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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y
PortugalSistema de Informacin Cientfica
David A. Rincn, J. Ricardo NavarroEntubacin con Induccin de
Secuencia Rpida: Recomendaciones para el manejo de la Va Area
Revista Colombiana de Anestesiologa, vol. XXXII, nm. 2, 2004,
pp. 89-104,Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin
Colombia
Cmo citar? Fascculo completo Ms informacin del artculo Pgina de
la revista
Revista Colombiana de Anestesiologa,ISSN (Versin impresa):
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Entubacin de secuencia rpidaRev. Col. Anest. 32: 89, 2004
ARTCULO ORIGINAL
Entubacin con Induccin de SecuenciaRpida: Recomendaciones para
el
manejo de la Va Area
David A. Rincn1, J. Ricardo Navarro2, MD
1 Interno especial, Unidad de Anestesiologa y Reanima-cin,
Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,Universidad Nacional
de Colombia. Correo electrnico:[email protected]
2 Anestesilogo, Profesor asistente, Unidad deAnestesiologa y
Reanimacin, Departamento de Ciru-ga, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional deColombia. Vicepresidente del Comit de
ReanimacinCerebro-Cardio-Pulmonar de la Sociedad Colombiana
deAnestesiologa y Reanimacin (SCARE). Correo electr-nico:
[email protected].
Aceptado para publicacion, junio 06, 2004.
RESUMEN
El manejo bsico y avanzado de la va area es uno de los pilares
de la Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar(RCCP) y como tal, todo el
personal que est potencialmente involucrado en dicha situacin, debe
estar familia-rizado con los trminos y procedimientos necesarios
para cumplir este objetivo. Por esta razn los mdicosclnicos y los
especialistas deben estar en capacidad no slo de conocer el
procedimiento de entubacinendotraqueal, sino tambin de realizarlo
con cierto grado de habilidad y de estar en la capacidad de
supervisarsu correcta realizacin actuando como lderes en una RCCP.
La induccin de secuencia rpida es sin lugar adudas la mejor
aproximacin para el manejo avanzado de la va area en casos de
entubacin no programadaen el entorno de un paciente con sospecha o
certeza de estmago lleno, ya que asegura la va area previniendola
regurgitacin y broncoaspiracin.
Palabras Clave: Induccin de Secuencia Rpida, Reanimacin
Cerebro-Cardio-Pulmonar, Estmago Lleno,Anestesia, Va Area
Difcil.
SUMMARY
The basic and advanced airway management is one of the pillars
of Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation(CPCR) and like so, all
the personnel that potentially is involved in this situation, must
be familiarized with theterms and procedures necessary to fulfill
this objective. Therefore the clinicians and specialists must be
incapacity to not only know the procedure and advanced skill
required to place an endotracheal tube and thepossibility of
complications but also to make it with certain degree of ability
and to be in the capacity tosupervise their correct accomplishment
acting like leaders in a CPCR. The rapid-sequence induction
(CrashInduction) the most common method of securing the airway in
the patients with a full stomach, minimizes thechances of
regurgitation and aspiration.
Una intubacin endotraqueal (IET) es el acto deintroducir un tubo
a travs de la glotis hasta hacerque su extremo distal sobrepase las
cuerdas voca-les1,2. Esto se puede conseguir por medio de
unalaringoscopia rgida directa3, por una laringoscopia
con fibra ptica (fibrolaringoscopia)4,5, mediante unestilete
luminoso3, de manera retrograda6, o inclu-so a ciegas1. Segn el
abordaje utilizado laintubacin endotraqueal se clasifica en
intubacinorotraqueal (IOT), si es a travs de la boca ointubacin
nasotraqueal (INT), si es a travs de unafosa nasal.
La induccin de secuencia rpida (ISR) es unprocedimiento con una
duracin menor de un mi-nuto, en el cual se induce inconciencia y
bloqueoneuromuscular por medios farmacolgicos, y se as-la la va
area de la va digestiva, a travs de unaIET realizada en el primer
intento bajo laringoscopiargida directa2,7.
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Rincn D., Navarro JR.
Por definicin en la ISR se usan bloqueadoresneuromusculares.
Este aspecto es discutido ya quese considera que un mdico que
administre estetipo de medicamentos en una intubacinendotraqueal,
se expone a tener complicacionescuando la va area es o se torna
difcil, y por tantodebe asumir la responsabilidad legal de todas
lascomplicaciones que de este acto mdico deriven,incluso la muerte
del paciente8. Sin embargo lacondicin en la que se pone en riesgo
la vida delpaciente es lo que se ha denominado no intubacin no
ventilacin9, que implica, adems de la difi-cultad para intubar, una
ventilacin inadecuadacon mscara facial. En conclusin, la persona
querealiza una ISR, debe estar en capacidad de venti-
lar adecuadamente con mscara facial al pacien-te. Finalmente, el
uso adecuado de bloqueadoresneuromusculares ha demostrado disminuir
la in-cidencia de laringoscopia difcil y de lesiones de lava
area10-12.
INDICACIONES DE LA ISR
Para hablar de las indicaciones de ISR, es nece-sario enumerar
primero las indicaciones deintubacin endotraqueal, las cuales se
pueden cla-sificar en tres grupos con el fin de facilitar su
re-cordacin. Estos tres grupos se han clasificado demanera similar
a la nemotecnia de la Reanima-cin Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP).
Ver tabla 1.
