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Armando Mansilha
Professor Convidado da Faculdade de Medicina do Porto
Assistente Hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascularno Hospital de So Joo - Porto
Coordenador da Unidade de Angiologia e CirurgiaVascular do Hospital CUF Porto
Secretrio-Geral da Sociedade Portuguesa de Angiologiae Cirurgia Vascular
Secretrio-Geral da Seco de Cirurgia Vascular da UEMS(Unio Europeia de Mdicos Especialistas)
Antnio Albuquerque de Matos
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Diretor do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular dosHospitais da Universidade de Coimbra, desde 1999
Ex-Presidente do Colgio de Angiologia e CirurgiaVascular da Ordem dos Mdicos
Scio-fundador e Ex-Presidente da Sociedade Portuguesade Angiologia e Cirurgia Vascular
Eduardo Serra Brando
Angiologista e Cirurgio Vascular
Consultor de Angiologia e Cirurgia Vascular
Fellow da Academic Surgical Unit do Saint MarysMedical School-Londres
Fellow do American College of Angiology
Diretor do IRV - Instituto de Recuperaco Vascular - Lisboa
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Joaquim Barbosa
Coordenador do Ncleo de Cirurgia Vascular do HospitalParticular de Lisboa e Cirurgio Vascular do Hospital dosSAMS - Lisboa
Ex-Cirurgio Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa
Membro Fundador da Seco de Cirurgia Vascular daUEMS (Unio Europeia de Mdicos Especialistas)
Ex-Presidente do Colgio da Especialidade de Angiologiae Cirurgia Vascular
Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia eCirurgia Vascular
Isabel Cssio
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Diretora do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular doHospital de Ponta Delgada
Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia eCirurgia Vascular
Jos Frana
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Diretor da Unidade de Angiologia e Cirurgia Vasculardo Hospital Dr. Nlio Mendona - Funchal
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AUTORES
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Paulo Correia
Mdico Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular
Diploma Interuniversitrio Europeu de Lasers Mdicos
Mestrado em Lasers Mdicos pela Universidade Rovirai Virgili (Reus)
Membro da Comisso Cientfica da SPILM (Ordem dosMdicos)
Diretor Clnico do Instituto Vascular do Porto
Mrio Macedo
Cirurgio Vascular do Hospital dos SAMS - Lisboa
Cirurgio Vascular da Clinica de S. Sebastio - PontaDelgada
Ex-Cirurgio Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa
Coordenador do Ncleo de Flebo-Linfologia daSociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular
Ex-membro da Direo do Colgio da Especialidade deAngiologia e Cirurgia Vascular da Ordem dos Mdicos
Rui Almeida
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Diretor do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular doCHP HSA
Professor Convidado do ICBAS-UP
Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia eCirurgia Vascular
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Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Todos os direitos reservados. Nenhumaparte desta publicao pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida por qualquer forma nempor qualquer processo eletrnico, mecnico, de fotocpia, de registo ou outro tipo sem aautorizao por escrito do titular do copyright.
Esta publicao foi possvel atravs do apoio, sem qualquer tipo de condies, da Servier Portugal.
Obra escrita segundo o acordo ortogrfico de 1990
Recomendaes no diagnstico e tratamento da doena venosa crnica
Edio, Junho 2011Depsito Legal: 329979/11
Produo e edio:Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia VascularRua de Gondarm, 956 - r/c, 4150-375 Porto - PortugalTelefone: 226 199 687 - Fax: 226 199 689E-mail: [email protected]
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PREFCIO 2
EPIDEMIOLOGIA 3Perspetiva nacional .... 4Perspetiva internacional 5
ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES 7Veias superficiais . 9Veias profundas . 9Veias perfurantes . 10
FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO 13
FISIOPATOLOGIA 17Ciclo vicioso: hipertenso/inflamao venosa 18Alteraes na parede e vlvulas venosas 20Microcirculao 21Mediadores inflamatrios 22
CLASSIFICAO 23Perspetiva do mdico Classificao CEAP 24Perspetiva do doente Questionrio CIVIQ 27
DEFINIES ESPECFICAS 29Conceitos clnicos 30Conceitos fisiolgicos 31Conceitos descritivos 32
DIAGNSTICO 23Anamnese .... 34Deteo de refluxo e obstruo 34Eco-Doppler . 34
TRATAMENTO 23Medidas higieno-dietticas .. 38Compresso . 40Frmacos venoativos 41Ablao trmica, qumica e mecnica .. 46
BIBLIOGRAFIA 48
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PREFCIO
A doena venosa , hoje em dia, considerada uma patologia crnica e evolutivaque afeta uma grande parte da populao mundial. Portugal, pela sua localizaoe clima, no exceo, estimando-se que cerca de um tero da nossa populaosofra de alteraes da macro e microcirculao dos membros inferiores.Consequentemente, estes doentes apresentam diversos graus de incapacidadefsica, psicolgica e social, que nas fases mais graves da doena implicam elevadoscustos para o sistema de sade portugus.
Face a todo este cenrio e misso que esteve na base da criao da SociedadePortuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, h cerca de 11 anos, promover ainvestigao e a atualizao do conhecimento e da prtica clnica diria, paramelhor servir os doentes, a comunidade mdica e a opinio pblica em geral,acreditamos ser esta a altura certa para publicar as primeiras recomendaesportuguesas na rea da doena venosa crnica.
Esta obra cumpre o objetivo de ser um apoio a todos os colegas e contribuir paraestabelecer um melhor diagnstico e tratamento da doena venosa crnica, combase numa viso atualizada da patologia. Ao folhear este livro, poder encontrarrecomendaes importantes e informaes prticas sobre os doentes que padecemdesta patologia.
Resta-nos saudar todos os colegas que, atravs do seu trabalho e dedicao,tornaram possvel esta publicao. No futuro, procuraremos implementarnovos projetos, estudos e outras iniciativas para, deste modo, despertarespritos e criar hbitos de crtica cientfica.
O grupo de trabalho
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
Perspetiva nacionalDados epidemiolgicos:1
2 milhes de mulheres com mais de 30 anos sofrem de doena venosa crnica(DVC);
7 em cada 10 mulheres com mais de 30 anos sofrem de problemas decirculao venosa e metade ainda no est tratada;
1/3 da populao portuguesa, no geral, sofre de DVC.
Dados socioeconmicos, relativos doena venosa:2
8% dos doentes reformam-se antecipadamente devido patologia; a lcera venosa apresenta elevadas repercusses sociais, principalmente ao
nvel da suspenso temporria da atividade profissional (55,4%), tendendo aagravar-se com a idade.
