Refarat Efusi Pleura

EFUSI PLEURA

I. DEFINISI

Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson

2005). Sedangkan menurut Jhon Gibson,MD (1995) efusi pleura adalah suatu keadaan

dimana terdapat cairan berlebihan di rongga pleura, dimana kondisi ini jika dibiarkan

akan membahayakan jiwa penderitanya.

II. ANATOMI & FISIOLOGI PLEURA

Paru-paru terletak pada rongga dada. Masing-masing paru berbentuk kerucut.

Paru kanan   dibagi oleh dua buah fisura kedalam tiga lobus atas, tengah dan bawah. 

Paru kiri dibagi oleh   sebuah fisura ke dalam dua lobus atas dan bawah (John Gibson,

MD, 1995, 121). Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada atau

kavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hillus paru-

paru dibungkus oleh selaput yang tipis disebut Pleura (Syaifudin B.AC , 1992, 104).

Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang

melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura visceralis).

Diantara pleura parietalis dan pleura visceralis terdapat suatu rongga yang berisi

cairan pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan bergerak selama

pernafasan.

Gbr 1. Anatomi Pleura

1

Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler

didalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui

pleura visceralis melalui system limfatik dan vaskuler. Penyerapan cairan pada pleura

visceralis dapat dipermudah dengan adanya banyak mikrofili di sekitar sel-sel

mesotelial. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis lebih

besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan

permukaan pleura visceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada

ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa mililiter cairan.

Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong di antara kedua

pleura karena biasanya terdapat cairan pleura berkisar antara kurang dari 1 ml – 20 ml

yang merupakan lapisan tipis serosa yang selalu bergerak secara teratur (Soeparman,

1990,785). Setiap saat jumlah cairan dalam rongga pleura bias menjadi lebih dari

cukup untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar

oleh pembuluh limfatik dari rongga pleura ke dalam mediastinum.. Permukaan

superior dari diafragma dan permukaan lateral dari pleura parietalis disamping adanya

keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbs oleh pleura

visceralis. Oleh karena itu ruang pleura disebut sebagai ruang potensial. Karena ruang

ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan rang fisik yang jelas. (Guyton

dan Hall, 1997, 607).

III. ETIOLOGI

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat,

eksudat dan hemoragis :

1. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),

sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava

superior, tumor, sindroma meig. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena

pulmonalis, misalnya pada gagal jatung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan

kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pmbuluh darah. Transudasi juga

dapat terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal.

Penimbunan transudat dalam rongga pleura disebut hidrotoraks. Cairan pleura

cenderung tertimbun pada dasar paru akibat gaya gravitasi.

2

2. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, ifark

paru, radiasi, penyakit kolagen. Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan

atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau

gangguan absorpsi getah bening. Jika efusi pleura mengandung nanah, keadaan ini

disebut empiema. Empiema disebabkan oleh prluasan infeksi dari struktur yang

berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru atau

perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Bila efusi pleura berupa cairan

hemoragis disebut hemotoraks dan biasanya disebabkan karena trauma maupun

keganasan.

3. Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru,

tuberkulosis.

4. Cairan getah bening; meskipun jarang terjadi tetapi dapat diakibatkan oleh

sumbatan aliran getah bening toraks, misalnya pada filiarisasi atau metastasis pada

kelenjar getah bening dari suatu keganasan.

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan

bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit

penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit

dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru,

lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.

IV. PATOFOSIOLOGI

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga

pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura

parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan

osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan

bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma,

bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra

pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).

 Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam

kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain(1) penghambatan drainase

limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru

3

dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan

yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik

kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi

atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura,

yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma

dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).

Patofisiologi terjadinya effusi pleura tergantung pada keseimbangan antara

cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura

dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang

terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial

submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain

itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.

V. GEJALA KLINIK

Beberapa gejala disebabkan oleh penyakit yang mendasari. Pada pneuonia

akan menyebabkan demam, mengigil, dan nyeri dada pleuritik. Efusi malignan dapat

mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala:

- Efusi luas : sesak napas, bunyi pekak atau datar pada saat perkusi di atas area

yang berisi cairan, bunyi napas minimal.

