasa cemas yang hampir tidak
tampak sampai letupan kepanikan. (1)Kecemasan merupakan salah satu
bagian dari respon yang penting dalam mempertahankan diri. Sejumlah
kecemasan tertentu merupakan bagian dari unsur peringatan yang
tepat dalam suatu keadaan yang berbahaya. Tingkat kecemasan
seseorang memberikan pergantian yang tepat dan tampak dalam suatu
spectrum kesadaran, mulai dari tidur-siaga-kecemasan-ketakutan,
demikian berulang-ulang. Kadang system kecemasan seseorang tidak
berfungsi dengan baik atau terlalu berlebihan sehingga terjadilah
suatu gangguan kecemasan. Jika kecemasan terjadi bukan pada saat
yang tepat atau sangat hebat dan berlangsung lama sehingga
mengganggu aktivitas kehidupan yang normal, maka hal ini sudah
merupakan suatu penyakit. Penyakit kecemasan sangat mengganggu dan
begitu mempengaruhi kehidupan penderitanya sehingga bias terjadi
depresi. Beberapa penderita memiliki penyakit kecemasan dan depresi
pada saat yang bersamaan. Penderita lainnya lebih dulu mengalami
depresi, baru kemudian menderita penyakit kecemasan. (1.2 )Depresi
merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan
dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk
perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi,
anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan
bunuh diri. Depresi adalah suatu perasaan sedih yang sangat
mendalam, yang bias terjadi setelah kehilangan seseorang atau
peristiwa menyedihkan lainnya, tetapi tidak sebanding dengan
peristiwa tersebut dan terus-menerus dirasakan melebihi waktu
normal. (2)EPIDEMIOLOGIGangguan kecemasan umum adalah suatu kondisi
yang sering ditemukan, tetapi dengan criteria yang ketat dari
DSM-III-R dan DSM-IV. Gangguan kecemasan umum sekarang mungkin
lebih jarang ditemukan dibandingkan jika digunakan criteria
DSM-III. Perkiraan yang diterima untuk prevalensi gangguan
kecemasan umum satu tahun terentang dan 4 persen dari populasi.
Gangguan kecemasan umum kemungkinan merupakan gangguan yang paling
sering ditemukan dengan gangguan mental penyerta, biasanya gangguan
kecemasan atau gangguan mood lainnya. Kemungkinan 50 persen pasien
dengan gangguan kecemasan umum memiliki gangguan mental lainnya.
(3)Rasio wanita dan laki-laki yang menderita kecemasan dan depresi
adalah kira-kira 3 berbanding 2. usia onset sukar untuk ditentukan,
karena sebagian besar pasien melaporkan bahwa mereka mengalami
kecemasan selama yang dapat mereka ingat. Pasien biasanya dating
untuk mendapatkan perawatan dokter pada usia 20 tahunan, walaupun
kontak pertama dengan klinisi dapat terjadi pada hampie setiap
usia. Hanya sepertiga pasien yang menderita gangguan kecemasan umum
mencari pengobatan psikiatrik. Banyak pasien pergi ke dokter umum,
dokter penyakit dalam, dokter spesialis kardiologi, spesialis
paru-paru, atau dokter spesialis gastroenterology, untuk mencari
pengobatan atas lomponen spesifik gangguan. (3,4)ETIOLOGI
Seperti pada sebagian besar gangguan mental, penyebab gangguan
ini adalah tidak jelas. Gejala muncul biasanya disebabkan interaksi
dari aspek-aspek biopsikososial termasuk genetic dengan beberapa
situasi, stress atau trauma yang merupakan stressor munculnya
gejala ini. Di sisitem saraf pusat beberapa mediator utama dari
gejala ini adalah norepinefrin dan serotonin. Sebenarnya ansietas
diperantarai oleh suatu system kompleks yang melibatkan system
limbik, thalamus, korteks frontal secara anatomis dan norepinefrin,
serotonin, dan GABA pada system neurokimia, yang mana hingga saat
ini belum diketahui jelas bagaimana kerja bagian-bagian tersebut
menimbulkan ansietas. Begitu pula pada depresi walaupun penyebabnya
tidak dapat dipastikan namun biasanya ditemukan defisiensi relative
salah satu atau beberapa aminergik neurotransmitter (noradrenalin,
serotonin, dopamin) pada sinaps neuron di susunan saraf pusat
khususnya system limbic. (5)Dua bidang pikiran utama tentang factor
psikososial yang menyebabkan perkembangan gangguan ini adalah
bidang kognitif prilaku dan bidang psikoanalitik. Bidang kognitif
prilaku menghipotesiskan bahwa pasien dengan gangguan ini adalah
berespon secara tidak tepat dan tidak akurat terhadap bahaya yang
dihadapi. Ketidakakuratan tersebut disebabkan oleh perhatian
selektif terhadap perincian negative di dalam lingkungan, oleh
distorsi pemprosesan informasi, dan oleh pandangan yang terlalu
