É POSSÍVEL REDUZIR O TEMPO DE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PULMONAR? XXXVIII CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, IX CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E XIV CONGRESSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA OUTUBRO/2016 José Henrique Castrioto de Cunto M.D. Coordenador PMCT Petrópolis-RJ Professor Auxiliar DIP FMP/FASE
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
É POSSÍVEL REDUZIR O TEMPO DE TRATAMENTO
DA TUBERCULOSE PULMONAR?
XXXVIII CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, IX CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E XIV CONGRESSO BRASILEIRO DE
ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIAOUTUBRO/2016
José Henrique Castrioto de Cunto M.D.Coordenador PMCT Petrópolis-RJProfessor Auxiliar DIP FMP/FASE
QUAIS SERIAM OS BENEFÍCIOS DE UMA NOVA DROGA QUE REVOLUCIONASSE E ENCURTASSE O TRATAMENTO DA TUBERCULOSE?
POTENCIAIS BENEFÍCIOS
MAIOR ADESÃO AO TRATAMENTO.REDUÇÃO DA TRANSMISSÃO.DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS
MEDICAMENTOS. REDUÇÃO DA MORTALIDADE.GANHOS SUBSTANCIAIS NO CONTROLE
DA TUBERCULOSE.TRATAR GERMES RESISTENTES E
SENSÍVEIS EQUITATIVAMENTE?
PORQUE O TEMPO DE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE DEVE SER LONGO?
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
AEROBIO ESTRITO.INTRACELULARIDADE
FACULTATIVA (MACROFAGOS).MULTIPLICAÇÃO
LENTA(“ENGANA” O SISTEMA IMUNOLÓGICO).
ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTÊNCIA (REVESTIMENTO LIPÍDICO DA PAREDE CELULAR).
POTENCIAL DE DISSEMINAÇÃO (LINFÁTICA/SANGUÍNEA).
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
PRESENÇA DE VÁRIOS TIPOS DE FENÓTIPOS RESISTENTES IN VIVO, NUMA MESMA POPULAÇÃO BACILAR (MUTANTES).
CRIA UM RESERVATÓRIO PATOGÊNICO DURADOURO.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
REVESTIMENTO LIPÍDICO COMPLEXO (HIDROFOBIA)
IMPERMEABILIDADE A CORANTES (GRAM – BACTÉRIAS INVISÍVEIS).
A RESISTÊNCIA A ANTIBIÓTICOS.RESISTÊNCIA À MORTE POR COMPOSTOS ÁCIDOS
E ALCALINOS.A RESISTÊNCIA À LISE OSMÓTICA ATRAVÉS DA
DEPOSIÇÃO DE COMPLEMENTO.A RESISTÊNCIA À OXIDAÇÕES LETAIS E
SOBREVIVÊNCIA DENTRO DE MACRÓFAGOS.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
REVESTIMENTO LIPÍDICO COMPLEXO (GLICONEOGENESE )
O SHUNT DO GLIOXILATO PERMITE M. TUBERCULOSIS GERAR GLICOSE INDEPENDENTEMENTE DO CONSUMO DE OXIGÊNIO.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
REVESTIMENTO LIPÍDICO COMPLEXO (PERMITE A FORMAÇÃO DE “CORDAS” - CORD FACTOR)FATOR DE VIRULÊNCIA, TÓXICO
PARA CÉLULAS DE MAMÍFEROS.INIBE A MIGRAÇÃO DE PMN E A
RESPOSTA CELULAR.ESTIMULA A FORMAÇÃO DE
GRANULOMAS!
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
REVESTIMENTO LIPÍDICO COMPLEXO (INIBE A FUSÃO FAGOSSOMA-LISOSSOMA)
PERMITE QUE O BACILO SE DESENVOLVA EM UM AMBIENTE PROTEGIDO.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISDENTRO DAS CÉLULASPERSISTE VIÁVEL EM AMBIENTE
INTRA-CELULAR MESMO NO TECIDO PULMONAR SEM LESÃO HISTOPATOLÓGICA.*
DORMÊNCIA: UM ESTADO NÃO REPLICANTE DO M. TUBERCULOSIS, QUE O TORNA FENOTIPICAMENTE RESISTENTES AOS MECANISMOS IMUNES E ANTIBIÓTICOS.
*Hernandez-Pando R et al, Lancet. 2000 dec 23-30;356(9248):2133-8 Opie EL.1927 Arch Pathol Lab Med 4: 1–21.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
DENTRO DO GRANULOMA
VÁRIOS GENES REGULADORES ESTÃO ENVOLVIDOS EM MECANISMOS QUE PERMITEM AO M. TUBERCULOSIS TOLERAR SITUAÇÕES ADVERSAS – ESCASSEZ NUTRICIONAL E DE BAIXA PRESSÃO DE OXIGÊNIO.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISRESUMINDO:O MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS É O
PATÓGENO MAIS BEM SUCEDIDO DO PLANETA!
