RECUPERAREA MEDICALA LA PACIENTUL GERIATRIC CU ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL
RECUPERAREA MEDICALA LA PACIENTUL GERIATRIC CU ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL DEFINITIE: AVC = afectiune netraumatica dobandita a
creierului datorata unui eveniment vascular ischemic/hemoragic
soldata/nu cu deficit motor global/focal
temporar/permanentEPIDEMIOLOGIE: AVC constituie a treia cauz
important de deces, dup bolile cardio-vasculare i cancer. n Europa,
mortalitatea anual variaz ntre 64 i 274 la 100.000. 5% din pacienii
de peste 65 de ani au un accident vascular. Se estimeaz c numrul
anual de AVC va crete pn n anul 2050 la aproximativ 1.000.000 de
cazuri. n populaia actual a SUA cca. 4,4 milioane din numrul total
al populaiei sunt supravieuitori ai unui accident vascular
cerebral. 2 treimi din pacientii cu AVC au > 65 ani
Hemoragia cerebral este definit ca o acumulare de snge fie n
parenchimul cerebral fie n afara lui i reprezint 15-20% din totalul
bolilor cerebro-vasculare fa de 75% ce revine ischemiei cerebrale,
mortalitatea fiind de 54,2-60%. Ea se clasific n hemoragie
intraparenchimatoas i hemoragie subarahnoidian. Ischemia cerebral
se definete ca o perturbare funcional i/sau anatomic a esutului
cerebral n urma diminurii sau ntreruperii fluxului sanguin n
teritoriul arterial, cu simptomatologie clinic corespunztoare
teritoriului scos din funcie.
Ischemia cerebral reprezint 83% din totalul AVC. Aproximativ 31%
din infarctele cerebrale sunt cauzate de aterotrombozele din arcul
aortic i din arterele extracraniene, 32% rezult n urma unui
embolism de origine cardiac, 20% sunt reprezentate de aa-numitele
AVC lacunare (datorate modificrii arterelor intracerebrale mici).
Patogenia AVC ischemice cunoate dou modaliti importante de
producere: trombotic i embolic, ce duc la scderea debitului sanguin
n teritoriul arterei care a fost obstruat. Zona n care s-a produs
ischemia cu moartea celulei nervoase poart numele de infarct
cerebral. Aceast arie inelar cu debit sanguin redus dein jurul
centrului ischemic al infarctului este denumit zon de penubr, prin
analogie cu partea semiumbrit din jurul centrului unei eclipse
solare. Neuronii care supravieuiesc n aceast arie de infarct cu
debit sanguin redus pot funciona din nou de ndat ce debitul sanguin
i aportul de oxigen sunt restaurate. Restaurarea circulaiei
cerebrale n teritoriul afectat se poate realiza prin intermediul
circulaiei colaterale i prin autoreglarea arterelor cerebrale.
Factori de risc: primul este varsta si al doilea un AVC in
antecedente
Factori de risc modificabili:
A. stilul de via: fumatul. Conform unor studii efectuate, riscul
de AVC crete proporional cu numrul de igri fumate pe zi i este mai
mare la femei dect la brbai, n special cnd se asociaz cu utilizarea
contraceptivelor orale. obezitatea i consumul crescut de grsimi
animale. Fiecare kilogram n plus reprezint un factor de risc pentru
diabet zaharat, boli cardiovasculare, cerebro-vasculare i
dislipidemii; sedentarismul. Activitatea fizic regulat provine
bolile de inim, accelereaz arderile n organism, mbuntete digestia,
ajut la meninerea unei greuti corporale potrivite i reduce stresul;
consumul excesiv de alcool. Stimuleaz exagerat pofta de mncare
ducnd la apariia obezitii, dislipidemiei bolilor de inim i implicit
crete riscul de AVC. stresul. Factor de risc important ce determin
creterea tensiunii arteriale, a frecvenei cardiace i poate
determina producerea unui infarct miocardic sau AVC; consumul
excesiv de cafea. Doze mari, peste dou ceti de cafea pe zi determin
creterea pulsului, a tensiunii arteriale i favorizeaz apariia
tulburrilor de ritm cardiac;
B. afeciuni:
hipertensiunea arterial. Reprezint factorul cel mai important
fiind responsabil pentru 36-58% din AVC. Riscul se dubleaz pentru
fiecare cretere de 7,5 mmHg a tensiunii diastolice. Studiile arat c
o HTA de grani crete riscul de AVC cu 50%. HTA favorizeaz procesul
de ateromatoz a vaselor mari, cardiomiopatia hipertensiv a inimii i
lipohialinoza vaselor mici;
diabetul zaharat. Riscul relativ de AVC, conform unor studii
efectuate a fost de 1,8 la brbaii nediabetici i 3,0 la femeile
diabetice. El este responsabil pentru 7% din decese la pacienii cu
AVC iar pacienii cu diabet zaharat noninsulinodependeni prezint un
risc crescut pentru AVC fa de pacienii insulinodependeni.
