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FORMULARIO DE DUDAS PARA LOS AUTORES
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que no tenga mas de 80 caracteres.Q2 Por favor, confirme que nombre
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correctamente.Q3 Por favor, revise el contenido del apartado
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RECOT 458 1---10Cmo citar este artculo: Alcal-Cerra G, et al.
Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica
durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev
Esp Cir Ortop Traumatol.
2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---10Rev Esp Cir Ortop
Traumatol. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Espaola de CirugaOrtopdica y Traumatologa
www.elsevier.es/rot
INVESTIGACIN
Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de laherida quirrgica
durante cirugas de columna:revisin sistemtica y metaanlisisQ1
G. Alcal-Cerraa,b, A.J. Paternina-Caicedoa, L.R.
Moscote-Salazara,Q2J.J. Gutirrez-Paterninaa y L.M.
Nino-Hernndeza,
a Grupo de Investigacin en Ciencias de la Salud y Neurociencias
(CISNEURO), Cartagena de Indias, Colombiab Departamento de
Neurociruga, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias,
Colombia
Recibido el 8 de agosto de 2013; aceptado el 5 de octubre de
2013
PALABRAS CLAVEHerida;Infeccin;Columna
vertebral;Ciruga;Instrumentacin;Vancomicina
ResumenObjetivo: Determinar los efectos de la aplicacin de la
vancomicina en polvo dentro de la heridaquirrgica, sobre el riesgo
de infecciones postoperatorias, pseudoartrosis y efectos adversos
enpacientes sometidos a cirugas de columna.Material y mtodos: Se
realiz un metaanlisis incluyendo los estudios controlados que
evalua-ron el riesgo de infecciones postoperatorias y/o
pseudoartrosis en pacientes sometidos a cirugade columna a quienes
les fue aplicada vancomicina en polvo en la herida quirrgica.
Los resultados se presentaron como riesgos relativos combinados,
con sus intervalos deconfianza del 95%. Adicionalmente, se evalu la
frecuencia de complicaciones atribuibles altratamiento.Resultados:
Se incluyeron 6 estudios controlados (3.379 sujetos). Los riesgos
relativos combina-dos fueron: infeccin del sitio quirrgico, 0,11
(IC 95%: 0,05-0,25; p < 0,00001), y pseudoartrosis,0,87 (IC 95%:
0,34-2,21; p = 0,77). No se encontr heterogeneidad estadsticamente
significa-tiva en ninguno de los anlisis. En 1.437 pacientes
tratados no se reportaron complicacionesasociadas al uso de la
vancomicina.Conclusin: La aplicacin de vancomicina en polvo dentro
de la herida se asoci con unareduccin significativa del riesgo de
infecciones del sitio quirrgico, sin incrementar el
depseudoartrosis o de efectos adversos. Sin embargo, se requieren
estudios controlados y alea-torizados, con el fin de confirmar los
presentes resultados y realizar recomendaciones mscerteras. 2013
SECOT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.
Autor para correspondencia.Correo electrnico:
[email protected] (L.M. Nino-Hernndez).
1888-4415/$ see front matter 2013 SECOT. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
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dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004http://www.elsevier.es/rotOriginal
text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted TextapellidoOriginal
text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted TextapellidoOriginal
text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted TextapellidoOriginal
text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted TextapellidoOriginal
text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted
Textapellidomailto:[email protected]/10.1016/j.recot.2013.10.004G.
Alcal-CerraComentario en el textoNombres verificados. Estn bien
escritos. El autor de correspondencia es el primer autor, el Dr.
Gabriel Alcal-CerraG. Alcal-CerraComentario en el textoVancomicina
en polvo en ciruga de columna: Un metaanlisis
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RECOT 458 1---10Cmo citar este artculo: Alcal-Cerra G, et al.
Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica
durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev
Esp Cir Ortop Traumatol.
2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---102 G. Alcal-Cerra et al
KEYWORDSWound;Infection;Spine;Surgery;Instrumentation;Vancomycin
Application of vancomycin powder into the wound during spine
surgery: Systematicreview and meta-analysis
AbstractObjective: To determine the effects of applying
vancomycin powder within the surgical woundon the risk of surgical
infections, pseudo-arthrosis and adverse events, in patients
undergoingspinal surgery.Material and methods: A meta-analysis was
carried out, including controlled studies that eva-luated the risk
of postoperative infections and/or pseudo-arthrosis in patients
undergoing spinalsurgery in which vancomycin powder was applied
within the surgical wound.
Results were presented as pooled relative risks, with its 95%
confidence intervals. Additionally,the frequency of complications
attributable to vancomycin was also assessed.Results: A total of
six controlled studies (3,379 subjects) were included. Pooled
relative riskswere: surgical site infection, 0.11 (95% CI:
0.05-0.25; P < .00001), and pseudo-arthrosis, 0.87(95% CI;
0.34-2.21; P = .77). No statistically significant heterogeneity was
found in both analyses.In 1,437 patients treated with vancomycin,
there were no recorded vancomycin-related
adverseevents.Conclusions: Application of vancomycin powder into
the wound was associated with a signifi-cantly reduced risk of
surgical site infections, without increasing pseudo-arthrosis or
adverseevents. However, randomized controlled trials are needed, in
order to confirm the presentresults and make recommendations with
more certainty. 2013 SECOT. Published by Elsevier Espaa, S.L. All
rights reserved.
