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DiplomarbeitimRahmendesNachdiplomstudiumsHFAargauischeFachschulefürAnästhesie-,Intensiv-undNotfallpflege
ReanimationinBauchlagewährendeinerAllgemeinanästhesie
ReaktionenundKomplikationenbeiderVerwendungvonKnochenzement
NadineAmslerAnästhesieKantonsspitalAarau
Aarau,6.Dezember2017
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Deklaration Diese Arbeit wurde im Rahmen des Nachdiplomstudiums
an der Aargauischen Fachschule für Anästhesie-, Intensiv- und
Notfallpflege der beiden Kantonsspitäler Aarau AG und Baden AG
verfasst. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die
vorliegende Arbeit selbständig angefertigt und die mit ihr
unmittelbar verbundenen Tätigkeiten selbst erbracht habe. Alle
ausgedruckten, ungedruckten oder dem Internet im Wortlaut oder im
wesentlichen Inhalt übernommenen Formulierungen sind durch genaue
Quellenangaben angegeben. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von
Plagiaten auf nicht erfüllt erkannt werden kann. Ort / Datum / Name
/ Unterschrift
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite I
1 Vorwort
Seit Beginn meiner Ausbildung in der Anästhesie gerate ich immer
wieder an Situationen, in denen ich mir viele Fragen stelle. So
erging es mir auch, als ich von einem Fall im Operationssaal
erfuhr, bei dem eine Patientin, die sich in Bauchlage befand, einen
Herz-Kreislauf-Stillstand erlitt. An diesem Tag habe ich mit meiner
Bezugsperson einen Termin abgemacht, um meine Ideen zu Themen
meiner Diplomarbeit zu besprechen. Die meisten in meiner Klasse
wussten zu diesem Zeitpunkt bereits, was sie für ein Thema wählen
würden, und dies setzte mich zusätzlich unter Druck. Rückblickend
bin ich froh, habe ich mich nicht für das erste Thema, das mir
durch den Kopf ging, entschieden, sondern für eines, das mich
interessiert und von dem ich vor der Bearbeitung noch viele offene
Fragen hatte. Das Thema meiner Diplomarbeit betrifft Themen, mit
denen man im Arbeitsalltag der Anästhesie zwar konfrontiert ist,
wenn man jedoch selbst noch keine solche Situation erlebt hat,
macht man sich wahrscheinlich aber keine grossen Gedanken dazu. Das
Thema der Reaktion auf Zement und die Reanimation in Bauchlage sind
Ereignisse, die sehr selten vorkommen, wenn sie es tun, stehen wir
jedoch vor einer grossen Herausforderung.
1.1 Danksagung
Den grössten Dank möchte ich meiner Bezugsperson Helena Tucekova
aussprechen, die mir während der Themensuche und meiner ganzen
Arbeit immer zur Seite stand und mir wertvolle Tipps gab.
Herzlichen Dank auch an meine Familie und Freunde, die mich bei
Höhen und Tiefen meiner Arbeit unterstützt haben. Auch danke ich
Verena Zobrist, die mir immer mit Rat und Tat zur Seite gestanden
hat, mir Feuer unter dem Hintern machte und mich ermutigt hat.
Ebenfalls Florian Grütter für das Feedback zu meiner Arbeit.
Herzlichen Dank auch an alle meine Interviewpartner Martin Brüesch,
Martin Luginbühl, Angelina Reik und Roberta Christiano für ihre
hilfreiche Beantwortung meiner Fragen. Gerne möchte ich auch Felix
Borner danken, der mir noch Unterlagen zu meinem Thema zukommen
liess, und Reto Basciani für die Unterstützung bei der Beschreibung
meines Falles.
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite II
2 Abstract
In meiner Diplomarbeit setze ich mich mit dem Thema der
Bauchlage, der Verwendung von Knochenzement und möglichen
Reaktionen sowie mit der Reanimation in Bauchlage auseinander. Es
sind drei unterschiedliche Themen, die ineinander hineinfliessen.
Es ist unumgänglich, eine korrekte Bauchlage durchzuführen, um
verschiedene Probleme des Kreislaufs und der Beatmung zu vermeiden,
gefolgt von Lagerungsschäden an unterschiedlichen Strukturen des
Körpers, die irreversibel sein können. Obwohl Lagerungsexperten die
korrekte Lagerung kennen und diese auch durchführen, ist es für
Fachpersonen der Anästhesie unumgänglich, diese ebenfalls zu
kennen, um die Patientensicherheit zu gewährleisten. Der
Knochenzement aus Polymethylmethacrylat findet in unterschiedlichen
chirurgischen Disziplinen seinen Einsatz. Erstmals gebraucht in der
plastischen Chirurgie, wird er heute vor allem in der Orthopädie,
Traumatologie und Neurochirurgie angewendet. Je nach Ort der
Anwendung unterscheidet er sich in seiner Konsistenz und seinen
Zusatzbestandteilen. Mithilfe einer sogenannten Zementpistole wird
er unter Röntgenkontrolle an die gewünschte Stelle appliziert.