Qualidade de vida:3
48% da populao portuguesa sofre regularmente de dor nos tornozelos e/oupernas;
58% da populao feminina, com mais de 40 anos de idade, sente a suaqualidade de vida significativamente afetada pela DVC;
64% da populao feminina, com mais de 50 anos de idade, sente a suaqualidade de vida significativamente afetada pela DVC.
FIGURA 1. Diminuio da qualidade de vida da populao portuguesa total (A) e da populaoportuguesa feminina e masculina (B), medida que a idade aumenta.
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Perspetiva internacionalTendo em conta os principais dados epidemiolgicos estima-se que:4,5
a incidncia anual de varizes de 2,6% nas mulheres e 1,9% nos homens; 25 a 33% das mulheres e 10 a 20% dos homens adultos apresentam varizes; 3 a 11% da populao apresenta edema e/ou alteraes trficas
(hiperpigmentao e eczema); 0,3 a 1% da populao adulta nos pases ocidentais apresenta lceras venosas; a DVC tem um custo anual entre os 600 e os 900 milhes de euros, o que
representa cerca de 1-2% do oramento total para a sade.
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ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES
ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES
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ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES
As veias dos membros inferiores esto divididas em trs sistemas superficial,profundo e perfurante localizados em dois compartimentos principais: ocompartimento superficial e o compartimento profundo.
O compartimento profundo limitado superficialmente pela fscia muscular econtm as veias profundas.
O compartimento superficial limitado profundamente pela fscia muscular esuperficialmente pela derme.6
FIGURA 2. Esquema do sistema venoso dos membros inferiores (segundo Cid dos Santos),representando as redes superficial (s) e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) eapenas em comunicao atravs das veias perfurantes (c).
Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro Adoena venosa dos membros inferiores
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Veia grande safena Veia safena interna, veia safena longa, veia safena maior
Confluncia das veias inguinais superficiais Crossa da veia safena interna
Veia grande safena acessria anterior Veia safena acessria
Veia grande safena acessria posterior Veia safena acessria(o seu segmento da perna foi muitas vezes chamadode veia de Leonardo ou veia do arco posterior)
Veia grande safena acessria superficial Veia safena acessria
Extenso cranial da veia pequena safena Veia de Giacomini (se comunicao desta extenso com a veia grande safena atravs da veia circunflexa posterior da coxa)
Veia pequena safena Veia safena externa, veia safena curta, veia menor
Veia pequena safena acessria superficial
Veia circunflexa anterior da coxa
Veia circunflexa posterior da coxa
Veias intersafenas
Sistema venoso lateral
Veias do p
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TABELA 1. Designao das veias superficiais dos membros inferiores.7
Designao atualmente aceite Antiga designaoVeias Superficiais
Veia femoral comum Veia femoral comum
Veia femoral Veia femoral superficial
Veia femoral profunda Veia profunda da coxa
Veia femoral circunflexa medial Veia femoral circunflexa medial
Veia femoral circunflexa lateral Veia femoral circunflexa lateral
Veias femorais comunicantes profundas Veias perfurantes
Veia citica Veia citica
Veia popltea Veia popltea
Veias surais Veias soleares Veias surais
Veias gastrocnmias Gastrocnmia medial
Gastrocnmia lateral
Intergemelar
Designao atualmente aceite Antiga designaoVeias Profundas
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(continuao)
Plexo venoso genicular Veias geniculares
Veias tibiais anteriores Veias tibiais anteriores
Veias tibiais posteriores Veias tibiais posteriores
Veias peroniais Veias perionais
Veias plantares mediais
Veias plantares laterais
Arco venoso plantar profundo
Veias metatrsicas profundas (plantar e dorsal)
Veias digitais profundas (plantar e dorsal)
Veia pediosa
Designao atualmente aceite Antiga designaoVeias Profundas
Designao atualmente aceite Antiga designao
TABELA 2. Designao das veias profundas dos membros inferiores.7
Perfurantes do p Perfurante dorsal do p
Perfurante medial do p
Perfurante lateral do p
Perfurante plantar do p
Perfurantes do tornozelo Medial do tornozelo
Anterior do tornozelo
Lateral do tornozelo
Perfurantes da perna Mediais da perna Paratibiais Perfurante de Boyd e perfurante de Sherman
Tibiais posteriores Perfurantes Superior de Cockett
Mdia
Inferior
Anteriores da perna
Laterais da perna
Posteriores da perna Gastrocnmia medial
Gastrocnmia lateral
Veias Perfurantes
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ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES
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TABELA 3. Designao das veias perfurantes dos membros inferiores.7
Designao atualmente aceite Antiga designao
(continuao)
Intergemelar
Para-aquiliana Perfurante de Bassi
Perfurantes do joelho Medial do joelho
Lateral do joelho
Suprarrotuliana
Infrarrotuliana
Fossa popltea
Perfurantes da coxa Medial da coxa Do canal femoral Perfurante de Dodd
Perfurante de Hunter
Inguinal
Anterior da coxa
Lateral da coxa
Posterior da coxa Posteromedial
Posterolateral Perfurante de Hach
Citica
Pudenda
Perfurantes Glteas Gltea superior
Gltea inferior
Gltea mdia
Veias Perfurantes
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FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSOFISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO
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FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO
O principal objetivo da circulao venosa fazer regressar o sangue ao coraopara que ocorra a reoxigenao e a respetiva recirculao.8
Dependendo do nvel de atividade e postura, 60-80% da totalidade do nossosangue reside no sistema venoso, sendo que 25-50% deste volume se encontra naspequenas vnulas ps-capilares e respetivos sistemas coletores.7
Para que o sangue retorne ao corao so necessrias vrias estruturas, das quaisse destacam: 8
Bomba central (corao);
Bomba venosa perifrica (msculos da regio gemelar);
Plexo venoso plantar;
Vlvulas venosas. 14
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FIGURA 3. (A) Rede venosa dos membros inferiores; (B) Esquema do sistema venoso dos membrosinferiores (segundo Cid dos Santos), em corte transversal, representando as redes superficial (s)e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) e apenas em comunicao atravs dasveias perfurantes (c).