Tabla No.1 Indicaciones de Intubacin Endotraqueal (IET)
Grupo Definicin Ejemplos
A - Airway (Va area) Incapacidad de mantener Escala de Coma de
Glasgow 8/15la va area permeable Glositis
EpiglotitisTrauma facialApnea obstructiva supragltica
B - Breathing (Respiracin) Incapacidad de mantener Hipoxia
(PaO2/FiO2 < 180)la homeostasis del proceso Hipercapnia (PaCO2
> 45 mmHg)de oxigenacin y ventilacin Apnea central
Apnea perifrica no obstructiva(parlisis muscular)
C - Circulacin Paro cardiaco y estado Actividad elctrica sin
pulso (AESP)pos-paro Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
Fibrilacin ventricular (FV)Asistolia Ritmo de salida
Abreviaturas: PaO2, Presin arterial de oxigeno; FiO2, Fraccin
inspirada de oxigeno; PaCO2, Presinarterial de bixido de
carbono.
En aquellas circunstancias en las que coexistauna indicacin de
IOT con la sospecha o la certezade una condicin de estmago lleno,
est indicadala ISR.
Aunque los trminos estmago lleno y falta deayuno, con frecuencia
se entienden como sinni-mos, lo cierto es que el segundo trmino est
in-cluido en el primero. Esto quiere decir que todo pa-ciente con
falta de ayuno se clasifica como est-mago lleno, pero no todos los
pacientes clasificadoscomo estmago lleno, lo son, por no cumplir
con untiempo mnimo de ayuno13. Las condiciones quedeterminan un
estado de estmago lleno se clasifi-can en tres grupos: el primer
grupo (el ms frecuen-te) se da por falta de ayuno; En el segundo
grupo seincluyen todas aquellas condiciones que induzcan
un retardo en el vaciamiento gstrico (gestacin,politraumatismo,
obstruccin intestinal, etc.); Enel tercer grupo se incluyen
aquellas condicionesque induzcan un aumento en la produccin
delcontenido gstrico (hemorragia de vas digestivasaltas, Sndrome
Zollinger-Ellison, etc.).14
PRECAUCIONES
Antes de proceder a la induccin farmacolgicade la inconsciencia
y del bloqueo neuromuscular,es necesario evaluar minuciosamente
ciertos as-pectos de la historia clnica y del examen fsico
delpaciente15-17. La evaluacin de stos aspectos re-sumidos en la
tabla 2, est encaminada a determi-nar cundo y qu hacer ante una va
area difcil.
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Entubacin de secuencia rpida
El anlisis estadstico de estos factores permiteapreciar que un
paciente que presente al menosuno de stos, tiene una alta
probabilidad de pre-sentar una laringoscopia difcil, sin embargo el
notener ninguno de estos factores, no descarta que lapueda
presentar, una vez inducidos la inconcienciay el bloqueo
neuromuscular. Para entender el con-cepto de laringoscopia difcil
es necesario conocer
la clasificacin de Cormack y Lehane18 de la vi-sualizacin de la
apertura gltica con laringoscopiargida directa (Figura 1). Un
paciente que presenteuna laringoscopia grado III o IV se considera
quetiene una laringoscopia difcil y por lo tanto con unaalta
probabilidad de difcil manejo de la va area (vaarea
difcil).19,20
Grado I: Visualizacin completa de la glotis. Grado II:
Visualizacin de la porcin posterior de la glotis nicamente.
GradoIII: Visualizacin de la epiglotis nicamente. Grado IV:
Visualizacin del paladar duro nicamente.
Figura No. 1 Graduacin de la Visin Laringoscpica Segn Cormack y
Lehane18
Parmetro Exactitud Global % Sensibilidad % Especificidad % LR+
LR-(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)!!!!!!!!!! (IC 95%)
Apertura 90.7 26.3 94.9 5.13 0.78oral < 4 cm (90.1 - 91.2)
(22.9 - 29.7) (94.4 - 95.3) (4.51 - 5.84) (0.68 - 0.88)
Distancia tiro- 93.6 7.0 99.3 9.60 0.94mentoniana (93.2 - 94.1)
(5.0 9.0) (99.1 - 99.4) (7.25 - 12.73) (0.71 - 1.24)< 6 cm
Mallampati 86.3 44.7 89.1 4.08 0.62III (III y IV) (85.7 - 87.0)
(40.9 - 48.6) (88.4 - 89.7) (3.75 - 4.45) (0.57 - 0.68)
Movilidad 93.0 10.4 98.4 6.43 0.91cervical < 80 (92.5 - 93.5)
(8.1 12.8) (98.1 - 98.6) (5.13 - 8.07) (0.73 - 1.14)
Incapacidad 91.0 16.5 95.9 3.98 0.87de subluxar (90.5 - 91.6)
(13.6 - 19.4) (95.5 - 96.2) (3.35 - 4.74) (0.73 - 1.04)la ATM
Peso > 110 Kg 89.5 11.1 94.6 2.05 0.94(88.9 - 90.1) (8.6
13.5) (94.2 - 95.1) (1.65 - 2.55) (0.75 - 1.17)
Antecedente de 94.0 4.5 99.9 34.28 0.96va area difcil (93.6 -
94.5) (2.9 6.1) (99.8 - 99.9) (24.02 - 48.92)(0.67 -1.36)
Incapacidad de 88.0 76.5 88.7 6.76 0.27morder el labio (84.3 -
91.7) (56.3 - 96.6) (85.0 - 92.4) (5.18 - 8.83) (0.20 -
0.35)superior (MLSGrado III) (20)
Tabla No. 2 Rendimiento Diagnstico de Algunos Factores
Predictores de Laringoscopia Difcil *
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Rincn D., Navarro JR.
Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; LR, razn de
probabilidad (del ingles, likellyhood ratio); ATM,
articulacintemporo-mandibular; MLS, mordida del labio superior. *
La incidencia (probabilidad pre-prueba) de Cormack III y IV
segnEl-Ganzouri y cols es de 6.1 % - IC 95 % (5.7 - 6.6), y segn
Khan y cols es de 5.7 % - IC 95 % (3.1 8.3). Para revisarconceptos
estadsticos tales como el uso de los LR, se recomiendan textos
especializados.57,58 Exactitud global: Porcentajede pacientes
correctamente clasificados, ya sea como va area fcil o difcil.
