RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA - SPMCBA · 2019-11-04 · Mastopexia • Con implantes Mastectomía Reductora de piel + Rec. en 2T (expansor-implante o colgajo) Mastopexia •

Dra. Soledad Rubio Mainardi.

Hospital Privado Universitario de Córdoba

RECONSTRUCCIÓN

MAMARIA INMEDIATA

Caso Clínico

Mujer de 57 años de edad.

Diagnóstico de Ca de mama izquierda. Antecedente de mamoplastia de

aumento en 2006. Tumor de 1cm en H8.

Tratada con cuadrantectomía externa inferior con conservación de implante

en 2010.

Biopsia: Ca ductal infiltrante 1,5. Ganglio centinela negativo, RE+, RP 90%,

CERB2-. Estudios de extensión: N0, M0

Radioterapia post operatoria + Tamoxifeno.

Consulta en 2017 para corrección mamaria en consenso con su oncóloga.

Examen Físico:

• Asimetría mamaria y deformidad en doble burbuja bilateral, contractura

capsular bilateral grado 3.

• Mama izquierda con retracción y disminución del volumen, induración y

herniación del implante en cuadrante inferolateral. Cicatriz en cuadrante

inferoexterno.

• Mama derecha indurada, con ptosis leve, H-CAP 24.

2017: Capsulectomía bilateral con recambio de implantes.

Lipoinyección en mama izquierda y mastopexia periareolar en

mama derecha.

Post op 1 año. 2018

Cirugía oncoplástica en pacientes con

implantes mamarios.

Opciones reconstructivas en pacientes con

contractura capsular y defecto de volumen.

2019: Capsulotomía izquierda y reconstrucción con colgajo dorsal

ancho con isla enterrada.

Reconstrucción

mamaria en pacientes

con implantes

Dra. Soledad Rubio Mainardi.

Hospital Privado Universitario de Córdoba

RECONSTRUCCIÓN

MAMARIA INMEDIATA

Elección de la

reconstrucción

¿Por qué eligen las mujeres la reconstrucción?

• Evita el impacto psicológico de la mastectomía: Autoestima,

femineidad, sexualidad.

• Evita la utilización de prótesis externas para vestirse.

¿Por qué temen hacerlo?

• Miedo a complicaciones.

• Se consideran mayores.

• Temor a que interfiera en el tratamiento.

Macadam SA, Ho AL, Cook EF Jr, Lennox PA, Pusic AL. Patient satisfaction and health-related quality of life following breast reconstruction: Patient-reported outcomes among

saline and silicone implant recipients. Plast Reconstr Surg. 2010;125:761–771

Es Ley Nacional

26872 2013.

ARTICULO 1° — Todos los establecimientos de salud

públicos y las obras sociales enmarcadas en las leyes

23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de

la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal

del Congreso de la Nación, las entidades de medicina

prepagas y las entidades que brinden atención al

personal de las universidades, así como también todos

aquellos agentes que brinden servicios médicos

asistenciales independientemente de la figura jurídica

que tuvieren, deben incluir la cobertura de la cirugía

reconstructiva como consecuencia de una

mastectomía por patología mamaria, así como la

provisión de las prótesis necesarias.

NO INCLUYE:

Mastectomía reductora de riesgo.

Simetrización contralateral.

Candidatas a RMI

Mastectomía por cáncer

Mutaciones BCRA1 y BCRA 2.

Mastectomía reductora de riesgo

Mastopatia diabética.

Enfermedad por modelantes.

Mastectomía por otras patologías

mamarias

Tipos de RM

Diferida

En 1 Tiempo: Simultánea a la resección. Posterior a la radioterapia

En 2 Tiempos: Inmediata retardada:

1ero: Expansor (simultáneo a la resección)

2do: Cambio de expansor por implante

Inmediata

Zenn MR. Staged immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2015;135:976–979

Ventajas

Beneficio psicológico.

Preservación de la cobertura cutánea.

Preservación del surco sub mamario y la forma cónica del bolsillo.

Tiempos de reconstrucción inferiores.

Facilitación en la disección de vasos receptores (AUTÓLOGO).