Nivel de evidencia
Nivel de evidencia II.
Introduccin
Las infecciones de la herida quirrgica (IHQ) son una de
lascomplicaciones ms frecuentes y devastadoras de las ciru-gas de
columna vertebral. Su incidencia vara en funcin demltiples
factores, y se estima que entre el 2,8 y el 11,9%de los pacientes
sometidos a cirugas de columna presenta-rn una IHQ, a pesar de las
estrategias convencionales deprevencin1,2.
Los pacientes afectados por estas infecciones
presentanprolongacin del tiempo de hospitalizacin e incapaci-dad
laboral, menores ndices de calidad de vida y, engeneral, desenlaces
notablemente desfavorables, en com-paracin con aquellos cuyo
postoperatorio transcurre sinestas complicaciones1. Adicionalmente,
el tratamiento delas IHQ demanda una gran cantidad de recursos
econmicos,derivados de la prolongacin del tiempo de
hospitalizacin,de la utilizacin de ayudas diagnsticas, de
reintervencio-nes y de antibioterapia intravenosa, entre otros2,3.
Por estosmotivos, se han investigado mltiples medidas enfocadas
areducir su incidencia al mnimo posible1,4.
La administracin de antibiticos intravenosos es quizsla
estrategia ms utilizada para la profilaxis de las IHQ. Lasguas
clnicas ms recientes del Grupo de Trabajo en Profila-xis Antibitica
de la Sociedad Norteamericana de Ciruga deColumna5 promulgan la
administracin de profilaxis intrave-nosa de forma sistemtica; sin
embargo, se ha demostradoque la magnitud de la reduccin del riesgo
de IHQ es rela-tivamente baja, lo que ha motivado la bsqueda de
otrasalternativas6.
La aplicacin de vancomicina dentro de la herida qui-rrgica en
forma de polvo sin reconstituir constituye unatendencia novedosa
para la prevencin de las IHQ, yva ganando creciente aceptacin entre
los cirujanos decolumna debido a su bajo costo, a su amplia
disponibili-dad, a su fcil aplicacin, a su buen perfil de seguridad
ya la percepcin de efectividad7-9. Sweet et al.10 determina-ron que
mediante la aplicacin de vancomicina bajo la fasciamuscular, las
concentraciones dentro de la herida quirrgicapueden superar hasta
1.000 veces la concentracin inhibi-toria media necesaria para
destruir Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, uno de
los grmenes que conmayor frecuencia se asla de las infecciones de
cirugas espi-nales. Adems, su espectro microbicida tambin cubre
otroscocos grampositivos, como Staphylococcus epidermidis
yEnterococcus spp., que tambin pueden causar infeccionesespinales
postoperatorias3,11.
A pesar de que las propiedades farmacocinticas dela vancomicina
aplicada dentro de la herida quirrgicala convierten en un mtodo de
profilaxis muy atrac-tivo, sus potenciales efectos adversos son una
de lasprincipales preocupaciones. La administracin intravenosase ha
asociado con reacciones anafilcticas, hipotensinarterial, toxicidad
renal, toxicidad otolgica e induc-cin de resistencia antibitica;
sin embargo, an no seconoce en detalle su perfil de seguridad
cuando se aplicatpicamente12,13.
Adicionalmente, existen algunos estudios que descri-ben
mecanismos mediante los que la vancomicina podrainterferir con la
maduracin y el funcionamiento de lososteoblastos, lo cual alterara
las vas biolgicas implicadasen la fusin sea. Por tal motivo, varios
autores han plan-teado que las altas concentraciones locales de
vancomicinadentro de la herida quirrgica podran asociarse a un
mayorriesgo de pseudoartrosis14-16.
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Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica
durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev
Esp Cir Ortop Traumatol.
2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---10Aplicacin de vancomicina
en polvo dentro de la herida quirrgica durante cirugas 3
Debido a su creciente utilizacin en la prctica clnica,en la
ltima dcada se han publicado varios estudios quehan examinado los
efectos de la aplicacin de la vancomi-cina en polvo dentro de la
herida quirrgica durante cirugasde columna; sin embargo, dichos
estudios no han sido pre-viamente evaluados mediante un
metaanlisis.
El objetivo del presente metaanlisis es determinar losefectos de
la aplicacin de vancomicina dentro de la heridaquirrgica sobre el
riesgo de IHQ y pseudoartrosis en pacien-tes sometidos a cirugas de
columna vertebral, as como lospotenciales efectos adversos de esta
prctica.
