Reconstrucción mamaria inmediata con colgajo ...

Reconstrucción mamaria inmediata con colgajo musculocutáneo de grande dorsal, con

rotación en forma V- d. Presentación de una nueva técnica, reporte de caso.

Enrique Alonso Chaparro Aranguren1.

Resumen

Introducción: Se presenta una nueva técnica quirúrgica para cirugía plástica reconstructiva

oncológica en cáncer de mama utilizando el colgajo de grande dorsal en forma V-d después de la

mastectomía, donde se reseca el 70% de la piel nativa. Objetivo: describir nueva técnica de

reconstrucción mamaria utilizando el colgajo grande dorsal con rotación V-d. Metodología:

estudio de caso con mujer de 59 años de edad con indicación de reconstrucción mamaria inmediata

en seno izquierdo en el Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E.; método descriptivo-. Se

realizó intervención quirúrgica aplicando técnica nueva. Resultados: la nueva técnica de

intervención quirúrgica contribuye a mejorar la calidad de vida de la paciente al no presentar

alteraciones de la musculatura de la pared abdominal, sin utilización de prótesis mamaria y mejoría

del contorno del tronco. Conclusiones: Es una alternativa para la reconstrucción mamaria con

tejido autólogo, con bajas tasas de complicaciones, resultados estéticos adecuados y con la ventaja

de rápida recuperación postoperatoria y de mínimas secuelas funcionales.

Palabras claves: Myocutaneous Flap, Reconstructive Surgical Procedures, Colgajo miocutáneo,

Mastectomía, Procedimientos Quirúrgicos Reconstructivos, Reconstrucción mamaria, Colgajo de

grande dorsal, Colgajo miocutaneo.

Abreviaturas y siglas: DeCS: Neoplasias de la mama, MeSH: Breast Neoplasms

1Cirugía Plástica Oncológica. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D.C., Colombia. Contacto:

[email protected], correspondencia: Calle 23 #66-39, Torre 4 Apto 1002 Bogotá.

Introducción

Actualmente existen distintas opciones para la reconstrucción mamaria, dentro de las cuales

se consideran el uso de expansores y prótesis, sin embargo la reconstrucción con tejidos autólogos

ofrece distintas ventajas como mayor resistencia a la radioterapia, evita la reacción de cuerpo

extraño, y obtiene resultados estéticos satisfactorios. El colgajo DIEP para muchos autores se

considera el standard máximo para la reconstrucción mamaria autóloga, dado la baja morbilidad

del área donante1 y adecuados resultados estéticos, sin embargo requiere de experiencia en el uso

de técnicas microquirúrgicas, tiempos prolongados de cirugía, y monitorización en unidad de

cuidados intensivos. La reconstrucción mamaria con grande dorsal ha sido empleada con el uso de

expansores o prótesis para lograr una mejor definición y simetría de la mama, 2,3,4 sin embargo

presenta complicaciones como la aparición de contractura capsular, y en el caso de requerir

radioterapia existe el riesgo de extrusión de la protesis.5

El colgajo V-Y fue publicado en el 2011, indicado para recubrimiento del área mamaria-

torácica.6 En el Instituto Nacional de Cancerología en Colombia presento su experiencia con esta

técnica.7

El propósito de este artículo es describir una nueva técnica quirúrgica de reconstrucción

inmediata de seno después de mastectomía donde se reseca el 70% de la piel, y aportar la

experiencia con un estudio de caso de reconstrucción localizada del cáncer de mama en el proceso

de recuperación postoperatorio en los 3 primeros meses enfatizando en las ventajas y limitaciones

de la técnica.

Metodología

Se presenta un caso clínico y revisión de la literatura. Método descriptivo. Se programó una

reconstrucción mamaria inmediata. Se le explicaron los tipos de reconstrucción, las ventajas y

desventajas en las técnicas con tejidos de la pared abdominal (TRAM), (DIEP) y espalda (colgajo

musculocutáneo de grande dorsal más prótesis).

El 20 de mayo de 2016 se realizó la intervención quirúrgica, donde se hizo una incisión con

elipse de piel incluyendo el complejo areola-pezón, encontrándose una pérdida de piel de

aproximadamente el 70% posterior a la mastectomía. El estudio se llevó a cabo de conformidad

con los principios de la Declaración de Helsinki.

Técnica quirúrgica

Se realizó marcación del colgajo V-Y de grande dorsal, se ubicó la base del colgajo en línea

axilar anterior en unión con los polos externos de la mama remanente y se extiende su vértice hasta

la línea media en región dorsal. En la parte medial del colgajo en V que corresponde a la región

axilar que debe estrecharse para permitir un cierre menos tenso en esta región. Figura 1-2

Fig. 1. Marcación a-b, c. Área cruenta.