Durch den Eintritt von Zement erhöht sich der intramedulläre1 Druck
und das kann zum Abgang von Embolien2 wie Knochenmark, Fett, Luft
oder Zement in den systemischen Kreislauf führen. Obwohl
Mikroembolien oft vorkommen, sind diese meist asymptomatisch. Eine
andere Komplikation, die bei der Verwendung von Knochenzement
auftreten kann, ist der Zementaustritt, was zur Schädigung der
Nerven und des umliegenden Gewebes, Infektion und Schmerzen führen
kann. Schwerwiegende Komplikationen wie im Fall einer pulmonalen
Embolie sind meist letal3 und führen zu Kreislaufveränderungen. Da
wir im Operationssaal teilweise Extremlagerungen haben, gestaltet
sich die kardiopulmonale Reanimation (CPR) nicht immer einfach.
Wenn sich der Patient in Bauchlage befindet, wird empfohlen, ihn
schnellstmöglich in Rückenlage zu drehen und dort mit der CPR zu
beginnen. Falls dies aus unterschiedlichen Gründen nicht möglich
sein sollte, kann zur Minimierung der no-flow-time4 eine CPR in
Bauchlage mit Druck auf die mediale Wirbelsäule gestartet werden.
Unter Umständen muss unter das Sternum Lagerungsmaterial gelegt
werden, um genügend Gegendruck zu erzeugen. Im Falle eines
Herz-Kreislauf-Stillstands in Bauchlage muss man situationsbedingt
und individuell entscheiden, was das Beste für den Patienten
darstellt. Klar ist, dass sich ein verzögerter Start der CPR
ungünstig auf das Outcome5 des Patienten auswirkt.
1 „Innerhalb des Markes“ bezieht sich auf das Knochenmark
(http://flexikon.doccheck.com/de/Intramedullär), abgerufen am
17.11.17 2 Teilweiser oder vollständiger Verschluss von Gefässen
durch eingeschwemmtes Material
(http://m.flexikon.doccheck.com/de/Embolie), abgerufen am 17.11.17
3 tödlich (http://m.flexikon.doccheck.com/de/Letal), abgerufen am
17.11.17 4 Zeit während einer Reanimation, bei der keine
Herzkompression stattfindet
(https://www.springermedizin.de/no-flow-time-reduzierung-durch-einsatz-des-larynxtubus/8003738),
abgerufen am 17.11.17 5 Ergebnis einer Therapie/Resultat
(http://m.flexikon.doccheck.com/de/Outcome), abgerufen am
17.11.17
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite III
3 Inhaltsverzeichnis
1 Vorwort
.................................................................................................................................
I
1.1 Danksagung
..................................................................................................................................I
2 Abstract
................................................................................................................................
II
3 Inhaltsverzeichnis
................................................................................................................
III
4
Einleitung..............................................................................................................................
1
4.1 BegründungderThemenwahl
......................................................................................................1
4.2 Kernfrage
.....................................................................................................................................1
4.2.1
Leitfragen.....................................................................................................................................
14.3
Zielsetzung...................................................................................................................................2
4.4
Abgrenzung..................................................................................................................................2
4.5 Fallvorstellung
.............................................................................................................................2
5
Hauptteil...............................................................................................................................
4
5.1 BauchlagewährendderAllgemeinanästhesie
..............................................................................4
5.1.1 Bauchlagerung
.............................................................................................................................
45.1.2 PraktischesVorgehenbeimUmlagern
........................................................................................
55.1.3
HämodynamischeAuswirkunginderBauchlage.........................................................................
65.1.4 PulmonaleAuswirkunginderBauchlage
....................................................................................
65.1.5 Lagerungsschäden
.......................................................................................................................
75.1.6
Perioperativevisusloss(POVL)....................................................................................................
8
5.2
IntraoperativeAnwendungvonKnochenzement..........................................................................9
5.2.1 ZusammensetzungvonKnochenzement
.....................................................................................
95.2.2 MöglicheNebenwirkungenbeiderVerwendungvonKnochenzement
.................................... 105.2.3
Bonecementimplantationsyndrome(BCIS).............................................................................
125.2.4 Fettembolie
...............................................................................................................................
125.2.5 VorbereitungderAnästhesievordemAnbringenvonKnochenzement
................................... 135.2.6
MassnahmenbeiKomplikationenwährend/nachderKnochenzementanwendung
................ 15
5.3
KardiopulmonaleReanimation...................................................................................................16
5.3.1 Herz-Kreislauf-Stillstand
............................................................................................................
165.3.2 GrundlageneinereffizientenReanimation
...............................................................................
