Red Roses Template...เวรตรวจการ บน ท กประจาวน ของหน วยงาน เป น ต น การตรวจสอบ เช น

ระบบการบรหารความเสยงในโรงพยาบาลคณภาพ

วราทพย ศรทอง

คนหาความเสยง ?

น าความเสยงมาวเคราะห ?

หามาตรการปองกนทเหมาะสม ?

กลาและรสกปลอดภยเมอรายงาน ?

มระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ของโรงพยาบาลทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน รวมทงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ

II – 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ(Risk, Safety, and Quality Management System)

1

ประสานระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยงและระบบสารสนเทศ

คนหาและจดล าดบความส าคญของ

ความเสยง

ก าหนดมาตรการปองกน, สอสาร,

สรางความตระหนกระบบรายงานอบตการณรายงาน วเคราะห ใชประโยชน

ประเมนประสทธผลปรบปรง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

ก าหนดกลม/วตถประสงคก าหนด KPIใชวธการทหลากหลาย

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ข. คณภาพการดแลผปวย2

3

4

1

2

34

6

5

ทบทวนการดแลผปวย พฒนาคณภาพการดแลส าหรบกลมเปาหมาย

ประเดนการแลกเปลยนเรยนรประเภทของความเสยง

ระบบบรหารความเสยง

การคนหาความเสยง (Risk Identification)

Risk Register &Risk Rating Matrix

การปรบปรงระบบงาน

Risk Monitoring & Evaluation

Pitfall Risk Management

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเภทของความเสยง

ความเสยงคอ “โอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงค”

สงทไมพงประสงคในโรงพยาบาลไดแก อนตรายหรอการ

บาดเจบตอรางกายและจตใจ, เหตราย, ภาวะคกคาม, ความไมแนนอน, exposure และการเปดเผยความลบ

ความเสยงทจะเกดกบผปวยมทงดานกายภาพ อารมณ

สงคม และจตวญญาณ

ความเสยงทเกดจากการดแลผปวยเรยกวาความเสยงทาง

คลนก ซงอาจจ าแนกเปนความเสยงทางคลนกทวไป และความ

เสยงทางคลนกเฉพาะโรค

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเภทของความเสยง

ความเสยงของโรงพยาบาลทอาจกอใหเกด

อนตรายหรอสงทไมพงประสงคตอ

กลมเปาหมายทงสามกลม (ผปวย เจาหนาท

ญาต) มอะไรบาง ใชประโยชนของสวนททบ

ซอนกนในการระบสงทเปนความเสยงรวมกน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาลประเภทของความเสยง

ความเสยงหรอความสญเสยในโรงพยาบาลม 7 ประการ

(risk heptagon) ไดแก: 1) ความสญเสยทเกดกบผปวยและผใชบรการของโรงพยาบาล2) การเสอมเสยชอเสยง ท าใหโรงพยาบาลไมไดรบความไววางใจจากสงคม

3) การสญเสยรายได 4) การสญเสยหรอความเสยหายตอทรพยสน 5) การบาดเจบหรออนตรายตอเจาหนาทของโรงพยาบาล 6) การท าลายสงแวดลอม 7) ภาระในการชดใชคาเสยหายซงอาจจะมมลคาเลกนอยหรอมหาศาล.

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Risk Management System

การบรหารความเสยงมวตถประสงคเพอรบร ปองกน

จ ากดความเสยง อนตรายและความสญเสยทจะเกดขน

รวมทงสรางความตนตวแกผเกยวของ และสรางวฒนธรรม

ความปลอดภยในองคกร

ระบบคอการรวมตวกนขององคประกอบทครบถวน

สมบรณเพอเปาหมายทชดเจน แตละองคประกอบม

ความสมพนธซงกนและกน มการรบรหรอสอสารขอมลซง

กนและกน

เปาหมาย▪โรงพยาบาลเปนสถานททปลอดภยแกผมารบบรการ ญาตและเจาหนาท▪ระดบบคคล : เจาหนาทรบทราบขอมลขาวสารเกยวกบความเสยง▪หนวยงาน/รพ.

o มการเฝาระวงและการคนหาความเสยงo มมาตรการปองกนและควบคมความเสยงoหนวยงานสามารถจดการกบความเสยงทเกดขนไดอยางมประสทธภาพ

