GRANULOMA ANNULARE I. DEFINISI Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30 tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai granuloma annulare pada tahun 1902. Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi. Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare: a. Granuloma annulare tipe lokal 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
GRANULOMA ANNULARE
I. DEFINISI
Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan
subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur
namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit
ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita
daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30
tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari
pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai
granuloma annulare pada tahun 1902.
Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian
didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar
matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat
menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak
membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus
yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit
kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi.
Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare:
a. Granuloma annulare tipe lokal
b. Granuloma annulare tipe general
c. Granuloma annulare tipe subkutan
d. Granuloma annulare tipe perforasi
e. Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)
II. ETIOLOGI
Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui
penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu :
Trauma ringan nonspesifik
Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. Sebuah
penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma
pada 25% anak-anak. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi
auricular. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing, ikan
1
gurita, serangga. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi
pada orang dengan tato yang telah lama.
Infeksi dan imunisasi
Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas
luka herpes zoster, kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Hal
ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Tipe lokal, general,
dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan
infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Namun, pada kasus lainnya
granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus,
hepatitis kronis B, dan hepatitis C.
Paparan sinar matahari
Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi
pada area kulit yang sering terpapar matahari. Granuloma annulare
fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. Satu
pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen
maka penyakitnya menjadi meluas, namun demikian fototerapi juga telah
digunakan untuk mengobati granuloma annulare.
Obat-Obatan
Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi
dan pengobatan dengan allopurinol, diclofenac, quinidine, intranasal
calcitonin, dam amlodipine. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait
dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor, calcium
channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda
tetapi bisa menyerupai granuloma annulare.
Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid
Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan
diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. Apakah terdapat
hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan
perdebatan. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin
independent), tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan
diabetes tipe 2 (non-insulin dependent).
2
Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien
dengan tiroiditis, hypothiroidism, dan adenoma tiroid.
Keganasan
Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien
dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan
limfoma non-Hodgkin, termasuk mikosis fungoides, limfoma lennert,
penyakit sel B, dan sel T. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan
hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare
baik secara klinis maupun histopatologi.
III. PATOGENESIS
Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Patogenesis yang
menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi
inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. Beberapa patogenesis yang
telah diteliti, yaitu :
1. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi
granulomatosis.
2. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag
dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat.
3. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan
luka/cedera pada jaringan.
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis
yang mendalam. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa
faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Selain anamnesis diagnosis
ditegakan berdasarkan gejala klinis, dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi
standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya
yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang
lainnya. Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi :
3
1. Tipe lokal
Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate.
Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus.
Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. Batas lesi annular tegas pada saat
dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam
lingkaran komplit atau sebagian. Papul padat atau nodul juga biasanya
nampak. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan, pergelangan tangan
dan kaki, dan tungkai bawah. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain
termasuk kelopak mata. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan
dan telapak kaki.
2. Tipe general
Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Mayoritas pasiennya adalah
dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Tidak seperti pada tipe lokal,
predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas. Pada
wajah, skalp, telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena.
Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar, gabungan beberapa
papul kecil membentuk plak annular. Lesi dapat berwarna pink, ungu, coklat
dan kuning. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol.
4
Gambar : Granuloma annulare tipe lokal pada tangan
3. Tipe subkutan
Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak, tapi bisa juga
terjadi pada pasien dewasa. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas
tegas, biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan
jaringan subkutan. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3,5 cm. Predileksi pada
tungkai kaki bagian depan, pergelangan kaki, punggung kaki, pantat dan
tangan. Nodul pada kulit kepala, kelopak mata, lingkaran mata, dapat
menyulitkan diagnosis penyakit ini. Granuloma annulare subkutan dapat
juga ditemukan pada penis. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau
mungkin berulang setelah eksisi.
5
Gambar : Granuloma annulare tipe general. Beberapa papul dan plak kecil annular.
4. Tipe perforasi
Tipe ini jarang ditemukan, hanya sekitar 5% dari kasus
GA.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik
kolagen. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau
terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Tipe ini juga telah ditemukan pada
orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. Biasanya lesinya
atropi dan hiperpigmentasi.
5. Tipe patch
Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem, merah
kecoklatan, atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk
anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa, utamanya mereka yang
berumur antara 30-70 tahun. Eritema yang meluas juga telah dilaporkan
pada pasien yang positif menderita HIV.
6
Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan
Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi.
Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma
annulare, yaitu:
Pemeriksaan histopatologis
Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah
degenerasi kolagen, fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang
dapat membentuk granuloma palisade. Di antara serabut fibrin dan kolagen
yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah
granuloma palisade.
7
Gambar : Inflamasi granuloma palisade.
Gambar : Tipe patch(1)
Laboratorium
8
A B
Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans, (b) Musin, (c) sel raksasa Langhans.
Gambar : A. Pola palisade. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap.B. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam mukopolisakarida (musin).
Gambar : A. Granuloma annulare. Nodul pada dermis bagian atas.B. Granuloma annulare. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari histiosit dan necrobiosis sentral.
Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien
dengan granuloma annulare. Namun, jika anamnesis menyeluruh sulit
didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin, evaluasi laboratorium
yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik
lainnya.
Pemeriksaan Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam
mendiagnosis granuloma annulare. Namun, radiografi, CT scan, atau MRI
mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal.
Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan
menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. Pada CT scan,
granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk
didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras.
Pada MRI, granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan
batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. Temuan MRI
mungkin sugestif, tetapi tidak diagnostik.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Tinea Corporis
Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang
tersusun annular terlihat, diagnosis selalu bisa ditegakkan.
Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk
ditegakkan. Namun demikian, granuloma annulare
mungkin bisa disalahartikan dengan tinea, meskipun
secara klinis tinea lebih kepada inflamasi, batas annularnya
bersisik, dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut.
9
Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous
mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit, seperti