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livroA doena venosa dos membros inferiores
B*
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Todas estas estruturas contribuem para a criao de um gradiente de presso quepermite que o sangue chegue ao corao contrariando a fora da gravidade.8
O sangue venoso proveniente da pele e dos tecidos subcutneos recolhidoatravs de vrias vnulas e veias superficiais, as quais drenam o sangue para osistema venoso profundo atravs de trs vias principais: 9
(1) Veias grande e pequena safena, que drenam no sistema venoso profundoao nvel das junes safeno-femoral e safeno-popltea;
(2) Veias perfurantes originrias nas veias grande e pequena safena e suastributrias;
(3) Diretamente no sistema venoso profundo ou no sistema plvico.
FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO
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FIGURA 4. Esquema evidenciando os fenmenos fisiolgicos sucedidos durante: a contraomuscular (A) com expulso do sangue para os coletores venosos profundos e durante adescontrao (B) em que no h refluxos para a rede venosa do msculo, porque as vlvulas,cerrando, a isso se opem; (C) a contrao muscular (m) com compresso das veias profundas (v)e (D) descontrao muscular (m) com descompresso das mesmas veias (v). Evidencia-se afuno das vlvulas situadas distalmente na veia profunda (v) e na veia perfurante (c).Evidencia-se a aponevrose superficial (a) e o sistema venoso superficial (s); (E) Representao doplexo venoso plantar.
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro Adoena venosa dos membros inferiores
A* B* C* D* E
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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
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FISIOPATOLOGIA
A doena venosa , hoje em dia, considerada uma patologia crnica e evolutiva, qual est associado um processo fisiopatolgico complexo, que tem na sua origemum ciclo vicioso entre a hipertenso e a inflamao venosa crnica.10,11
Ciclo vicioso: hipertenso/inflamao venosa A hipertenso venosa e a reao inflamatria so dois processos indissociveis dadegradao das paredes e vlvulas venosas.12
Hoje, considera-se que a hipertenso venosa , na sua maioria, o resultado daincompetncia valvular e do refluxo venoso que, uma vez iniciado, leva a umaalterao no fluxo sanguneo venoso. Esta alterao do fluxo desencadeia alibertao de mediadores da inflamao ao nvel das clulas endoteliais. A cascata
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FIGURA 5. (A) Vlvula venosa normal, perfeitamente adaptada sua funo de possibilitar otransporte do sangue no sentido ascendente, impedindo o refluxo venoso no sentidodescendente. (B) A hipertenso venosa responsvel pelo incio da reao inflamatria,resultando no enfraquecimento, distenso e dilatao da parede venosa.
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inflamatria inicia-se com a ativao, adeso e migrao dos leuccitos atravs doendotlio venoso, com posterior produo de citoquinas e fatores de crescimento,que levam alterao da matriz extracelular.12,13
Os processos inflamatrios resultantes da interao leuccito-endotliodesempenham um papel importante na gnese da disfuno venosa.Consequentemente, a leso contnua das vlvulas, induzida pelos leuccitos,origina a incompetncia valvular e o refluxo venoso. O refluxo venoso leva, por suavez, ao aumento da presso venosa, completando-se assim o ciclo vicioso que estna base da doena venosa crnica (DVC). 11
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FIGURA 6. Representao da inflamao venosa: uma etapa crucial da progresso da DVC.
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Alteraes na parede e vlvulas venosas A parede e as vlvulas venosas conseguem resistir ao aumento da presso venosadurante um perodo limitado de tempo, a partir do qual surgem efeitos adversos.
Vlvulas venosas
Atravs de angioscopias realizadas na veia grande safena durante intervenescirrgicas, tem sido possvel observar profundas alteraes ao nvel das vlvulas20
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FIGURA 7. Esquema do processo fisiopatolgico da DVC, com a representao do ciclo vicioso dahipertenso/inflamao venosa, proposto por John Bergan.11
Fatores de risco para a doena venosa crnicaFatores genticosSexo feminino (progesterona)GravidezIdadeElevada estaturaObesidadePosio ortosttica prolongada
Hipertenso venosa Dilatao venosa
Fluxo sanguneoalterado
Alteraes nasparedes e vlvulas
venosas
Refluxo crnico
Hipertenso capilar Extravasamentocapilar Edema
lcera venosa Alteraestrficas
Inflamao
Inflamao
Alteraes valvularese extravaso capilar
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venosas, tais como desgaste, alongamento, separao ou rompimento,espessamento, retrao e adeso dos folhetos valvulares, bem como a ausncia devlvulas subterminais. Tambm foi observada uma diminuio do nmero devlvulas venosas na veia grande safena em doentes com varizes.12,13
Parede venosa
Ao nvel da parede venosa, devido presso macrocirculatria e s alteraeshemodinmicas, tm sido detetadas vrias alteraes ao nvel do colagneo,elastina e tecido muscular liso, com a consequente alterao das propriedadesviscoelsticas da parede venosa.14 Em estudos histolgicos, foram observadas reasde hipertrofia, com um elevado contedo em colagneo, que alternam comsegmentos hipotrficos com uma baixa quantidade de tecido muscular liso ematriz extracelular.11,15 So todos estes processos que levam alterao daspropriedades elsticas das veias dos doentes com DVC. 4
MicrocirculaoQuando existe uma insuficincia valvular ao nvel das veias superficiais eperfurantes, a hipertenso venosa diretamente transmitida rede capilar aonvel da derme e dos tecidos subcutneos, o que leva a que os capilares se tornemmais permeveis a molculas grandes.9
Adicionalmente, ao nvel do sistema linftico, existe uma fragmentao edestruio da rede linftica cutnea com a respetiva diminuio do fluxo linftico,o que leva a uma situao em que a filtrao transcapilar excede o fluxo linftico.
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FIGURA 8. Representao do processo inflamatrio atravs da interao leuccito-endotlio aonvel das vlvulas venosas.
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Comerota.
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So estas alteraes que levam progresso da patologia para estdios mais gravese podem, mesmo, originar leso do tecido subcutneo e formao de lceravenosa.14,16
Mediadores inflamatriosQuando se instala uma situao crnica de refluxo venoso, surge uma hipertensovenosa com alterao do fluxo sanguneo e ativao leucocitria precoce.16 Aps asua ativao, os leuccitos rolam, aderem e migram atravs do endotliolocalizado nas paredes e vlvulas venosas.17
Durante este processo, vrios tipos de mediadores inflamatrios, fatores decrescimento, enzimas proteolticas e radicais livres so libertados, degradando amatriz extracelular e conduzindo ao alongamento e tortuosidade das veiasafetadas com separao, perfurao, rutura e destruio definitiva das vlvulasvenosas.18 Ao mesmo tempo, a sntese de colagneo, estimulada pelos fatores decrescimento, leva a alteraes nas paredes das veias.13
Todos estes fenmenos inflamatrios ao nvel da parede e vlvulas venosascontribuem para a progressiva insuficincia e respetiva destruio valvular, o quedemonstra que a inflamao venosa um passo crucial na degradao da paredevenosa, insuficincia valvular e consequente agravamento da hipertensovenosa.10,14,1822
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FIGURA 9. Leso capilar e inflamao.