Sensibilidad: Porcentaje de pacientes con vaarea difcil,
correctamente clasificados como tal. Especificidad: Porcentaje de
pacientes sin va area difcil, correctamen-te clasificados como
tal.
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Entubacin de secuencia rpida
Oxgeno: Es imprescindible. Se debe usar al ma-yor flujo
disponible ( 15 L/min), para proporcionaruna fraccin inspirada de
oxgeno (FiO2) lo ms cer-cana a 1, en lo posible.
Cnulas: Estos dispositivos pueden ser de dostipos: cnulas
orofarngeas (Guedel y Mayo) ycnulas nasofarngeas, ambas
permitenpermeabilizar la va area32. Deben estar disponi-bles en
varios tamaos. El tamao ideal para cadapaciente en particular se
determina midiendo des-de la comisura labial o el ala de la nariz
hasta el
lbulo de la oreja segn sea cnula orofarngea onasofarngea,
respectivamente. Estas cnulas, es-tn diseadas para evitar que la
lengua obstruyala va area por un tono disminuido, secundario aun
estado de conciencia deteriorado. Esto implicaque su uso puede ser
contraproducente, y por lotanto est contraindicado en pacientes con
un ni-vel de conciencia aceptable, ya que adems de notener
utilidad, pueden desencadenar reflejonauseoso y aumentar el riesgo
de regurgitacin ysecundariamente de broncoaspiracin.
Tabla No. 3 Medicamentos Utilizados en la Entubacin de Secuencia
Rpida (ISR) *
Frmaco y presentacin comercial Dosis Comentario
GRUPO 1 CO-INDUCCIN (OPCIONAL)
Midazolam (Dormicum) Ampolla de 0.01 - 0.03 mg/Kg Disminuye la
dosis y la latencia del5 mg en 5 mL (1 mg/mL) (1 mg = 1 mL)
inductor.
GRUPO 2 - CEBADO O PRECURARIZACIN (OPCIONAL)
d-tubocurarina (Tucurn) Frasco 0.05 - 0.07 mg/Kg Disminuye la
latencia del BNM (Gru-de 30 mg en 10 mL (3 mg/mL) (3 mg = 1 mL) po
6). Suprime las fasciculaciones
por succinilcolina.
Vecuronio (Norcurn) Vial de 10 mg 0.01 - 0.02 mg/Kg Disminuye la
latencia del BNM (Gru-para reconstituir. Al 1:1000 con (1 mg = 1
mL) po 6). Suprime las fasciculaciones10 mL (1 mg/mL) por
succinilcolina.
Rocuronio (Esmern) Frasco de 50 mg 0.06 - 0.12 mg/Kg Disminuye
la latencia del BNMen 10 mL (5 mg/mL) (5 mg = 1 mL) (Grupo 6).
Suprime las fasciculaciones
por succinilcolina.
GRUPO 3 - CONTROL HEMODINMICO (OPCIONAL)
Esmolol (Brevibloc) Frasco de 100 mg 0.5 - 1 mg/Kg
Betabloqueador de duracin corta.en 10 mL(10 mg/mL) (60 mg = 6 mL)
Disminuye respuesta simptica a la
laringoscopia.
Lidocaina (Xylocaina) Frasco de 0.5 - 1 mg/Kg Disminuye
respuesta simptica a20 y 50 mL la laringoscopia.A. Al 1% (10 mg/mL)
(A. 60 mg = 6 mL)B. Al 2% (20 mg/mL) (B. 60 mg = 3 mL)
Atropina (Atropina) Ampolla de 0.01 - 0.04 mg/Kg Disminuye
respuesta vagal a la1 mg en 1 mL(1 mg/mL) (1 mg = 1 ampolla
laringoscopia y a otros
= 1 mL) medicamentos vagotnicos.
GRUPO 4 ANALGESIA (OBLIGATORIO)
Fentanilo (Fentanyl) Ampolla 2 - 5 g/Kg Puede producir depresin
respiratoriade 0.5 mg en 10 mL (150 g = 3 mL) sobre todo si se usa
con midazolam(50 g/mL) en la premedicacin. La dosis se
administra en 1 minuto. Infusionesms rpidas se asocian a trax en
leo.
Remifentanil (Ultiva) Frasco Ampolla 0.5 - 1 g/Kg Opioide
sinttico de accin ultrade 2 mg para reconstituir. Al 1:20000 (50 g
= 1 mL) corta, derivado del fentanilo. La dosiscon 40 mL (50 g/mL)
se administra en 1 minuto.
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Rincn D., Navarro JR.
GRUPO 5 - INDUCCIN (OBLIGATORIO)
Tiopental (Pentotal) Vial de 1 g para 3 - 5 mg/Kg Inductor
estndar en la ISR. Sereconstituir cristaliza en contacto con la
succinil-A. Al 2.5% con 40 mL (25 mg/mL) !! (A. 300 mg = 12 mL)
colina. Libera histamina. SeB. Al 5% con 20 mL (50 mg/mL) (B. 300
mg = 6 mL) contraindica en paciente asmtico o
hipotenso (PAM < 60 mmHg). Producehangover (resaca).
Ketamina (Ketalar) Frasco de 500 mg 1 - 2 mg/Kg Aumenta PIC,
contraindicado en TCE.en 10 mL(50 mg/mL) (100 mg = 2 mL) Aumenta
PAM y FC, est indicado en
paciente hipotenso
Midazolam (Dormicum) Ampolla 0.1 - 0.3 mg/Kg Fcil de usar. Buena
alternativade 15 mg en 3 mL(5 mg/mL) (15 mg = 1 ampolla cundo el
tiopental y ketamina estn
= 3 mL) contraindicados. El inductor con ma-yor poder
amnsico
Propofol (Diprivn) Ampolla de 1 - 2 mg/Kg Disminuye la PIC, la
PAM y la FC.200 mg en 20 mL(10 mg/mL) (100 mg = 10 mL) Inductor de
eleccin en TCE.