negative tentang kemampuan seseoramng untuk mengatasinya. Bidang
psikoanalitik menghipotesiskan bahwa kecemasan dan depresi adalh
suatu gejala konflik bawah sadar yang tidak terpecahkan. (5)Sebuah
hirarki kecemasan adalah berhubungan dengan berbagai tingkat
perkembangan. Pada tingkat yang paling primitive, kecemasan mungkin
berhubungan dengan ketahutan akan penghancuran atau fusi dengan
orang lain. Pada tingkat yang lebih matur, kecemasan adalah
berhubungan dengan perpisahan denhan objek yang dicintai. Pada
tingkat yang masih lebih matur, kecemasan adalah berhubungan dengan
hilangnya cinta dari objek yang penting. (5)DIAGNOSISBerdasarkan
PPDGJ-III criteria diagnostic utnuk gangguan campuran ansietas dan
depresi adalah sebagai berikut :
Terdapat gejala-gejala ansietas maupun depresi, dimana
masing-masing tidak menunjukkamn rangkaian gejala yang cukup berat
untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk ansietas, beberapa
gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus,
disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan
Bila ditemukan ansietas berta disertai depresi yang lebih
ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan ansietas
lainnya atau gangguan ansietas fobik
Bila ditemukan sindrom depresi dan ansietas yang cukup berat
untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis
tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis campuran tidak dapat
digunakan. Jika karena sesuatu hal yang hanya dapat dikemukakan
satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress
kehidupan yang jelas, maka harus digunakan ketegori F43.2 gangguan
penyesuaian. (6)DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding gangguan
campuran ansietas dan depresi hampir semua kondisi medis yang
menyebabkan kecemasan. Mengingat keadaan cemas biasanya disertai
dan diikuti dengan gejala depresi. Untuk diagnosis dibutuhkan
penentuan criteria yang tepat antara berat ringannya gejala,
penyebab serta perlangsungan dari gejala apakah sementara atau
menetap. Pada gangguan cemas lainnya biasanya depresi adalah bentuk
akhir bila penderita tidak dapat menyelesaikan masalah yang
dihadapi. Pada cemas menyeluruh depresi biasanya bersifat sementara
dan lebih ringan gejalanya disbanding ansietas, gangguan
penyesuaian memiliki gejala yang jelas berkaitan dengan stress
kehidupan. (5)TERAPI
Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan gangguan
campuran anxietas dan depresi adalah kemungkinan pengobatan yang
mengkombinasikan psikoterapik, farmakoterapetik, dan pendekatan
suportif.(5)
FARMAKOTERAPI.(3,4,5,7,8,9,10)
Keputusan untuk meresepkan suatu obat pada pasien dengan
gangguan kecemasan campuran ansietas dan depresi harus jarang
dilakukan pada kunjungan pertama. Karena sifat gangguan yang
berlangsung lama, suatu rencana pengobatan harus dengan cermat
dijelaskan. Dua golongan obat utama yang dipakai dalam pengobatan
gangguan ansietas adalah Benzodiazepine dan Non-Benzodiazepine
dengan benzodiazepine sebagai pilihan utama. Sedang untuk depresi
dipakai golongan trisiklik, tetrasiklik, MAOI-reversibel, SSRI, dan
Atypical anti depresi dimana SSRI menjadi pilihan utama.
.(5)Benzodiazepine.
Benzodiazepine telah merupakan obat terpilih untuk gangguan
kecemasan umum. Benzodiazepine dapat diresepkan atas dasr jika
diperlukan, sehingga pasien menggunakan benzodiazepine kerja cepat
jika mereka merasakan kecemasan tertentu. Pendekatan alternative
adalah dengan meresepkan benzodiazepine untuk suatu periode
terbatas, selama masa pendekatan terapetik psikososial
diterapkan.
Cara Kerja
Pengikatan GABA (Gamma Aminobutirat Acid) ke reseptornya pada
membrane sel akan membuka saluran klorida. Efek konduksi. Aliran
ion klorida yang masuk menyebabkan hiperpolarisasi lemah menurunkan
potensi post sinaptik dari ambang letup dan meniadakan pembentukkan
kerja potensial. Benzodiazepine terdapat hanya pada SSP dan
lokasinya sejajar dengan neuron GABA. Pengikatan benzodiazepine
memicu afinitas reseptor GABA untuk neuron transmitter yang
bersangkutan, sehingga saluran klorida yang berdekatan lebih sering
terbuka. Keadaan tersebut akan memacu hiperpolarisasi dan
menghambat letupan neuron. Efek klinis berbagai benzodiazepine
tergantung pada afinitas ikatan obat masing-masing pada kompleks
saluran ion, yaitu kompleks GABA reseptor dan klorida.