Material y mtodos
La revisin sistemtica de la literatura se realiz siguiendoel
protocolo de la declaracin Preferred Reporting Items forSystematic
Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)17, y para elmetaanlisis se
aplicaron las recomendaciones de la confe-rencia Quality of
Reporting of Meta-analyses (QUORUM)18.
Bsqueda de la literatura
La identificacin y la clasificacin de la literatura se
realiza-ron por 2 revisores de forma independiente, utilizando
lossiguientes motores de bsqueda: Medline/Pubmed, EMBASE,Google
Scholar, Cochrane Controlled Trials Registry y GoogleAcadmico. La
seleccin de estudios se llev a cabo en juliode 2013, sin
restricciones de idioma o fecha de publicacin.
Las combinaciones de trminos utilizados fueron:
VANCOMYCIN and SPINAL SURGERY VANCOMYCIN and SPINE SURGERY
VANCOMYCIN POWDER
Criterios de seleccin
Criterios de inclusin
Tipo de estudios:
Estudios controlados observacionales o ensayos
clnicosaleatorizados.
Recuperacin de los datos prospectiva o retrospectiva-mente.
Tipo de participantes:
Estudios que incluyan pacientes adultos o peditricos. Estudios
que incluyan nicamente pacientes opera-
dos mediante accesos posteriores, incluyendo tcnicasmnimamente
invasivas para descompresin o fusinintervertebral.
Estudios que incluyan cirugas de columna cervical, tor-cica,
lumbar o lumbosacra.
Tipo de intervencin:
Aplicacin local de polvo de vancomicina sin reconstituirdentro
de la herida quirrgica al final de la ciruga, justoantes del
cierre.
Dosis local mnima de 500 mg.
Tipo de evaluacin de desenlaces: Se incluyeron los estu-dios que
reportaron explcitamente la frecuencia porcentualo los datos crudos
alguno de las siguientes variables:
IHQ. Pseudoartrosis. Efectos adversos y/o complicaciones
asociadas al uso de
la vancomicina.
Criterios de exclusin
Estudios de series de casos y registros poblacionales. Estudios
que incluyeran menos de 10 pacientes en cada
uno de los grupos. Estudios en pacientes intervenidos mediante
abordajes
anteriores.
Tipos de desenlaces
Primarios
IHQ.
Secundarios
Pseudoartrosis. Efectos adversos atribuibles a la aplicacin de
vancomi-
cina dentro de la herida quirrgica.
Definicin de los desenlaces
IHQ. Se incluyeron infecciones superficiales (compromisode piel
y tejidos subcutneos) y profundas a la fas-cia muscular (incluyendo
material de instrumentacin).Se excluyeron las infecciones de
incisiones simultneas(p. ej., para toma de injerto seo autlogo o
abordajesanteriores combinados).
Pseudoartrosis. Documentacin clnica y radiolgica defallas en la
consolidacin o fusin sea, o necesidad dereintervencin para una
nueva fusin en el mismo nivelintervenido previamente.
Efectos adversos atribuibles a la aplicacin de van-comicina
dentro de la herida quirrgica. Incidentes ycomplicaciones que han
sido descritas como potencia-les efectos adversos de la
administracin intravenosa devancomicina3.
Seleccin de estudios
Este proceso se realiz inicialmente mediante la revisinde los
ttulos de los artculos y sus respectivos resmenes.Se examin el
texto completo de todos los artculos poten-cialmente relevantes.
Tras la aplicacin de los criterios deinclusin y exclusin
previamente mencionados, se seleccio-naron los artculos para la
revisin cualitativa y cuantitativa.Las discrepancias en la seleccin
se resolvieron medianteconsenso entre los autores que revisaron la
literatura.
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Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica
durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev
Esp Cir Ortop Traumatol.
2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---104 G. Alcal-Cerra et al
Extraccin de los datos
Dos revisores de forma independiente realizaron la extrac-cin de
los datos concernientes al diseno y a la metodologadel estudio,
poblacin total, grupo de patologa tratada(degenerativa, traumtica,
tumoral, inflamatoria o mixta),segmento espinal tratado (cervical o
toracolumbar), dosisde vancomicina administrada, tiempo de
seguimiento pos-toperatorio, frecuencia del desenlace primario y de
lossecundarios.
Evaluacin de la calidad metodolgica
Los estudios controlados y aleatorizados se evaluaronmediante la
escala de Jadad19, la cual realiza la puntuacincon base en 3
criterios, que incluyen: descripcin de alea-torizacin (2 puntos),
cegamiento (2 puntos) y explicacinde las limitaciones (mximo 3
estrellas), siendo 0 el puntajemnimo y 5 el mximo19.
La escala Newcastle-Ottawa se utiliz para evaluar lacalidad de
los estudios observacionales. Este sistema de pun-tuacin es el
recomendado por el Grupo de Trabajo Cochranepara Metodologa de
Estudios no-Aleatorizados (CochraneNon-Randomized Studies Methods
Working Group)20. Laclasificacin se realiza con base en 3
criterios: seleccin(mximo 4 estrellas), comparabilidad (mximo 2
estrellas) ydesenlaces (mximo 3 estrellas). Los estudios con
puntajeentre 7 a 9 fueron considerados de calidad metodolgicaalta,
entre 4 a 6, moderada, y menor de 4, baja20.