Etomidato (Amidate) Ampolla de 0.2 - 0.3 mg/Kg El inductor que
produce la mayor20 mg en 10 mL(2 mg/mL) (18 mg = 9 mL) estabilidad
hemodinmica. Puede
inhibir la esteroidognesis.
GRUPO 6 - BLOQUEO NEUROMUSCULAR (OBLIGATORIO)
Succinilcolina (Quelicn) Frasco 1 - 2 mg/Kg BNM-D, estndar en
ISR. Contraindi-de 1 g en 10 mL (100 mg/mL) (100 mg = 1 mL) cado en
hipercalemia, pacientes que
mados, politraumatizados, pacientespostrados en cama,
parapljicos,hemipljicos. Produce fasciculacionesen el 70% de los
pacientes.
Rocuronio (Esmern) Frasco de 0.6 - 1.2 mg/Kg BNM-ND, alternativa
en ISR. til50 mg en 10 mL (5 mg/mL) (50 mg = 10 mL) cundo la
succinilcolina est
contraindicada, porque tiene latenciacorta (40 a 60
segundos).
* Todos son para uso intravenoso, su uso presupone la
disponibilidad de una va venosa en buen estado. Solo se usa
unmedicamento de cada grupo. Su aplicacin debe ser en estricto
orden ascendente segn el numero del grupo farmacolgico. En
parntesis la dosis estndar para un adulto de 65 Kg. De SSN o
lactato de Ringer. Tambin en presentacin de 2500mg en 10 mL (250
mg/mL) para infusin en unidad de cuidados intensivos.
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Entubacin de secuencia rpida
en aquellos casos en los cuales no se dispone delos frmacos del
grupo 3 se puede recurrir a dosissuficientes de analgsicos
opioides41. El grupo 5(induccin) se requiere para inducir un estado
deinconciencia que permita realizar la ISR sin queel paciente tenga
memoria del procedimiento, yaque todos los inductores tienen en
mayor o menorgrado la propiedad de producir amnesia42. El grupo6
(bloqueo neuromuscular) se usa bsicamente paraconseguir una
relajacin muscular que permitauna laringoscopia cmoda, que
disminuya la ma-nipulacin que requiere la hoja del
laringoscopiodentro de la cavidad oral para permitir la mejor
vi-sin gltica posible43. El uso de los grupos 1, 2 y 3 esopcional
pero recomendado, mientras que el usode los frmacos de los grupos
4, 5 y 6 es obligatorio.Se debe utilizar solo un medicamento por
grupo. Lalatencia farmacolgica (definida como el tiempotrascurrido
entre la administracin y el inicio dela accin clnica) de los grupos
1, 2, 3 y 4 es de 4minutos, mientras que la latencia de los grupos
5 y6 es de 30 segundos.
Monitora: La ISR requiere una monitorizacinhemodinmica y
respiratoria. Esta incluye: presinarterial no invasiva, cardiografa
continua en DII,pulsoximetra, deteccin de CO2 o capnografa y
fo-nendoscopio precordial, principalmente. Este lti-mo nos permite
monitorizar la correcta posicin deltubo endotraqueal.
Tubos endotraqueales con estilete (gua): Elcarro de va area debe
contener tubos de todos lostamaos, que permitan la eleccin del
dimetroms adecuado para cada paciente. Tambin se debedisponer de
estiletes o guas, para darle a los tubosuna forma en palo de golf,
la cual facilita su in-sercin en casos de laringoscopias grados III
y IVsegn Cormack. Adems en la ISR y en laintubacin durante el paro
cardiorrespiratorio esmandatorio el uso de una gua. Los tubos estn
dis-ponibles en una numeracin consecutiva con in-tervalos de 0.5
mm, segn su dimetro interno (DI),desde DI 2.5 mm hasta DI 10.0 mm.
Todos los tu-bos, independientemente de su DI, tienen en suextremo
proximal un empate universal de 15 mm;La mayora de ellos tienen en
su extremo distal unbaln inflable (manguito neumotaponador) de
altovolumen y baja presin, que permite sellar herm-ticamente el
espacio entre el tubo y la traquea. Parala intubacin del paciente
adulto se ha tomado comoestndar, el tubo DI 7.5 mm. En el
pacientepeditrico entre 1 y 14 aos para determinar el
tuboendotraqueal adecuado para la edad se utiliza lasiguiente
frmula: (Aos / 4) + 4 = DI. Pero se reco-mienda tener a la mano un
tubo con DI 0.5 mm
menor con neumotaponador (CN) y otro con DI 0.5mm mayor sin
neumotaponador (SN), con respectoal tubo calculado. Es decir, que
un nio de seis aossegn la frmula, requerira un tubo DI 5.5 mm,pero
tambin se tendrn a la mano un tubo DI 5.0mm CN y otro DI 6.0 mm SN.
En los neonatos pre-maturos se puede usar un tubo DI 2.5 mm SN,
enun neonato a trmino y hasta los seis meses devida un tubo DI 3.0
mm SN, y desde los 6 meseshasta el ao de vida un tubo DI 3.5 o 4.0
mm SN.Una vez escogido el tubo es necesario hacerse unaidea de
cuntos centmetros se debe introducir,esto se calcula segn la
formula: (Aos / 2) + 13 =profundidad, si se trata de una IOT, o
(Aos / 2) +16 = profundidad, si se trata de una INT. En los
pa-cientes mayores de 14 aos el tubo se introduce 20cm por
convencin. Estas formulas en ningn mo-mento pretender remplazar al
examen fsico deverificacin de la IET.31
Laringoscopio: Un laringoscopio es un disposi-tivo compuesto por
dos partes: un mango estndar,que contiene las bateras (en buen
estado) y en al-gunos casos la fuente de luz, y una hoja que
puedeser recta (Miller, Wisconsin) o curva (Macintosh,McCoy). La
hoja debe ser montada sobre el mangoen un ngulo de 45, y
posteriormente asegurarlaa 90 para su uso. Aunque con respecto a la
utili-dad de cada tipo de hojas se recomienda el uso dehojas rectas
en pacientes peditricos y el uso dehojas curvas en pacientes
adultos44, lo ms reco-mendado es que cada persona use la hoja con
lacual tenga mejor desempeo durante la intubacin,segn el tipo de
paciente.