รจ ก….ความเสยงการบรหารความเสยงทเปนรปธรรม ระดบหนวยงานระดบโรงพยาบาล

คนหาความเสยง-ศกษาจากอดต

-ส ารวจในปจจบน

-เฝาระวงไปขางหนา

ประเมนความเสยง ควบคมความเสยง-หลกเลยง

-ปองกน

-ถายโอน

-แบงแยก

-ลดความสญเสย

การจายเงนชดเชย

ประเมนผลระบบ

กระบวนการบรหารความเสยง

เสยงอะไร

เรองไหนส าคญ

ปองกนอยางไร

แกไขอยางไร

ชดใชเทาไร

ระบบเราดเพยงใด

Risk Management System

วเคราะห risk profile ของหนวย

วางมาตรการปองกน

สรางความตระหนกสอสาร ฝกอบรม

สรางสงอ านวยความสะดวก

จดระบบรายงาน/เฝาระวง

RM Team Head Staff

วเคราะห risk profile ของทง รพ.

ทกคนเปน risk managerEsp เมอเกดอบตการณ

รายงานอบตการณ

วเคราะหแนวโนมของหนวยวเคราะหแนวโนมของ รพ.

Feed back

Update

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล : เรยนรการเปนผเยยมส ารวจภายนอก

มระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ของโรงพยาบาลทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน รวมทงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ

II – 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ(Risk, Safety, and Quality Management System)

1

ประสานระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยงและระบบสารสนเทศ

คนหาและจดล าดบความส าคญของ

ความเสยง

ก าหนดมาตรการปองกน, สอสาร,

สรางความตระหนกระบบรายงานอบตการณรายงาน วเคราะห ใชประโยชน

ประเมนประสทธผลปรบปรง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

ก าหนดกลม/วตถประสงคก าหนด KPIใชวธการทหลากหลาย

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ข. คณภาพการดแลผปวย2

3

4

1

2

34

6

5

ทบทวนการดแลผปวย พฒนาคณภาพการดแลส าหรบกลมเปาหมาย

(1) มการประสานงานและประสานความรวมมอทดระหวางโปรแกรมบรหารความเสยงตางๆ รวมทงการบรณาการระบบสารสนเทศเพอการบรหารความเสยง

(2) มการคนหาความเสยงทางดานคลนกและความเสยงทวไป ในทกหนวยงานและในทกระดบ จดล าดบความส าคญ เพอก าหนดเปาหมายความปลอดภยและมาตรการปองกน

(3) มการก าหนดกลยทธและมาตรการปองกนอยางเหมาะสม สอสารและสรางความตระหนกอยางทวถง เพอใหเกดการปฏบตทไดผล

ระบบบรหารความเสยง และความปลอดภย

(4) มระบบรายงานอบตการณและเหตการณเกอบพลาดทเหมาะสม มการวเคราะหขอมลและน าขอมลไปใชเพอการประเมนผล ปรบปรง เรยนรและวางแผน

(5) มการวเคราะหสาเหตทแทจรง (root cause) เพอคนหาปจจยเชงระบบ ทอยเบองหลง และน าไปสการแกปญหาทเหมาะสม.

(6) มการประเมนประสทธผลของโปรแกรมบรหารความเสยงและความปลอดภยอยางสม าเสมอ และน าไปสการปรบปรงใหดยงขน

ระบบบรหารความเสยง และความปลอดภย

ทมทเกยวของ

ทม RM ทมน าเฉพาะดานตางๆ หนวยงาน/ทมงานประจ าวน

การบรหารความเสยงระดบโรงพยาบาล

▪ นโยบายการบรหารความเสยงในระดบโรงพยาบาล

▪ การสงเสรมความปลอดภยและรายงานทตองการ

▪ ค าจ ากดความของความเสยงและการบรหารความเสยง

▪ ความรบผดชอบของทม/หวหนาหนวยงานตางๆ

▪ นโยบายการคนหาและรายงานเหตการณทมความส าคญสง

▪ การเชอมโยงกบระบบบรหารความเสยงของรพ.