dislipidemiile. S-a observat c reducerea LDL colesterolului
plasmatic a fost nsoit de o scdere important a AVC.
modificri hormonale. Exist un risc de 5 ori mai mare pentru AVC
la femeile cu vrsta peste 35 de ani, utilizatoare a
contraceptivelor orale. n special cnd se asociaz cu fumatul.
Utilizarea estrogenilor ns, dup menopauz scade mortalitatea pentru
AVC cu 31% i pentru IMA, cu 63%.
Ali factori de risc includ: afeciunile cardiace precum fibrilaia
atrial, infarct miocardic recent i defecte valvulare; strile de
hipercoagulabilitate, malformaiile vaselor cerebrale, precum i
anumite deficiene ale proceselor hemostatice care presupun
folosirea de anticoagulante, terapia antiplachetar i agenii
trombolitici.B. Factori de risc nemodificabili: vrsta. Pentru
fiecare 10 ani peste vrsta de 55 de ani, rata de AVC crete de peste
dou ori, incidena n rndul populaiei de peste 64 de ani fiind de
peste 75%;
sexul. La persoanele sub 60 de ani, incidena AVC este mai mare
la brbai, raportul fiind de 3:2 fa de femei;
personalitatea TIP A rasa sau originea etnic. S-a constatat o
inciden mai mare a AVC n rndul populaiei negre, n special de sex
masculin (cca. 93 la 100.000, cu o rat a morii de cca. 15%), n timp
ce n rndul femeilor incidena este de 59 la 100.000, cu o rat a
decesului de 39,2%. Tinerii negri au un risc de 2-3 ori mai mare de
a face AVC dect populaia alb de aceeai vrst;
antecedentele familiale.
PROGNOSTIC
A. prognosticul imediat se apreciaz c cel mai mare numr de
decese survin n cursul primelor dou sptmni care urmeaz infarctului
cerebral (de obicei ntre 3 i 10 zile), urmtorii factori fiind
importani pentru supravieuirea imediat:
vrsta naintat, din cauza strii sistemului cardiovascular i a
predispoziiei la complicaii respiratorii a acestor bolnavi
imobilizai la pat;
viteza de instalare a deficitului neurologic, debutul rapid
fiind asociat cu o mortalitate crescut;
antecedentele de boal cerebro-vascular;
tulburrile strii de contien, mortalitatea fiind mai crescut
comatoi comparativ cu cei necomatoi (cca. 50%);
respiraia Cheyne-Stockes asociat comei constituie ntotdeauna un
prognostic defavorabil;
existena unei afeciuni cardiace n antecedente constituie un
factor de prognostic nefavorabil, unul din doi bolnavi exitnd n
cursul primelor sptmni de evoluie;
hipertensiunea arterial sistemic;
localizarea infarctului cerebral, prognosticul imediat fiind mai
grav n cazul leziunilor mai ntinse.
n ceea ce privete prognosticul ndeprtat, se poate spune c exist
anumii factori ce influeneaz starea funcional a supravieuitorilor
(dizabilitatea restant i posibilitatea de via
socio-profesional):
hipertensiunea arterial sistemic crete mortalitatea tardiv de la
10% la normotensivi, la 60% pentru hipertensivi;
complicaiile cardiace tardive, cele mai frecvente fiind
infarctul miocardic i insuficiena cardiac acut;
recidivele (se estimeaz c n medie un bolnav din patru prezint o
recidiv n primii 5 ani dup AVC);
starea mental i fizic, prezena tulburrilor psihice i gradul mare
de disabilitate fizic avnd un prognostic defavorabil i implicnd o
lung perioad de imobilizare i lips de activitate.