- Efusi ringan sampai sedang : dispnea biasa.

Selain itu gejalanya dapat berupa :

1.   Sesak nafas

2.   Rasa berat pada dada

3.   Berat badan menurun pada neoplasma

4.   Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis

5.   Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empilema

6.   Ascites pada sirosis hepatis

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang baik dan

pemeriksaan fisik yang teliti. Sedangkan diadnosis pasti ditegakkan melalui pungsi

percobaan, biopsi, dan analisis cairan pleura.

4

Temuan klinis

Timbunan cairan dalam rongga pleura akan memberikan kompresi patologis

pada paru, sehingga ekspansinya akan terganggu dengan akibat akhir timbul sesak

napas (tanpa bunyi tambahan, karena bronkus tetap normal). Makin banyak timbunan

cairan, sesak akan makin terasa. Pada bebrapa penderita akan timbul batuk-batuk

kering, yang disebabkan oleh rangsangan pada pleura.

Pada pemeriksaan fisik, makin banyak cairan, maka akan makin tampak paru

sisi yang sakit tertinggal saat pernapasan/ekspansi dada. Fremitus akan melemah

(semakin banyak cairan, semakin lemah fremitus), bahkan pada efusi pleura yang

berat fremitus dapat sama sekali tidak terasa. Bila banyak sekali cairan dalam rongga

pleura, maka akan tampak sela-sela iga menonjol atau konveks. Pada perkusi di

daerah yang ada cairan akan dapat terdengar suara redup sampai pekak, makin banyak

cairan bunyi perkusi makin pekak. Suara napas akan melemah sampai menghilang

sama sekali (cairan banyak), yaitu karena paru sama sekali tidak dapat ekspansi lagi.

Pada efusi murni suara tambahan (ronki) tidak akan ada, sebab parenkim parunya

tetap normal. Adanya ronki hanya menunjukkan bahwa di samping adanya cairan,

paru itu sendiri juga mengalami perubahan patologis.

Beberapa jenis efusi pleura dalam waktu cepat akan berubah menjadi fibrin

(Schwarte/fibrotoraks). Tepat sebelum Schwarte mencapai puncaknya, yaitu sewaktu

pleura viseralis dan parietalis masih dapat bergerak bebas walaupun sudah mulai ada

perlekatan di berbagai tempat, dapat terdengar plural friction rub pada setiap inspirasi

maupun ekspirasi, terutama yang dalam.

Diagnosis pleuritis tuberkulosis ditegakkan terutama berdasarkan adanya

kuman tuberkulosis dalam cairan efusi atau jaringan biopsi pleura. Pada daerah-

daerah dengan prevalensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia

muda, sebagian besar efusi pleura disebabkan pleuritis tuberkulosis meskipun tidak

ditemukan adanya granuloma pada biopsi jaringan pleura.

Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. Dalam foto

thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang

melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum kadang ditemukan.

Untuk memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral

5

dekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit

(Hood Alsagaff, 1990, 786-787).

USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

CT scan dada

Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta

cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum

mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan

jaringan toraks lainnya.

Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis

(pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke

dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal). 

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka

dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.

Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh,

penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di

konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat

diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml,

sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura

sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya

sudut costophreicus yang tidak tajam.

6

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

INTERPRETASI FOTO TORAKS

Cara sistematis dalam membaca foto toraks :

1. Cek apakah sentrasi foto sudah benar dan foto dibuat pada waktu inspirasi

penuh. Foto yang dibuat pada waktu ekspirasi bias menimbulkan keraguan

karena bias menyerupai suatu penyakit misalnya kongesti paru, kardiomegali,

atau mediastinum yang lebar. Kesampingkan bayangan-bayangan yang terjadi

karena rambut, pakaian atau lesi kulit.

2. Cek apakah exposure sudah benar (bila sudah diperoleh densitas yang benar,

maka jari yang diletakkan di daerah yang hitam pada foto tepat dapat terlihat).