Anlisis de los datos
Los datos crudos fueron recolectados en una hoja de clculode
Microsoft Office Excel 2010, desde donde se exportaronpara su
anlisis combinado en el paquete estadstico de laColaboracin
Cochrane RevMan 5,0 (Colaboracin Cochrane,Oxford, Reino Unido).
Los efectos de la aplicacin local de vancomicina sobrecada uno
de los desenlaces dicotmicos se estimaronmediante el clculo del
riesgo relativo (RR) combinado, consu respectivo intervalo de
confianza del 95%.
Para la seleccin del mtodo de estimacin de losRR combinados se
calcularon previamente los ndices deheterogeneidad estadstica. Para
ello, se aplicaron simul-tneamente las pruebas de chi cuadrado y la
medicin delestadstico I2. Cuando la prueba de chi cuadrado arroj
unvalor de p inferior a 0,1, o cuando el estadstico I2 fue mayorde
50%, se consider que exista heterogeneidad estads-ticamente
significativa y se utiliz el modelo de efectosaleatorios para la
estimacin de los RR combinados. Por elcontrario, cuando no fue
estadsticamente significativa, seemple el modelo de efectos fijos
de Mantel-Haenszel. Losestimados derivados de estudios
observacionales se obtuvie-ron con el modelo de efectos
aleatorios20.
La deteccin de potenciales fuentes de heterogeneidadestadstica
se llev a cabo mediante la inspeccin visual delos grficos de bosque
(forest plots) y el anlisis de subgru-pos de acuerdo con sitio
anatmico de la ciruga (cervicalversus toracolumbar) y la utilizacin
de instrumentacin.Tambin se utilizaron los grficos en embudo para
detectarposibles sesgos de publicacin.
Nmero de registros identificadosen las fuentes de bsqueda
233
Nmero total de artculos a textocompleto analizados para
decidir
su elegibilidad17
Nmero de estudiosincluidos en la revisin
6
11 excluidos por diseono apropiado
121 duplicados
21 estudios en animales
74 articulos no relacionadoscon la revisin sistemtica
Figura 1 Diagrama de la bsqueda de la literatura y la selec-cin
de los estudios incluidos.
Resultados
Resultados de la bsqueda
Se identificaron un total de 233 artculos que coincidieroncon
los trminos de bsqueda. Tras la evaluacin del resu-men, el texto
completo y la aplicacin de los criterios deinclusin y exclusin,
fueron seleccionados 6 estudios parala evaluacin cualitativa y
cuantitativa, los cuales incluye-ron un total de 3.379
sujetos2,10,21---24. Los resultados de larevisin de la literatura
se presentan en la figura 1.
Todos los estudios incluidos fueron observaciona-les, con diseno
de cohortes; uno prospectivo21 y 5retrospectivos2,10,22-25. Todos
fueron realizados en EstadosUnidos y publicados posteriormente al
ano 20112,10,21-24. Nose encontraron ensayos clnicos que evaluaran
el desenlaceprimario de este metaanlisis (IHQ).
Cuatro estudios fueron realizados en poblacin mixta,involucrando
casos de patologas traumticas, degenerati-vas, neoplsicas o
infecciosas. En 2 estudios se involucraronpacientes con patologa
infecciosa preexistente (2 casos enlos 2 estudios), pero en ninguno
de estos casos se presen-taron IHQ23,24. El estudio de Caroom et
al.21 analiz deforma exclusiva pacientes operados por mielopata
espon-diloartrsica cervical tratados mediante descompresin yfusin
instrumentada. Los 6 estudios incluidos hacan refe-rencia a
pacientes operados por abordajes posteriores y nose encontraron
estudios referentes a cirugas por abordajeanterior. Cinco estudios
evaluaron la incidencia de infeccio-nes en pacientes que
requirieron instrumentacin2,10,21,22,24,y nicamente el estudio de
Strom et al.23 analiz la tasade infecciones en pacientes sometidos
a ciruga descom-presiva lumbar y fusin, con o sin instrumentacin.
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Aplicacinde
vancomicina
enpolvo
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sistemtica
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EspCir
Ortop
Traumatol.
2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
AR
TIC
LE
IN P
RE
SS
+Model
RECOT
4581---10
Aplicacinde
vancomicina
enpolvo
dentrode
laherida
quirrgicadurante
cirugas5
Tabla 1 Caractersticas generales de cada uno de los estudios
incluidos
Estudio Lugar Diseno Patologa n (cervi-cal/toracolumbar)
Tratados/notratados
Dosis local Infeccionesregistradas
Tiempo deseguimiento
Caroom et al., 2013 Houston,EE. UU.