Succin (Cnula de Yankauer): Esta es unacnula rgida para
succionar las secreciones o flui-dos (contenido gstrico, sangre,
etc.) que puedaninterferir con la adecuada visin laringoscpica dela
glotis, o que por su cantidad ( 0.25 mL/Kg) o ca-lidad (pH 2.5 o
residuos slidos) puedan derivarhacia la va area causando un sndrome
aspirativode la va area (neumonitis y neumona por
aspi-racin).45
Pinzas de Magill: Dispositivo especialmente di-seado para
facilitar la extraccin de cuerpos ex-traos de la cavidad oral y
farngea. Usado paramanipular el tubo durante la INT bajo
visinlaringoscpica rgida directa.
Lazadas para fijacin: Se usan con el fin deimpedir tanto el
avance como el retroceso del tuboendotraqueal, evitando la
intubacin selectiva y laextubacin respectivamente. Actualmente se
dis-pone de sujetadores especialmente diseados paratal fin.
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Rincn D., Navarro JR.
Jeringa de 10 mL: Utilizada para insuflar elmanguito
neumotaponador. Durante la RCCP se haestandarizado la insuflacin
con 10 mL de aire24.Pero en los casos en los que el tiempo lo
permita,se debe insuflar el volumen mnimo con el que seevite la
fuga de aire. Se debe tener precaucin conel llenado excesivo del
manguito neumotaponador,ya que su diseo le permite ser insuflado en
condi-ciones experimentales hasta con 250 mL de airesin reventarse,
lo que podra causar graves lesio-nes si de manera inadvertida se
usaran volme-nes incluso menores, dentro de la va area de
unpaciente. Se recomienda no exceder 30 cmH2O depresin.
Adems de los 13 elementos mencionados arri-ba es necesario
recordar que para una ISR se re-quiere de la colaboracin de
personal mdico y
paramdico. La ISR debe ser un procedimiento rea-lizado por un
equipo y no por una sola persona.
PROCEDIMIENTO
El procedimiento para realizar una ISR se puededividir en tres
partes. Uno que antecede a la ISR(Pre-ISR), la ISR propiamente
dicha (ISR), y por l-timo el que sigue inmediatamente a la ISR
(Pos-ISR) (Figura 2). Antes de proceder con la ISR, sedeben haber
valorado los predictores delaringoscopia difcil (tabla 2), y todos
los materialesnecesarios deben estar dispuestos para el
procedi-miento, incluida la succin. Adems el pacientese debe
encontrar en decbito supino, con la cabe-za sobre la almohadilla, y
en posicin de olfateo,esto ltimo habindose previamente
descartadotrauma de columna cervical.
Figura No. 2 Cronologa de la Intubacin de Secuencia Rpida
(ISR)
En la parte superior los procedimientos que debe realizar el
ayudante. En la parte inferior los que deberealizar el
intubador.
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97
Entubacin de secuencia rpida
Pre-ISR
La pre-ISR tiene una duracin aproximada de 4minutos (desde 4:00
hasta 0:00), en los cuales serealizan dos actividades paralelas:
lapreoxigenacin, y la premedicacin.
Preoxigenacin o desnitrogenacin (intu-bador1): Consiste en
proporcionar oxigeno al 100%,por un tiempo determinado con el
objeto deremplazar el aire (nitrgeno al 78%) que se encuen-tra en
los alvolos pulmonares. Esto permite utili-zar la capacidad
residual pulmonar como unreservorio de oxgeno para el momento en el
quese produce la apnea, y de esta manera prolongar eltiempo que se
requiere para que la hemoglobinadel paciente no se desature.
Existen dos tcnicasde preoxigenacin22, una habitual y otra rpida.
Lapreoxigenacin habitual consiste en suministraroxgeno al 100%
durante 4 minutos, a un pacienterespirando espontneamente con
volumen corrien-te. Y la preoxigenacin rpida se consigue con
ox-geno al 100% suministrado a un paciente durante4 ciclos
respiratorios con capacidad inspiratoriaforzada. De estas dos
tcnicas la ms eficaz es lapreoxigenacin habitual, ya que permite ms
tiem-po de apnea sin desaturacin, motivo por el cual sedeja la
preoxigenacin rpida solo para aquelloscasos en los que el estado
clnico del paciente nopermite el transcurso de 4 minutos
parapreoxigenacin, por ejemplo, el paro cardiorres-piratorio. En
ningn caso se omite la pre-oxigenacin.
Premedicacin (ayudante): Consiste en admi-nistrar los
medicamentos de los grupos 1, 2, 3 y 4(tabla 3). El uso de los
medicamentos del grupo 1(co-induccin), grupo 2 (cebado o
precurarizacin),y grupo 3 (control hemodinmico) es opcional,
mien-tras que el uso de los medicamentos del grupo 4(analgesia) es
obligatorio. Su aplicacin debe seren orden ascendente segn el nmero
del grupo.La latencia farmacolgica de estos cuatro gruposes de
aproximadamente 4 minutos, por esta raznla administracin de estos
medicamentos se reali-za simultneamente con el inicio de
lapreoxigenacin.