16
5.4 DurchführungeinerCPRinBauchlage
........................................................................................17
5.4.1 OptimaleHandpositionbeiCPRinBauchlage
...........................................................................
195.4.2
BlutdruckvariationeninBauchlageundRückenlage–Vergleich...............................................
205.4.3
DefibrillationinBauchlage.........................................................................................................
21
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite IV
6 Schlussteil
...........................................................................................................................
23
6.1 SchlussfolgerungenundErkenntnisse
........................................................................................23
6.1.1 Fazit
...........................................................................................................................................
236.2 BeantwortungderFragen
..........................................................................................................24
6.2.1 Kernfrage
...................................................................................................................................
246.2.2
Leitfragen...................................................................................................................................
25
6.3 ReflexiondesArbeitsprozessesunddespersönlichenLernprozesses
.........................................27
7 Anhang
.................................................................................................................................
A
7.1 Literaturverzeichnis
.....................................................................................................................B
7.2
Abbildungsverzeichnis.................................................................................................................
D
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 1
4 Einleitung
4.1 Begründung der Themenwahl
Als ich mich auf ein Thema für meine Diplomarbeit festlegen
musste, tat ich mich ein we-nig schwer. Ich hatte viele
verschiedene Ideen, jedoch keine, die mich richtig überzeugte.
Obwohl ich mich mit anderen Studierenden und Fachpersonen der
Anästhesie austausch-te, konnte ich mich nicht festlegen. Immer
noch auf der Suche nach einem geeigneten Thema, ereignete sich
folgender Fall im Operationssaal: Als ich im Aufwachraum arbeitete
und einen Patienten aus der Schleuse abholte, habe ich mitbekommen,
dass zur gleichen Zeit eine Reanimation bei einer orthopädischen
Patientin stattfand, welche an der Wirbelsäule operiert wurde.
Schon in der Schleuse tauschte ich mich mit zwei Assistenzärzten
darüber aus, ob die Patientin sofort in Rückenlage gedreht wurde
und wie eine Reanimation bei einem Patienten, der sich in Bauchlage
befindet, überhaupt abläuft. Die beiden Assistenzärzte der
Anästhesie konnten mir keine klare Aus-kunft darüber geben, wie man
dabei vorgeht. Beide haben nur angenommen, dass der Patient
„irgendwann“ in Rückenlage gedreht wird. Im Nachhinein habe ich
erfahren, dass besagte Patientin wenige Minuten nach dem Einbringen
von Knochenzement einen plötz-lichen Abfall des endexspiratorischen
CO2 und ein Kreislaufversagen erlitt. Die Patientin verstarb nach
erfolgloser Reanimation. Wenn ich Anästhesien in Bauchlage mache,
bin ich immer etwas nervös, da auf vieles geachtet werden muss und
ich nie genau weiss, wie der Patient kardial und pulmonal auf die
Lageveränderung reagiert. Da Patienten, die an der Wirbelsäule
operiert werden, mei-stens älter sind und oft diverse
Grunderkrankungen mitbringen, steigt das Risiko von Komplikationen.
Nicht nur die Bauchlage an sich stellt ein Risiko dar, sondern auch
das Benutzen des Knochenzements kann Komplikationen verursachen.
Ich möchte mich in meiner Diplomarbeit mit dem Thema der Bauchlage
und all seinen Folgen und Komplikationen beschäftigen. Speziell
möchte ich mehr über die Verwendung von Knochenzement und dessen
Risiken und Folgen herausfinden. Zudem möchte ich erfahren, wie
sich eine Reanimation bei einem Patienten in Bauchlage gestaltet.
Bauchla-ge und die Verwendung von Knochenzement sind Themen, denen
ich im Arbeitsalltag immer wieder begegne, mit oder ohne
Komplikationen.
4.2 Kernfrage
Wie wird eine effiziente Reanimation beim anästhesierten
Patienten durchgeführt, wenn er sich in Bauchlage befindet? 4.2.1
Leitfragen
- Welche Auswirkungen hat die Bauchlage auf Hämodynamik und die
At-mung/Beatmung?
- Welche Schäden kann eine falsch angewendete Bauchlage
verursachen? - Welche anästhesiologischen Vorbereitungen müssen
beim Zementieren getroffen
werden? Sind diese Massnahmen überhaupt effektiv? - Woraus
besteht Knochenzement? - Weshalb ist die Verwendung von
Knochenzement ein Risiko für den Patienten? - Kann eine CPR in
Bauchlage durchgeführt werden?