Cohorteprospectiva
Degenerativa(mielopataespondilticatraumtica)
(112/0) 40/72 1 g No seespecifica
Al menos 6meses en todoslos pacientes yms de 18meses en elgrupo
control
Godil et al., 2013 Nashville,EE. UU.
Cohorteretrospec-tiva
Traumtica 44/66 56/54 1 g Superficialesy profundas
Promedio engrupo control:1,01 anos, y engrupointervenido:1,04
anos
Pahys et al., 2013 Saint Louis,EE. UU.
Cohorteretrospec-tiva
Mixta 1.001/0 195/806 500 mg Profundas Al menos 3meses
Strom et al., 2013b New York,EE. UU.
Cohorteretrospec-tiva
Mixta(degenerativa,neoplsica,infecciosa otraumtica); con
osininstrumentacin
0/253 156/97 1 g Superficialesy profundas
> 1 ano
Strom et al., 2013a New York,EE. UU.
Cohorteretrospec-tiva
Instrumentacincervical por vaposterior,
porpatologadegenerativa,neoplsica,infecciosa otraumtica
0/171 79/92 1 g Superficialesy profundas
> 1 ano
Sweet et al., 2011 Rockford,EE. UU.
Cohorteretrospec-tiva
Mixta(degenerativa,deformidades,tumores y trauma)
0/1.732 911/821 2 g Profundas Tratados: entre1 a 4
anos.Controles:entre 2 a 7 anos
dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
-
RECOT 458 1---10Cmo citar este artculo: Alcal-Cerra G, et al.
Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica
durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev
Esp Cir Ortop Traumatol.
2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---106 G. Alcal-Cerra et al
EstudioCaroom et al., 2013 8,9% 8,08 [0,00, 1,28]Godil et al.,
2011 8,7% 0,06 [0,00, 1,10]Pahys et al., 2013 8,7% 0,20 [0,01,
3,33]Strom et al (b)., 2013 8,8% 0,03 [0,00, 0,46]Strom et al.,
2013 31,6% 0,23 [0,05, 1,03]Sweet et al., 2011 33,4% 0,09 [0,02,
0,36]
Strom et al (b)., 2013 8,5% 1,87 [0,08, 45,51]Strom et al., 2013
52,8% 0,93 [0,26, 3,35]Sweet et al., 2011 38,7% 0,68 [0,15,
3,01]
Total (IC 95%) 100,0% 0,11 [0,05, 0,25]
Total (IC 95%) 100,0% 0,17 [0,34, 2,21]
Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 2,48, df = 5 (p = 0,78); I2
= 0%Prueba de efecto global: Z = 5,17 (p < 0,00001)
Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 0,34, df = 2 (p = 0,84); I2
= 0%Prueba de efecto global: Z = 5,17 (p = 0,77)
APonderacin
Razn de riesgoM-H, aleatories, IC 95%
EstudioB
PonderacinRazn de riesgo
M-H, aleatories, IC 95%
Figura 2 Modelos de efectos fijos de las razones de riesgo. A)
Infeccin del sitio quirrgico en ciruga de columna vertebral.B)
Pseudoartrosis.
caractersticas generales de cada uno de los estudios inclui-dos
se presentan en la tabla 1.
Evaluacin de la calidad metodolgica
Todos los estudios fueron considerados de alta calidad
meto-dolgica, de acuerdo con el puntaje obtenido en la
escalaNewcastle-Ottawa para estudios de cohortes. Los
resultadosdetallados de cada estudio se presentan en la tabla
2.
Evaluacin cuantitativa de la literatura yresultados del
metaanlisis
Infecciones de la herida quirrgicaSeis estudios evaluaron el
riesgo de IHQ, involucrando untotal de 3.379 individuos2,10,21-24.
Al final del periodo deseguimiento, la incidencia en pacientes
tratados fue del0,28%, mientras que en el grupo control fue del
3,70%. El RRcombinado entre los estudios que evaluaron este
desenlacefue 0,11 (IC 95%: 0,05-0,25), cumpliendo el criterio
preesta-blecido de significacin estadstica (p < 0,00001). Los
ndicesI2 y el valor de p no demostraron heterogeneidad
significativa(0% y 0,78, respectivamente) (fig. 2).
El efecto beneficioso del tratamiento tambin se observen la
mayora de los subgrupos analizados, salvo en lospacientes cuyas
cirugas no incluyeron instrumentacin. Elsubgrupo de pacientes
sometidos a cirugas de columnacervical estuvo constituido por 1.328
sujetos, incluidos en4 estudios2,21,22,24. El RR combinado para IHQ
fue 0,19(IC 95%: 0,06-0,57; p = 0,003). El anlisis del estadstico
I2
demostr que la heterogeneidad no fue
estadsticamentesignificativa (0%). El subgrupo de pacientes cuya
ciruga
se realiz en segmentos toracolumbares estuvo confor-mado por un
total de 2.163 individuos, involucrados en4 estudios2,10,21,23. La
aplicacin de la vancomicina en polvotambin se asoci con menor
riesgo de IHQ, dado que el RRcombinado fue 0,07 (IC 95%: 0,02-0,21;
p < 0,00001), y losndices no demostraron heterogeneidad
estadsticamentesignificativa (I2 = 0%) (fig. 3).