Efek
Benzodiazepin bukan antipsikotik atau analgetik dan tidak
mempengaruhi SSA. Semua benzodiazepine memperlihatkan efek berikut
:
1. Menurunkan ansietas : pada dosis rendah, benzodiazepine
bersifat ansiolitik. Diperkirakan dengan menghambat secara efektif
saluran neuron pada sistim limbic otak
2. Bersifat sedative dan hipnotik : semua benzodiazepine yang
digunakan untuk mengobati ansietas juga mempunyai efek sedative.
Pada dosis yang lebih tinggi, benzodiazepine tertentu menimbulkan
hypnosis (tidur yang terjadinya secara artificial).
3. Antikonvulsan : beberapa benzodiazepine bersifat
antikonvulsan dan digunakan untuk pengobatan epilepsy dan gangguan
kejang lainnya
4. Pelemas otot : benzodiazepine melemaskan otot skelet yang
spastic, barang kali dengan cara meningkatkan inhibisi presinaptik
dalam sumsum tulang Penggunaan dalam terapi
Beberapa benzodiazepine mempunyai perbedaan kecil dalam
kemampuannya sebagai ansiolitik, antikonvulsan dan sedative. Lama
kerja hanya berbeda diantara kelompok obat sehingga pertimbangan
farmakokinetik kadang-kadang perlu ketika memilih obat
1. Gangguan anxietas : benzodiazepine digunakan untuk pengobatan
ansietas yang menyertai depresi dan skizofren. Obat-obat ini jangan
digunakan untuk stress normal dalam kehidupan sehari-hari, tetapi
hanya untuk ansietas yang lebih hebat, berkepanjangan dan kemudian
obat dihentikan setelah penggunaan jangka pendek karena mempunyai
potensi adiksi. Obat yang bekerja panjang seperti diazepam (dye AZ
e pam) digunakan untuk pasien dengan ansietas yang memerlukan
pengobatan jangka lama. Efek antiansietas benzodiazepine kurang
menimbulkan toleransi dibanding efek sedatef dan hipnotik. Untuk
gangguan panic, digunakan alprazolam sebagai terapi jangka pendek
dan panjang, meskipun dapat menyebabkan gejala putus obat pada
sekitar 30% penderita.
2. Gangguan otot : diazepam digunakan untuk pengobatan spasme
otot skelet seperti terjadi pada kaku otot dan dalam mengobati
spastic akibat gangguan degeneratif seperti pada multiple sclerosis
dan palsi serebral
3. Kejang : klonazepam (kloe NA ze pam) berguna dalam pengobatan
epilepsy, sedangkan diazepam adalah obat pilihan utnuk
menghilangkan kejang epileptic grand mal dan status epileptikus.
Klordiazepoksid (klor di az e POX ide), klorazepat, diazepam, dan
oksazepam digunakan untuk pengobatan akut putus alcohol
4. Gangguan tidur : tidak semua benzodiazepine digunakan sebagai
obat tidur, meskipun semua mempunyai efek sedative dan penenang.
Tiga benzodiazepine yang paling banyak digunakan untuk gangguan
tidur adalah flurazepam (flure AZ epam) yang berkerja lama,
temazepam kerja menengah dan triazolam kerja singkat.
a. Flurazepam : benzodiazepine yang kerja panjang ini sangat
mengurangi waktu induksi tidur, jumlah bangun, dan dapat
meningkatkan lama tidur. Flurazepam mempunyai efek jangka panjang
dan menyebabkan insomnia rebound ringan. Untuk pengobatan jangka
panjang, efektivitasnya mantap selama 4 minggu. Flurazepam dan
metabolit aktifnya mempunyai waktu paruh sekitar 85 jam, yang dapat
menyebabkan mengantuk siang hari dan penumpukan obat
b. Temazepam : obat ini berguna pada pasien yang sering bangun.
Efek sedative paling tinggi terjadi 2-3jam setelah minum obat dan
karenanya perlu diberikan beberapa jam sebelum tidur
c. Triazolam : benzodiazepine ini mempunyai masa kerja yang
relative singkat dan digunakan untuk memacu tidur pada pasien
dengan insomnia berulang. Temazepam digunakan untuk insomnia dalam
bentuk tidak dapat tidur nyenyak, triazo,al efektif dalam mengobati
individu yang mengalami kesulitan tidur. Toleransi biasanya terjadi
setelah beberapa hari dan waktu putus obat sering menimbulkan
insomnia ulangan (rebound), sehingga pasien minta resep kembali.
Dengan demikian, obat ini akan bermanfaat bila digunakan secara
berkala bukan setiap hari. Umumnya , hipnotika harus diberikan
dalam waktu terbatas, biasanya kurang 2-4 minggu.