-
Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 2
4.3 Zielsetzung
Mein Ziel ist es, einen Ablauf für eine Reanimation bei einem
Patienten in Bauchlage zu kennen. Ich möchte in Erfahrung bringen,
welche Massnahmen ich ergreifen kann, bis der Patient so weit
bereit ist, um ihn auf den Rücken zu drehen. In diesem Zusammenhang
möchte ich mich mit der Bauchlagerung in der Anästhesie
auseinandersetzen und die möglichen Komplikationen und Risiken
sowie auch die Risiken der intraoperativen Anwen-dung von
Knochenzement erläutern. In meinem Fallbeispiel kam es nach der
Anwendung von Knochenzement zu kardiopulmonalen Zwischenfällen, aus
diesem Grund will ich die Reanimationsabläufe in einer solchen
Situation anschauen. Meine Arbeit richtet sich an Personen, die in
der Anästhesie mit Patienten in Bauchlage und/oder mit der
Verwendung von Knochenzement arbeiten.
4.4 Abgrenzung
Um den vorgegebenen Rahmen nicht zu sprengen, grenze ich mich
von folgenden Themen ab oder erwähne diese nur am Rande:
- Spezielle oder abgeänderte Bauchlage, z. B. die
Knie-Ellenbogen-Lagerung, Bauchlage bei Schädeloperationen mit
Mayfield
- Allgemeine Lagerungskomplikationen - Medikamente werden nur am
Rande erwähnt - Luftembolie, thrombusbedingte Lungenembolie -
Reanimation in Rückenlage und anderen Lagerungen - Andere
Komplikationen während der Narkose
4.5 Fallvorstellung
77-jährige, weibliche Patientin, 88 kg, 175 cm, kommt zu einem
Elektiveingriff, Dekompression6 L1-3 und Spondylodese7 Th9 bis
S1
- ASA8 III - chronische Anstrengungsdyspnoe - hypertensive und
koronare Herzkrankheit, STEMI9 im 2007, kardialer Stent, EF10
60%, paroxysmales Vorhofflimmern/Flattern, unter Amiodaron11 und
oralen Antikoagulanzien, Hypertonie
- chronische Niereninsuffizienz - substituierte Hypothyreose
6 Chirurgisch Entlastung eines Gewebes (Nerven), auf die Druck
ausgeübt wird (http://m.flexikon.doccheck.com/de/Dekompression),
abgerufen am 17.11.17 7 Operation zur Versteifung von Wirbelkörpern
(https://de.wikipedia.org/wiki/Spondylodese), abgerufen am 18.11.17
8 Klassifikation der Anästhesie zur Abschätzung des perioperativen
Risikos
(http://m.flexikon.doccheck.com/de/ASA-Risikoklassifikation),
abgerufen am 18.11.17 9 Myokardinfarkt mit ST-Hebung im EKG
(http://m.flexikon.doccheck.com/de/STEMI), abgerufen am 18.11.17 10
Ejektionsfraktion Prozentsatz des Blutvolumens, der vom Ventrikel
während einer Herzaktion ausgeworfen wird
(http://m.flexikon.doccheck.com/de/Ejektionsfraktion), abgerufen am
18.11.17 11 Antiarrhythmikum
(https://compendium.ch/prod/amiodaron-mepha-tabl-200-mg/de),
abgerufen am 18.11.17
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 3
Der Patientin wurden von der Abteilung 2000 E Beriplex12 und 10
mg Konakion13 in die Operationsvorbereitung mitgegeben. Davon
sollten 1500 E Beriplex und 10 mg Konakion präoperativ appliziert
werden. Nach kritischem Hinterfragen und mit Rücksprache mit dem
Dienstarzt der Orthopädie wurde die Gabe von Beriplex 1500 E bei
einem Quick von 48% gewünscht. Die Patientin wurde intubiert,
erhielt einen arteriellen Katheter und einen Blasenkatheter sowie
zwei periphere Zugänge und einen jugulären Zentralvenenkatheter.
Der Quick wurde um 8.55 kontrolliert und lag bei 57%. Um 9.25 wurde
der Quick erneut kontrolliert und betrug 75%. Die Orthopäden wurden
darüber informiert. Start der Operation um 9.40. Um 10.25 bei einem
Blutverlust von 200 ml wurde eine weitere Applikation von 500 E
Beriplex seitens der Chirurgen trotz kritischem Hinterfragen der
Anästhesie gewünscht. Um 10.50 betrugt der Quick 82%. Während der
Narkose wurde zur Kreislaufstabilisierung ein Noradrenalin-Perfusor
verwendet. Dieser lief vor dem Kreislaufstillstand zwischen 0 bis 5
mcg pro Minute. Es wurden regelmässig arterielle Blutgasanalysen
durchgeführt und die Werte der Beatmung befanden sich jederzeit im
Normbereich. Der Blutverlust betrug beim Zeitpunkt des Zementierens
etwa 800 ml. Intraoperativ waren bis zum Einbringen von
Knochenzement keine Komplikationen aufgetreten. Während des
Eingriffes schwankte der Blutdruck systolisch zwischen 90 und 120
mmHg. Beim Einbringen des Knochenzements um 14.50 betrug der
Blutdruck 90/55 mmHg. Um 14.58 war ein plötzlicher Abfall des
endexspiratorischen CO214 von 33 auf 27 mmHg mit begleitendem
Kreislaufversagen, Blutdruck arteriell 64/44 mmHg festzustellen.