En el subgrupo de las 2.290 cirugas instrumentadas, eva-luadas
en 5 estudios2,10,21,23,24, el riesgo de IHQ fue menorcon la
aplicacin de vancomicina (RR = 0,11; IC 95%: 0,05-0,26; p <
0,00001) (fig. 3). Los pacientes del subgrupo aquienes no se les
implant material de instrumentacin pro-vinieron exclusivamente del
estudio realizado por Strom etal.23, por lo que no fue posible
estimar el RR combinado.
PseudoartrosisEste desenlace fue evaluado por 3 estudios, que
incluyeronun total de 2.156 sujetos10,23,24. La incidencia de
pseudoar-trosis fue del 0,7% en los pacientes tratados, y en el
grupocontrol fue del 0,9%. El anlisis mostr que el RR combi-nado de
pseudoartrosis fue 0,87 (IC 95%: 0,34-2,21), lo cualno fue
estadsticamente significativo (p = 0,77). Las pruebasde chi
cuadrado y el valor del estadstico I2 no demostra-ron
heterogeneidad estadsticamente significativa entre losestudios (p =
0,84 y 0%, respectivamente) (fig. 2).
Complicaciones atribuibles al uso de la vancomicina enpolvoEn
ninguno de los 1.437 individuos tratados con vancomicinaincluidos
en los 6 estudios observacionales se registraronincidentes o
complicaciones relacionados con la aplicacindel frmaco dentro la
herida quirrgica2,21,23-25. Por talmotivo, no fue posible realizar
los anlisis comparativos.
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RECOT 458 1---10Cmo citar este artculo: Alcal-Cerra G, et al.
Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica
durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev
Esp Cir Ortop Traumatol.
2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---10Aplicacin de vancomicina
en polvo dentro de la herida quirrgica durante cirugas 7
Tabla 2 Evaluacin de la calidad en los estudios incluidos
mediante la escala Newcastle-Ottawa para estudios de cohortes
Estudio Seleccin Comparabilidad Resultado/Exposicin Total
Caroom et al., 2013 **** ** *** 8Godil et al., 2013 *** ** ***
8Pahys et al., 2013 *** ** ** 7Strom et al., 2013b *** ** ***
8Strom et al., 2013a *** ** *** 8Sweet et al., 2011 **** * ***
8
Riesgo de sesgos entre los estudios
Los estudios observacionales incluidos fueron consideradoscon
bajo riesgo de sesgos, debido a su alta calidad metodo-lgica. La
deteccin de los riesgos de sesgos de publicacinmediante los grficos
en embudo no demostr asimetras enninguno de los desenlaces (fig.
4).
Discusin
El presente metaanlisis describe los efectos de la aplicacinde
vancomicina dentro de la herida quirrgica en pacientessometidos a
ciruga de columna vertebral, demostrando unareduccin
estadsticamente significativa en el riesgo de IHQ.Estos hallazgos
brindan sustento cientfico a esta prctica, lacual est ganando
aceptacin entre los cirujanos de columnaa nivel mundial. De acuerdo
con un estudio realizado porGlotzbecker et al.7 con 277 cirujanos
de columna adscritos ala Pediatric Orthopaedic Society of North
America/ScoliosisResearch Society, el 24% de los encuestados
reportaron utili-zar la vancomicina en polvo de forma rutinaria,
administradadirectamente dentro de la herida quirrgica o mezclada
conel injerto seo utilizado durante las fusiones intervertebra-les
(fig. 5), y con base en la evidencia emergente, es posibleque este
porcentaje aumente.
La incidencia de IHQ vara en relacin con la regin ana-tmica de
la columna vertebral que haya sido intervenida.Se ha demostrado que
los procedimientos realizados en lacolumna cervical por va
posterior tienen mayor riesgo, encomparacin con el de las cirugas
toracolumbares23,24. Portal motivo, se decidi realizar un anlisis
de estos 2 subgru-pos, el cual mostr que los efectos son aplicables
en ambossegmentos espinales.
Adicionalmente, tambin se consider el mayor riesgo deinfeccin
que supone la utilizacin de instrumentacin espi-nal. Sin embargo,
los efectos preventivos tambin fueronobservados en los pacientes
que requirieron ciruga instru-mentada, mientras que no fue posible
determinarlos en lascirugas sin instrumentacin, debido a que solo
se obtuvierondatos procedentes de un subgrupo de 77 pacientes
estudia-dos por Strom et al.23.
A pesar de las teoras que senalan el potencial efectotxico que
podran tener las altas concentraciones de vanco-micina dentro de la
herida quirrgica sobre los osteoblastos,el anlisis del RR combinado
indica que no existe diferenciaestadsticamente significativa en el
riesgo de pseudoartro-sis, lo cual posiblemente est relacionado con
la rpidarepoblacin de estas clulas en el lecho de fusin, tanpronto
las concentraciones de vancomicina disminuyen rpi-damente dentro de
la herida quirrgica10.
