RECESSION PARODONTALE ET RECOUVREMENT RADICULAIRE / J.-M. Dersot
RECESSION PARODONTALE ET RADICULAIRE FACTEURS DE DECISION - CONDUITEGINGIVAL RECESSION AND ROOT COVERAGE
Jean-Marc DersotDCD, D. Universit Ancien Assistant de la Facult de Paris V Parodontie-Implantologie exclusives 4, avenue Georges-Mandel 75116 Paris
En prsence dune rcession parodontale, il faut dterminer et, dans la mesure du possible, contrler et/ou supprimer son tiologie, souvent multiple. La matrise du contrle de plaque doit tre un pralable incontournable. Cest, entre autre, par lanalyse de la nature de lattache, de lpaisseur des tissus parodontaux superficiels et profonds que sera prise lventuelle dcision chirurgicale. Lobjectif de cette phase thrapeutique sera alors de rgnrer thoriquement tout ou partie des tissus parodontaux. Cliniquement, lobjectif sera de recouvrir la racine expose. Rsum Mots cls Rcession parodontale Recouvrement radiculaire Chirurgie muco-gingivale esthtique
In front of a gingival recession, the aetiology, often multiple, has to be identified, and if possible, controled and/or removed. Plaque control is always a prerequisite condition. The resistance of the attachment apparatus, the thickness of the keratinized tissues have to be evaluated before any surgical decision. Theorically, the entire periodontium has to be regenerated. Clinically, the aim of the surgical procedure is to cover the exposed root with a short sulcus. Keywords Root recession Root coverage Muco-gingival plastic surgery Abstract
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RECOUVREMENT TENIRFACTEURS DE DECISION
il est un dfaut parodontal qui a vu de nombreuses propositions dcrites dans la littrature spcialise, cest bien la rcession parodontale, terme prfrable la rcession gingivale car ce sont tous les tissus parodontaux qui migrent en direction apicale. Mais la conduite tenir face ce type de dfaut (il sagit dun dfaut car il ny a souvent pas de parodontite) sest modifie en mme temps que lvolution de nos connaissances concernant plus particulirement la gencive et le systme dattache.
S
Un bon contrle de plaque est la premire condition indispensable au succs de toute chirurgie parodontale. La tabagie est une contre-indication de la chirurgie muco-gingivale car on constate souvent des ncroses des greffons en raison de la vasoconstriction gingivale associe. Si la rcession parodontale nest pas volutive, nentrane ni sensibilit, ni dsordre esthtique, des conseils de brossage et une surveillance rgulire seront la meilleure conduite tenir. Par contre, si la rcession est volutive, est associe une sensibilit thermique et constitue un dsagrment esthtique, la dcision de recouvrement radiculaire peut tre prise. Lobjectif idal est alors le recouvrement de la racine jusqu la jonction amlo-cementaire avec un sondage infrieure 2 mm nentranant pas de saignement. Le principal problme rside
dans lobtention dune bonne vascularisation du tissu de recouvrement pour viter sa ncrose. Il faut enfin privilgier une technique chirurgicale qui permet une intgration esthtique parfaite du tissu de recouvrement, transformant alors la chirurgie muco-gingivale fonctionnelle en vritable chirurgie parodontale plastique (Miller, 1996). Une classification propose par Miller (1985a) permet, ds la premire consultation, de prciser au patient la quantit de recouvrement qui peut tre idalement atteinte. s La rcession de classe I ne dpasse pas la ligne de jonction muco-gingivale et nest pas assoie une alvolyse proximale. Il ny a pas de poches et les septa proximaux sont un niveau normal. Un recouvrement de 100% peut tre alors envisag (Fig. 1 et 2).
UNE ETIOLOGIE SOUVENT MULTIPLE
Devant une dnudation radiculaire, le praticien doit dabord tenter de dterminer les tiologies souvent multiples afin dessayer de les corriger ou de les supprimer. Il y a aujourdhui un consensus sur ltiologie des rcessions parodontales localises. Il faut une situation anatomique risque dapparition de rcession (parodonte fin, dhiscence osseuse prexistante ou acquise, par exemple aprs un dplacement orthodontique inadapt), un brossage traumatique (brosse dure, mouvement horizontal) et une inflammation marginale non contrle. Mais, selon Rodier (1990), 17% des rcessions parodontales nont pas dtiologie cliniquement vidente.Fig. 1. Rcession parodontale de classe I de Miller de 2 mm. Il existe une bande de gencive kratinise de 3 mm apicale la rcession. Fig. 2. Un lambeau de translation coronaire a permis dobtenir un recouvrement de 100% de la surface radiculaire expose.