Adesoleucocitria
Alterao doendotlio
LeuccitosExtravasode plasma
Molculasde adeso
Radicaislivres
Enzimasproteolticas
Glbulosvermelhos
Hipertensocapilar
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Perspetiva do mdicoA classificao CEAP um mtodo internacionalmente aceite para classificar adoena venosa, consoante a sua gravidade, estando publicada em 25 jornais elivros internacionais e em 8 lnguas diferentes. Esta classificao tem como objetivoservir de guia sistemtico para um melhor diagnstico clnico e caraterizao dosdoentes venosos, permitindo tambm encontrar uma melhor racionalizao detratamento para cada perfil de doente.4,19
As iniciais CEAP significam: C Clnica; E Etiolgica; A Anatmica; P Fisiopatolgica.
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ClnicaC0: Sem patologia venosaC1: Telangiectasias ou varizes reticularesC2: Varizes troncularesC3: EdemaC4: Alteraes trficasC5: lcera cicatrizadaC6: lcera ativa
EtiolgicaEc: CongnitaEp: PrimriaEs: Secundria (ps-trombtica)En: Sem etiologia identificadaNota: As varizes primrias resultam da dilatao venosa e de leses das vlvulas venosas sem trombose venosaprofunda (TVP) anterior. As varizes secundrias so consequncia de uma TVP ou, em casos raros, de umatromboflebite superficial. 4
AnatmicaAs: Sistema venoso superficialAd: Sistema venoso profundoAp: Sistema venoso perfuranteAn: Sem localizao identificada
Classificao CEAP
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Para uma avaliao inicial do doente com DVC, a classificao clnica a maisimportante podendo ser feita pela simples observao, sem recurso a qualquer tipode teste mais especfico.
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Fisiopatolgica Pr: Refluxo.Po: Obstruo.Pr,o: Refluxo e obstruo.Pn: Sem processo fisiopatolgico identificado.
Classificao CEAP
TABELA 4. Resumo da classificao CEAP.
FIGURA 10. Representao dos diversos estdios clnicos da classificao CEAP: Apenas sintomas,telangiectasias, varizes, edema, alteraes trficas, lcera cicatrizada e lcera ativa.
C0: Sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa.
C1: Telangiectasias ou varizes reticulares.
C2: Varizes tronculares.
C3: Edema.
C4a: Pigmentao e/ou eczema.
C4b: Lipodermatosclerose e/ou atrofia branca.
C5: lcera venosa cicatrizada.
C6: lcera venosa ativa.
S: Sintomtico, incluindo dor, sensao de aperto, irritao, sensao de peso naspernas, cibras musculares e outras queixas atribudas doena venosa.
A: Assintomticos.
Classificao clnica
C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6
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Telangiectasias ou varizes telangiectsicas Confluncia de vnulas intradrmicasdilatadas, com menos de 1 mm de dimetro. Termos usados pelo doente: derrames,raios, aranhas ou manchas.
Varizes reticulares Veias subdrmicas azuladas e dilatadas, geralmente tortuosascom 1 a 3 mm de dimetro. Esto excludas as veias normais e visveis em pessoascom pele muito branca.
Varizes tronculares Veias subcutneas dilatadas com 3 mm ou mais de dimetro,medidas em posio ortosttica. Podem incluir as veias safenas, as veias tributriasdas veias safenas ou as veias superficiais da perna no safenas. As varizes sonormalmente tortuosas, no entanto, as veias safenas de forma tubular que tenhamrefluxo confirmado tambm podem ser classificadas como varizes. Termos usadospelo doente: veias varicosas.
Edema Aumento percetvel no volume dos tecidos cutneos e subcutneos,caraterizado pela deformao aps presso. O edema venoso ocorre normalmentena regio do tornozelo, mas pode estender-se perna e ao p.
Pigmentao Escurecimento acastanhado da pele, resultante da extravasosangunea. Normalmente ocorre na regio maleolar, mas pode estender-se pernaou ao p.
Eczema Dermatite eritematosa, que pode evoluir para vesculas pruriginosas oupara erupes da pele em forma de escamas. Normalmente localiza-se junto dasvarizes, mas pode ocorrer em qualquer zona do membro inferior. O eczema podeser provocado pela doena venosa crnica ou pela sensibilidade teraputica local.
Lipodermatosclerose (LDS) Inflamao crnica e localizada, com fibrose da pele edos tecidos subcutneos, por vezes associada cicatrizao ou contratura do tendode Aquiles. A LDS por vezes precedida de um edema inflamatrio difuso do tecidocutneo, o qual pode ser doloroso e se designa por hipodermite. Distingue-se dalinfagite, erisipela ou celulite pelos seus sinais diferenciadores e pelas suascaratersticas sistmicas, estando associada a manifestaes graves de DVC.
Atrofia branca rea de tecido cutneo atrfico, esbranquiado, normalmentecircular, rodeada por capilares dilatados e, por vezes, hiperpigmentao. Sinalsevero de DVC, no entanto, no deve ser confundido com as cicatrizes de lcerascicatrizadas. As cicatrizes de lceras cicatrizadas podem apresentar tecido cutneocom alteraes de pigmentao, mas diferenciam-se pelo seu historial de ulceraoe aspeto.
lcera venosa Soluo de continuidade da pele e tecido celular subcutneo quesurge mais frequentemente na regio maleolar, causada e agravada pela DVC.19
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Perspetiva do doenteNos ltimos tempos, tm sido desenvolvidos vrios instrumentos com o intuito deavaliar o estado de sade ou doena, percecionado pelo prprio doente.