Se plane realizar el anlisis de las complicaciones rela-cionadas
con la aplicacin de la vancomicina mediante laestimacin del RR
combinado, aunque ello no fue posi-ble debido a que no se
registraron efectos adversos enlos 1.437 pacientes tratados, lo
cual resalta el perfil deseguridad de esta va de aplicacin. Dos
series de casostambin han descrito similares hallazgos10,11. En un
estudioretrospectivo de 1.512 pacientes operados durante 6
anosconsecutivos, Molinari et al.11 no encontraron mayores tasasde
complicaciones relacionadas con el uso de vancomicinaen un centro
de alto nivel de atencin en trauma. En dichaserie, tan solo registr
un paciente que present insuficien-cia renal postoperatoria luego
de una ciruga electiva (0,07%de todos los casos). No obstante,
tambin cabe mencionarque la insuficiencia renal es una de las
potenciales complica-ciones en los pacientes sometidos a cirugas
espinales, conuna incidencia estimada del 1,6%26,27.
A pesar de que en el pasado se reconoca la nefro-toxicidad como
una de las principales complicaciones deluso de la vancomicina
intravenosa, la revisin de consensopublicada en 2010 por las
Sociedades Americanas de Enfer-medades Infecciosas, de Farmaceutas
del Sistemas de Saludy de Farmaceutas en Enfermedades Infecciosas
reconoceque existe muy poca evidencia de esta asociacin cuandose
utiliza en monoterapia, pero se senala que puede poten-ciar la
lesin renal inducida por otros frmacos como losaminoglucsidos28.
Tambin se han presentado casos denefrotoxicidad cuando la dosis de
vancomicina supera 4 gal da, o las concentraciones plasmticas
sobrepasan los28 mg/l, las cuales superan en varias decenas de
veces lasconcentraciones sanguneas que se alcanzan con su
aplica-cin local13,28.
En la serie de Molinari et al.11 tambin se informaron2 casos
(0,13%) de hipoacusia transitoria, la cual se recuperdurante el
periodo postoperatorio temprano. La toxicidadotolgica, as como la
renal, no han sido bien establecidas enlos pacientes que reciben
vancomicina; sin embargo, se creeque tambin pueden estar
relacionadas con concentracionesplasmticas por encima de los rangos
teraputicos28. Otropotencial efecto adverso de la aplicacin tpica
de vanco-micina es el colapso circulatorio, aunque la nica
evidenciade esta complicacin proviene de un caso anecdtico
infor-mado recientemente por Mariappan et al.12 y no han
sidodocumentadas complicaciones similares.
Limitaciones
En la interpretacin de los hallazgos del presente metaa-nlisis
deben reconocerse varias limitaciones propias de sumetodologa y de
los estudios que fueron incluidos. Quizs
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Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica
durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev
Esp Cir Ortop Traumatol.
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ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---108 G. Alcal-Cerra et al
EstudioCaroom et al., 2013 15,6% 0,08 [0,00, 1,28]Godil et al.,
2011 13,8% 0,22 [0,01, 4,30]Pahys et al., 2013 15,3% 0,20 [0,01,
3,33]Strom et al., 2013 55,4% 0,23 [0,05, 1,03]
Caroom et al., 2013 14,9% 0,08 [0,00, 1,28]Godil et al., 2011
14,4% 0,08 [0,00, 1,40]Strom et al (b)., 2013 14,7% 0,03 [0,00,
0,46]Sweet et al., 2011 56,0% 0,09 [0,02, 0,36]
Caroom et al., 2013 9,7% 0,08 [0,00, 1,28]Godil et al., 2011
9,5% 0,06 [0,00, 1,10]Strom et al (b)., 2013 9,6% 0,05 [0,00,
0,78Strom et al., 2013 34,6% 0,23 [0,05, 1,03]Sweet et al., 2011
36,6% 0,09 [0,02, 0,36]
Total (IC 95%) 100,0% 0,19 [0,06, 0,57]
Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 0,5, df = 3 (p = 0,92); I2 =
0%Prueba de efecto global: Z = 2,95 (p = 0,003)
Total (IC 95%) 100,0% 0,07 [0,02, 0,21]
Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 0,53, df = 3 (p = 0,91); I2
= 0%Prueba de efecto global: Z = 4,79 (p < 0,00001)
Total (IC 95%) 100,0% 0,11 [0,05, 0,26]
Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 1,71, df = 4 (p = 0,79); I2
= 0%Prueba de efecto global: Z = 4,94 (p < 0,00001)
APonderacin
Razn de riesgoM-H, aleatories, IC 95%
EstudioB
PonderacinRazn de riesgo
M-H, aleatories, IC 95%
EstudioC
PonderacinRazn de riesgo
M-H, aleatories, IC 95%
Figura 3 Modelos de efectos fijos de las razones de riesgo. A)
Infeccin del sitio quirrgico en ciruga de columna cervical.B)
Infeccin del sitio quirrgico en ciruga de columna toracolumbar. C)
Infeccin del sitio quirrgico en ciruga de columna
instru-mentada.