Farmakokinetik
1. Absorbsi dan distribusi : benzodiazepine bersifat lipofilik
dan diabsorbsi secara cepat dan sempurna setelah pemberian oral dan
didistribusikan ke seluruh tubuh
2. Lama kerja : waktu paruh benzodiazepine penting secara klinis
karena lama kerja dapat menentukan penggunaan dalam terapi.
Benzodiazepin dibagi atas kelompok kerja jangka pendek, sedang dan
panjang. Obat jangka panjang membentuk metabolit aktif dengan waktu
paruh panjang
3. Nasib : kebanyakan benzodiazepine, termasuk klordirazepoksid
dan diazepam dimetabolisme oleh system metabolic mikrosomal hati
menjadi senyawa yang juga aktif. Untuk benzodiazepine ini, waktu
paruh menunjukkan kerja kombinasi dari obat asli dan metabolitnya.
Benzodiazepine dikeluarkan dalam urine sebagai metabolit glukoronat
atau metabolit oksidasi
Ketergantungan
Ketergantungan psikologik dan fisik dari benzodiazepine dapat
terjadi jika dosis tinggi obat diberikan dalam jangka panjang.
Penghentian mendadak dapat menimbulkan gejala putus obat termasuk
bingung, ansietas, agitasi, gelisah, insomnia dan stress. Karena
waktu paruh panjang dari beberapa benzodiazepine, gejala putus obat
dapat tidak terjadi sampai beberapa hari setelah penghentian
terapi. Benzodiazepin dengan waktu paruh pengeluaran pendek seperti
triazolam, memacu reaksi putus obat yang lebih mendadak dan hebat
dibanding yang disebabkan obat-obat yang lambat dikeluarkan seperti
flurazepam Efek samping
1. Mengantuk dan bingung : efek ini merupakan dua efek samping
benzodiazepine yang paling sering. Ataksia terjadi pada dosis
tinggi dan menghambat aktivitas yang memerlukan koordinasi motorik
halus seperti mengendarai mobil. Gangguan kognitif (penurunana daya
ingat jangka panjang dan penerimaan pengetahuan baru) dapat terjadi
dengan menggunakan benzodiazepine. Triazolam, benzodiazepine yang
paling cepat dikeluarkan, sering menunjukkan pengembangan toleransi
yang cepat, insomnia subuh dan ansietas siang hari disertai amnesia
dan bingung
2. Perhatian : perlu kewaspadaan jika menggunakan benzodiazepine
untuk pasien yang mengalami gangguan hati . Obat ini dapat
memperkuat alcohol dan depressan SSP lain. Namun, benzodiazepine
tidak berbahaya dibandingkan obat ansiolitik dan hipnotik lain.
Takar layak letal terjadi jika depresan pusat seperti alcohol juga
digunakan bersamaan
Beberapa masalah adalah berhubungan dengan pemakaian
benzodiazepine dalam gangguan ansietas. Kira-kira 25 sampai 30
persen dari semua pasien tidak berespon, dan dapat terjadi
intoleransi dan ketergantungan. Beberapa pasien juga mengalami
gangguan kesadaran saat menggunakan obat dan, dengan demikian
adalah berada dalam resiko untuk mengalami kecelakaan kenderaan
bernotor.
Keputusan klinis memulai terapi dengan benzodiazepine harus
dipertimbangkan dan spesifik. Diagnosis pasien, gejala sasaran
spesifik, dan lamanya pengobatan semuanya harus ditentukan, dan
harus diberikan informasi kepada pasien. Pengobatan untuk sebagian
besar keadaan kecemasan berlangsung selama dua sampai enam minggu,
diikuti oleh satu atau dua minggu menurunkan obat perlahan-lahan
(Tapering) sebelum akhirnya obat dihentikan. Kekeliruan klinis yang
sering dengan terapi benzodiazepine adalah dengan memutuskan secara
pasif untuk melakukan pengobatan atas dasar tanpa batas.
Untuk pengobatan kecemasan, biasanya memulai dengan obat pada
rentang terapetiknya dan meningkatkan dosis untuk mencapai respon
terapetik. Pemakaian benzodiazepine dengan waktu paruh sedang (8
sampai 15 jam) kemungkinan menghindari beberapa efek merugikan yang
berhubungan dengan penggunaan benzodiazepine dengan waktu paruh
panjang. Pemakaian dosis terbagi mencegah perkembangan efek
merugikan yang berhubungan dengan kadar plasma puncak yang tinggi.
Perbaikan yang didapatkan dengan benzodiazepine mungkin lebih dari
sekedar efek antikecemasan. Sebagai contohnya, obat dapat
menyebabkan pasien memandang berbagai kejadian dalam pandangan yang
positif. Obat juga dapat memiliki kerja disinhibisi ringan, serupa
dengan yang dilihat setelah sejumlah kecil alcohol. Untuk diazepam
sediaan tanlet 2-5 mg, ampul 10 mg/2 cc, dosis anjuran 10-30 mg
perhari 2-3 kali sehari, i.v/i.m 2-10 mg per 3-4 jam.