O uso destes instrumentos que avaliam diretamente a perspetiva do doente, temsido considerado um avano crucial na rea da doena venosa, uma vez que setrata de uma patologia complexa, crnica e evolutiva. Neste caso, os instrumentosque mais se utilizam so os questionrios de qualidade de vida, que permitemrecolher informaes importantes sobre o impacto que a patologia tem no diaa dia dos doentes que, de outra forma, no seria possvel contabilizar. Destes,destaca-se o Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ) que umquestionrio especfico para a DVC, estando validado internacionalmente(relevncia, aceitabilidade, fiabilidade, validade de construo e sensibilidade) emdiversas lnguas. Trata-se de um questionrio de autoavaliao com 20 perguntas,cada uma pontuada de 1 a 5, compreendendo 4 dimenses: fsica (4 questes),psicolgica (9 questes), social (3 questes) e dor (4 questes). O resultado final tanto maior, quanto mais for o impacto da DVC na qualidade de vida do doente.20
CLASSIFICAO
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1) Nas ltimas quatro semanas, sentiu dores nos tornozelos ou nas pernas?
2) Durante as ltimas quatro semanas, at que ponto se sentiu afetado(a) aotrabalhar ou nas suas atividades quotidianas, devido aos seus problemas naspernas?
3) Durante as ltimas quatro semanas, sentiu dificuldade em dormir, devido aosseus problemas nas pernas?
Durante as ltimas quatro semanas, at que ponto os problemas nas suas pernaso(a) afetaram/limitaram nas atividades abaixo referidas?
4) Permanecer um longo perodo de tempo de p ou sentado(a)
5) Subir escadas
6) Dobrar-se/Ajoelhar-se
7) Caminhar depressa
8) Viajar de carro, autocarro, avio
9) Atividades domsticas como cozinhar, transportar uma criana ao colo,passar roupa a ferro, limpar cho ou mobilirio, executar trabalhos manuais
Perguntas includas no questionrio CIVIQ:
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10) Eventos sociais (casamentos, batizados, discotecas)
11) Desportos com esforo fsico importante
Os problemas nas pernas podem tambm afetar o seu estado de esprito. At queponto as seguintes frases correspondem forma como se sentiu durante asltimas 4 semanas?
12)Sinto-me nervoso(a), tenso(a)
13)Canso-me facilmente
14)Sou um fardo para os outros
15)Tenho sempre de tomar certas precaues (esticar as pernas, evitarpermanecer longos perodos de p)
16)Tenho vergonha de mostrar as pernas
17)Irrito-me facilmente
18)Sinto-me incapacitado(a)
19)Tenho dificuldade em iniciar as atividades pela manh
20)No me apetece passear (sair de casa)
Pontuao:
1 - Nunca
2 - Ocasionalmente
3 - Regularmente
4 - Frequentemente
5 - Sempre
Dimenso fsica: Questes 5, 6, 7 e 9.
Dimenso psicolgica: Questes 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20.
Dimenso social: Questes 8, 10 e 11.
Dimenso dor: Questes 1, 2, 3 e 4.
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DEFINIES ESPECFICASDEFINIES ESPECFICAS
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DEFINIES ESPECFICAS
Em 2009, foi publicado um documento de consenso internacional sobreterminologia, o qual foi desenvolvido por um grupo internacional de peritosinterdisciplinares sob os auspcios do American Venous Forum (AVF), EuropeanVenous Forum (EVF), International Union of Phlebology (IUP), American College ofPhlebology (ACP) e International Union of Angiology (IUA). Este documentoforneceu importantes recomendaes quanto terminologia a utilizar, de forma apromover o uso de uma linguagem cientfica comum na investigao, diagnstico,tratamento e seguimento de doentes com DVC. 21
Conceitos clnicosDoena venosa crnica Qualquer alterao morfolgica e funcional do sistemavenoso, manifestada a longo prazo por sintomas e/ou sinais, indicando anecessidade de investigao e/ou tratamento.
Insuficincia venosa crnica (C3-C6) Conceito reservado para os estdiosavanados de DVC, que se aplica s alteraes funcionais do sistema venoso queoriginam edema, alteraes trficas ou lceras venosas.
Sintomas venosos Queixas relacionadas com a doena venosa, que incluem asensao de formigueiro, dor, ardor, cibras e sensao de pernas pesadas,inchadas e/ou cansadas. Estes sintomas indiciam a presena de doena venosacrnica, particularmente se forem agravados pelo calor ou ao longo do dia ealiviados com a elevao e/ou descanso dos membros.
Sinais venosos Manifestaes visveis de alteraes venosas, que incluem veiasdilatadas (telangiectasias, varizes reticulares e/ou varizes tronculares), edema,alteraes trficas e/ou lcera venosa, de acordo com as descries da classificaoCEAP.
Varizes recorrentes Reaparecimento de varizes numa rea previamente tratadacom sucesso.
Varizes residuais Varizes que permanecem aps tratamento.
Sndrome ps-trombtico Sintomas e/ou sinais venosos crnicos relacionados comuma trombose venosa profunda e respetivas leses.
Sndrome de congesto plvica: Sintomas crnicos, os quais podem incluir dorplvica, sensao de peso perineal, mico imperiosa e dor ps-coital, causados por30
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refluxo e/ou obstruo das veias plvicas e/ou ovricas. Todos estes sintomaspodem estar associados existncia de varizes vulvares, perineais e/ou dosmembros inferiores.
Varicocelo Presena de varizes escrotais.
Aneurisma venoso Dilatao localizada, sacular ou fusiforme, de um segmentovenoso com um calibre pelo menos 50% maior do que o tronco normal.
Conceitos fisiolgicosIncompetncia valvular venosa Disfuno das vlvulas venosas, da qual resultaum fluxo venoso retrgrado de durao anormal.
Refluxo venoso Fluxo venoso retrgrado de durao anormal em qualquersegmento venoso.
Primrio: Provocado por disfuno valvular venosa idioptica.
Secundrio: Provocado por trombose ou trauma de etiologia mecnica,trmica ou qumica.
Congnito: Provocado pela ausncia ou desenvolvimento anormal dasvlvulas venosas.
Refluxo axial Fluxo venoso retrgrado ininterrupto desde a virilha at barrigada perna.
Superficial: Limitado ao sistema venoso superficial.
Secundrio: Limitado ao sistema venoso profundo.
Combinado: Qualquer combinao dos trs sistemas venosos (superficial,profundo e/ou perfurante).
Refluxo segmentar Fluxo retrgrado localizado nos segmentos venosos dequalquer um dos trs sistemas venosos (superficial, profundo e/ou perfurante) eem qualquer combinao coxa e/ou barriga da perna, mas no na continuidade davirilha at barriga da perna.
Perfurante incompetente Veias perfurantes com fluxo retrgrado de duraoanormal.