▪ โครงสรางองคกรหรอการสอสาร

บทบาทคณะกรรมการ RMก าหนดทศทาง นโยบายและตดตามประเมนผลวาระบบทใชอยนนมประสทธภาพเพยงใด

สามารถปองกนและจดการกบความเสยงหรอความสญเสยไดดเพยงใด

ท าหนาทประสานเชอมโยงกจกรรมและขอมลขาวสารระหวางโปรแกรมตางๆ เพอใหเหนภาพรวมของความเสยงทงโรงพยาบาล

ใหความชวยเหลอแกหนวยงานตางๆเพอสรางความเขาใจ และสงบความไมพงพอใจแกผสญเสยใหเรวทสด

ผจดการความเสยง

มหนาทประสานกจกรรมบรหารความเสยงของรพ. ทเปนรายงานประจ าวน ไดแก

▪การรวบรวมและวเคราะหรายงานอบตการณ

▪การประสานกบคณะกรรมการทเกยวของกบความเสยงนนๆ

▪การตดตามประเมนผลการจดการ

▪การใหความรและสรางความตระหนก

▪การประสานงานดานกฎหมาย

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

คนหาความเสยง ประเมนความเสยง จดระบบเพอปองกน/แกไขความเสยง

การตดตามประเมน/เฝาระวงความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง

การคนหาความเสยง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Risk Identification

การคนหาความเสยงคอขนตอนเรมแรกของกระบวนการบรหารความเสยง

ปญหาส าคญของการคนหาความเสยงคอการท างานแบบแยกสวน ขาดการ

สอสารและประสานงาน ไมสามารถคนหาความเสยงเกยวกบการแพทย

ความกลววาจะเกดศตร ท าใหไมสามารถคนหาความเสยงทส าคญ และไม

สามารถมองภาพความซบซอนของความเสยงไดอยางลกซง

กลยทธทจะชวยใหการคนหาความเสยงงายขน ไดแก

1) ก าหนดระบบงานทเกยวของกบความเสยง 2) รวบรวมขอมลความเสยงจากแหลงขอมลตางๆ ในแตละระบบ 3) พฒนาวธการคนหาความเสยงเพมเตมตามความจ าเปน

4) รวมศนยระบบการคนหาความเสยงโดยผประสานงาน 5) หลกเลยงการเกบขอมลจ านวนมาก จนท าใหไมเหนประเดนส าคญ

การคนหาความเสยง

คนเชงรก คนในเชงตงรบ

การคนหาความเสยง

การคนหาเชงรก

การคนหาแบบตงรบ▪ รายงานตางๆ เชน รายงานอบตการณ รายงานเวรตรวจการ บนทกประจ าวนของหนวยงาน เปนตน

▪ การตรวจสอบ เชน ENV Round IC Round Risk Round การทบทวนเวชระเบยน การคนหาจากกระบวนการท างาน การท ากจกรรมทบทวน

การคนหาความเสยงทางคลนก

คนหาจากกระบวนการดแลผปวย

ประสบการณในอดตของตนเองหรอผอน เชน รายงานอบตการณ ขาวเหตการณ

ในหนาหนงสอพมพ

ผลการวจยในวารสารวชาการตางๆ

ทบทวนการดแลผปวยอยางสม าเสมอ

บนทกทมอยแลว/ตงรบบนทกการบ ารงรกษาเชงปองกนรายงานการตรวจสอบเพอปองกนอคคภยรายงานยาเสพตดบนทกการควบคมคณภาพของหองปฏบตการรายงานการควบคมคณภาพของอาหารรายงานดานอาชวอนามยรายงานการตรวจสอบความปลอดภยในการท างานรายงานการตรวจสอบความปลอดภยดานรงสวทยารายงานอบตการณรายงานการตดเชอในโรงพยาบาลบนทกประจ าวนของหนวยงานรายงานเวรตรวจการรายงานของหนวยรกษาความปลอดภย

วธการหาความเสยงจากกระบวนการดแลผปวย

patient round เปนการคนหาความเสยงจาก ผปวยทก าลงนอนอย เชน C3THER , nursing round ,grand round เปนตน

chart round เปนการสมเวชระเบยนมาอาน มาทบทวนวาเรามอะไรทอาจหลดหรอผดพลงไป มอะไรทไมไดสอสารกนหรอดแลไมสอดคลองกน ควรท าใหบอยทสดเทาทจะเปนไปไดแพทยดของแพทย พยาบาลดเองพยาบาล เมอไรเหนควรจะมาทบทวนรวมกนกนดมาคยกน

จะหาความเสยงไดอยางไร

disease round เปนการเอาโรคเปนตวตง พจารณาวาประเดนส าคญโรคนมอะไรบาง จะดแลตรงไหนใหดขนอยางไร( ซงอาจใชแนวคดองครวม ใชเครองชวด ใชความรทางวชาการทเปลยนไป หรอใชการทบทวนเหตการณไมพงประสงคมาจดประกายการพฒนา)•การทบทวน 12 กจกรรมตามบนไดขนท 1