Desventajas

Posibilidad de que las complicaciones

post op. retrasen el inicio de la

adyuvancia.

Posibilidad de que la radioterapia no

prevista altere los resultados estéticos

de la reconstrucción (contractura,

necrosis grasa).

RMI

Macadam SA, Ho AL, Cook EF Jr, Lennox PA, Pusic AL. Patient satisfaction and health-related quality of life following breast reconstruction: Patient-reported outcomes

among saline and silicone implant recipients. Plast Reconstr Surg. 2010;125:761–771

Defecto de Volumen

Defecto de Cobertura Cutánea

• Radioterapia

• Tipo de mastectomía

• Preservadora de

piel

• Preservadora de

areola-pezón

• Reductora de piel

• Status mamario

(volumen/ptosis)

• Expectativas

estéticas de la

paciente

TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN

• 1 o 2 tiempos

• Aloplásticos o Autólogos

• Pronóstico mama

contralateral (uni

o bilateral)

• Estadío tumoral

Planificación pre quirúrgica

Mastectomía preservadora

de piel (MPP)

Mastectomía Simple o Radical

Mastectomía preservadora de

areola y pezón (MPAP)

Mastectomía reductora de piel (MRP)

1º Tipo de

mastectomía

Nelligan. Cirugía Plástica.

Guidelines of the National Comprehensive Cancer Network (NCCN-2014)

“SSM is a safe procedure that provides good cosmetic results with good local cancer control”.

4 prerequisites must be met:

-experienced surgical team-multidisciplinary evaluation-proper patient selection-obtaining appropriate margins

Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991;172:17-20.

8. Barton FE Jr, English JM, Kingsley WB, et al. Glandular excision in total glandular mastectomy and modified radical mastectomy: a comparison. Plast Reconstr Surg 1991;88:389-92; discussion 393-4. 9. Miki Y, Swensen J,

Shattuck-Eidens D, Skin-sparing mastectomy

Eduardo G. González1 , Alberto O. Rancati. Gland Surg 2015;4(6):541-553

Mallon P, Feron JG, Couturaud B, et al. The role of nipple-sparing mastectomy in breast cancer: A comprehensive review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2013;131:969–984.

Mastectomía preservadora de piel(PP)

Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991;172:17-20.

8. Barton FE Jr, English JM, Kingsley WB, et al. Glandular excision in total glandular mastectomy and modified radical mastectomy: a comparison. Plast Reconstr Surg 1991;88:389-92; discussion 393-4. 9. Miki Y, Swensen J,

Shattuck-Eidens D, Skin-sparing mastectomy

Eduardo G. González1 , Alberto O. Rancati. Gland Surg 2015;4(6):541-553

Mastectomía PP

• Mastectomía profiláctica!!

Ashikari. A. Nippl sparing mastectomy techniques: a literature review and an inframammary technique. 2018 Jun; 7(3): 273–287.

Mastectomía preservadora de areola y

pezón (PAP)

Mastectomía PAP

Factores de riesgo:

• Paciente:

• Mamas grandes, ptosis

• Radioterapia post operatoria

• Fumadoras

• Técnica

• Incisiones peri areolares

• Reconstrucción 1T: Autólogo 37%/Implante directo 18%

En casos de riesgo→

• Reconstrucción en 2 tiempos (7%)

• MPP o injerto de CAP

Mastectomía PAP

Principal Complicación→ NECROSIS CAP

Colwell AS, Tessler O, Lin AM, et al. Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy: Predictors of complications, reconstruction outcomes, and 5-year

trends. Plast Reconstr Surg. 2014;133:496–506.

Incisiones seguras:

• Laterales

• Submamarias

• <30% de circunferencia del CAP

Endara M, Chen D, Verma K, Nahabedian MY, Spear SL. Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy: A systematic review of the literature with pooled analysis. Plast Reconstr Surg. 2013;132:1043–1054.

Mastectomía PAP

Ladizinsky DA, Sandholm PH, Jewett ST, Shahzad F, Andrews K. Breast reconstruction with the Bostwick autoderm technique. Plast Reconstr Surg. 2013;132:261–270

Bovill ES, Jansen L, Macadam S, Lennox P. Reductionpattern mastectomy: Vascularity of the inferior dermal flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66:587–588.