ISR
La ISR propiamente dicha no puede tener unaduracin mayor a un
minuto. Es decir que si tras-curridos 60 segundos no se ha logrado
el objetivoprimario de introducir el tubo correctamente,
elprocedimiento se debe manejar como una ISR fa-llida (ver
adelante). Durante el minuto que se es-
pera dure la ISR se deben realizar 4 acciones: ad-ministrar la
medicacin, realizar las maniobraslarngeas externas, hacer la
laringoscopia e intro-ducir el tubo, insuflar el manguito
neumotaponadory verificar la correcta colocacin del tubo. En el
pri-mer intento de la ISR no se da soporte ventilatoriocon mscara
facial, ya que esta es una medida derescate ante una ISR fallida
(ver adelante).
Medicacin (ayudante): La administracin dela medicacin es lo que
determina el momento 0:00.En este momento se inyectan los
medicamentosdel grupo 5 (induccin) y grupo 6 (bloqueoneuromuscular)
de manera simultanea sin que suinfusin dure ms de 5 segundos; esto
se ha deno-minado Crash Induction en la literatura norte-americana,
y permite condiciones de inconcienciay bloqueo neuromuscular
adecuados para IET en 20 a 30 segundos. El uso de los frmacos de
los gru-pos 5 y 6 es obligatorio, y el no usarlos convierte aeste
procedimiento en una intubacin con pacien-te despierto, que como se
dijo antes, debe ser reali-zada nicamente por un experto en el
manejo de lava area.
Maniobras larngeas externas (ayudante): Es-tn descritas tres
maniobras larngeas externas:maniobra de Sellick46, maniobra BACK y
maniobraBURP47. La Maniobra de Sellick consiste en unapresin
posterior sobre el cartlago cricoides, conel objeto de sellar el
esfago contra los cuerpos ver-tebrales de la columna cervical y as
disminuir elriesgo de regurgitacin. La Maniobra Back se rea-liza
mediante una presin posterior sobre el cart-lago tiroides, y la
Maniobra Burp (del ingls, BackUpper Right Pressure) se realiza
tambin sobre elcartlago tiroides pero la presin se hace
posterior,superior, y a la derecha, en estricto orden. El obje-tivo
de las maniobras BACK y BURP es mejorar lavisin laringoscpica de la
glotis mediante la ma-nipulacin externa de la laringe, siendo ms
efec-tiva la maniobra BURP, ya que disminuye la inci-dencia de
Cormack III y IV de 14.6% a 0.7%, mien-tras que la maniobra BACK la
reduce solo hasta el2.1%47. La maniobra de Sellick es obligatoria
du-rante la ISR, pero las maniobras BACK y BURP sepueden realizar
segn se requiera. Las maniobraslarngeas externas se inician 15
segundos despusde la medicacin, ya que estas maniobras puedenser
molestas en el paciente despierto y este es elmomento en el cual el
medicamento inductor ini-cia su efecto.
Laringoscopia e intubacin (intubador): Esteprocedimiento se
inicia 30 segundos despus de lamedicacin, porque es el momento en
el que el in-ductor y el bloqueador neuromuscular han inicia-
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98
Rincn D., Navarro JR.
do su accin farmacolgica, se realiza en cinco pa-sos y no debe
durar ms de 20 segundos. Los cincopasos son: Alinear los tres ejes
(oral, farngeo,larngeo) con la posicin de olfateo, esto se
facilitacon el uso de una almohadilla para levantar la ca-beza;
abrir la boca, usando los dedos pulgar y me-dio de la mano derecha,
el dedo ndice queda dispo-nible para manipular los labios; es una
mala prc-tica abrir la boca del paciente con la hoja
dellaringoscopio; comprimir la lengua contra el pisode la boca y
subluxar la mandbula (mediante unalaringoscopia rgida directa),
introduciendo la hojadel laringoscopio por la comisura labial
derecha conel mango a 45 con respecto a la lnea media, y ashasta el
pilar anterior de la faringe, de donde selleva el mango hacia la
lnea media y la punta de lahoja se ajusta (en la vallcula si es
hoja curva osobre la epiglotis si es hoja recta), se realiza
trac-cin perpendicular al eje oral y se lleva la base dela hoja
hacia la comisura izquierda; observar laglotis de la mejor manera
posible, condicin sinequa non, en laringes grados I y II, para
continuarcon el quinto paso (En laringes grado III y IV, no
seobserva el paso del tubo a travs de la va area);introducir el
tubo endotraqueal, hasta la distan-
cia previamente calculada. Hay que recordar queel tubo debe
tener la gua, que le da forma de palode golf, y sta debe ser
retirada por un ayudanteapenas el tubo entre a la laringe.
Insuflacin y verificacin (intubador): Prime-ro se insufla y
despus se verifica. La insuflacindel manguito neumotaponador se
hace por conven-cin con 10 mL de aire durante la RCCP. Tambinse
puede insuflar con el mismo numero del DI deltubo en mL, es decir
un tubo DI 7.5 mm CN seinsufla con 7.5 mL. Lo ideal es insuflar con
la m-nima cantidad que evite fugas de aire. La verifica-cin de la
correcta colocacin del tubo se realizadesde el mismo momento de la
intubacin, al verpasar el tubo a travs de las cuerdas vocales,
peroadems se usa de manera rutinaria la ausculta-cin gstrica y
pulmonar para una verificacin se-cundaria, al igual que otros
mtodos clnicos yparaclnicos (tabla 4). La auscultacin se
realizaprimero en el epigastrio, despus en ambas basesy por ltimo
en ambos pices (verificacin en z omaniobra del zorro, si se mira
desde la cabeceradel paciente)
Pos-ISR
Una vez realizada la IET exitosamente, se de-ben asegurar sus
buenos resultados a largo plazo,esto se logra con la adecuada
fijacin del tubo y conla planeacin del manejo ventilatorio para el
pa-ciente, segn los recursos disponibles y la indica-cin de la
IET.