การทบทวน 12 กจกรรมเปนกลไกตรวจจบเหตการณไมพงประสงค

การทบทวน 12 กจกรรม

Clinical Risk

▪ Common Clinical risk

▪ Specific Clinical risk

• เปนความเสยงโดยทวไปในกระบวนการทางการพยาบาล การดแลผปวย

• เปนความเสยงเฉพาะตามกลมโรค/หตถการทส าคญ

Common Clinical Risk

ความเสยงทางคลนกทวไป (Common Clinical RISK)

เปนความเสยงทางคลนกทระบกวางๆ ในกระบวนการรกษา

ไมจ าเพาะตอโรคใดโรคหนง

อาจพบรวมในหลายคลนกบรการ

อาจใชมาตรการเดยวกนในการปองกนในภาพรวม

น าไปสการคนหาความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคได

พบในระยะแรกของการพฒนา ในระยะถดมาจะมความนงและ สามารถแกไขไดเปนสวนใหญ

ผลตรวจทางหองปฏบตการ/เอกซเรยผดพลาดการใหเลอดผดคนการใหยาผดพลาดการใหสารน าผดพลาดการตดเชอในโรงพยาบาลแผลกดทบตกเตยงฆาตวตาย/ถกฆาตกรรม

ความเสยงทางคลนกทวไป (Common Clinical RISK)

Disease-Specific Clinical RISK

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค

Specific Clinical risk สต-นรเวชกรรม

•Pregnancy induced hypertension

•Postpartum haemorrhage

•Labour

•Ectopic pregnancy

• Ecclampsia / convulsion

• Hypovolemic shock

• Severe birth asphyxia

• Birth trauma

• Rupture uterine

• Rupture ectopic pregnancy

Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx

Specific Clinical risk ศลยกรรม

• Head injuries

• Acute appendicitis

• Multiple trauma

• Limb injuries

• IICP/Herniation

• Ruptured

• Shock

• Replantation failure

Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx

Specific Clinical risk ศลยกรรม

• Head injuries

• UGIB

• CA breast

• Nephrolithotomy

• IICP

• Death/rebleeding

• Cx

• Pain/SSI

Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx

Specific Clinical risk อายรกรรม

• Myocardial infarction

• Cerebrovascular disease

• Tuberculosis

• Diabetic Foot

• Shock/CHF

• IICP/Rebleeding

• Relapse/Reinfection

• Limb loss

Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx

Specific Clinical risk กมารเวชกรรม

• Dengue HF

• RDS

• High Fever

• Diarrhea

• Asthma

• Hemorrhage / Shock

• Pneumothorax

• Convulsion

• Electrolyte imbalance

• Respiratory Failure

Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx

Specific Clinical risk ศลยกรรมออรโธปดกส

• Multiple fracture

• Open Fracture

• Instrument insertion

• Closed Fracture BB

• Shock

• Osteomyelitis

• Wound infection

• Broken plate

• Compartment Synd.

Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx

Specific Clinical risk โสต ศอ นาสก/จกษ

•Laryngeal / thyroid operation

•Tonsillectomy

•Cataract Operation

• Upper airway obstruction

• Acute bleeding

• Infection

Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx

คนหาความเสยง ประเมนความเสยง จดระบบเพอปองกน/แกไขความเสยง

การตดตามประเมน/เฝาระวงความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง

โปรแกรมทเกยวของกบการบรหารความเสยง

▪ ความเสยงทางคลนก▪ ความเสยงดานสงแวดลอม▪ความปลอดภยจากการใชยา▪ อาชวอนามยและความปลอดภย▪ การควบคม/เฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล▪ การปองกนอคคภย/อบตภย▪ อนๆ(ตามทโรงพยาบาลก าหนด)

การประเมนความเสยง

มวธการประเมนความรนแรงความเสยงอยางไร ????