B. supravieuirea ulterioar este gradul de activitate al
bolnavului, mortalitatea n rndul pacienilor imobilizai la pat pe o
perioad de 5 ani fiind de 100%;
localizarea leziunii, mortalitatea tardiv fiind mai mare la
bolnavii cu infarct cerebral n teritoriul vertebro-bazilar dect n
leziunile emisferice;
vrsta i sexul, ansa de supravieuire dup infarct fiind mai mare
la sexul feminin (n medie 6 ani sub vrsta de 65 de ani i 4 ani
peste 65 de ani) comparativ cu sexul masculin (3 ani i
jumtate).
Mai puin de jumtate din bolnavii cu infarct cerebral au o durat
de via normal: numai 29% din bolnavi recupereaz o activitate
identic cu cea dinaintea acestuia, 49% au posibilitate de mers fr
asisten i 31% au dependen complet n viaa cotidian. Dintre bolnavii
care supravieuiesc AVC, cea mai mare parte prezint un deficit motor
de tip hemiplegic care trece dup 3-8 sptmni din faza flasc n cea
spastic. La nceput reapar micrile din articulaiile mari, n special
la membrul inferior, dnd posibilitatea bolnavului s mearg.
C. Evoluia ulterioar a bolnavului hemiplegic depinde de urmtorii
factori:
vrsta peste 70 de ani;
tulburri motorii severe de la nceput;
tulburri prelungite ale strii de contien;
afazia, n special senzorial;
prezena tulburrilor sfincteriene;
ntrzierea n apariia regresiunii tulburrilor neurologice.
Principiile i etapele recuperarii medicale la sechelarii dupa
accident Principiile de aplicare a metodelor de recuperare, care
formeaza baza recuperarii post AVC:
1. Recuperarea post AVC necesita interventia unei echipe de
profesioniti, data fiind multitudinea suferintelor pacientilor.
2. Programul de recuperare este conceput i condus de catre
medicul specialist de recuperare medicala. El monitorizeaza
problemele de ordin medical ale pacientului i tratamentul acestora.
Stabilete prognosticul, mentine legatura cu pacientii i familiile
lor, ofera ghiduri pentru reducerea factorilor de risc, stabilete
etapele de tratament. Totodata, evalueaza rezultatele obtinute i
ajusteaza tratamentul in functie de ele.
3. Fiecare membru al echipei trebuie sa-i cunoasca foarte bine
atribuiile i posibilitatilede interventie.
4. Interventiile terapeutice trebuie indreptate spre scopuri
specifice pentru fiecare
pacient in parte, pentru etape limitate de tratament.
5. Initierea precoce a tratamentului influeneaza favorabil
prognosticul pacientilor.
Intarzierea recuperarii determina complicatii nedorite, cum sunt
contracturile sau sindromul de deconditionare.
6. Tratamentul, directionat spre antrenarea abilitatilor i spre
antrenament functional,
trebuie sa aiba o intensitate suficient de mare pentru a permite
obtinerea de catiguri
functionale.
7. Fiecare etapa de tratament trebuie planificata din vreme, ca
i modalitatea de efectu-
are a urmatoarelor etape.
8. Factorii psihosociali i familiali au o importanta foarte mare
in evoluia bolnavului.
Familia trebuie implicata in programul de tratament.
9.Pacientul i familia trebuiesc educati in ceea ce privete
boala, factorii de risc,stra-
tegiile pentru maximizarea independentei functionale.
10.Recuperarea medicala presupune o abordare functionala a
pacientului. Cand infirmitatea nu mai poate fi modificata, bolnavul
va fi invatat sa-i compenseze deficitele i sa se adapteze prin
metode alternative pentru achizitionarea independenei functionale
optime.