Foto yang pucat karena “underexposed” harus diinterpretasikan hati-hati,

gambaran paru bisa memberikan kesan adanya edema paru atau konsolidasi.

Foto yang hitam karena “overexposed” bias memberikan kesan adanya

emfisema.

3. Cek apakah tulang-tulang seperti clavicula, scapula, cervical, costae dalam

keadaan normal.

4. Cek apakah posisi diafragma normal, diafragma kanan biasanya 2,5 cm lebih

tinggi dari diafragma kiri. Cek sinus costophrenicus dan cardiophrenicus pada

foto PA, AP maupun lateral. normalnya sinus costhprenicus dan

cardiophrenicus lancip.

5. Cek mediastinum superior apakah melebar, atau adakah masa abnormal,, dan

carilah trachea.

6. Cek adakah kelainan pada jantung dan pembuluh darah besar. Diameter

jantung pada orang dewasa (foo berdiri) harus kurang dari separuh lebar dada.

7. Semua corakan paru yang normal adalah vascular. Cek apakah ukuran dan

polanya normal.

Bayangan pada hilus harus memperlihatkan masing-masing pembuluh darah

yang menggambarkan arteri pulmonalis dan vena-vena besar. Mungkin sulit

untuk melihat vena pulmonalis yang lain. Hilus kiri normal lebih tinggi

daripada hilus kanan.

7

Ingat bahwa sistem paru dan jantung amat erabungan dank arena itu

perubahan-perubahan pada paru (missal edem) bias merupakan akibat

sekunder dari perubahan-perubahan pada jantung.

TORAKS NORMAL

Toraks orang dewasa

Toraks terbagi dua oleh mediastinum di tengah-tengah. Di sebelah kiri dan

kanan mediastinum terdapat paru-paru yang berisi udara, yang oleh karenanya relatif

radiolusen (hitam) dibandingkan dengan mediastinum, dinding toraks dan bagian atas

abdomen (putih).

Toraks orang dewasa

Bentuk toraks mempunyai variasi yang sangat luas pada keadaan normal dan

bergantung pada umur dan habitu seseorang. Tulang yang membentuk kerangka

toraks ini adalah : kesua belah scapula dan klavikula serta sternum, vertebra servikal

dan torakal, dan iga-iga. Sternum biasanya tidak dapat dilihat jelas pada foto PA,

karena ada superposisi dengan vertebra torakal, tetapi bagian pinggir-pinggir

manubrium sering dapat dilihat dengan baik. Untuk menyelidiki sternum lebiih baik

dibuat foto lateral dan foto dengan teknik khusus dari belakang agak miring ke depan

tengah.

Semua tulang iga hampir serupa bentuknya. Iga-iga yang terletak di sebelah

anterior adalah lebih tinggi di sebelah lateral daripada di sebelah medial, sehingga

oga-iga kiri kanannya sama nomernya kira-kira merupakan huruf V, sedangkan iga

yang terletak di sebelah posterior lebih tinggi di sebelah medial daripada di sebelah

lateral dan iga-iga kiri kanan yang sama nomernya kira-kira merupakan huruf A.

Kedua skapula sering menyebabkan superposisi pada dinding toraks sehingga

margo vertebralis dan inferiornya menutup bagian lateral paru-paru bagian atas.

Superposisi ini dapat dihindarkan dengan mengadakan endorotasi mksimal

dipersendian bahu waktu foto dibuat.

8

Gbr 2. Foto Toraks Normal

Jaringan lunak

Jaringan lunak dinding toraks, baik yang terletak di sebelah depan maupun

dibelakang, mungkin merupakan bayangan luas yang menyelubungi isi toraks, dan

yang terpenting diantaranya adalah payudara wanita. Bagian tubuh ini menyebabkan

bayangan-bayangan suram, yang luas dan letaknya berganung pada besarnya.

Kadang-kadang bayangan payudara ini terletak rendah sampai dib again bawah

diafragma pada wanita-wanita yang telah lanjut umurnya, sedangkan anak gadis

letaknya lebih tinggi, juga papilla mammae mangakibatkan bayangan yang lebih

tinggi lagi densitasnya, berganung pada tebalnya.