Fig. 2. Paciente decúbito supino con el colgajo en forma de V avanzado hacia el área mamaria

En decúbito lateral se incide la isla de piel y se eleva el colgajo musculo cutáneo de

aproximadamente 36 cms de largo por 12 cms de ancho y se eleva hasta dejar libre el pedículo en

vasos toracodorsales permitiendo mejor avance y rotación del colgajo. Se cerró parcialmente el

área donante en sus dos tercios mediales en la región dorsal en decúbito lateral.

En decúbito supino se terminó de cerrar el tercio externo de la herida, ya que permitió un

avance mayor del colgajo y cierre con menor tensión de la piel de la región axilar. Se realizó una

rotación de 180 grados del colgajo ubicando su vértice sobre el surco submamario en la región

medial de la mama, y su base se une al vértice para recrear un patrón similar a una T invertida. Al

hacer la plicatura del colgajo se logra conificación de la neomama. Figura. 3

Fig. 3 reconstrucción mamaria finalizada después de rotación y plicatura del colgajo. (Negro: áreas de recesión del

área receptora para conseguir la unidad estética).

Se requirió sacrificar la piel de los extremos del colgajo y de la parte inferior de la piel nativa

del seno izquierdo buscando obtener la unidad estética de la mama. El cierre del cuadrante superior

externo de la mama se hace al final de la cirugía, con el brazo pegado al cuerpo evitando dejar

tejido redundante en esta región, ciñéndose a un mejor resultado estético. Se dejaron dos drenes

ubicados: uno en la región dorsal y otro en la región axilar y mamaria, ambos lejos del pedículo

vascular.

Discusión

Se realizó reconstrucción mamaria inmediata con movimiento del colgajo musculocutaneo

de grande dorsal en forma (V-d).

Cabe resaltar que la decisión de la paciente fue determinante al observar el postoperatorio de

otras pacientes que también autorizaron esta técnica. Otra razón que contribuyo a la autorización

de esta nueva técnica fue el desuso de fajas permanentes que se requieren en otras técnicas

reconstructivas. El seno, terminada la cirugía queda proyectado y lateralizado y después de algunas

semanas va tomando mejor posición.

En este caso el colgajo presentó cianosis en el posoperatorio inmediato que mejoro al cambio

de posición al llevarlo a decúbito supino. Figura.4

Fig. 4. Postoperatorio del 2do día y después de tres meses

Estos pacientes deben utilizar drenes de silicona y faja con braziere y espumas desde el

postoperatorio inmediato y por tres semanas al menos, para evitar la formación de seroma y la

dehisencia de las heridas quirúrgicas. Después de la primera semana de postoperatorio se ha

observado aumento de la limitación del movimiento del brazo del lado operado por lo cual se

recomienda Fisioterapia por un tiempo prolongado. El uso de esta técnica está indicado

principalmente cuando se tiene una paciente con buen panículo adiposo y piel laxa en el área

donadora.

Conclusiones

Se trata de una nueva técnica quirúrgica con ventajas en el postoperatorio que permite mayor

autonomía para sus necesidades básicas. En el postoperatorio tardío tiene menos complicaciones

de pared abdominal y sin riesgo de rechazo de prótesis en caso de necesitar radioterapia, lo cual se

observa con otras técnicas. Tiene la ventaja de mejorar el contorno corporal. Figura.5

Fig. 5. Postoperatorio observando contorno corporal

Hay una mejor aceptación de las pacientes y sensación de bienestar, lo que favorece la toma

de la decisión a otras, para realizarse esta técnica que se denominó V-d: “V” por la forma del colgajo

de la piel de la espalda, la axila y parte de la mama; “d” por el avance la rotación y la plicatura que

hacen estos tejidos para dar forma al nuevo seno. Figura. 6

Fig. 6 Postoperatorio de tres meses (forma de d), movimientos que realiza el colgajo para dar forma al seno.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de interés.

Consentimiento del paciente

La paciente da su consentimiento por escrito para el uso de su imagen.

Agradecimientos

Doctor Eduard Casas. MD, Cirujano de Seno.

Doctor Norton Pérez-Gutiérrez. MD, por la revisión del manuscrito.

Doctor Óscar Javier Rincón Álvarez. MPH, por la revisión del manuscrito y corrección de estilo.

Alfredo Orjuela. Ilustrador.

Referencias

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online]. November 1, 2012;65:1474-1480. Available from: ScienceDirect, Ipswich,

MA. Accessed August 9, 2016.

2. Munhoz AM, Aldrighi Cm.Latissimus dorsi reconstruction. A good option for patients with

failed breast conservation therapy. Ann Plast Surg. 2006;57:590-591.

3. Munhoz AM, Aldrighi C, Montag E, Arruda EG, Aldrighi JM, Filassi JR, Ferreira MC.

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5. Kronowitz SJ. Current Status of Implant-based Breast Reconstruction in Patients Receiving

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6. Munhoz A. Immediate Locally Advanced Breast Cancer and Chest Wall Reconstruction:

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7. Bernal N. M.A.; Alfonso, A. Colgajo musculocutáneo dorsal ancho en V-Y para

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