11. Externarea este privita adesea ca sfaritul programului de
recuperare, dar, de fapt, este doar sfaritul inceputului unei noi
vieti pentru individ i familia acestuia, in care pacientul va
trebui sa faca fata unor noi provocari, sa stabileasca noi
inter-relatii, sa gaseasca noi sensuri in viaa. Criteriile de
admitere intr-un program de recuperare medicala sunt:
1.status neurologic stabil;
2.deficit neurologic semnificativ persistent;
3.incapacitate funclionala identificabila la nivelul a cel pulin
doua dintre urmatoarele: mobilitate, capacitate de autoingrijire,
comunicare, control sficterian, deglutitie, functii cognitive
suficient pastrate pentru a permite invatarea, abilitate de
comunicare suficient pastrata pentru a permite colaborarea
toleranta la efortul fizic suficienta pentru a efectua programul
activ, teluri terapeutice realizabile .
sta in sezand fara sprijin cu posibiltatea utilizarii
MSRecuperarea sechelarilor post AVC se desfaoara schematic, la trei
niveluri:
-faza intai, de recuperare acuta sau precoce, include pacienti
cu risc cel putin moderat de instabilitate medicala, care necesita
asistenta de diferite intensitati pentru mobilizare i autoingrijire
i sunt capabili fizic i mental sa invete i sa participe la un
program de recuperare intensiva. Se desfaoara in unitati
spitaliceti specializate pentru recuperare acuta. Programul de
recuperare zilnic dureaza minimum 3 ore i se efectueaza 5-6 zile pe
saptamana pana in momentul cand este hotarata trecerea in faza
urmatoare. Este executat de o echipa multidisciplinara sub
conducerea medicului specialist de recuperare, care se implica
intens in educarea pacientului i a familiei; el va evalua zilnic
starea pacientului. Recuperarea n faza precoce
Este faza n care cel mai frecvent pacientul este incontient,
incapabil de cooperare, dependent. Aceast faz are ca obiective:
ngrijirea tegumentului;
meninerea troficitii structurilor somatice;
combaterea stazei de decubit;
ntreinerea mobilitii articulare;
combaterea instalrii poziiilor vicioase, a contracturilor i a
retracturilor.- mentinerea senzatiei de miscare pentru fiecare
dintre schemele principale de
mobilizare;
- inceperea restabilirii simetriei in miscare si postura;
- promovarea sensibilitatii prin impulsuri specifice
normale;
- prevenirea complicatiilor datorate imobilizarii;
- monitorizarea modificarilor de tonus static muscular.
Cuprinde:
- posturare corecta si mobilizarea precoce pentru reducerea
riscului de TFP, regurgitatiei gastroesofagiene, a pneumoniei de
aspiratie, contracturilor musculare, escarelor. Initial se executa
pasiv si progresiv, se introduc exercitii fizice cu participarea
activa a pacientului, schimbarea pozitiei in pat, transferul in
pozitie sezanda, activitati de autoingrijire, de autohranire si
imbracare partiala introduse cronologic in functie de conditia
pacientului. Hemoragia intracraniana, coma, instabilitatea
cardiovasculara, progresia semnelor neurologice impiedica
mobilizarea precoce; daca starea pacientului este stabila se incepe
mobilizarea in primele 24-48 de ore de la internare.
- preventia aparitie tulburarilor trofice cutanate
- ingrijirea escarelor de decubit - ex de control
sfincterian
Scopul tratamentului de recuperare se stabileste pentru fiecare
pacient in parte, pe termen scurt; el trebuie orientat spre un
anume castig functional, cat mai realist cu putinta, in functie de
status-ul pacientului si de schemele de miscare pastrate sau
pierdute. Rolul evaluarii functionale, precum si al functiilor
superioare inaintea inceperii programelor de antrenament, precum si
intre etape, este evident.
Recuperarea functiei motorii dureaza luni de zile si chiar ani.
Ea se datoreaza in primul rand reorganizarii functionale si
structurale a creierului. Refacerea spontana, insa, genereaza
scheme de miscare anormale, datorita refacerii inegale a
controlului motor, instalarii spasticitatii si dezechilibrului
muscular intre agonisti si antagonisti si intre muschii celor doua
jumatati ale corpului.
Modificarea retelelor nervoase si refacerea hartilor neuronale
din creier sunt dependente de utilizare. Atat trialurile clinice,
cat si experintele pe animale au aratat ca suprasolicitarea
("forced used") si antrenamentul functional contribuie la progresul
functional, influentand direct reorganizarea functionala a
creierului si amplificand refacerea neurologica. Primul pas il
constituie restabilirea controlului postural pentru cap-gat. Sunt
folosite informatiile senzoriale auditive, vizuale, de echilibru,
proprioceptive, mai intai separat, apoi mai multe tipuri
concomitent.
Progresul inseamna automatizarea corectiei pozitiei capului, la
un simplu stimul senzorial, fara a fi nevoie si de comanda
verbala.