Fijacin: Se hace con lazadas que pueden seradhesivas o no
adhesivas. La fijacin debe impedirtanto el avance como el retroceso
del tubo dentrode la traquea, esto adems de impedir la
intubacin
Tabla No. 4 Mtodos de Verificacin de la Intubacin Endotraqueal
(IET)
Mtodo Falsos positivos * Falsos negativos
Ver pasar el tubo No No (Raro )Auscultacin gstrica ausente
Posible NoAuscultacin pulmonar simtrica No PosibleCondensacin en
tubo Posible RaroRellenado del baln < Posible RaroCO2 espirado
(Capnometra o capnografa) Posible RaroRadiografa de trax No
NoFibrobroncoscopia a travs del tubo No No
* Falsos positivos: parmetro presente en intubacin esofgica.
Falsos negativos: parmetro ausenteen intubacin endotraqueal. Se
usan rutinariamente durante la Intubacin de Secuencia Rpida (ISR).
Es posible que se presente en casos de laringoscopia grados III o
IV segn Cormack y Lehane.
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99
Entubacin de secuencia rpida
en control de la va area asuma el manejo del pa-ciente22.
Cada intento de laringoscopia e intubacin ge-nera edema farngeo
y larngeo en el paciente, yestrs en el intubador, hechos que
dificultan laintubacin exitosa y disminuyen la probabilidad dexito
con cada intento52.
En caso de una intubacin esofgica se debesuspender de inmediato
la presin positiva a tra-vs del tubo y de esta manera evitar el
llenado gs-trico de aire. Cuando se retira el tubo se debe te-ner
en mente que ste ha eliminado la eficacia delesfnter esofgico
superior, y adems que el tubodentro de la luz esofgica podra
derivar el conteni-do gstrico regurgitado hacia el exterior y no
haciala cavidad oral, disminuyendo as el riesgo debroncoaspiracin.
Por lo anterior, en lo posible sedebe realizar la oxigenacin de
rescate y el segun-do intento de laringoscopia e intubacin sin
reti-rar el tubo del esfago, siempre y cuando no se obs-taculicen
ni la ventilacin con mscara facial, niel campo visual. El tubo
esofgico tambin sirvecomo indicador del sitio por donde NO se
debeintubar.
IET Durante el Paro Cardiorrespiratorio
El paro cardiorrespiratorio es quizs la nicaocasin en la que se
justifica una IET sinpremedicacin ni medicacin farmacolgica24.
Elprocedimiento de IET durante este evento difierede la ISR en
algunos aspectos. En la pre-ISR seomite la premedicacin, pero se
mantiene lapreoxigenacin rpida; en la ISR se omite la medi-cacin,
pero se mantienen las maniobras larngeasexternas, la laringoscopia
e intubacin, y la insu-flacin y verificacin; la pos-ISR se realiza
igual.En el paro cardiorrespiratorio se incluye el parorespiratorio
secundario a: fibrilacin ventricular,taquicardia ventricular sin
pulso, actividad elc-trica sin pulso y asistolia. El paro
respiratorio purose puede manejar con la ISR clsica.
ISR y Trauma Cervical
Si ante la sospecha o la certeza de trauma de lacolumna
cervical, o ante la imposibilidad de des-cartarlo, hay que realizar
una IET, se debe proce-der de la misma manera que con un ISR en
unpaciente no traumatizado, excepto por la omisinde la posicin de
olfateo que en dichos casos estcontraindicada53. Por esta razn se
realiza una ISRa seis manos, es decir, dos manos del intubador,dos
manos (colaborador #1) que se encargan de fi-
reservorio, Ambu), controlada mecnica (venti-lacin mecnica).
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la IET49,50 se dividen entempranas y
tardas. Y cada una de estas se subdi-vide en traumticas y no
traumticas. Las compli-caciones tempranas no traumticas son quizs
lasms serias, ya que en este grupo se incluyen laintubacin fallida
de una va area difcil no adver-tida, la intubacin esofgica, la
regurgitacin ybroncoaspiracin de contenido gstrico, y las
res-puestas hemodinmicas indeseables. Las compli-caciones tempranas
traumticas son producidaspor el laringoscopio y por el tubo, y
pueden sernasales cuando se realiza una INT (laceracionesde la
mucosa nasal, epistaxis, trauma de cornetes),orales (laceracin del
labio superior, trauma den-tal, luxacin de la articulacin
temporomandibular,laceraciones de la mucosa oral y/o lingual),
olarngeas (laceraciones de la mucosa, luxacin dearitenoides), estas
dos ltimas se pueden producirsin importar la va de la intubacin.
Dentro de lascomplicaciones tardas no traumticas se encuen-tran
sinusitis51, disfuncin laringea y deglutoria 45,estenosis
laringotraqueal y granulomas larngeos.Y como complicacin tarda
traumtica est la pa-rlisis de cuerdas vocales, entre otras.
SITUACIONES ESPECIALES
ISR Fallida
Se denomina as la situacin en la cual despusde 60 segundos de
administrada la medicacin, y30 segundos de laringoscopia, no se ha
logrado in-troducir el tubo correctamente o cuando se ha rea-lizado
una intubacin esofgica advertida despusde la verificacin
auscultatoria. En el caso de unaintubacin fallida se tiene que
asumir inmediata-mente un soporte ventilatorio controlado manualcon
mscara facial, proporcionando bajo volumencorriente y alta
frecuencia, evitando presionesinspiratorias > 15 cmH2O. Despus
de 30 segundosde oxigenacin de rescate, se realiza un
segundointento de laringoscopia e intubacin que no debeextenderse
por ms de 30 segundos. Si el segundointento tambin es fallido se
procede nuevamentecon oxigenacin de rescate, pero si el tercer
inten-to de laringoscopia e intubacin tambin es fallido,se asume
una ventilacin controlada manual conmscara facial, hasta cuando el
paciente reasumasu ventilacin espontnea, o cuando se dispongade
alguno de los dispositivos alternativos para ma-nejo de va area
difcil, o cuando personal experto
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100
Rincn D., Navarro JR.