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Fig. 3. Chez une jeune patiente de 17 ans, rcession post-orthodontique de classe II de Miller sur 41 qui va au del de la ligne de jonction muco-gingivale et est volutive.
s La rcession de classe II va au del de la ligne de jonction muco-gingivale et nest pas associe une alvolyse proximale. Il y a rupture de lattache au niveau de la rcession. Un recouvrement de 100 % peut tre aussi obtenu (Fig. 3 et 4). s La rcession de classe III est associe une alvolyse proximale et une extrusion avec exposition radiculaire proximale. Le recouvrement 100% ne peut tre atteint (Fig. 5). s Pour la rcession de classe IV, il y a alvolyse proximale et la papille est au mme niveau que la rcession. Le recouvrement 100% est impossible (Fig. 6). Rcemment, Azzi et Etienne (1998) ont montr quil est possible dobtenir des recouvrements radiculaires pour les classes III et IV.
Fig. 4. Greffe gingivale permettant un recouvrement 100%. Situation clinique 21 jours la dpose des sutures
Fig. 5. Situation pr-orthodontique. Rcession de Classe III de Miller sur 31 gresse.
CHOIX THERAPEUTIQUES
Fig. 6. Rcession de classe IV de Miller sur 31-41. La perte dattache intresse plusieurs faces des racines. Une greffe pithlio-conjonctive a permis de changer la nature des tissus environnants.
Les diffrentes techniques chirurgicales font toujours appel un dplacement tissulaire par translation (lambeau pdicul) ou par greffe (pithlio-conjonctive ou conjonctive), mais au moins une vingtaine de variantes ont germ dans limagination des praticiens afin damliorer la quantit de recouvrement. Des traitements chimiques de la surface radiculaire (acide citrique, acide phosphorique, fibronectine, chlorhydrate de ttracycline) ont t proposs pour amliorer la nature de lattache tissu de recouvrement-racine expose. Quelques soient les techniques utilises, et bien que des cas cliniques isols rapportent des recouvrements de 100%, les statistiques ralises sur des chantillons plus importants montrent des pourcentages de recouvrement variant, en moyenne, de 65 85%. Parmi les nombreuses techniques proposes, on peut retenir principalement :
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s Le lambeau de translation coronaire (voir figures 1 et 2) qui peut tre envisag lorsque la bande de gencive kratinise apicale la rcession est suprieure ou gale 3 mm. Deux incisions verticales dpassant la ligne de jonction muco-gingivale permettent de dplacer un lambeau de pleine paisseur en direction coronaire (Allen et Miller, 1989).
Cest cette mme technique qui est utilise avec interposition dune membrane pour intgrer la rgnration tissulaire guide dans les techniques de recouvrement radiculaire (Pini Prato et coll., 1996). s Le lambeau de translation latral (Gruppe et Warren, 1956 ; Smuckler, 1976) va tre choisi sil existe une large
bande de gencive kratinise et un parodonte pais sur les dents adjacentes. Cest essentiellement la direction des incisions qui va autoriser le dplacement latral. Les sutures ne sont l que pour assurer le lambeau dans sa position dfinitive (Fig. 7-8-9 et 10-11-12).
Fig. 7. Malgr un bon brossage, il persiste une inflammation sur 31 en lgre rotation.
Fig. 10. Rcession de classe II de Miller volutive sur la racine msiovestibulaire de 16 apparue aprs un traitement orthodontico-chirurgical chez un patient adulte.
Fig. 8. Le parodonte est pais. Lambeau dpaisseur partielle de translation de 32 vers 31.
Fig. 11. Lambeau translat latralement de 17 vers 16. Lorientation des incisions autorisent le dplacement. Les sutures assurent le lambeau.
Fig. 9. Rsultat 2 ans. Il existe une bande de gencive kratinise sur 41. Linflammation a disparu.
Fig. 12. Rsultat 1 an. Il ny a pas de recouvrementt 100%, mais lexposition radiculaire est quivalente aux dents adjacentes.
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Fig. 13. Patiente de 24 ans prsentant deux rcessions de type fissure sur 12-22.
Fig. 14. Double lambeau mixte de translation latrale. La partie du lambeau recouvrant la rcession est de pleine paisseur. Le reste du lambeau est dpaisseur partielle, laissant exposer une zone dos recouverte de prioste dans lespace interdentaire 4-5.