Urmeaza extensia axiala a barbiei, care este facilitata prin
extensia toracelui superior si alinierea centurii scapulare.
Incarcarea prin pozitionare simetrica a bratelor va ajuta
rebalansarea capului. Desi controlul cap-gat este antrenat inainte
de restabilirea controlului trunchiului, acesta din urma trebuie
asezat intr-un bun aliniament inainte de inceperea exercitiilor in
decubit dorsal sau, daca este posibil, in sezand cu sprijin
posterior sau/si lateral, cu suport pentru centura scapulara si cu
alinierea corecta a pelvisului si membrelor inferioare
Controlul trunchiului este incurajat prin mutarea propriei
greutati anterior, posterior, lateral si pe diagonala. Sunt
utilizate reactii de indreptare si de echilibru. Reactiile de
indreptare permit modificarea pozitiei, cu mentinerea permanent a
controlului posural. Reactiile de echilibru se dezvolta pe masura
ce ne ridicam in sezut sau in ortostatism, mentinand echilibrul in
conditiile unei baze de sustinere din ce in ce mai reduse. Pentru
ca aceste reactii sa se produca, trebuie dezvoltate si antrenate
rotatia si capacitatea de transfer a greutatii corpului dintr-o
parte in alta in diferite pozitii si situatii.
Controlul centurilor consta in capacitatea de a disocia miscarea
acestora de miscarile trunchiului. Pierderea acestui control se
datoreaza pierderii controlului motor general sau spasticitatii cu
contractura musculara secundara. Tratamentul se face in functie de
cauza, fie stabilizand trunchiul si facilitand miscarea centurilor,
fie invers. Controlul centurilor este esential pentru buna refacere
a schemelor membrelor, pentru controlul pozitiei in sezut,
ortostatismului, mersului, al schemelor membrului superior si
pentru controlul durerii.
Controlul extremitatilor este ultimul abordat si se antreneaza
in exercitii in lant
cinematic.
Afazia. O treime dintre pacienti prezinta afazie la debut, la 6
luni doar 12-18% dintre acestia mai avand afazie identificabila.
Unii autori (Skilbeck) considera, insa, ca la toti refacerea
limbajului se face pe durata unui an sau chiar mai mult. Cei cu
afazie Broca au evolutie variabila: cei cu leziuni cerebrale
intinse, emisferice, prezinta afazie persistenta, cu refacere
modesta, pe cand cei cu leziuni doar la.nivelul lobului frontal au
evolutie favorabila precoce, progresand spre o forma medie de
afazie, cu anomie si dificultate in finalizarea cuvintelor si
propozitiilor .
Pacientii cu afazie globala progreseaza lent, cu componenta
senzitiva evoluand mai rapid decat cea expresiva.
Tulburarile de camp vizual sunt prezente la 20% dintre pacienti.
Gradul de refacere este mai putin evident. Daca tulburarea persista
mai mult de cateva saptamani, recuperarea este mai putin
probabila.
Tulburarile de sensibilitate. Majoritatea pacientilor au
tulburari de sensibilitate, macar partiale, care intereseaza de
regula sensibilitatea inalt discriminativa.- faza a doua, de
recuperare subacuta, este recomandata pentru pacienii cu risc minim
de instabilitate medicala, care necesita asistenta pentru
activitatile functionale i pot avea limitari cognitive sau fizice
care impiedica participarea la un program intensiv. Cuprinde
programe de recuperare subacuta i programe de terapie ocupationala,
cu durata, intensitate i implicare directa a medicului, variabile.
Se desfaoara in unitati spitaliceti specializate pentru recuperarea
subacuta. Durata tratamentului este de 1-3 ore zilnic, 3-5 zile pe
saptamana. Medicul va evalua bolnavul de 1-3 ori pe saptamana sau
chiar o data la 30 de zile in cazul programelor de terapie
ocupationala. Obiectivele acestei faze pot fi rezumate astfel:
mentinerea mobilitatii articulare;
reproducerea unor scheme de miscare normale;
stabilirea simetriei in miscare si postura;
promovarea refacerii sensibilitatii;
antrenarea abilitatii necesare traiului zilnic (ADL);
prevenirea contracturilor si pozitiilor vicioase
tratamentul spasticitatii si utilizarea ei pentru promovarea
stabilitatii.