การประเมนความเสยง

เปาหมายเพอ ; สามารถ ◦บอกระดบความรนแรงของผลกระทบทตามมาได ◦มการอธบายหรอคาดการณความรนแรงของความเสยงได

แนวทางการประเมนความเสยง

พจารณาจาก : โอกาสเกดเหตการณ/ความสญเสย

▪ มความถและรนแรงมากนอยเพยงใด▪ มผลทางคลนกอยางไร/กอใหเกดความสญเสยเทาใด▪ มผลตอองคกรอยางไร

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention ระดบ A เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความคลาดเคลอนระดบ B เกดความคลาดเคลอนขน แตยงไมถงผปวยระดบ C เกดความคลาดเคลอนกบผปวย แตไมท าใหผปวยไดรบอนตรายระดบ D เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหตองมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตรายตอผปวย

แนวทางการจดระดบความรนแรง

แนวทางการจดระดบความรนแรง

ระดบ E เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหเกดอนตราย

ชวคราว และตองมการบ าบดรกษา

ระดบ F เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหเกดอนตราย

ชวคราว และตองนอนโรงพยาบาล หรออยโรงพยาบาลนานขน

ระดบ G เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหเกดอนตรายถาวร

แกผปวย

ระดบ H เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหตองท าการชวยชวต

แนวทางการจดระดบความรนแรง

ระดบ I เกดความคลาดเคลอนกบผปวยซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

ตวอยางการจดระดบความรนแรง

▪ ระดบ 1 เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความคลาดเคลอน▪ ระดบ 2 เกดความคลาดเคลอนขน แตยงไมถงผปวย▪ ระดบ 3 เกดความคลาดเคลอนกบผปวย แตไมท าใหผปวยไดรบอนตราย▪ ระดบ 4 เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหตองมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตรายตอผปวย▪ ระดบ 5 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองมการบ าบดรกษา

ตวอยางการจดระดบความรนแรง

▪ ระดบ 6 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองนอนโรงพยาบาล หรออยโรงพยาบาลนานขน▪ ระดบ 7 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผปวย▪ ระดบ 8 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหตองท าการชวยชวต▪ ระดบ 9 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

Risk กบ Error

Risk คอ ความเสยง ท ตองระวง อาจยงไมม ความเสยหายเกดขน กได

Error คอ ขอผดพลาดทเกดข น บางคร ง ไมมความเสยหาย บางคร งเสยหายรนแรงมาก

ตวอยาง

ผปวยชอ ตาอย เปน COPD แตสบบหรวนละ 20 มวน

การสบบหรวนละ 20 มวน คอ Risk มความส าคญมาก

เพราะ ถาคนไขไมเลกบหร อาจท าใหเสยชวต หรอ พการได

ผปวยชอ ตาอย เปน COPD เภสชกร จายยา Theophylline ไมครบ

การจายยา Theophylline ไมครบ คอ Error แตอาจไมส าคญมาก เพราะ

ไมใชตวยาหลกในการรกษา COPD ของตาอย

หมายเหต กจกรรม ทไดผลดทสดในการรกษา COPD คอการเลกบหร ซ งสามารถ ลดอาการหอบเหนอย ลดภาวะแทรกซอนจากโรค เพมคณภาพชวต

และลดอตราการตาย ไดอยางมนยส าคญ (แตยา ไมสามารถท าไดขนาดนน)

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Risk Register & Risk Rating Matrix

การคนหาความเสยงทครอบคลม ควรด าเนนงานแบบกระจายความ

รบผดชอบใหหนวยงานและระบบงานตางๆ

การตดตามการตอบสนองตอความเสยงทมความส าคญสง ควรใช

วธการรวมศนย

การจดกลมของความเสยง ควรค านงถงโอกาสหรอความถทจะเกดขน

และผลกระทบทตามมาเมอเกดอบตการณ การจดกลมนจะม

ความส าคญวาการตอบสนองตออบตการณนนควรเกดขนในระดบใด

การลงทะเบยนหรอขนบญชความเสยงทคนหาได จะท าใหมการ

ตดตามการตอบสนองตอความเสยงอยางเปนระบบ

ระบบรายงานอบตการณ

▪ มค าจ ากดความของอบตการณ/เหตการณไมพงประสงคของรพ.

▪ มแนวทางทชดเจนวา ในกรณใดทจะตองรายงาน▪ ก าหนดผมหนาทในการเขยนรายงาน▪ ก าหนดเสนทางเดนของรายงานทรดกม เปน

หลกประกนในการรกษาความลบ และไมอนญาตผทไมเกยวของเขาถงได

▪ การสรางความเขาใจวา การแกปญหานมใชการลงโทษ

ประเภทของรายงานอบตการณ

▪ เหตการณไมพงประสงคทรนแรง (Sentinel events)

▪ เหตการณผดปกต

▪ เหตการณไมพงประสงค (Adverse events)

คนหาความเสยง ประเมนความเสยง จดระบบเพอปองกน/แกไขความเสยง

การตดตามประเมน/เฝาระวงความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ลกษณะวฒนธรรมความปลอดภย