Non-Benzodiazepine.
Buspiron berguna dalam pengobatan gangguan anxietas umum dan
efeknya sama dengan benzodiazepine. Busipron bekerja melalui
mediasi reseptor serotonin (5-HT1A) meskipun reseptor lain mungkin
juga terlibat karena buspiron menunjukkan afinitas untuk reseptor
dopamine DA2 dan reseptor serotonin 5-HT2 Cara kerja berbeda dengan
benzodiazepine, buspiron bukan sebagai antikonvulsan atau pelemas
otot seperti benzodiazepine dan menyebabkan sedasi minimal.
Frekuensi efek samping rendah, efek paling sering adalah sakit
kepala, pusing, gelisah dan ringan kepala. Sedasi dan disfungsi
psikomotor dan kognitif minimal dan dependensi jarang. Onset kerja
buspiron lambat. Buspirone kemungkinan besar efektif pada 60 sampai
80 persen pasien dengan gangguan cemas. Data menyatakan bahwa
buspirone adalah lebih efektif dalam menurunkan gejala kognitif
dari gangguan kecemasan umum dibandingkan dengan menurunkan gejala
somatic. Bukti-bukti juga menyatakan bahwa pasien yang sebelumnya
diobati dengan benzodiazepine kemungkinan tidak berespon dengan
pengobatan Buspirone. Tidak adanya respon tersebut mungkin
disebabkan oleh tidak adanya efek nonansiolitik dari benzodiazepine
(seperti relaksasi otot dan rasa kesehatan tambahan), yang terjadi
pada terapi buspirone. Namun demikian rasio manfaat-resiko yang
lebih baik, tidak adanya efek kognitif dan psikomotor, dan tidak
adanya gejala putus obat menyebabkan buspirone merupakan obat lini
pertama dalam pengobatan gangguan kecemasan umum. Kerugian utama
dari buspirone adalah bahwa efeknya memrlukan dua sampai tiga
minngu sebelum terlihat, berbeda dengan efek ansiolitik
benzodiazepine yang hamper segera terlihat. Buspirone bukan
merupakan terapi efektif untuk putus benzodiazepine. Sediaan tablet
10 mg, dosis anjuran 3 x 25 mg per hari.
Hidroxisizin merupakan antihistamin dengan aktivitas antiemetik.
Tendensi habituasi rendah, berguna untuk pasien anxietas yang
mempunyai riwayat penyalahgunaan obat. Juga digunakan untuk sedasi
sebelum prosedur klinik gigi atau operasi.Antidepresan
Trisiklik/Polisiklik
Antidepresan trisiklik dan polisiklik menghambat ambilan
norepinefrin dan serotonin ke neuron. Terapi jangka panjang
barangkali menyebabkan perubahan dalam reseptor-reseptor SSP
tertentu. Obat penting dalam grup ini adalah Imipramin ([im IP re
meen], prototype) amitriptilin [a mee TRIP ti leen], Desipiramin
([dess IP ra meen], suatu derivate demetilasi Imipramin),
Nortriptilin [nor TRIP ti leen], Protriptilin [proe TRIP te leen],
dan Doksepin [DOX e pin]. Amoksapin [a MOX a peen] dan maprotilin
[ma PROE ti leen] disebut generasi kedua untuk membedakannya dengan
antidepresan trisiklik yang lama. [catatan : obata generasi kedua
ini mempunyai kerja yang sama dengan imipramin, meskipun
memperlihatkan farmakokinetik yang sedikit berbeda]. Semua
antidepresan trisiklik (TCA) efek terapi sama dan pilihan
tergantung pada toleransi efek samping dan lama kerja. Pasien yang
tidak responsive dengan salh satu TCA dapat mengambil manfaat
dengan obat lain dalam grup ini. Cara Kerja1. Menghambat ambilan
neurotransmitter : TCA menghambat ambilan norepinefrin dan
serotonin neuron masuk ke terminal saraf prasinaptik. Dengan
menghambat jalan utama pengeluaran neurotransmitter, TCA akan
meningkatkan konsentrasi monoamine dalam celah sinaptik,
emnimbulkan efek antidepresan. Teori ini dibantah karena berbagai
pengamatan. Umpamanya potensi TCA menghambat ambilan
neurotransmitter sering tidak sesuai dengan efek antidepresi yang
dilihat diklinik. Selanjutnya, penghambatan ambilan
neurotransmitter terjadi segera setelah pemberian obat sedangkan
efek antidepresan TCA memerlukan beberapa waktu setelah pengobatan
terus menerus. hal ini menunjukkan ambilan neurotransmitter yang
menurun hanyalah peristiwa awal yang tidak ada hubungannya dengan
efek antidepresan. Diperkirakan bahwa densitas reseptor monoamine
dalam otak dapat berubah setelah 2-4 minggu penggunaan obat dan
mungkin penting dalam mulainya kerja obat.