Gleichzeitig wurde im EKG eine ST-Streckensenkung festgestellt. Es
wurde daraufhin ein Volumenbolus Ringerlactat verabreicht und die
Gabe von 30 mcg Noradrenalin. Im Anschluss keine Verbesserung der
Kreislaufsituation, es folgte ein Herz-Kreislauf-Stillstand mit
pulsloser elektrischer Aktivität (PEA). Die Patientin wurde auf den
Rücken gedreht. Es wurde mit der mechanischen kardiopulmonalen
Reanimation gestartet, Adrenalinboli wurden verabreicht und ein
Adrenalinperfusor gestartet. Eine Rückkehr des Spontankreislaufes
erfolgte nach drei Minuten. Man führte eine transösophagale
Echokardiographie durch, welche folgenden Befund ergab: eine
deutliche Rechtsherzbelastung mit mittelschwerer eingeschränkter
Funktion des rechten Ventrikels. Deutlich dilatierter rechter
Ventrikel, mittelschwere Trikuspidalklappeninsuffizienz, die
linksventrikuläre Funktion war nur leicht eingeschränkt, die
Pulmonalarterie bis zur rechten Pulmonalarterie war ohne sichtbare
Thromben. Im Verlauf wurden Thromben im rechten Ventrikel sichtbar.
Es wurde Milrinon15 als Bolus von 2 mg appliziert und ein
Milrinonperfusor mit 3 mg/h gestartet. Zudem wurde Ilomedin16 20
mcg inhalativ verabreicht und 100 ml 8,4% NaBic17. Der Chefarzt der
Kardiologie wurde über die Situation informiert und kam in den
Operationssaal. Die Patientin erlitt intermittierende Episoden von
Herz-Kreislauf-Stillständen mit mechanischer CPR. Keine Rückkehr
des Spontankreislaufs ab 15.30. 16.12 erfolgte der Abbruch der CPR
und die Patientin verstarb um 16.35.
12 Blutgerinnungsfaktoren, Faktor II, VII, X, IX Konzentrat
(http://compendium.ch/prod/beriplex-p-n-500-trockensub-mit-solv/de),
abgerufen am 18.11.17 13 Vitamin K
(https://compendium.ch/prod/konakion-mm-inj-los-10-mg-ml-p-o---i-v-/de),
abgerufen am 18.11.17 14 Kohlendioxid
(https://www.energie-umwelt.ch/haus/oeffentlicher-verkehr-mobilitaet/co2-und-klima/1276),
abgerufen am 18.11.17 15 Phosphodiasterase-Hemmer
(https://compendium.ch/prod/milrinon-labatec-inj-los-1-mg-ml/de),
abgerufen am 18.11.17 16 Thrombozytenaggregationshemmer
(https://compendium.ch/prod/pnr/94928/de), abgerufen am 18.11.17 17
Natriumhydrogencarbonat, alkalisierende Lösung bei metabolischer
Azidose
(http://compendium.ch/prod/natrium-bicarb-bichsel-8-4--/de),
abgerufen am 18.11.17
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 4
5 Hauptteil
5.1 Bauchlage während der Allgemeinanästhesie
Die Bauchlage wird bei unterschiedlichen Eingriffen angewendet,
vor allem in der Orthopädie und Neurochirurgie bei Eingriffen an
der Wirbelsäule. Es gibt verschiedene Typen der Bauchlage, die je
nach Eingriffsort zum Einsatz kommen. Die Narkoseeinleitung findet
in Rückenlage statt, danach wird der Patient in die Bauchlage
gedreht. 5.1.1 Bauchlagerung Die korrekte Lagerung ist in vielerlei
Hinsicht wichtig. Der Chirurg sollte eine optimale Sicht auf das
Operationsfeld und gute Arbeitsbedingungen haben. Der Atemweg muss
gut gesichert sein. Der Körper muss so gelagert sein, dass keine
Druckstellen oder Nervenschäden entstehen. Die Sicherheit des
Patienten sollte zu jedem Zeitpunkt der Lagerung gewährleistet
sein. Die Narkose wird beim in Rückenlage liegenden Patienten
eingeleitet. Erst wenn alle Installationen getätigt sind, wird der
Patient mit Unterstützung von mindestens vier Personen in die
Bauchlage gedreht. Eine Möglichkeit ist, den Patienten auf dem
gleichen Tisch zu drehen, dies erfordert jedoch hohen Kraftaufwand.
Die andere Möglichkeit besteht darin, dass man den Patienten auf
einen zweiten Tisch dreht. Der Kopf wird in einem sogenannten
Schutzhelm, der bereits in Rückenlage angelegt wird, gelagert. Die
Halswirbelsäule befindet sich in diesem Fall in Neutralstellung.