COMO COMBATER UM INIMIGO TÃO PODEROSO, COM UM TRATAMENTO DE CURTA DURAÇÃO??
ESTRATÉGIA
O QUE FAZEMOS ATUALMENTE?
RIFAMPICINA
LINHA DO TEMPO
http://www.who.int/about/copyright/en/
GAP
1.ENCURTAR O TRATAMENTO DA TUBERCULOSE SENSÍVEL
PRECISA DE UMA DROGA QUE...
EFICÁCIASEGURANÇ
A
POUCOS EFEITOS
COLATERAIS
POSOLOGIA CÔMODA
ACESSÍVEL
APLICAÇÃO NÃO
INVASIVA
GARANTIA DE CURA
MENOR TEMPO DE TRATAMEN
TO
PACIENTE
ALGUNS ESTUDOS EM FASE II DEMONSTRARAM BOAS POSSIBILIDADES...
MOXIFLOXACINO
A conversão da cultura em 2 meses demonstrou maior proporção nos grupos da moxifloxacina
remox - n engl j med 371;17 nejm.org october 23, 2014
MOXIFLOXACINOOS REGIMES DE 4 MESES COM MOXIFLOXACINA
NÃO PREENCHEM OS CRITÉRIOS DE NÃO INFERIORIDADE*
NÃO É POSSÍVEL ENCURTAR O TRATAMENTO PARA TB SENSÍVEL COM A INTRODUÇÃO DA MFX NO ESQUEMA*
MXF NÃO ATINGIU AS CONCENTRAÇÕES NECESSÁRIAS PARA MATAR AS MYCOBACTÉRIAS NÃO REPLICANTES NO CASEUM DE CAVIDADES E NÓDULOS**
*remox - n engl j med 371;17 nejm.org october 23, 2014
**Nat Med. Author manuscript; available in PMC April 01, 2016
GATIFLOXACINO
Conversão da cultura em 2 meses superior no grupo da Gatifloxacina
OFLOTUBE - N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1588-98
GATIFLOXACINOFALHOU EM DEMONSTRAR A NÃO
INFERIORIDADE DO ESQUEMA CONTENDO GATIFLOXACINA COM DURAÇÃO DE 4 MESES QUANDO COMPARADO AO ESQUEMA BÁSICO (6 MESES)
MAIOR PROPORÇÃO DE RECIDIVA NO REGIME ENCURTADO (4 MESES) CONTENDO GATIFLOXACINA
OFLOTUBE - N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1588-98
RIFAPENTINA
Regime de 6 meses com segunda fase contendo MOXF e Rifapentina – 1 vez semana mostrou não-inferioridade em relação ao EB.
RIFAQUIN -N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1599-608
RIFAPENTINAREGIME DE 4 MESES COM SEGUNDA FASE DE RIFAPENTINA E MXF DUAS VEZES POR SEMANA – RESULTOU INFERIOR AO EB.
NÃO É POSSÍVEL ENCURTAR O TRATAMENTO PARA TB SENSÍVEL COM A INTRODUÇÃO DA MOXIFLOXACINA E RIFAPENTINA NO ESQUEMA REGIME DE 4 MESES COM SEGUNDA FASE DE RIFAPENTINA E MXF DUAS VEZES POR SEMANA – RESULTOU INFERIOR AO EB.
NÃO É POSSÍVEL ENCURTAR O TRATAMENTO PARA TB SENSÍVEL COM A INTRODUÇÃO DA MOXIFLOXACINA E RIFAPENTINA NO ESQUEMARIFAQUIN -N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1599-608
SERÁ QUE ESTÃO PROCURANDO NO LUGAR CERTO?
OU SERÁ QUE...?
AMPLIAR HORIZONTESWARNER D ET AL. SHORTENING TREATMENT
FOR TUBERCULOSIS — BACK TO BASICS.N ENGL J MED 371;17 NEJM.ORG OCTOBER 23, 2014
JOHNSTON J ET AL.REDUCING RELAPSE IN TUBERCULOSIS TREATMENT: IS IT TIME TO REASSESS WHO TREATMENT GUIDELINES? INT J TUBERC LUNG DIS 19(6):624, 2015
2. REDUÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO TBDR
Group 5: Less-effective drugs or drugs on which clinical data are sparse Linezolid (Lzd) Clofazimine (Cfz) Amoxicillin with clavulanate (Amx/Clv) Imipenem (Ipm/Cln) Clarithromycin (Clr) High-dose isoniazid (high-dose H) Thioacetazone (Thz)