Pacientul invata sa-si recunoasca modificarile de tonus
muscular, factorii care le determina si cum sa le influenteze.
Tratamentul spasticitatii, fie ca este medicamentos, fie ca se
face prin metode complementare, se bazeaza pe faptul ca o scadere a
acesteia, care, de regula, este temporala, nu duce prin ea insasi
la o crestere functionala. Scaderea gradului de spasticitate
trebuie urmata imediat de exercitiu intens pentru promovarea fortei
musculare si penru cresterea performantei motorii .
In aceasta faza continua si refacerea mobilitatii articulare,
tratamentul durerii, reeducarea vorbirii. Un accent deosebit capata
antrenarea mersului si a functiilor mainii; disfunctia umarului si
distrofia simpatica reflexa necesita tratament specific .
Riscul de cadere la acesti pacienti, cu control motor inca
incomplet refacut, este mare, ceea ce poate aduce o cadere. Si
fatigabilitatea este o problema majora, ca de altfel in toate
fazele recuperarii. Ea se explica prin ineficienta respiratiei si
consumul mai mare de oxigen in timpul efortului, fata de subiectii
normali. Tratamentul va facilita scheme de miscare mai economice
din punct de vedere metabolic. - faza a treia, se adreseaza
pacientilor stabili din punct de vedere medical, care necesita
asistenta minima pentru diferite activitati. Cuprinde programe de
recuperare in spital, programe de recuperare in ambulatoriu i
programe pentru tratamentul de recuperare la domiciliu. Durata
programului este variabila, executandu-se zilnic sau la 2-3 zile.
Este prescris de catre medic, dar implicarea directa a acestuia
este variabila. Recuperarea la domiciliu este indicata acelor
pacienti care nu pot participa in siguran la un program
ambulatoriu. Recuperarea de faza a treia a sechelarilor dupa AVC
continua programele anterioare, avand ca obiective:
- mentinerea mobilitatii articulare;
-continuarea procesului de invatare a schemelor de miscare
normala;
-promovarea miscarii in limitele permisivitatii fiecarui pacient
in parte;
-simetria posturilor si miscarilor;
-dobandirea nivelului maxim posibil de independenta;
-controlul modificarilor de tonus;
-reintegrarea socio-familiala;
-reorientare profesionala (eventual).
Recuperarea hemiplegicului nseamn nainte de toate un program
kinetologic i dei hemiplegia pare s contureze un tablou clinic cu
deficite similare la majoritatea bolnavilor, programele kinetice
ce-i sunt destinate nu pot fi ablonate, datorit marii variabiliti a
stadiului lezional, etiologiei, strii medicale generale, vrstei,
condiiilor familiale i nu n ultimul rnd, modului de asociere a
factorilor care determin sau influeneaz pierderea controlului
motor.
Dup B. Bobath, aceti factori sunt n numr de 4:
1. Tulburrile senzitive
2. Spasticitatea
3. Tulburrile mecanismelor reflexe posturale
4. Pierderea schemelor micrilor selective
n cazul unui hemiplegic nu poate fi alctuit un program de
recuperare fr o evaluare complex, n care sunt cuprinse:
aprecierea funciilor vitale: respiraie, deglutiie, masticaie,
controlul defecaiei i al vezicii urinare;
aprecierea activitii mintale i a capacitii de comunicare;
aprecierea sensibilitii exteroceptive i proprioceptive, a
perceperii imaginii corpului;
aprecierea abilitii motorii (reflexe i reacii reflexe, tonus
muscular, coordonare pe partea neafectat, abilitatea micrilor
trunchiului i a prii neafectate);
aprecierea controlului motor n diverse situaii posturale;
aprecierea activitii zilnice;
aprecierea amplitudinii micrilor articulare;
aprecierea integrrii familiale, sociale i ocupaionale a
pacientului.
Hemiplegicul poate prezenta deficite n toate aceste
compartimente funcionale, necesitnd astfel programe complexe
recuperatorii. Pe baza evalurii funcionale, se apreciaz c aceti
pacieni pot fi ncadrai n 3 stadii: iniial. mediu (de specialitate)
i avansat (de refacere), considerndu-le n scurgerea timpului de la
momentul accidentului vascular cerebral spre momentul
refacerii.