น าเรองความเสยงมาเลาสกนฟงไดอยางสะดวกใจทบทวนและเรยนรจากเหตการณทรนแรงโดยไมชกชาการรายงานอบตการณทครอบคลมมสายตาทวองไวในการมองหาความเสยงตลอดเวลาขวนขวายหาทกวธการทจะท าใหเกดความปลอดภยสอดแทรกแนวคดความปลอดภยเขาในทกโอกาสผน าเหนคณคาและใสใจอยางตอเนองตอยอด ขยายผล จากจดเลกๆShare ขอมล Shareปญหา Share ทางออก Share ความรสก

No blame

No shame

Speak out

System thinking/change

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)

Root cause analysis เปนการหาสาเหตเพอปองกนในเชงรบ มโอกาสทจะเกดอคตไดงายจากผคนทเกยวของ

เราสามารถคนหาวากระบวนการใดบางทมความเสยงสง ประเมนความเสยงในเชงรก และออกแบบกระบวนการใหมใหมความปลอดภยมากขน

Failure modes & effects analysis คอวธการทเปนระบบในการคนหาวากระบวนการใดกระบวนการหนงจะลมเหลวไดอยางไร ท าไมจงลมเหลว และจะท าใหปลอดภยไดอยางไร

การประเมนผล/เฝาระวงความเสยง

▪การทบทวนระบบ/กระบวนการทไดวางไว/ความเสยงทเกดขนใหมๆ

▪สามารถบอกประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงได เชน oจ านวน และประเภท risk/อบตการณ/อบตเหตoอตราของความเสยง/อบตการณตามกลมประเภทความเสยง/ความรนแรง

oระดบความรนแรงoอตราการเกดซ า ฯ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Risk Monitoringเปนกจกรรมทด าเนนการอยางตอเนองเพอตดตามความส าเรจ

และสถานการณของการบรหารความเสยงกระบวนการตดตามผลการตดสนใจและการกระท าใน

กระบวนการบรหารความเสยง เพอใหมนใจในการควบคมหรอลดความเสยงตออนตรายแตละเรอง

เปนการตดตามความเสยงทรบรและคนหาความเสยงใหมๆ เพอประเมนการปฏบตตามแผนบรหารความเสยงและประเมนประสทธผลในการลดความเสยง

การท า Risk Monitoring จะท าใหเหนวา

1) ความเสยงเปลยนแปลงไปอยางไร มอะไรทเกดขนใหม มอะไรทลดลงหรอไมเปนปญหาอกตอไป

2) วธการควบคมความเสยงทใชอยนนไดผลเพยงใด

3) จะตองมการปรบแผนบรหารความเสยงอยางนน เปลยนจดเนนตรงไหน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Risk Monitoring HOSPITAL

Events/1000 Days

0255075

100125150175200225250

Jun-04

Jul-04

Aug-04

Sep-04

Oct-04

Nov-04

Dec-04

Jan-05

Feb-05

Mar-05

Apr-05

Date

Even

ts/1

000 d

ays

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Risk Monitoring

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Source: OPEN Process Framework, Family Business Expert

ดวาความเสยงเปลยนแปลงไปอยางไรอะไรทเกดขนใหมอะไรทลดลงหรอไมเปนปญหาอกตอไป

ดวธการควบคมความเสยงท าอยางไร ไดผลอยางไร

น าไปสการปรบแผนบรหารความเสยง (risk management plan)

จะจดการกบความเสยงตรงจดไหน อยางไร

Risk Monitoring ควรดอะไร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

วธการทใชใน Risk Monitoring

Risk Reassessment ประเมนการเปลยนแปลงของโอกาสเกดความเสยง ผลกระทบ ความเรงดวน มองหาความเสยงใหมๆ รบรความเสยงทลดลงหรอไมเปนปญหาอกตอไป

Status Meeting เปนเวทใหสมาชกมาแลกเปลยนประสบการณ ปญหาอปสรรค

Risk Auditเปนการตรวจสอบวามาตรการหรอแผนทวางไวมประสทธผลเพยงใดอาจจะอยในแผน หรออาจจะท าเมอมระดบปญหาสงกวาทยอมรบได

Variance Analysis

Trend Analysis

ตรวจสอบความแตกตางระหวางแผนและสงทปฏบตจรง: อาจจะเปนก าหนดเวลา งบประมาณ คณภาพ หรอขอบเขตของงาน