Neovascularizao Presena recente de vrias veias, pequenas e tortuosas, naproximidade de uma interveno venosa anterior.
Ocluso venosa Eliminao total do lmen venoso.
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Obstruo venosa Bloqueio parcial ou total do fluxo venoso.
Recanalizao Desenvolvimento de um novo lmen numa veia anteriormenteobstruda.
Conceitos descritivosLaqueao da juno safeno-femoral Laqueao e seco da veia grande safena(VGS) na sua confluncia com a veia femoral comum.
Stripping Remoo de um longo segmento da veia, normalmente da veia grandesafena (VGS) ou da veia pequena safena (VPS) por meio de um dispositivo.
Ablao venosa Remoo ou destruio de uma veia por meio mecnico, trmicoou qumico.
Miniflebectomia Remoo de um segmento venoso atravs de uma pequenainciso na pele.
Escleroterapia Supresso de uma veia por injeo de uma substncia qumica(lquido ou espuma).
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DIAGNSTICODIAGNSTICO
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DIAGNSTICO
AnamneseQuando um doente apresenta sintomas e sinais sugestivos de doena venosa, omdico dever investigar aspetos relacionados com a DVC, nomeadamentesensao de pernas pesadas ou cansadas, dor, edema, presena de varizes ouhiperpigmentao cutnea da perna.4
Deteo de refluxo e obstruo A avaliao feita atravs de um exame fsico, que, no mbito de uma consulta deangiologia e cirurgia vascular, pode j incluir uma primeira avaliao com Dopplerporttil ou Eco-Doppler colorido (angiodinografia ou triplex scan). Esta avaliaoajuda a identificar a presena e os locais de refluxo e potencial ocluso das veiasproximais. Podero existir doentes que necessitem de uma investigao adicional.4
Eco-DopplerO Eco-Doppler considerado o mtodo gold standard para a deteo de refluxoem qualquer segmento venoso. O Eco-Doppler permite distinguir o fluxosanguneo atravs da utilizao de diferentes cores, utilizando-se sondas de altafrequncia para as veias superficiais e sondas de baixa frequncia para as veiasprofundas. Dever ser examinada a totalidade do sistema venoso superficial eprofundo, bem como as veias comunicantes e perfurantes. Atravs de um examecom Eco-Doppler pode ser avaliado: 4
1. Veia femoral e safena em posio ortosttica e veia popltea e da regiogemelar em posio sentada;
2. Durao do refluxo;
3. Tamanho das veias perfurantes;
4. Dimetro das veias safenas;
5. Tamanho e competncia das maiores veias tributrias da veia safena.
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Exames a realizar tendo em conta o tipo de doente Uma forma simples de organizar o diagnstico de doentes com DVC utilizar umdos seguintes trs nveis, dependendo da gravidade da doena: 4
Nvel I: Consulta mdica com avaliao do historial clnico e exame fsico, o qualpode incluir o uso de Doppler porttil ou Eco-Doppler.
Nvel II: Realizao de exames vasculares no invasivos, com utilizao obrigatriade um Eco-Doppler, com ou sem pletismografia.
Nvel III: Realizao de exames invasivos ou estudos imagiolgicos complexos,incluindo a flebografia ascendente e descendente, varicografia, medio dapresso venosa, TAC, Doppler venoso helicoidal, ressonncia magntica ouultrassonografia intravascular.
Nota: A passagem ao nvel seguinte, pressupe sempre a realizao dos exames descritos no nvel anterior.
Tendo em conta o parmetro clnico da classificao CEAP, podemos propor umguia simplificado para avaliao da DVC. As indicaes em cada um dos estdiospodem ser modificadas de acordo com as circunstncias clnicas e a prtica clnicalocal.
Classe 0s/1 - Doentes com sintomas, sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa
- Doentes com telangiectasias ou varizes reticulares
O nvel I de investigao normalmente suficiente. No entanto,a presena de sintomas como a dor, sensao de pernas pesadas,cansao e cibras musculares, na ausncia de varizes visveis oupalpveis, so um alerta para a realizao de um exame comEco-Doppler de forma a excluir uma possvel situao de refluxovenoso, que geralmente precede a manifestao clnica de varizes.
Classe 2 - Doente com varizes, sem edema e sem alteraes trficas
O nvel II de investigao (exame com Eco-Doppler) deve ser seguidopara a maioria dos doentes, sendo obrigatrio nos doentesreferenciados para interveno cirrgica. Em certos casos, pode sernecessrio passar para o nvel III de investigao.
DIAGNSTICO
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Classe 3 - Doentes com edema, com ou sem varizes, mas sem alteraes trficas
O nvel II de investigao deve ser realizado para determinar seexiste uma situao de refluxo ou obstruo ao nvel do sistemavenoso profundo, o qual pode ser responsvel pelo edema. Se oexame com Eco-Doppler demonstrar ou revelar alguns indciosde obstruo, devero ser considerados os exames de nvel IIIrelativamente ao sistema venoso profundo.
Classes 4, 5, 6 - Doentes com alteraes trficas resultantes de doena venosa,incluindo lcera venosa cicatrizada ou aberta, com ou sem edema e/ou varizes
O nvel II de investigao necessrio em todos os doentes,sendo que o nvel III dever ser considerado para umainterveno ao nvel do sistema venoso profundo.
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TRATAMENTOTRATAMENTO
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TRATAMENTO
Medidas higieno-dietticasA Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV) validou e temvindo a distribuir, anualmente, entre os mdicos de medicina geral e familiar,folhetos com 10 conselhos teis para serem entregues a todos os doentes com DVC.Neste captulo poder encontrar esses 10 conselhos, bem como a sua descrio, deforma a recomend-los sempre que o seu doente necessite.
1) Exercitar as pernas em todas as circunstnciasAs posies prolongadas de p e sentada (em particular as pernas cruzadas)devem ser evitadas, uma vez que o peso do sangue e a falta de exercciofavorecem a estagnao do sangue nas veias. Caso a atividade profissional oobrigue a estar sempre sentado ou de p, necessrio andar um poucodurante o dia ou fazer movimentos circulares com os ps. Do mesmo modo,durante as viagens longas de carro, comboio ou avio, e sempre que possvel,ande um pouco para permitir a circulao do sangue nas veias.