Recuperarea n faza precoce
Este faza n care cel mai frecvent pacientul este incontient,
incapabil de cooperare, dependent. Aceast faz are ca obiective:
ngrijirea tegumentului;
meninerea troficitii structurilor somatice;
combaterea stazei de decubit;
ntreinerea mobilitii articulare;
combaterea instalrii poziiilor vicioase, a contracturilor i a
retracturilor.
Primele obiective se realizeaz prin mobilizri n pat, schimbnd
poziia corpului la cca. 2-3 ore n timpul zilei i la 4 ore, noaptea.
Se asociaz terapia postural pentru combaterea stazei declive,
ameliorarea circulaiei de ntoarcere sau dezvoltarea unor poziii
vicioase. Se pot folosi urmtoarele tipuri de posturi:
bolnavul n decubit dorsal, cu pern sub cap, pern sub
trohanterian, n zona oldului hemiplegic, iar pentru membrul
superior, pern n axil cu braul n abducie la 60-90(, mna plasat mai
sus dect cotul pe o pern;
bolnavul n decubit lateral, cu piciorul mai sus dect
genunchiul.
Cnd se constat apariia unor retracturi, cum ar fi retracia
palmar (n reflexul de apucare) se utilizeaz orteza de repaus pentru
mn, care faciliteaz ntreinerea balanei musculare prin ntindere
prelungit, urmrind scderea tonusului flexorilor palmari .
Exerciiile de mobilizare n faza iniial. Se folosete mobilizarea
pasiv, efectuat la nceput de kinetoterapeut, nvat de pacient i
ulterior executat de o manier autopasiv. Prin mobilizarea pasiv se
urmrete prevenirea redorii articulare, combaterea contracturilor
musculare i ntreinerea schemei de micare. Membrul superior trebuie
susinut prin atel, antidecliv, care previne sau corecteaz subluxaia
gleno-humeral, asociindu-se i moblizrile pasive pentru ntreinerea
complexului articular al umrului dar n mod special a articulaiei
scapulo-humerale, cel mai sever afectat.
Tulburrile de tranzit digestiv i urinar. ntruct infeciile de
tract urinar complic evoluia pacientului i recuperarea acestuia,
trebuie luate toate msurile de prevenire a acestui tip de infecie.
Dac pacientul are incontinen urinar iar sfincterul vezical este
flasc, se folosete un cateter extern uretral, schimbat zilnic la
brbat i sptmnal la femei. Dac exist retenie de urin, se realizeaz
cateterizarea intermitent de 4 ori pe zi, urmrindu-se urocultura
repetat sptmnal. n cazul constipaiei, pentru stimularea colonului,
se pot folosi asociat factori medicamentoi, diet bogat n fibre
vegetale i factori terapeutici fizici (termoterapie local, masaj
stimulativ pe cadrul colic).
Tromboflebita profund. La pacienii cu risc crescut de apariie a
tromboflebitei se administreaz tratament anticoagulant, iniial
injectabil (5000 U/12h heparin) apoi per oral; se asociaz posturi
antideclive, compres stimulent, Priessnitz local i apoi ciorap
elastic.
ngrijirea respiratorie. Imobilizarea prelungit poate antrena
modificarea mecanicii ventilatorii, favoriznd acumularea de secreii
n alveole, cu riscul dezvoltrii proceselor bronhopulmonare i a
atelectaziei pulmonare. Pentru combaterea acestor situaii se poate
utiliza drenajul postural respirator, masaj i tapotaj toracal,
kinetoterapie respiratorie.
Vorbirea, labilitatea emoional i integrarea psihic n mediu.
Tulburrile de comunicare de tip disartrie care fac exprimarea
dificil, sau de tip afazie, prin care nu se poate nelege i realiza
limbajul i starea psihic critic a pacientului, fac relaia dintre
bolnav i mediu, extrem de dificil. Pentru aceste secvene
fiziopatologice se apeleaz la un program combinat ntre logoped,
psiholog i specialistul de recuperare.
Recuperarea n faza tardiv
Programul de recuperare ncepe n momentul n care pacientul este
capabil s participe mai activ la programul kineto-fizical i de
ergoterapie, continundu-se i programul de logopedie i psihoterapie,
dac este necesar. n cadrul programului de recuperare, structurile
somatice afectate vor fi stimulate i activate utiliznd posturi
corecte i micri iniial pasive, apoi active, n programe de
solicitare repetat n timpul zilei.