Mastectomía reductora de piel (RP)

Indicación: mamas voluminosas y ptosicas

Prioridad: Colgajos de

mastectomía!

No CAP

2º

Status mamario

VOLUMENcopa A, B, C, D

PTOSIS

Poco volumen, ptosis +

Poco volumen, SIN ptosis

Aumento

• Implante

• Colgajo

Mastectomía PP

o PAP

+

Rec en 1T

(implante o

colgajo)

Aumento

• Implante

• Colgajo

+

Pexia peri

areolar

Mastectomía PP

o PAP

+

Rec en 1T

(implante o

colgajo)

¡Valorar las

expectativas

Estéticas!

Volumen moderado, ptosis +++

Gran volumen, ptosis +++

Volumen moderado, SIN ptosis

Nada Mastectomía PP o PAP

+

Rec. 1T

(Autólogo o implante)

Mastopexia

• Con implantes

Mastectomía

Reductora de piel

+

Rec. en 2T

(expansor-implante

o colgajo)

Mastopexia

• Sin implante

Mastectomía

Reductora de piel

+

Rec. en 2T

(expansor-implante

o colgajo)

3º

Radioterapia

SI NO

• Reconstrucción en 1T

• Con implante directo o tejido autólogo

• Reconstrucción en 2T o diferida

• Con tejido autólogo (Dorsal o Diep)

>tasa de complicaciones con aloplásticos

Kronowitz SJ, Robb GL. Radiation therapy and breast reconstruction: A critical review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2009;124:395–408.

Cordeiro PG, Albornoz CR, McCormick B, Hu Q, Van Zee K. The impact of postmastectomy radiotherapy on two-stage implant breast reconstruction: An analysis of long-term surgical outcomes, aesthetic results, and satisfaction over 13 years. Plast

Reconstr Surg. 2014;134:588–595

Técnicas de Reconstrucción

Eriksen C, Lindgren EN, Frisell J, Stark B. A prospective randomized study comparing two different expander approaches in implant-based breast reconstruction: One stage versus two stages. Plast Reconstr Surg. 2012;130:254e–264e

1 TIEMPO

Implantes

Becker

Cobertura parcial (muscular)

Cobertura total (muscular/malla)

Colgajos

Libres (DIEP)

2 TIEMPOS

Expansor

Implante definitivo

Cobertura muscular total

Colgajo

Dorsal con implante

Colgajo abdominal

1T

2T

Reconstrucción

en 1 T

Implante Tipo

Becker Cobertura total

(músculo/malla)

Cobertura muscular

parcial

Salzberg CA. Nonexpansive immediate breast reconstruction using human acellular tissue matrix graft (AlloDerm). Ann Plast Surg. 2006;57:1–5.

. Camilleri IG, Malata CM, Stavrianos S, McLean NR. A review of 120 Becker permanent tissue expanders in reconstruction of the breast. Br J Plast Surg. 1996;49:346–351

Implantes

Gabriel A, Maxwell GP. The evolution of breast implants. Clin Plast Surg. 2015;42:399–404

Colgajo

abdominal con

isla de piel

Colgajos:

DIEP

(Abdominal)

Indicaciones:

• Mama contralateral

voluminosa

• No quieren reconstrucción

con implantes

• Zona donante abdominal

Reconstruir con “iguales”

Reconstrucción

en 1 T

Colgajos:

DIEP

(Abdominal)

S. Macadam, S. Bovill, D. Edward W. Evidence-Based Medicine: Autologous Breast Reconstruction.

Plast. Reconstr. Surg. 139: 204e, 2017

Mastectomia preservadora

+

Expansor subpectoral

Insuflación parcial del expansor

Radioterapia

Insuflación completa

(2sem completar RT)

Reconstrucción definitiva

• Implante con colgajo/injerto graso

• Colgajo libre

3-6meses

Reconstrucción en 2 T

Indicaciones:

• Resección cutánea amplia

• Necesidad de radioterapia post.