2) Escolher um desporto apropriadoA prtica regular e com sapatos apropriados da marcha a p a atividade maisbenfica para a circulao venosa. A planta dos ps, devido a estar bastanteirrigada por vasos venosos, funciona como uma bomba que movimenta osangue. A cada passo, vai comprimir as veias dos ps, o que impulsiona osangue para cima at s pernas. Depois, a contrao dos msculos da pernafavorece a subida do sangue at ao corao. Por estas razes, a prtica deginstica, ciclismo, dana, natao ou golfe, facilita a circulao venosa. Pelocontrrio, so desaconselhados os desportos que obrigam a movimentosbruscos, como o tnis, basquetebol, squash, entre outros. Estes desportosprovocam variaes na presso do sangue nas veias, o que vai provocar adilatao dos vasos e menor circulao de sangue at ao corao.
3) Evitar lugares quentesAs variaes de temperaturas modificam o comportamento das veias. Umaumento do calor nas pernas favorece a dilatao das veias, diminuindo acirculao venosa. Devem ser evitadas, ou diminudas, todas as exposies aocalor: sol, depilao com cera quente, banhos quentes, sauna e vesturio muitoquente.
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4) Procurar lugares frescosA influncia do frio importante porque favorvel contrao das veias. Umduche de gua fria nas pernas, ativa a funcionalidade das veias e alivia asensao de peso e dor nas pernas. Caminhar beira da gua na praia muitotil porque associa o exerccio temperatura baixa.
5) Prevenir a priso de ventre e o excesso de pesoA priso de ventre e o excesso de peso so dois fatores responsveis peloaumento da presso sangunea nas veias, por isso, e para evitar estesproblemas, deve fazer uma alimentao rica em fibras (ex.: vegetais), uma boahidratao (consumo dirio de 1,5 litros de gua) e consumir menos gordurassaturadas (ex.: manteiga, carne de porco).
6) Usar vesturio apropriadoO vesturio apertado comprime as veias e bloqueia a circulao do sangue naspernas. Deve escolher um vesturio confortvel e largo, evitando as calasmuito estreitas, meias com elstico ou cintos apertados.
7) Usar sapatos apropriadosOs sapatos de salto alto reduzem a superfcie de apoio do p, tal como ossapatos planos sem salto que aumentam demais essa superfcie, o que vaidiminuir a circulao do sangue dos ps para as pernas. Por isso, os sapatosdevem ter idealmente 3 a 4 cm de altura.
8) Facilitar a circulao sangunea durante o sonoPara melhorar a circulao do sangue durante o sono, deve fazer algunsmovimentos de pedalar antes de dormir e levantar os ps da cama 10 a 15 cm.
9) Reconhecer as situaes que podem agravar os seus problemas venosos, comoa gravidez ou a contraceo oralA doena venosa mais frequente na mulher devido influncia das hormonas(progesterona e estrognio). Os estrognios aumentam a permeabilidade dasveias e a progesterona responsvel pela sua dilatao. Durante a gravidez,estas hormonas existem em grande quantidade, da o elevado risco de doenavenosa nestas mulheres. Estas hormonas existem tambm nas plulascontracetivas. Deste modo, indispensvel uma superviso mdica regular.
10) Massajar as pernas o mais frequentemente possvelA massagem das pernas, de baixo para cima, melhora a circulao do sanguepara o corao.
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CompressoA compresso elstica uma componente fundamental no tratamento da doenavenosa crnica.
Meias de compresso elsticaAs meias de compresso so feitas de material txtil elstico e podem ser:
A-D Meias at ao joelho; A-G Meias at raiz da coxa; A-T Collants.
Dentro de cada tipo, existem vrios tamanhos standard, no entanto as meiastambm podem ser feitas por medida.
Tendo em conta o grau de compresso, existem 4 tipos de meias:
Grau 1 (compresso ligeira) 15-21 mmHg; Grau 2 (compresso mdia) 23-32 mmHg; Grau 3 (compresso forte) 34-46 mmHg; Grau 4 (compresso muito forte) >49 mmHg.
Para obter melhores resultados as meias devem ser caladas logo de manh.40
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FIGURA 11. Representao dos diversos tipos de meias elsticas.
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Outras formas de compressoEm situaes especiais, como na lcera venosa, podem-se utilizar bandas (ligadurasou cola de zinco).
As aplicaes clnicasNa seguinte tabela poder encontrar um resumo das indicaes baseadas naevidncia para a teraputica compressiva.
Frmacos venoativosVrios estudos tm demonstrado a eficcia de frmacos venoativos nos diferentesestdios da doena venosa. Em diversos pases europeus, estes medicamentos soj considerados uma teraputica complementar escleroterapia e a outrosprocedimentos.5
No seu conjunto existem dois grandes grupos de medicamentos venoativos:agentes de origem natural e sintticos.5
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TABELA 5. Indicao do grau de compresso a utilizar, tendo em conta a gravidade da patologia.
C0s x
C1 x x
C2 x x
C3 x
C4 x
C5 x x
C6 x
Indicao I(15-21)II
(23-32)III
(34-36)Bandas
Alfa-benzopironas CumarinaMelilot (Melilotus officinalis) Woodruff (Asperula odorata)
Diosmina Citrus spp. (Sophora japonica)
Frao Flavonica Rutaceae aurantiaeGama-benzopironas Purificada Micronizada(flavonides) Rutina e rutosido Sophora japonica
0-(-hidroxietil)-rutosido Eucalyptus spp. (troxerrutina, HR) Fagopyrum esculentum
Grupo Substncia Origem
-
Modo de ao
O modo de ao dos diferentes frmacos venoativos pode ser avaliado com baseem diferentes parmetros, ao nvel da macro e micro circulao, tais como:
Tnus venoso
Efeito ao nvel das paredes e vlvulas venosas:
Proteo das clulas endoteliais da hipoxia
Preveno do refluxo venoso
Permeabilidade capilar
Sistema linftico
Efeito anti-inflamatrio:
Inibio da interao leuccito-endotlio
Reduo dos radicais livres
Parmetros hemorreolgicos
O quadro seguinte resume o modo de ao dos diferentes frmacos venoativos, deacordo com as evidncias disponveis na base de dados MEDLINE e as orientaesdo European Venous Forum Management of chronic venous disorders of thelower limbs: guidelines according to scientific evidence:42
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Antociansidos Bilberry (Vaccinium myrtillus)
Outros extratos de plantas Proantocianidinas (oligomeros) Maritime pine (Pinus maritime)
Extrato de Ginkgo, heptaminol Ginkgo bilobae troxerrutina
Dobesilato de clcio Sinttico
Produtos sintticos Benzarona Sinttico
Naftazona Sinttico
Grupo Substncia Origem
TABELA 6. Classificao dos principais frmacos venoativos. 22
Horse chestnut (Aesculus Escinahippocastanum L)
Saponinas
Extrato de ruscusButchers broom (Ruscus aculeatus)
(continuao)
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0) (7
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9) (9
0) (9
1)
+(1
03) (
104)
+(9
2) (9
3)
+ (98)+ (84)+
(85)
(86)
(87)
+ (94) +(9
9) (1
00)
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106)
(107
) (10
8)+
(109
) (11
0) (1
11)
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3) (7
4) (7
5)
+ (76) +(9
5) (9
6) (9
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+ (101)
+ (102) +
(116
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12) (
113)
(114
)(1
15)
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Entre os diferentes modos de ao de realar a importncia que, hoje em dia, dada ao efeito anti-inflamatrio, particularmente na inibio da interaoleuccito-endotlio.