2. Penghambatan reseptor : TCA juga menghambat reseptor
serotonik, -adrenergik, histamine dan muskarinik.
KerjaTCA meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan mental,
meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi angka kesakitan depresi
utama sampai 50-70 % pasien. Peningkatan perbaikan alam pikiran
lambat, memerlukan 2 minggu atau lebih. Obat-obat ini tidak
menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan pikiran pada orang
normal. Toleransi terhadap sifat antikolinergik TCA berkembang
dalam waktu singkat. Beberapa toleransi terhadap efek autonom TCA
juga terjadi. Ketergantungan fisik dan psikologik telah dilaporkan.
Obat dapat digunakan untuk memperpanjang pengobatan depresi tanpa
kehilangan efektivitas.
Penggunaan dalam terapiAntidepresan trisiklik efektif mengobati
depresi mayr yang erat. Beberapa gangguan panic juga responsive
dengan TCA. Imipramin telah digunakan untuk mengontrol ngompol
(kencing di tempat tidur) anak-anak (lebih tua dari 6 tahun) karena
obat menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung kencing. Pada
waktu ini digunakan secara hati-hati karena terjadi aritmia jantung
dan maslah kardiovaskuler lainnya yang berbahaya.
Farmakokinetik1. Absorbsi dan distribusi : TCA mudah diabsorbsi
per oral dank arena bersifat lipofilik, tersebar luas dan mudah
masuk SSP. Pelarutan lipid ini juga menyebabkan obat mempunyai
waktu paruh panjang, misalnya 4-17 jam untuk imipramin. Akibat
berbagai variasi metabolisme first pass pada hati, TCA mempunyai
ketersediaan hayati yang rendah dan tidak tetap. Karena itu, respon
pasien digunakan untuk menetapkan dosis. Periode pengobatan awal
biasanya 4-8 minggu. Dosis dapat dikurangi perlahan kecuali bila
terjadi relaps.
2. Nasib : Obat-obat ini dimetabolisme oleh system mikrosomal
hati dan dikonjugasi dengan asam glukuronat. Akhirnya, TCA
dikeluarkan sebagai metabolit non-aktif melalui ginjal. Efek
samping1. Efek antimuskarinik : Penghambatan reseptor asetilkolin
menyebabkan penglihatan kabur, xerostomi (mulut kering), retensi
urine, konstipasi dan memperberat glaucoma dan epilepsy
2. Kardiovaskuler : Peningkatan aktivitas katekolamin
menyebabkan stimulasi jantung berlebihan yang dapat mebahayakan
jika takar lajak dari slah satu obat dimakan. Perlambatan konduksi
atrioventrikuler di antara pasien tua yang depresi perlu mendapat
perhatian.
3. Hipotensi Ortostatik : TCA menghambat reseptor -adrenergik
sehingga terjadi hipotensi ortostatik dan takikardia yang refleks.
Pada praktik klinik, masalah ini sangat penting terutama untuk
orang tua.
4. Sedasi : Sedasi dapat menonjol, terutama selama beberapa
minggu pertama pengobatan.
5. Perhatian : antidepresan trisiklik harus digunakan
berhati-hati pada pasien mania depresi, karena dapat menutupi
tingkah maniak. Antidepresan trisiklik mempunyai indeks terapi yang
sempit; misalnya 5-6 kali dosis maksimal harian imipramin dapat
letal. Pasien depresi yang ingin bunuh diri harus diberikan obat
secara terbatas dan perlu dimonitor.
OBAT-OBAT ANTI DEPRESI
SELEKTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR (SSRI)
Inhibitor ambilan kembali serotonin selektif (SSRI) merupakan
grup kimia antidepresan baru yang khas, hanya menghambat ambilan
serotonin secara spesifik. Berbeda dengan antidepresan trisiklik
yang menghambat tanpa seleksi ambilan-ambilan norepinefrin,
serotonin, reseptor muskarinik, H1-histaminik, dan 1-adrenergik.
Disbanding dengan antidepresan trisiklik, SSRI menyebabkan efek
antikolinergik lebih kecil dan kardiotoksisitas lebih rendah. Namun
demikian, SSRI yang baru harus digunakan secara seksama sampai
nanti setelah efek jangka panjang diketahui.
A. Fluoksetin
Efek
Fluoksetin merupakan contoh antidepresan yang selektif
menghambat ambilan serotonin. Fluoksetin sama manfaatnya dengan
antidepresan trisiklik dalam pengobatan depresi major. Obat ini
bebas dari efek samping antidepresan trisiklik, termasuk efek
antikolinergik, hipotensi ortostatik, dan peningkatan berat badan.