Dem Gesicht gegenüber befindet sich ein Spiegel, in dem man die
Augen und die Nase auf mögliche Druckstellen kontrollieren kann.
Der Beatmungsschlauch, Absaugkatheter und andere Installationen
können unter dem Schutzhelm abgeleitet werden. Diese Vorrichtung
wird auch ProneView Mirror Platform genannt. Alternativ kann der
Kopf des Patienten seitlich auf einem Kopfring gelagert werden,
dies ermöglicht den direkten Blick auf Druckstellen im Gesicht.
Wichtig bei der Lagerung der Arme ist, dass die Oberarme nicht am
Operationstisch anliegen, da die Gefahr von Druckstellen besteht.
Die Unterarme werden kranial gelagert und die Schultern ein wenig
abgesenkt. Alternativ wäre auch eine Anlagerung der Arme an den
Körper möglich. Bei der Lagerung des Thorax und des Beckens ist
darauf zu achten, dass diese ein wenig angehoben werden, damit
keine Behinderung des venösen Rückstroms erfolgt und die
Thoraxbewegungen nicht eingeschränkt werden, dafür werden spezielle
Lagerungskissen verwendet. Hier bleibt das Schambein frei und die
Genitalien müssen druckfrei gelagert werden. Beim Lagern der Beine
wird darauf geachtet, dass keine Gelenke verletzt werden und keine
Druckstellen entstehen. Unterhalb der Kniegelenke sollte ein
Fixationsgurt befestigt werden. (Schmidt-Bräkling et al., 2017)
(Auerhammer, 2008)
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 5
Abbildung 1: Bauchlage (Schmidt-Bräkling et al., 2017, S. 79)
Neben der herkömmlichen Bauchlagerung gibt es noch die Möglichkeit,
den Patienten in die Knie-Ellenbogen-Lagerung zu bringen. Bei
Operationen an der Halswirbelsäule, bei denen der Kopf in eine
Mayfield-Klemme eingespannt wird, erfolgt die Anbringung der
Mayfield-Klemme in Rückenlage. Bei Zugang auf dorsalem Weg wird der
Patient danach in die Bauchlage gedreht. (Schmidt-Bräkling et al.,
2017) (Auerhammer, 2008) 5.1.2 Praktisches Vorgehen beim Umlagern
Wichtig beim Umlagern des Patienten ist, dass genügend Personal zur
Verfügung steht. Für die Umlagerung in die Bauchlage muss der
Patient immer einen stabilen Kreislauf haben. Bei instabilen
Patienten muss zuerst die Kreislaufstabilisierung erfolgen. Der
zweite Operationstisch für die Bauchlagerung sollte schon mit dem
korrekten Zubehör vorbereitet werden. Bei der Umlagerung muss
darauf geachtet werden, dass es eine leichte Höhendifferenz
zwischen den beiden Operationstischen gibt. Der Operationstisch für
die Bauchlagerung sollte ein wenig tiefer sein als der Tisch, auf
dem sich der Patient in Rückenlage befindet. Während des Drehens
werden die Arme des Patienten seitlich an den Körper angelagert.
Die zuständige Anästhesiefachperson befindet sich am Kopf des
Patienten, um den Tubus zu sichern. Die Anästhesie bestimmt, wann
der Patient bereit ist, auf den Bauch gedreht zu werden. Bei der
Umlagerung, vor allem beim voll relaxierten Patienten, kann es ohne
grossen Kraftaufwand zur Luxation der Schultergelenke oder Schäden
an der Halswirbelsäule kommen. Alle Monitor- und
Infusionsleitungen, die nicht zwingend während des Umlagerns
benötigt werden, sollten für diese Zeit diskonnektiert werden, um
deren Verlust und das Verletzungsrisiko für den Patienten zu
minimieren. Wenn entschieden wird, die Überwachung, Infusionen und
Beatmung angeschlossen zu lassen, müssen diese gut fixiert werden.