Eficcia teraputica Eficcia dos frmacos venoativos nos sintomas venosos
A maioria dos frmacos venoativos est indicada no alvio dos sintomasrelacionados com a DVC (dor, sensao de pernas pesadas e cansadas, desconforto,prurido, parestesias e cibras noturnas).8
Em 2005, foi publicada uma reviso do grupo Cochrane sobre a eficcia dosdiferentes frmacos venoativos no alvio dos sintomas, a qual abrangeu 44 estudose onde estes demonstraram benefcios significativos, comparativamente aoplacebo, ao nvel da dor, sensao de pernas pesadas, sensao de pernas inchadas,cibras e parestesias, apesar da falta de homogeneidade entre os diferentesensaios clnicos considerados.22,118
Mais recentemente, em 2008, o European Venous Forum (EVF) publicou asguidelines internacionais para o diagnstico e tratamento da DVC, as quaisabordaram a eficcia dos diferentes frmacos venoativos nos sintomas, edema ecicatrizao da lcera venosa. Neste captulo, as guidelines realaram a eficcia devrios frmacos venoativos na reduo dos sintomas associados DVC, comparticular destaque para a frao flavonica purificada micronizada (FFPM).
Eficcia dos frmacos venoativos no edema venoso
O edema constitui uma das queixas mais frequentes e tpicas dos doentes com DVC,caraterizando-se por ser espordico, unilateral ou bilateral, frequentementelocalizado na regio maleolar, agravado pela posio ortosttica prolongada ealiviado com a elevao dos membros inferiores.4,22
Vrios estudos bem desenhados e controlados contra placebo ou contra meias decompresso elstica tm demonstrado a eficcia dos frmacos venoativos, taiscomo a FFPM, os rutosidos, extrato de sementes de castanheiro, dobesilato declcio, proantocianidinas e rutina/cumarina. Nestes estudos, a eficcia na reduodo edema foi avaliada atravs de medidas objetivas como a medio dacircunferncia da perna, a pletismografia e o mtodo de deslocamento de gua.4
Adicionalmente, vrias metanlises tambm confirmaram a eficcia dos frmacosvenoativos na reduo do edema venoso. Numa reviso publicada na revista
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Cochrane, a anlise de 1245 doentes demonstrou um benefcio bastantesignificativo dos frmacos venoativos no alvio do edema venoso.22
Eficcia dos frmacos venoativos na lcera venosa
A ltima edio (3. edio) do Handbook of Venous Disorders, publicada em 2009,inclui um captulo sobre o tratamento farmacolgico das varizes, edema e lcerasvenosas. A FFPM foi o nico frmaco venoativo recomendado no tratamento daslceras venosas de longa durao e grande dimenso, devido a uma metanlise decinco ensaios clnicos aleatorizados que mostraram que esta teraputica melhorasignificativamente a acelerao da cicatrizao das lceras venosas.4,119
Existem alguns ensaios com outros frmacos venoativos como o extrato desementes de castanheiro ou de hidroxirrutosidos; no entanto, os resultados nopermitiram concluir sobre os benefcios destes frmacos nos estdios maisavanados da doena venosa crnica.
Riscos do tratamento com frmacos venoativosNo geral, os frmacos venoativos tm um bom perfil de segurana e tolerabilidade.Apesar disso, alguns casos de hepatotoxicidade tm sido associados cumarina.Por vezes, podem ocorrer alguns efeitos gastrointestinais, que podem incluirnuseas, vmitos, clicas ou dor abdominal, insnia, sonolncia e dores de cabea.Estima-se que estes efeitos atinjam menos de 5% dos doentes.5
No caso particular do dobesilato de clcio, foram observados alguns casostransitrios de agranulocitose.22
Embora alguns frmacos venoativos no sejam recomendados durante a gravidezou o aleitamento, existem estudos onde vem documentada a eficcia, segurana eaceitabilidade da FFPM no tratamento da mulher grvida em situaes de DVC eat de hemorridas, onde recomendada uma posologia superior.
desaconselhada a toma simultnea de diferentes frmacos venoativos.5
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Resumo das recomendaes para o tratamentoda doena venosa com frmacos venoativos
Teraputica farmacolgica no estdio C0s
Indicaes de tratamentoNos doentes com sintomas, mas ainda sem sinais visveis de doena venosa, osfrmacos venoativos esto indicados no alvio dos sintomas como a dor, sensaode pernas pesadas e inchadas, desconforto, comicho, sensao de pernas cansadase rubor.
Teraputica farmacolgica nos estdios C1s a C4s
Indicaes de tratamentoPara doentes com sinais que incluem telangiectasias, varizes reticulares, varizestronculares, edema e alteraes trficas, tambm se recomendam os frmacosvenoativos sempre que estes doentes apresentem sintomas associados. De igualforma, estes frmacos esto recomendados na melhoria do edema venoso.
Teraputica farmacolgica na lcera venosa (estdio C5 e C6)
Indicaes de tratamentoA frao flavonica purificada micronizada (FFPM) e a pentoxifilina estorecomendadas na cicatrizao das lceras venosas em associao com compressoelstica.
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Ablao trmica, qumica e mecnicaSo hoje vrias as tcnicas de ablao que se usam na prtica clnica:
Qumica: Escleroterapia lquida Escleroterapia com espuma
Trmica: Vapor Laser Radiofrequncia
Mecnica Flebectomia minimamente invasiva Stripping clssico CHIVA ASVAL
A deciso deve ser personalizada, com base no quadro clnico especfico de cadadoente em particular e tambm na experincia do cirurgio vascular.
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