Dokter umum yang banyak menulis resep antidepresan lebih menyukai
fluoksetin disbanding antidepresan trisiklik. Dengan demikian,
fluoksetin sekarang paling banyak diresepkan di AS sebagai
antidepresan. Pengguanaan dalam terapi Indikasi utama fluoksetin
yang lebih unggul dari antidepresan trisiklik, adalah depresi.
Digunakan pula untuk mengobati bulimia nervosa dan gangguan
obsesi-kompulsif. Untuk pelbagai indikasi lain, termasuk anoreksi
nervosa, gangguan panic, nyeri neuropati diabetic, dan sindrom
premenstrual.
FarmakokinetikFluoksetin dalam terapi terdapat sebagai campuran
R dan enantiomer S yang lebih aktif. Kedua senyawa mengalami
demetilasi menjadi metabolit aktif, norfluoksetin. Fluoksetin dan
norfluoksetin dikeluarkan secara lambat dari tubuh dengan waktu
paruh 1 sampai 10 hari untuk senyawa asli dan 3-30 hari untuk
metabolit aktif. Dosis terapi fluoksetin diberikan oral dan
konsentrasi plasma yang mantap tercapai setelah beberapa minggu
pengobatan. Fluoksetin merupakan inhibitor kuat untuk isoenzim
sitokrom P-450 hati yang berfungsi untuk eliminasi obat
antidepresan trisiklik, obat neuroleptika, beberapa obat
antiaritmia, dan antagonis (-adrenergik. [catatan : kira-kira 7 %
kulit putih tidak mempunyai enzim P-450 dan karenanya metabolisme
fluoksetin sangat lambat].
Efek sampingEfek-efek seperti hilang libido, ejakulasi terlambat
dan anorgasme barangkali sedikit dilaporkan sebagai efek samping
yang sering ditemukan dokter, dan tidak ditonjolkan dalam daftar
standar efek samping. Takar lajak fluoksetin tidak menyebabkan
aritmia jantung tetapi dapat menimbulakan kejang. Misalnya, laporan
pasien yang minum overdosis fluoksetin (sampai 1200 mg disbanding
dengan 20 mg/hari sebagai dosis terapi) kira-kira separuh
diantaranya tidak memperlihatkan gejala.
INHIBITOR AMBILAN SEROTONIN SELEKTIF LAIN
Antidepresan lain yang mempengaruhi ambilan serotonin adalah
trazodon [TRAZ oh done], Fluvoksamin [floo Vox a meen], nefazodon
[ne FAZ oh don], paroksetin [pah ROX a teen], sertralin [SIR trah
leen], dan venlavaksin [vin lah FACKS in]. Obat-obat SSRI ini
berbeda dengan fluoksetin dalam efek relatif pada ambilan serotonin
dan norepinefrin. Obat-obat ini tidak lebih efektif dari fluoksetin
tetapi bentuk efek samping agak berbeda. Eliminasi obat antar
pasien (termasuk fluoksetin) bervariasi besar. Kegagalan dalam
toleransi salah satu obat tidak perlu menghalangi percobaan SSRI
lain.
PENYEKAT MONOAMIN OKSIDASE
Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim mitokondria yang
ditemukan dalam jaringan saraf dan jaringan lain, seperti usus dan
hati. Dalam neuron, MAO berfungsi sebagai katup penyelamat,
memberikan deaminasi oksidatif dan meng-nonaktifkan setiap molekul
neurotransmitter (norepinefrin, dopamin, dan serotonin) yang
berlebih dan bocor keluar vesikel sinaptik ketika neuron istirahat.
Inhibitor MAO dapat meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel atau
reversibel, sehingga molekul neurotransmitter tidak menglami
degradasi dan karenanya keduanya menumpuk dalam neuron presinaptik
dan masuk ke ruang sinaptik. Hal ini menyebabkan aktivasi reseptor
norepinefrin dan serotonin, dan menyebabkan aktivasi antidepresi
obat. Tiga inhibitor MAO yang ada untuk pengobatan depresi sekarang
: fenelzin [FEN el zeen], isokarboksazid [eye soe kar BOX a zid],
dan tranilsipromin [tran ill SIP roe meen]; tidak ada satu obat-pun
sebagai prototip. Penggunaan inhibitor MAO sekarang terbatas karena
pembatasan diet yang dibutuhkan pasien pengguna inhibitor MAO
Cara KerjaSebgaian besar inhibitor MAO, seperti isokarboksazid
membentuk senyawa kompleks yang stabil dengan enzim, menyebabkan
inaktivasi yang ireversibel. Ini mengakibatkan peningkatan depot
norepinefrin, serotonin, dan dopamin dalam neuron dan difusi
selanjutnya sebagai neurotransmitter yang berlebih ke dalam ruang
sinaptik. Obat ini menghambat bukan hanya MAO dalam obat, tetapi
oksidase yang mengkatalisis deaminase oksidatif obat dan substansi
yang mungkin toksik seperti tiramin yang ditemukan pada makanan
tertentu. Karena itu, inhibitor MAO banyak berinteraksi dengan obat
ataupun obat makanan.