เปรยบเทยบผลการด าเนนงาน over time และพยากรณผลในอนาคต

Reserve Analysisเปรยบเทยบทรพยากรทส ารองไวจดการกบความเสยง กบความเสยงทยงเหลออย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

การวดเรอง Patient Safety

ถาจะประกาศวาเปาหมายของเราคอความปลอดภย

ของผปวย

จะยนยนกบตวเองดวยความมนใจไดอยางไรวาระบบ

ของเรามความรดกมจรง

จะตดตามผลการปรบปรงในเรองความปลอดภยได

อยางไร

ประสทธภาพในการตรวจจบและแกไขปญหา

กระบวนการ:การเฝาระวงปญหา, การจดการกบเหตการณเบองตน, การรายงาน, การลดความสญเสย, การวเคราะหสาเหต, การวางแนวทางเพอปองกน

ผลลพธ:ตรวจจบและแกไขปญหาไดรวดเรว, ควบคมความสญเสยได, โอกาสเกดซ าอยในระดบต า

ความคาดหวงทจะด

ประสทธภาพในการปองกนและจดการกบความเสยง

กระบวนการ:การวเคราะหความเสยง, การก าหนดมาตรการปองกน, การสรางความตระหนก, การเฝาระวง/ระบบรายงาน, การจดการกบความสญเสย/เสยหาย, การจดระบบขอมลเพอการบรหารความเสยง, การเชอมโยงโปรแกรมทเกยวของกบการบรหารความเสยง, การประเมนประสทธภาพ

ผลลพธ:ความเสยงอยในระดบต า, ความสญเสย/ความเสยหายอยในระดบต า

ความคาดหวง

ความครอบคลมของกจกรรมคณภาพดานคลนกบรการ ทงประเภทของกจกรรม กลมผปวย หนวยงาน และบคคลทเขารวมท ากจกรรม

กระบวนการ:การวเคราะหโรคและหตถการเพอหาโอกาสพฒนา, การคนหาแหลงขอมล scientific evidence/recommendation, การเปรยบเทยบชองวางระหวางความรกบการปฏบต, การวางแผนและทดลองปรบปรง, การวดผล, การขยายผล, การตดตามเครองชวดทางคลนกเฉพาะโรค

ความคาดหวงคณภาพการดแล

ความครอบคลมของกจกรรมคณภาพดานคลนกบรการ ทงประเภทของกจกรรม กลมผปวย หนวยงาน และบคคลทเขารวมท ากจกรรม

ผลลพธ:มกจกรรมคณภาพดานคลนกบรการครอบคลมโรคและหตถการทส าคญ, มการเปลยนแปลงระดบคณภาพดานคลนกบรการทเหนไดชดเจน, ผเกยวของมเจตคตทดตอการรวมท ากจกรรม

ความคาดหวงคณภาพการดแล

หลมพราง : การคนหาความเสยง

• พบเพยงการคนหาความเสยงเชงรบ• การ Identify risk หนวยงาน/ทมน าทางคลนกนอย•ความสามารถคนหาความเสยงหนวยงาน/ทมน าทางคลนกไมครอบคลม• ความเขาใจในการคนหาความเสยงเชงรก• มการคนหาความเสยงนอย• Risk Profile ทไมมชวต

หลมพราง : การคนหาความเสยง

• ความมนใจตอการรายงานอบตการณ• พบแตเพยงความเสยงทวไป•เนนรปแบบมากกวาการใชประโยชน การคนหาความเสยงจากกจกรรมทบทวน•ขาดการสงเสรมแนวคดความปลอดภยในกจกรรมปกต เชน morning brief , bedside quality round

• มการทบทวนความเสยงกระบวนการในชวงเรมตนและไมมการกลบไปทบทวนซ า

• ความเสยงทางคลนกแยกแอยตามทมน าทางคลนก

• ความเสยงทางยาแยกในทมการบรหารยา• การคนหาความเสยงทางคลนกและความเสยง เฉพาะโรคส าคญ

หลมพราง : การคนหาความเสยง

หลมพราง : การประเมนความเสยง

• ความเขาใจในค าจ ากดความแตกตางกน• ความเสยงในระบบยา ไมไดถกน ามารวมในระดบโรงพยาบาล• ไมไดรวมผลกระทบตอองคกร• ไมก าหนดความเสยงระดบรนแรง• ไมครอบคลมความเสยงเกอบพลาด