Fig. 15. Rsultat 3 ans, des couronnes en cramiques basse-fusion ont t poses sur les incisives (Dr Dominique Martin).
s Le lambeau mixte de translation latrale (Fig. 13-14-15) constitue une variante. La partie de lambeau qui recouvre la rcession est de pleine paisseur (lambeau pithlio-conjonctivo-priost) permettant dobtenir un lambeau plus pais avec du prioste au contact direct de la racine. Le reste du lambeau est dpaisseur partielle (lambeau pithlioconjonctif) laissant los expos recouvert de prioste et de fibres conjonctives. s La greffe gingivale pithlioconjonctive (voir fig. 3 et 4), qui a t classiquement prconise pour corriger les problmes muco-gingivaux, a aussi t
utilise pour les rcessions parodontales (Sullivan et Atkins, 1968 ; Hollbrook et Ochsenbein, 1983 ; Miller, 1985b ; Borghetti et Gardella, 1990). Le problme essentiel est la survie du greffon et donc lapport nutritionnel obtenu par les fluides et la vascularisation environnante. Une variante en deux temps a t alors propose par Bernimoulin et coll. (1975) : une greffe pithlio-conjonctive est place sous la rcession, puis huit semaines aprs un lambeau de translation coronaire permet de positionner le tissu greff sur la rcession. Quelle que soit la technique, le rsultat esthtique nest pas toujours optimal car la muqueuse palatine
garde ses caractristiques spcifiques qui sont diffrentes de la gencive kratinise entourant la rcession (Fig. 16).
Fig. 16. Si le recouvrement radiculaire est obtenu sur 31-32, lintgration esthtique de cette greffe pithlio-conjonctive est mauvaise ( comparer avec les figures 3 et 4).
Fig. 17. la palpation, la racine de 13 est prominente. Le patient a un bon brossage, mais utilise une brosse dure avec un mouvement horizontal.
Fig. 18. Le greffon conjonctif est sutur sur la surface radiculaire.
Fig. 19. Noter lavancement de la cicatrisation 15 jours. Une incision de dcharge msiale sur 13 a permis le dplacement coronaire sur 13. La partie non recouverte du greffon conjonctif est en cours dpithlialisation.8 L E S C A H I E R S D E L A D F - N 3 - 3 e t r i m e s t r e 1 9 9 8
Fig. 20. Cicatrisation 2 mois. Parfaite intgration chromatique du greffon conjonctif. La maturation tissulaire va encore amliorer le rsultat
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s La greffe de conjonctif enfouie a t propose par de nombreux auteurs (Langer L. et Langer P., 1985 ; Raetzke, 1985 ; Nelson, 1987 ; Harris, 1992 ; Allen, 1994 ; Azzi et Etienne, 1998). Elle prsente diffrentes variantes : tissu conjonctif partiellement enfoui, totalement enfoui, avec prservation dune bande de tissu pithlial, sous le lambeau mis sa position initiale, sous un lambeau tract coronairement, sous une double papille, tunnlisation avec enfouissement sous les papilles non dcolle. Lintrt principal de ces techniques est la parfaite intgration chromatique et lobtention dun rsultat esthtique optimal (Fig. 17-18-19-20 et 21-22).
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Fig. 21. Situation pr-prothtique sur 16 qui prsente une rcession parodontale sur la racine msio-vestibulaire.
Fig. 22. Six mois aprs un lambeau translat latralement partir de 17 avec interposition dune greffon conjonctif pour paissir les tissus de recouvrement, une couronne In-Cram est pose (Dr Franck Decup).
EN CONCLUSION
Le choix de la technique chirurgicale va dpendre de ltiologie des rcessions, de la position de la dent et de lvaluation prcise de la quantit (hauteur) et la qualit (paisseur) des tissus mous apicaux et/ou latraux la rcession. Le praticien va alors pouvoir saider darbres de dcision pour faire son choix parmi les diffrentes techniques chirurgicales. Aprs une parfaite prparation de la surface radiculaire, ces chirurgies reposent principalement sur des incisions prcises, une manipulation dlicate des tissus et des sutures qui permettent la stabilisation des tissus, donc une meilleure intimit entre le lit receveur et les tissus de recouvrement, donc un caillot fin et stable qui assurera une meilleure cicatrisation. s
Demandes de tirs part :Docteur Jean-Marc DERSOT / ADF 6, rue Guillaume-Tell 75017 Paris
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