Programul de solicitare n pat va continua prin exerciii de
ntoarcere, rostogolire, ridicare n ezut, exerciii de balansare i
reechilibrare; va fi completat de mobilizri repetate la marginea
patului, verticalizare i mers, utiliznd diferite direcii i sensuri.
Ca particularitate, datorit spasticitii, pacientul va fi posturat n
acele poziii care scad sau inhib spasticitatea, ca de exemplu, din
decubit lateral, ntoarcerea capului ctre partea afectat este
folosit s inhibe spasticitatea muchilor flexori pe membrul superior
i extensori, pe membrul inferior.
Micrile pasive i active ncep la nivelul trunchiului, continu cu
umrul i oldul, efectundu-se gradat ca solicitare, cu direcia
proximo-distal. Programul urmrete refacerea corect pentru reaciile
de mobilizare, de echlibrare i de adaptare postural
antigravitaional.
Recuperarea funcional a membrului superior al hemiplegicului.
Cuprinde urmtoarele etape: faza precoce, faza postacut i faza
tardiv.
n faza precoce (perioada flasc), se indic:
posturarea corect a membrului superior: braul n abducie la 45(,
cotul n uoar flexie sau extensie, pumnul n extensie, degetele II-V
n uoar flexie cu policele n abducie;
mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor membrului superior,
priza fiind aplicat la extremitatea segmentului de mobilizat;
stimulri dactile i proprioceptive, stimularea
senzitivo-senzorial, avnd drept scop modularea rspunsurilor
motorii, prin tapotaj uor, compresiuni articulare, vibraie etc;
n faza postacut, cnd pacientul se poate ridica n ezut, se
indic:
exerciii de redresare i echilibru prin mpingeri uoare ale
trunchiului;
exerciii de antrenare a simetriei corpului prin activiti
bilaterale, unilaterale alterne i/sau reciproce;
ameliorarea i controlul spasticitii, corectnd reflexele tonice
anormale prin folosirea punctelor cheie (gt, coloana vertebral,
centura scapular i pelvin, degetele) i a tehnicilor de
facilitare;
exerciii de ntreinere a mobilitii articulare, prin ntinderi
blnde, progresive, n ax.
Recuperarea membrului inferior i a mersului hemiplegicului.
Obiectivele de recuperare sunt:
corectarea sincineziilor, pentru ameliorarea mersului;
echilibrarea comenzilor pe grupele musculare
agonist-antagoniste.
n faza acut, flasc, urmrind aspectele funcionale se instituie:
terapie postural, ortezare, mobilizri pasive, att pentru ntreinerea
structurilor articulare i periarticulare, ct i pentru combaterea
redorilor tipice, cu apariia de flexum de old i var equin
plantar.
n faza postacut, odat cu instalarea spasticitii, pacientul este
verticalizat i se rectig echilibrul vertical. Pentru aceasta se
utilizeaz exerciii de schimbare a poziiei, din decubit n semieznd,
cu sprijin lateral, pentru stimularea reflexelor labirintice,
urmate de contracia musculaturii gtului, pstrnd poziia corect a
capului.
Stadiile de recuperare ale mersului care sunt standardizate, se
desfoar astfel:
stadiul I ortostatism ntre bare paralele;
stadiul II mers ntre bare paralele;
stadiul III mers fr bare paralele;
stadiul IV urcat i cobort scrile.
Trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie, se face n
funcie de caz, unii dintre pacieni, de la mersul ntre bare
paralele, trecnd la mersul cu bastonul. aceste situaii in de
posibilitatea motorie a bolnavului i de tehnica
recuperatorului.
Luxatia/subluxatia de umar - ortezare/electrostimulareOrtezare
mana/picior
Carucior cu rotile/cadru Ergoterapie
Particularitati si Dificultati la varstnici:
tulb cognitive/capacitatea de invatare medicatie: anticoag,
antiagreg, anticolinergice, antispastice, psihostimulante etc
decompens afect colat: HTA, DZ etc atentie la deconditionare
reintegrarea in mediu familiar si familial mersul si tulb de
echilibru!! Prognostic slab pt reusita programului de
recuperare:
tulb memorie/tulb vizuale (hemianopsia)
afazia
varsta >>
incontinenta
PAGE 11