A. VS
B. VS
C. VS
jar la cabeza, mientras que las otras dos manos (co-laborador
#2) se encargan de retirar y volver a colo-car el collar
cervical.
Entubacin de Secuencia Inversa
La intubacin de secuencia inversa (ISI) se rea-liza en aquellos
casos en los que no se dispone oest contraindicada la
succinilcolina como frma-co del grupo 6, y est indicado el uso de
rocuronio(Esmern) o vecuronio (Norcurn). La ISI se rea-liza
invirtiendo el orden de aplicacin de losfrmacos en la medicacin, es
decir se aplica pri-mero el bloqueador neuromuscular (grupo 6) y
des-pus el inductor (grupo 5). Esto se hace con el finde igualar el
inicio de accin en dos frmacos conlatencia diferente.
EXTUBACIN
Si la intubacin es un proceso complejo laextubacin lo es ms. Por
esta razn la extubacin
siempre debe estar en manos de un experto, ya quetoda extubacin
es una potencial reintubacin deurgencia, y probablemente en
condiciones menosfavorables que la intubacin original54. Aunque
exis-ten criterios basados en la clnica55, en la mecni-ca
respiratoria y en la gasimetra arteriovenosa56,su discusin
sobrepasa los objetivos de esta revi-sin.
ENTUBACIN Y VA AREA DIFCIL
Revisando el Algoritmo de la Sociedad America-na de
Anestesiologa (ASA) sobre el manejo de lava area difcil (figura 3)
59, la conclusin que saltaa la vista es que ste se debe tomar como
una re-comendacin de manejo y de ninguna maneracomo un estndar o
gua rgida y absoluta; el docu-mento es claro en anotar que el
seguimiento delas guas de prctica clnica no garantiza un resul-tado
especfico. El propsito de las guas clnicas esel de facilitar el
manejo de la va area difcil y re-ducir la probabilidad de que se
presenten eventosadversos, ver tabla 5.
ALGORITMO DE LA VA AREA DIFCIL (VAD)
1. Valore la probabilidad e impacto clnico de los problemas
bsicos
a. Ventilacin difcilb. Intubacin difcilc. Paciente cooperador y
conciente, con VADd. Traqueostoma difcil
2. Busque activamente las oportunidades de proporcionar
oxgenosuplementario a travs de todo el proceso del manejo de la
VAD
3. Considere los mritos y facilidades de realizar las siguientes
alternativas:
Intubacinendotraqueal (IET)paciente despierto
Intentos de intubacindespus de induccin
anestsica
Tcnica no invasivapara el abordajede la intubacin
Tcnica invasivapara el abordajede la intubacin
Preservacinde la ventilacin
espontnea
Ventilacincontrolada
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101
Entubacin de secuencia rpida
4. Desarrollo de estrategias primarias y de alternativas:
Tabla No. 5
A. INTUBACIN DESPIERTO
B. INTENTOS DE INTUBACIN DESPUS DE INDU CCIN CON ANESTESIA
GENERAL
Intubacin inicial exitosa Intentos de intubacin inicial no
exitosa.Desde este punto hacia adelante considerar:
1. Pedir ayuda
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102
Rincn D., Navarro JR.
4. Algoritmode va area difcil - ASA - (59)
Tabla No. 5. (59)
Principales efectos adversos asociadoscon la va area difcil
1. Muerte
2. Lesin cerebral
3. Paro cardiorrespiratorio
4. Traqueostoma innecesaria
5. Trauma de la va area
6. Lesin dental
La evaluacin cientfica de las guas de prcticaclnica en el manejo
de la va area difcil, tuvie-ron en cuenta el cuidado, evolucin y
resultado cl-nico final del paciente. Las principales
recomen-daciones basadas en la evidencia actual fueron
lassiguientes:
1. Realizar una adecuada evaluacin de la va a-rea (con historia
clnica, examen fsico y si esel caso, toma de radiografas
diagnsticas, conel fin de detectar una va area difcil y reducirlos
eventos adversos por el mal manejo de lamisma) (60)
2. Disponer de una preparacin bsica para elmanejo de la va area
difcil (partiendo del con-sentimiento informado, disponibilidad de
un
adecuado equipo de va area difcil, disponibi-lidad de personal
idneo que est listo para asis-tir en el procedimiento y
preoxigenacin conmscara facial antes de iniciar los frmacos
deinduccin anestsica)
3. Establecer estrategias para la ventilacin y laintubacin
(intubacin con paciente despierto;ventilacin adecuada con mscara
facial des-pus de la induccin; Intubacin guiada
confibrobroncoscopio; intubacin con estiletelarngeo u otro
dispositivo similar; intubacinretrgrada; uso de la mscara facial
etc)
4. Preveer el manejo de la situacin: No ventila-cin no intubacin
(61), para la cual se debecontar con el recurso de un conjunto de
msca-ras larngeas, un broncoscopio rgido, elcombitubo y la
ventilacin jet transtraqueal.
5. Disponer de y realizar siempre pruebasconfirmatorias de
intubacin traqueal:Capnografa; bulbos autoinflables o
detectoresesofgicos, confirmacin fibroptica, etc.
6. Proporcionar oxigenacin suplementaria encada paso del
algoritmo de manejo de la VAD.
7. Mantener un cuidadoso seguimiento del pacien-te con VAD:
Cuidados postextubacin; registrosen el rcord anestsico del
episodio, resaltandolas caractersticas de la va area; reporte de
laemergencia al servicio de anestesia, para dis-cusin
posterior.
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