operatoriaSobre expansión

>20-40%

2 sem

Kronowitz SJ, Robb GL. Radiation therapy and breast reconstruction: A critical review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2009;124:395–408

Kronowitz SJ. Delayed-immediate breast reconstruction: Technical and timing considerations. Plast Reconstr Surg. 2010;125:463–474. 11. Zenn MR. Staged immedi

Redondos Anatómicos

Válvula remota o integrada

Expansores

Técnica quirúrgica

Aloplásticos

VENTAJAS DESVENTAJAS

Menos horas de cirugía Más tiempos quirúrgicos (2t)

Técnicamente más simple Riesgo de contractura capsular

Sin cicatriz en zona donante Riesgo de ruptura o fallo valvular

Para simetrización: implante

contralateral

>Tasa de revisión

(implante/cobertura)

VENTAJAS DESVENTAJAS

Menos tiempos de reconstrucción Más horas de cirugía

Ideal para simetrización en

mamas grandes

Riesgo de TVP, TEPA

Ideal para resecciones extensas

de piel

Riesgo de fallo vascular del

colgajo

Técnicamente más complejo

Peter A. Lennox, M.D. Esta S. Bovill, M.D., Ph.D. Evidence-Based Medicine: Alloplastic Breast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 140: 94e, 2017

Autólogos

Lee J, Lee SK, Kim S, et al. Does immediate breast reconstruction after mastectomy affect the initiation of

adjuvant chemotherapy? J Breast Cancer 2011;14:322–327.

vs

Reconstrucción del

CAP

Complicaciones Agudas

Seroma

Hematoma

Dehiscencia

Necrosis de colgajos

Necrosis del CAP

Trombosis vascular de colgajos

Tromboembolismo pulmonar

Langstein HN1, Cheng MH, Singletary SE, Robb GL, Hoy E, Smith TL, Kroll SS. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):712-20; discussion 721-2.

Yang X, Zhu C, Gu Y. The prognosis of breast cancer patients after mastectomy and immediate breast reconstruction: A meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0125655.

Maxwell GP, Van Natta BW, Bengtson BP, Murphy DK. Tenyear results from the Natrelle 410 anatomical form-stable silicone breast implant core study. Aesthet Surg J. 2015;35:145–155.

Complicaciones a largo plazo

Del implante: rippling, ruptura.

De la cobertura cutánea: contractura, mala posición del

implante.

Revisión del 71,5% a 10 años (en reconstrucción con

implantes).

De los Colgajos: Necrosis grasa.

¡Las recurrencias son

independientes a la

reconstrucción!

2,3% (72% piel y tejidos blandos -

28% Pared del tórax)

Yang X, Zhu C, Gu Y. The prognosis of breast cancer patients after mastectomy and immediate breast reconstruction: A meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0125655..

Langstein HN1, Cheng MH, Singletary SE, Robb GL, Hoy E, Smith TL, Kroll SS. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. Plast

Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):712-20; discussion 721-2.

Implante anatómico de 250cc

Submuscular parcial

Caso 1: MPP izquierda, no radioterapia, mamas pequeñas, sin expectativas de

volumen.

Implante anatómico de 150cc

Submuscular parcial

Caso 2: BCRA 1 y 2+, Mastectomía PAP reductora de riesgo, mamas pequeñas,

sin expectativas de volumen.

Implante anatómico mamario 250cc bilateral sub muscular parcial

2T: Implante

100cc +Pexia

periareolar

Caso 3: 1T: MPP izquierda con colocación expansor por mastólogo, radioterapia,

mamas medianas, ptosis leve, expectativa de aumento de volumen.

2T: Implante

400cc1T: Expansor.

Contractura capsular

Conclusión El trabajo en equipo es fundamental en cirugía mamaria.

La preservación de la calidad de los colgajos de

mastectomía, así como el surco submamario son

importantes para la reconstrucción.

En pacientes radiados la reconstrucción con materiales

aloplásticos no es de primera elección. Es necesario

interponer tejidos sanos.

La simetrización contralateral debe ser parte del proyecto

de reconstrucción.

Siempre hay que reconstruir con “lo mismo” en ambas

mamas.

La simetría absoluta es utópica en reconstrucción

mamaria.