Bayangan muskulus sternokleidomastoideus mungkin jelas sekali kelihatan

membujur dari leher di luar toraks sampai ke manubrium sterni, bagian paru-paru

yang tidak tertutup oleh bayangan ini kelihatan amat jelas, radiolusen. Kalau batas

bayangan muskuls sternokleidomastoideus ini konkaf, maka bersama dengan batas

medial iga 1 dan apeks yang juga konkaf, mungkin terlihat bayangan menyerupai

sebuah kavitas.

Bangunan intratorakal

Rongga toraks diisi oleh bangunan-bangunan yang densitasnya satu sama lain

sangat berbeda, yaitu densitas yang tinggi dari jaringan lunak terhadap densitas yang

rendah dari udara. Di sebelah bawah rongga toraks dibatasi oleh kedua diafragma , di

9

tengah-tengahnya tampak bayangan padat yang disebabkan oleh mediastinum,

jantung, pembuluh-pembuluh darah besar, akar paru, trachea, dan bronki yang besar.

Sebelah kanan dan kiri bayangan padat tersebut berada paru-paru yang berisi udara,

bayangan-bayangannya disebabkan oleh bangunan-bangunan vaskular, limfatik,

bronkial, dan endotelial, dikelilingi oleh udara.

Di bagian tengah terlihat bayangan hilus paru,yang kini terletak lebih tinggi

sedikit daripada yang kanan. Bayangan hilus ini terutama dibentuk oleh arteri

pulmonalis, tetapi secara anatomis ini juga terdiri atas vena pulmonalis, bronki besar

dan kelenjar-kelenjar limfe hilus atau peribronkial. dari akar ini tampak memancar ke

segala jurusan di perifer bayangan-bayangan linear,yang lumennya semakin sempit

bila semakin jauh dari hilus serta semakin dekat ke perifer. Bayangan-bayangan

seperti garis ini terutama dibentuk oleh arteri pulmonalis, disamping dibentuk pula

oleh vena pulmonalis, jaringan dinding-dinding bronki dan saluran-saluran limfe.

Bayangan tersebut sangat jelas dan menonjol di daerah parakardial kanan dan

disebabkan oleh beberapa vena pulmonalis yang besar. Bayangan suram, yang luas

dan letaknya bergantung pada besarnya. Bayangan juga jelas kelihatan di kedua belah

mediastinum, di daerah suprahiler, membujur sampai ke pucak paru-paru. Kadang-

kadang pembuluh darah ini kelihatan sebagai bayangan bundar, homogen, agak dens,

yaitu bila pembuluh darah tersebut kelihatan ortograd, karena panjangnya kolom

darah yang dilalui oleh sinar.

EFUSI PLEURA

Pada pemeriksaan foto thoraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa

perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relatif

radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial

bawah dan selalu mengisi angulus costofrenicus. Karena cairan mengisi ruang

hemithoraks sehingga jaringan paru akan terlihat mendorong ke arah sentral / hilus,

dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.

10

Cairan bebas akan membentuk dua bentuk dasar, dan biasanya terlihat dalam

kombinasi dengan lainnya:

1) Biasanya cairan mengelilingi paru, lebih tinggi di lateral dari pada yang di

medial dan juga berjalan ke dalam fissura, terutama ke ujung bawah fisura

obliqua. Efusi sangat beasar ke atas puncak paru Tepi yang halus antara paru

dan cairan (Meniskus sign) dapat dikenal pada film penetrasi yang adekuat,

asalkan paru yang mendasarinya teraerasi. Tepi halus ini selalu harus di cari,

karena bersifat diagnostik bagi patologi pleura.

Gbr 3. Effusi pleura : Pada Foto PA

memperlihatkan tanda meniscus (tanda

panah) pada paru sebelah kanan.

