Recueil d'incidents en anesthésiologie Recueil d'incidents en anesthésiologie 3 années d'expérience 3 années d'expérience Ph. Garnerin Ph. Garnerin F. Clergue F. Clergue
Recueil d'incidents en anesthésiologieRecueil d'incidents en anesthésiologie3 années d'expérience3 années d'expérience
Ph. GarnerinPh. GarnerinF. ClergueF. Clergue
Pourquoi un recueil d’incidents Pourquoi un recueil d’incidents en anesthésie ?en anesthésie ?
• faire des erreurs médicales des trésors médicaux (Blumenthal, 1995)
mieux comprendre les causes des accidents
• un mécanisme d’assurance de la qualité incontournable
donner la preuve que les actions préventives et correctives nécessaires sont mises en place
Finalité du recueilFinalité du recueil
• amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
• au service des patients et du personnel
• centré sur le système et non sur les personnes
• indépendant de la direction
Utilisation d'une définition largeUtilisation d'une définition large
• événement nuisant au bon fonctionnement de la Division, présentant un risque pour la santé humaine et/ou causant ou pouvant causer un préjudice matériel
• facilite le recueil
• permet l'identification des précurseurs
La déclarationLa déclaration
• procédure de déclaration
• formulaire de déclaration d'incident
volontaire
anonyme ou non
déclaration narrative
01020304050607080
1997
12
1998
04
1998
08
1998
12
1999
04
1999
08
1999
12
2000
04
2000
08
2000
12
recueil equipementà l'inventaire
recueil general
Evolution du nombre d'incidents Evolution du nombre d'incidents déclarésdéclarés
nb tot : 769m : 30.8/mois
nb tot : 660m : 16.5/mois1
Répartition par catégorieRépartition par catégorieéquipements 157 (23.8%)médicaments 85 (12.9%)fonctionnement du bloc opératoire 77 (11.7%)coordination entre personnes 54 (8.2)%transfusion 39 (5.9%)fonctionnement de la salle de réveil 36 (5.5)%prise en charge 36 (5.5%)complications 26 (3.9%)dossier anesthésie 16 (2.4%)fonctionnement des urgences 13 (2.0%)sécurité du personnel 12 (1.8%)transport 10 (1.5%)
autres 99 (15.0%)
Traitement des incidentsTraitement des incidents
• deux groupes interdisciplinaires (Comité qualité, Commission du matériel)
• confidentiel
• revue bimensuelle des incidents
• décision d'actions correctives
• suivi des actions correctives
• gestion des incidents et actions correctives avec une base de données
• sur la méthode de travail mise en place d'une procédure d'ouverture de salle d'opération
gestion des bouteilles O2 au bloc opératoire
• sur l'équipement
remplacement des pompes Grasby 3500
déploiement d’une maintenance préventive
• sur les consommables
système d'étiquetage des ampoules, seringues et des voies d'injection
• sur le personnel fiches d'information atelier "gestion de conflit"
Exemples d'actions correctivesExemples d'actions correctives
Changement des étiquettesChangement des étiquettesampoulesampoules (1/2) (1/2)
Changement des étiquettesChangement des étiquettesampoulesampoules (2/2) (2/2)
Durée des actions correctivesDurée des actions correctives
0
5
10
15
20
25<3
0
30-6
0
60-9
0
90-1
20
120-
150
180-
210
210-
240
270-
300
360-
390
390-
420
420-
450
>=48
0
nombre de jours
no
mb
re d
e d
oss
iers
moyenne : 105 j
médiane : 50 j
Le recueil d'incidents : un moteur Le recueil d'incidents : un moteur du changementdu changement
• permet d'identifier des problèmes de qualité et de sécurité des soins
• favorise le changement de culture par rapport à l'erreur
• a un effet mobilisateur sur toutes les catégories de personnel
A prévoir ...A prévoir ...
• l’analyse des causes racine
• la multidisciplinarité
• des collaborations inter-services et avec les fournisseurs
• la documentation et le suivi des actions correctives
• l’information interne
• du temps, des ressources
Pour aller plus loinPour aller plus loin
• négation du problème
Pour aller plus loinPour aller plus loin
• négation du problème
• reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus
Pour aller plus loinPour aller plus loin
• négation du problème
• reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes
Pour aller plus loinPour aller plus loin
• négation du problème
• reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes
• approche proactive
Approche proactiveApproche proactive
• modélisation des processus de soins
Approche proactiveApproche proactiveanalyse par arbre des causesanalyse par arbre des causes
Approche proactiveApproche proactive
• modélisation des processus de soins– standardisation des processus de soins
Approche proactiveApproche proactive
• modélisation des processus de soins– standardisation des processus de soins
• maîtrise de l’information clinique et logistique
Approche proactiveApproche proactive
• modélisation des processus de soins– standardisation des processus de soins
• maîtrise de l’information clinique et logitique
• automatisation, externalisation
Approche proactiveApproche proactive
• modélisation des processus de soins– standardisation des processus de soins
• maîtrise de l’information clinique et logitique
• automatisation, externalisation
• fiabilisation des contrôles
ContrôlesContrôles
nombre de contrôles nécessaires
taux de succès du contrôle
95%
99%
99.9%
25% 75% 95%
10
16
24
3
4
5
1
2
3tau
x d
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succ
èsg
lob
al v
isé