SE(log[RR])0
0,5
1,5
20,001 0,1 1 10 1000
RR
1
SE(log[RR])0A B
0,5
1,5
20,01 0,1 1 10 100
RR
1
Figura 4 Grficos en embudo de los anlisis comparativos. A)
Infecciones de la herida quirrgica. B) Pseudoartrosis.
dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
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RECOT 458 1---10Cmo citar este artculo: Alcal-Cerra G, et al.
Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica
durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev
Esp Cir Ortop Traumatol.
2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---10Aplicacin de vancomicina
en polvo dentro de la herida quirrgica durante cirugas 9
Figura 5 Imagen operatoria del aspecto del lecho quirrgicotras
la aplicacin de vancomicina dentro de la herida quirrgicade una
instrumentacin cervical va posterior.
la de mayor importancia involucra el diseno de los
estudiosanalizados, ya que todos fueron
observacionales2,10,21-24.Aunque los resultados fueron
consistentes, tal como se evi-denci en los bajos ndices de
heterogeneidad (I2 = 0% entodos los anlisis), y la magnitud del
efecto benfico fueestadsticamente significativa, las
recomendaciones de laColaboracin Cochrane enfatizan en que los
metaanlisisde estudios controlados aleatorizados son los ms
idneospara evaluar los efectos de una intervencin en salud,debido a
que permiten anular los potenciales sesgos deseleccin que pueden
alterar los resultados de los estu-dios observacionales20. Es por
ello que las recomendacionesacerca del uso de vancomicina debern
actualizarse tanpronto como los ensayos clnicos se encuentren
disponibles.
Otra potencial limitacin de este metaanlisis fue la eva-luacin
de posibles riesgos de sesgos de publicacin. Esteprocedimiento se
realiz mediante la inspeccin visual delos grficos en embudo, en la
cual no se demostraron asi-metras. Sin embargo, debido al bajo
nmero de estudiosincluidos, la certeza de su interpretacin puede
alterarse28.
Adicionalmente cabe senalar que en el estudio de Pahyset al.22
el grupo control fue heterogneo, ya que en algunospacientes la
asepsia prequirrgica se realiz con prepara-ciones alcohlicas, lo
cual se asoci con un menor riesgo deIHQ, y ello supondra un riesgo
de sesgos de seleccin enel grupo control, disminuyendo la magnitud
del efecto deltratamiento.
Otra de las consideraciones que deben valorarse refe-rentes al
uso sistemtico de la vancomicina dentro de laherida quirrgica es el
desarrollo de resistencia bacte-riana a los antimicrobianos,
especialmente el surgimientode Enterococcus spp. y Staphylococcus
aureus resistentesa la vancomicina. Uno de los principales factores
asocia-dos al desarrollo de estas cepas es la subdosificacin, yaque
el microorganismo se mantiene expuesto por lapsos detiempo
relativamente prolongados a concentraciones que nolo erradican28.
Un estudio prospectivo realizado por Gans etal.13 demostr que, en
87 pacientes peditricos, la aplica-cin de 500 mg de vancomicina en
polvo dentro de la herida
quirrgica no produca incrementos en la concentracin sis-tmica,
la cual se mantuvo indetectable (< 2,0 g/ml) en 86de los 87
pacientes desde el primer da postoperatorio, locual sugiere que el
riesgo de induccin de resistencia bac-teriana podra ser bajo. Sin
embargo, an no se dispone deestudios enfocados especficamente a
resolver esta incerti-dumbre.
Conclusin
La aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida seasoci
con una reduccin estadsticamente significativa delriesgo de IHQ,
sin incrementar el riesgo de pseudoartrosis ode los efectos
adversos relacionados en la vancomicina. Sinembargo, se requieren
estudios controlados aleatorizados,con el fin de confirmar los
presentes resultados y realizarrecomendaciones con mayor
certeza.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaranque para
esta investigacin no se han realizado experimen-tos en seres
humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste
artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores
declaran que han seguido los protocolos de su cen-tro de trabajo
sobre la publicacin de datos de pacientesy que todos los pacientes
incluidos en el estudio han reci-bido informacin suficiente y han
dado su consentimientoinformado por escrito para participar en
dicho estudio.
Financiacin
La financiacin del presente estudio provino de una beca delGrupo
de Investigacin en Ciencias de la Salud y Neurocien-cias
(CISNEURO).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Q3
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el textoDatos confirmados
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RECOT 458 1---10Cmo citar este artculo: Alcal-Cerra G, et al.
Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica
durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev
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2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004
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vancomicina en polvoRiesgo de sesgos entre los
estudiosDiscusinLimitacionesConclusinResponsabilidades
ticasProteccin de personas y animalesConfidencialidad de los
datosDerecho a la privacidad y consentimiento
informadoFinanciacinConflicto de interesesBibliografa