11

2). Kadang-kadang, sedikit cairan yang berjalan menaiki dinding dada, kemudian

cairan ini dikenal sebagai “efusi subpulmonalis”. Batas atas cairan ini sangat

menyerupai bentuk diaphragma normal dan karena bayangan diaphragma

sejati dikabur oleh cairan, maka sangat sulit atau bahkan tak mungkin

mengatakan pada film berdiri standart (PA) apakah itu cairan. Untuk

membedakan bayangan basal paru yang disebabkan oleh efusi pleura atau

kolaps atau pemandatan paru maka dapat dibuat film frontal pada pasien

berbaring pada satu sisi (Dekubitus lateralis). Jika cairan akan bergerak bebas,

kemudian akan terletak sepanjang dinding dada lateral yang rendah. Teknik ini

sangat bermanfaat bila efusi terutama atau seluruhnya subpulmonalis.

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-

300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan pengisian

cairan di sinus costofrenicus posterior pada foto thoraks lateral tegak.

Gbr 4. Effusi pleura : tanda meniscus lebih jelas terlihat pada foto lateral .

Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan

posisi dekubitus dan arah sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di sisi

samping bawah.

12

a. Posisi tegak posteroanterior (PA)

Pada tahap awal dengan pasien posisi tegak lurus, cairan akan cenderung

untuk terakumulasi pada posisi infrapulmonary jika rongga pleura tidak

terdapat adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga membentuk efusi

subpulmonary. Pada umumnya dapat setujui bahwa gravitasi mungkin

merupakan faktor utama yang menentukan lokasi cairan. Hampir bersamaan

dengan akumulasi dari infrapulmonary, cairan pleura akan terlihat pada sulcus

costophrenic dan dapat terlihat pada awalnya sebagai perubahan letak medial

dari sudut costophrenic dan kemudian telihat gambaran diafragma yang

tumpul.

Gbr 5. Posisi tegak posteroanterior (PA)

13

Gbr 6. Efusi pleura : tanda meniscus (tanda panah) paru kanan pada foto tegak PA

b. Foto lateral tegak

Teknik Foto Lateral tegak adalah tempatkan bagian dada pasien sejajar dengan

garis tengah kaset. Tempatkan tangan ke atas dengan elbow fleksi serta kedua

antebrachi bersilang diletakkan di belakang kepala seperti bantalan dengan

kedua tangan memegang elbow. Usahakan pasien bernapas dan ekspirasi

penuh untuk memaksimalkan area paru-paru.

14

Gbr 7. Posisi lateral tegak

Gbr 8. Efusi pleura : tanda meniscus lebih jelas terlihat pada posisi lateral

c. Posisi Lateral Decubitus

radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun untuk

mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Posisi ini pertama dikemukakan pada

hasil karya Rigler. Posisi pasien selama pemeriksaan pada X-ray dada dengan

posisi lateral dekubitus kiri. Setelah bersandar selama 5 menit pada pinggang

dalam posisi trendellenburg, maka sinar X-ray yang sentral diarahkan pada

dinding thorax lateral.

15

Gbr 9. Posisi lateral dekubitus

Gbr 10. Efusi pleura : posisi lateral dekubitus terdapat cairan (tanda panah)

pada paru sebelah kanan

USG TORAKS

Pada dekade terakhir ultrasonografi (USG) dari rongga pleura menjadi metode

utama untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit. Kriteria USG

untuk menentukan efusi pleura adalah : setidaknya zona anechogenic memiliki

ketebalan 3mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan

lapisan cairan antara ekspirasi dan inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi pasien.

16

Karena ultrasonografi adalah metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan

pengukuran sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding dada.

Membandingkan USG dada dengan radiografi ekspirasi posisi lateral

decubitus, Kocijanjic menunjukkan bahwa keduanya terlihat sebagai metode yang

efisien untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit tetapi USG dapat

menilai ketebalan dari lapisan cairan lebih akurat dibandingkan dengan radiografi.

Pada radiogram dada tegak lurus, hanya perubahan letak medial dari sudut

costophrenis dan adanya tanda meniscus yang kecil terdeteksi pada 40% pasien.

Metode pemeriksaan USG dengan apa yang disebut sebagai “elbow position”.

Pemeriksaan ini dimulai dengan pasien diletakkan pada. posisi lateral decubitus

selama 5 menit ( serupan dengan radiografi dada posisi lateral decubitus) kemudian

pemeriksaan US dilakukan dengan pasien bertumpu pada siku. Maneuver ini

memungkinkan kita untuk mendeteksi efusi subpulmonal yang sedikit, karena cairan

cenderung akan terakumulasi dalam pleura diaphragmatic pada posisi tegak lurus.