Der Tubus muss so gesichert sein, dass keine versehentliche
Extubation erfolgen kann. Nach dem Drehen muss mittels Stethoskop
auskultiert werden, um eine seitengleiche Beatmung zu
gewährleisten. Beim Umlagern kann die Herz-Kreislauf-Funktion durch
Anästhetika beeinträchtigt werden, da Anästhetika die normale
autonome kardiovaskuläre Reflexreaktion während des
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 6
Lagewechsels aufheben oder abschwächen. Durch Verlust des
Muskeltonus, der normalerweise eine Schutzfunktion ausübt, können
Schäden an Gelenken entstehen. Aus diesem Grund sollen für die
Umlagerung die Narkose und die Muskelrelaxierung nicht zu tief
gefahren werden, um diese beiden Funktionen nicht zu stark zu
vermindern. (Schmidt-Bräkling et al., 2017) (Auerhammer, 2008)
(Larsen, 2013) Bemerkung: In einer Notfallsituation, bei der der
Patient schnellstmöglich in die Rückenlage gedreht werden muss,
soll eine klare Kommunikation und Rollenverteilung erfolgen. Zu
diesem Zeitpunkt ist es sinnvoll, die Personen, die über die meiste
Erfahrung verfügen, am Drehvorgang teilnehmen zu lassen, und es
muss genügend Personal zur Unterstützung angefordert werden. 5.1.3
Hämodynamische Auswirkung in der Bauchlage In Bauchlage steigt der
intraabdominelle Druck, was zu einer Behinderung des venösen
Rückstroms führen kann. Der Blutdruck und das Herzzeitvolumen
können abfallen. Hauptgrund dafür ist wahrscheinlich die
Kompression der Vena cava. Durch einen erhöhten venösen Druck kann
es zudem zu einer verstärkten Blutung im Operationsgebiet wie der
Wirbelsäule kommen. Durch den Druck auf die Vena cava sucht der
Körper einen anderen Weg, das Blut zurück zum Herzen zu
transportieren, dies geschieht in den meisten Fällen über den
vertebralen Venenplexus18. Es entsteht ein Umgehungskreislauf.
Dieser kann einen höheren Blutverlust aus den epiduralen Gefässen
zur Folge haben. Durch die Lagerung können auch andere Blutgefässe
in den oberen Extremitäten komprimiert werden. Aus diesem Grund ist
ein freigelagertes Abdomen besonders wichtig. Bei Druck auf den
Carotissinus19 kann es zu Herzrhythmusstörungen und Abfall des
arteriellen Blutdrucks kommen. (Riesen, 2012) (Larsen, 2013) Fall:
Nach dem Drehen in die Bauchlage wurde bei oben beschriebener
Patientin ein Noradreanlin-Perfusor zur Kreislaufunterstützung
angeschlossen. Dieser lief intraoperativ bis zum Zeitpunkt des
Herz-Kreislauf-Stillstandes zwischen 1 bis 5 mcg pro min. Der
Blutdruck befand sich während der Operation systolisch zwischen 90
und 120 mmHg. 5.1.4 Pulmonale Auswirkung in der Bauchlage In der
Bauchlage lastet ein Teil des Körpergewichts auf der Bauchwand.
Dadurch wird das Atemzugvolumen vermindert, da die Beweglichkeit
des Diaphragmas eingeschränkt wird. Aus diesem Grund sollte der
Patient, welcher sich während der Operation in Bauchlage befindet,
intubiert und kontrolliert beatmet werden. Bei einer korrekten
Lagerung – das heisst, wenn die Bauchwand frei bewegt werden kann –
verringert sich die negative Auswirkung auf die Atmung. Bei
falscher Lagerung kann es jedoch zu einer grossen Abnahme der
funktionellen Residualkapazität20 (FRC) und der Compliance der
Lunge kommen. Als Folge entstehen höhere Beatmungsdrücke. Es wird
beschrieben, dass die Lungenperfusion in Bauchlage gleichmässiger
verteilt ist als in Rückenlage. Verbessert wird dadurch das
Ventilations/Perfusions-Verhältnis, was bei den meisten Patienten
zu einer Verbesserung der Oxygenierung führt. (Riesen, 2012)
(Larsen, Ziegenfuss, 2015) (Larsen, 2013)
18 Venengeflecht aus untereinander verbundenen venösen
Blutgefässen (https://de.wikipedia.org/wiki/Venenplexus), abgerufen
am 18.11.17 19 Anfangserweiterung am Ursprung der Arteria carotis
interna, hier befinden sich Barorezeptoren
(https://de.wikipedia.org/wiki/Sinus_caroticus), abgerufen am
18.11.17 20 Volumen, das sich nach normaler Exspiration noch in der
Lunge befindet (http://m.flexikon.doccheck.com/de/FRC), abgerufen
am 18.11.17
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Aus Untersuchungen ging hervor, dass sich die FRC beim wachen
Patienten im Vergleich zum anästhesierten verkleinert. Wenn der
Patient jedoch anästhesiert ist, ist die FRC in Bauchlage grösser
als im Vergleich zur Rückenlage. (Edgcombe, Carter, Yarrow, 2008)
Fall: Es wurden intraoperativ Blutgasanalysen gemacht, mit deren
Unterstützung die Beatmung der Patientin angepasst wurde. Die
Beatmungsparameter und die Sauerstoffsättigung waren während der
Anästhesie stets im Normbereich. Das erste Zeichen des beginnenden
Herz-Kreislauf-Stillstands war das schnell abfallende
endexspiratorische CO2. 5.1.5 Lagerungsschäden Während der
Bauchlage kann es zu unterschiedlichen Druckschäden kommen.