KerjaMeskipun MAO dihambat setelah beberapa hari pengobatan,
kerja antidepresan MAO inhibitor seperti TCA terlambat beberapa
minggu.fenelzin dan tranilsipromin mempunyai efek stimulan ringan
seperti amfetamin.
Penggunaan dalam terapi
MAOI digunakan untuk pasien depresi yang tidak responsif atau
alergi dengan antidepresan trisiklik atau yang menderita ansietas
hebat. Pasien dengan aktivitas psikomotor lemah dapat memperoleh
keuntungan dari sifat stimulasi MAOI ini. Obat ini juga digunakan
dalam pengobatan fobia. Demikian pula subkategori depresi yang
disebut depresi atipikal. Depresi atipikal ditandai dengan pikiran
yang labil, menolak kebenaran, dan gangguan nafsu makan.
FarmakokinetikObat-obat ini mudah diabsorbsi pada pemberian oral
tetapi efek antidepresan memerlukan 2-4 minggu pengobatan.
Regenerasi enzim jika dinonaktifkan secara ireversibel, berbeda
tetapi biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian
pengobatan. Dengan demikian jika merubah obat antidepresan, meski
disediakan waktu minimum 2 minggu setelah penghentian terapi MAOI.
Obat ini dimetabolisme dan diekskresikan dengan cepat dalam urin.
Efek SampingEfek samping yang hebat dan sering tidak diramalkan
membatasi penggunaan MAOI. Misalnya tiramin, terdapat dalam makanan
tertentu seperti keju tua, hati ayam, bir dan anggur merah biasanya
dinonaktifkan oleh MAO dalam usus. Orang-orang yang menerima MAOI
tidak dapat menguraikan tiramin yang diperoleh dalam makanan ini.
Tiramin menyebabkan terlepasnya katekolamin dalam jumlah besar,
yang tersimpan di ujung terminal saraf, sehingga terjadi sakit
kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung, dan stroke.
Karena itu pasien harus diberitahu menghindari makanan yang
mengandung tiramin. Fentolamin atau prazosin berguna dalam
pengobatan hipertensi akibat tiramin. [catatan : Pengobatan dengan
MAOI dapat berbahay terutama pada pasien depresi berat dengan
tendensi bunuh diri. Da kemungkinan pasien tersebut menggunakan
makanan yang mengandung tiramin secara sengaja]. Efek samping lain
dalam pengobatan MAOI termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik,
penglihatan kabur, mulut kering, disuria, dan konstipasi. MAOI dan
SSRI jangan diberikan bersamaan karena bahaya sindrom serotonin
yang dapat mematikan. Kedua obat memrlukan periode pencucian 6
minggu sebelum meberikan yang lain.PROGNOSIS
Perjalanan klinis dan prognosis gangguan sukar untuk
diperkirakan.Namun demikian, beberapa data menyatakan beberapa
peristiwa dalam kehidupan berhubungan dengan onset gangguan
ini.Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan negative secara jelas
meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan.Hal ini berkaitan
pula dengan berat ringannya gangguan tersebut. .(5)KESIMPULAN
Gangguan Campuran ansietas dan depresi adalah gangguan jiwa yang
umum terjadi dalam masyarakat. Pada gangguan ansietas terdapat
pembagian gangguan campuran dan depresi (F42.1) sebagai salah satu
bentuk dan gangguan ansietas lainnya. Ansietas adalah respom mormal
inidvidu terhadap ancaman atau stressor. Bila ansietas menjadi
begitu parah atau timbul tanpa provokasi olwh suatu keadaan tidak
berbahaya, maka keadaan ansietas tersebut menjadi gangguan.
Penyebab gangguan ini adalah tidak jelas. Diperantarai oleh
suatu system kompleks yang melibatkan system limbic, thalamus,
kortex frontal secara anatomis dan norepinefrin, serotonin, dan
GABA pada system neurokinia yang mana hingga saat ini belum
diketahui jelas bagaimana kerja bagian-bagian tersebut.
Diagnostic untuk gangguan campuran ansietas dan depresi adalah
terdapat gejala-gejala ansietas dan depresi, dimana masing-masing
gejala tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk ansietas, beberapa ghejala
otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping
rasa cemas atau kekhawatiran yang berlebihan.
Untuk diagnostic dibutuhkan penemuan criteria yang tepat antara
berat ringannya gejala, penyebab serta perlangsungannya vdan apakah
gejala menetap atau sementara.
Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan gangguan
campuran ansietas dan depresi adalah pengobatan yang
mengkombinasikan psikoterapetik, farmakoterapetik, dan pendekatan
suportif.
Perjalanan klinis dan prognosis gangguan sukar untuk
diperkirakan berkaitan pula dengan berat-ringannya gangguan
tersebut.
1