หลมพราง : การรายงานอบตการณ

•ความเขาใจของผปฏบต

•การตดตามของคณะกรรมการ บรหารความเสยง

•บางโรงพยาบาลไมไดก าหนดเลย

หลมพราง : การวเคราะหขอมล•การใชขอมลจากการรายงาน•การจดการขอมลรวมถงการวเคราะหขอมล•การใชประโยชนจากการวเคราะหขอมลไมไดใชประโยชนจากฐานขอมลความเสยงทมอย ไมสามารถแปลผลไดการก าหนด Patient Safety Goal ไมไดมาจากฐานความเสยงของโรงพยาบาล

หลมพราง : การวเคราะหขอมลการวเคราะห Trend , comparison , cause& effect analysis , subgroup analysis เปนตน

การจดกลมรายโปรแกรม / รายดาน / รายขอ ไมเหมาะสมกบเนอหาความเสยง

หลมพราง :จดระบบเพอปองกน/แกไขความเสยง

เปนการแกไขความเสยงเฉพาะราย

เปนการแกไขตามรปแบบ ไมไดมงสาเหตปญหาทแทจรง

ในความเสยงระดบรนแรง ขาดมมมองของผช านาญในเรองนน

หลมพราง : การประเมนผล/เฝาระวงความเสยง

▪ขาดการประเมนประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงได เชน oจ านวน และประเภท risk/อบตการณ/อบตเหตoอตราของความเสยง/อบตการณตามกลมประเภทความเสยง/ความรนแรง

oระดบความรนแรงoอตราการเกดซ า ฯ

การประเมนระบบบรหารความเสยง▪ระบบงานทเกยวของกบการบรหารความเสยง

มการประสานงานกนมากนอยแคไหน

▪วฒนธรรมการคนหาความเสยง

▪สามารถชใหชดวาจะ priorities ของการจดการความเสยงอยางไร โดยเทยบ level of risk เทยบกบมาตรฐานหรอเกณฑทใช

การประเมนระบบบรหารความเสยงมาตรการปองกนความเสยงทก าหนดไว ครอบคลมความเสยงส าคญไดครบถวน รดกมเพยงใด ผทเกยวของเขาใจหรอไมการตอบสนองตอเหตการณไมพงประสงคทรนแรงเปนไปดวยความรวดเรวหรอไมแนวโนมการเกดอบตการณเปนอยางไรเปรยบเทยบผลของการวเคราะหวายงเกดซ าหรอ severity ลดลงหรอไม อยางไร

การประเมนระบบบรหารความเสยงมการน าผลการวเคราะห/สงเคราะหขอมลมาก าหนดเครองชวด สะทอนประสทธภาพของระบบเชงปรมาณ

เชน จ านวน/รายงานอบตการณ อตราความเสยงตามกลมประเภทความเสยง และตามระดบความรนแรง อตราการเกดความเสยง/อบตการณการกเดซ า

ความลมเหลวทส าคญของระบบบรหารความเสยง

คณะกรรมการบรหารความเสยง หมายถง เลขาทม

ทมน าทางคลนก หมายถง เลขาความเสยง

การคนหาความเสยงเพอใหมเทานน

พฒนาระบบความเสยงเพยงเพอใหผานการเยยมส ารวจ โดยไปลอกจากทอน

ลองจบค

A- พยาบาลจะน ายาไปใหผปวยเตยง 5 แตนกขนไดวาผปวยยายไปเตยง8แลว

B- เอายาใหผปวยเตยง5 แลวนกไดวาเปนยาของผปวยเตยง8 จงไปเอายาไปเปลยนกอนผปวยทาน

C- แพทยสง MTV แตหยบยาB co ใหผปวยเตยง5 --ทานไปแลว

D- หยบยาความดนโลหตสง ใหผปวยผดคนทานไปแลว จนตอง monitor VS ทก15นาท ผลผปวยไมมภาวะผดปกต

E- เหมอนขอ D แตผปวยมภาวะความดนลดลงผดปกต จงตองใหน าเกลอ ตอมาผปวยอาการดขน

F- เหมอนขอE แตผปวย อาการไมดข น จนตองนอนโรงพยาบาลหรอนอนนานกวาทก าหนดไว

G- จายยาทผปวยมประวตแพจนเกด Steven Johnson syndrome จนสดทายตาบอด

H- ใหยาผปวยผดคนจนเกด Anaphylactic shock จนตองท าCPR

I- เหมอน H แตสดทายผปวยเสยชวต