Gbr 11. Diagram menunjukkan posisi siku dengan meletakaan transduser

selama pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.

17

Gbr 12. Gambar menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6

mm; berbentuk kurva,-gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding

selama ekspirasi (setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar kanan).

CT SCAN

Pada CT scan, efusi pleura bebas memberikan gambaran sebagai daerah putih

berbentuk bulan sabit di bagian tergantung dari hemithorax tersebut. Paru yang efusi

memiliki konfigurasi cekung ke atas karena paru-paru terdorong oleh cairan efusi.

Pemeriksaan CT sebagian besar dilakukan dalam posisi terlentang, cairan mulai

menumpuk posterior dalam sulkus kostofrenikus. Dengan efusi besar, cairan meluas

ke aspek apikal dan anterior dada dan kadang-kadang ke dalam celah itu. Sebuah

pergeseran dalam cairan dapat dilihat pada CT scan di bawah ini, dibandingkan

dengan radiografi dari pasien yang sama.

Gbr 13. Gambaran ilustrasi (potongan aksial) anatomi CT toraks setinggi

Torakal 3 (T3)

18

Gbr 14. Gambaran CT scan fusi pleura pada paru sebelah kanan

VII. PENATALAKSANAAN

Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa

intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau

bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat

dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan

secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila

tidak diiringi pengeluaran cairan yang adequate.

Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan

pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang

dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.

1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.

2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).

3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.

4. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis),

menghilangkan dispnea.

5. Water seal drainage (WSD)

Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala

subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu

dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah

19

cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat

dilakukan 1 jam kemudian.

6. Antibiotika jika terdapat empiema.

7. Operatif

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Ateletaksis

AteletaksisYaitu suatu keadaan paru atau sebagian paru yang mengalami

hambatan berkembang secara sempurna sehingga aerasi paru kurang berkembang

atau sama sekali tidak berisi udara.

20

Gbr 15. Gambar A dan C: Terlihat Gambar massive efusi pleura (A) dan trachea (Garis

putus-putus) tampak terdorong ke arah paru yang sehat (C). Gambar B dan D: Terlihat

Gambar atelectasis total pada paru kanan dengan tanda sela iga menyempit dan trachea

(garis putus-putus) terlihat tertarik ke arah paru yang sakit atau atelectasis (D) .

KESIMPULAN

Efusi Pleura merupakan suatu kumpulan cairan pada ruangan antara lapisan

parietalis dan viseralis dari pleura (Pradip R. Patel, 2005). Biasanya berisi cairan

serosa, namun juga dapat mengandung bahan lainnya. Cairan (Pleura effusion) dapat

berupa: cairan transudat, cairan eksudat, cairan darah (Hematotoraks), cairan getah

bening.

Pada pemeriksaan foto thoraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa

perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relatif

radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial

bawah dan selalu mengisi angulus costofrenicus. Karena cairan mengisi ruang

hemithoraks sehingga jaringan paru akan terlihat mendorong ke arah sentral / hilus,

dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.

21

Cairan bebas akan membentuk dua bentuk dasar, dan biasanya terlihat dalam

kombinasi dengan lainnya:

1) Biasanya cairan mengelilingi paru, lebih tinggi di lateral dari pada yang di

medial dan juga berjalan ke dalam fissura, terutama ke ujung bawah fisura

obliqua. Efusi sangat beasar ke atas puncak paru Tepi yang halus antara paru

dan cairan (Meniskus sign) dapat dikenal pada film penetrasi yang adekuat,

asalkan paru yang mendasarinya teraerasi.

2) Kadang-kadang, sedikit cairan yang berjalan menaiki dinding dada, kemudian

cairan ini dikenal sebagai “efusi subpulmonalis.

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-

300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan pengisian

cairan di sinus costofrenicus posterior pada foto thoraks lateral tegak. Cairan yang

kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah

sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah.

22