Meistens kommt es durch Druck oder Zug zu Ischämien von Nerven. In
Bauchlage sind periphere Nervenschäden am häufigsten. Des Weiteren
sind Schäden an Gelenken, Weichteilen, Gefässen und den Augen
ebenfalls möglich. Eine genügende und korrekte Polsterung ist bei
der Bauchlage darum besonders wichtig. (Riesen, 2012) (Bund et al.,
2005) Gefährdete Strukturen
- Gesicht, Ohren, Nase - Genitalien, Brüste (Zug am
Blasenkatheter vermeiden) - Druck auf abdominelle Organe kann zu
hepatischen Ischämien führen - Gefässe: durch Druck auf
Femoralarterie und Axillärarterie kann es zur
Minderversorgung der Extremitäten kommen - Kompartmentsyndrom21
durch Abdrücken von Gefässen vor allem in den Beinen -
Nervenschäden, die zum Teil irreversibel sein können. Folgende
Nerven sind
besonders gefährdet: Nervus brachialis und daraus resultierend
Nervus ulnaris und radialis, weiter der Nervus fibularis und
tibialis, Nervus femoralis cutaneus
(Riesen, 2012) (Bund, et al. 2005) (Schmidt-Bräkling et al.,
2017) (Larsen, 2013) Falls der Kopf in Bauchlage zur Seite gedreht
wird, besteht das Risiko, dass der Patient eine Hirnschädigung
durch Verletzung oder Okklusion der hirnzuführenden Gefässe
erleidet. Aus diesem Grund muss – wenn immer möglich – die
Halswirbelsäule in Neutralstellung gelagert werden. Die
Halswirbelsäule selbst kann durch zu starke Streckung oder Beugung
ebenfalls beschädigt werden. (Larsen, 2013) (Riesen, 2012) Falls
sich der Kopf des Patienten in Bauchlage unterhalb des Herzniveaus
befindet, besteht die Gefahr von Lidödemen, Schwellung des
Gesichtes und unter Umständen ein Anstieg des Hirndruckes. Der Hals
des Patienten soll frei gelagert werden, ansonsten kann der venöse
Rückstrom behindert werden. Bei einer Seitwärtsdrehung des Kopfes
kann der Blutfluss in die Vertebralarterie behindert werden. Dies
ist vor allem bei vorbestehender Karotisstenose zu beachten, da
dort ein Umgehungskreislauf über den Circulus arteriosus Willisii
zur Versorgung der Hirnareale essenziell ist. (Bund et al.,
2005)
21 Anstieg des Gewebedrucks mit Folge einer Störung der
Mikrozirkulation und der neuromuskulären Funktion
(http://m.flexikon.doccheck.com/de/Kompartmentsyndrom), abgerufen
am 18.11.17
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5.1.6 Perioperative visus loss (POVL) Eine schwerwiegende,
seltene Komplikation ist der Visusverlust nach
nichtophtalmologischen Eingriffen, welcher am häufigsten bei
Operationen an Herz, Wirbelsäule, Schädel oder Hals auftritt. Erste
Berichte darüber wurden 1950 veröffentlicht. 89% aller Fälle, in
denen es zu einer Einschränkung des Sehvermögens kam, waren bei
Operationen an der Wirbelsäule. Dies lässt sich erklären durch
direkten Druck auf das Auge oder den Anstieg des intraokulären
Drucks sowie die Beeinträchtigung des venösen Rückstroms bei
Kopftieflage und einer Hypotonie. Ausgelöst wird diese Komplikation
unter anderem durch direkten Druck auf das Auge. Der Visusverlust
kommt durch einen zentralen Retinalarterienverschluss und eine
ischämische optische Neuropathie22 zustande. Bei der Kopfstütze
muss das Auge besonders geschützt werden, die Orbita muss frei
liegen, damit kein Druck auf den Bulbus ausgeübt wird. Während der
Operation soll durch Inspektion und Abtasten der Orbita überprüft
werden, ob Druck darauf besteht. Schon nach zehn Minuten Druck auf
das Auge kann es zum Visusverlust kommen. Grund dafür ist die
Ischämie des Nervus opticus und der Retina. Ein Warnsignal für
einen erhöhten Augeninnendruck können Bradyarrhythmien sein. Hinzu
kommt, dass es beim narkotisierten Patienten zu einem verringerten
Tränenfluss und einem fehlenden Lidschluss kommt. Um die Augen vor
Hornhauterosion zu schützen, sollten die Augen mit Augensalbe
gepflegt und dicht zugeklebt werden. Das Risiko eines Sehverlustes
erhöht sich bei langer Operationsdauer in Bauchlage durch
verminderten okulären Perfusionsdruck, ausgelöst durch Blutverlust,
Anämie, Hypoxie, Hypotonie oder übermässige
Flüssigkeitssubstitution. Bei Kopftieflage kann es auch zu Ödemen
im Gesicht bis hin zum Kompartmentsyndrom der Augen kommen. (Bund
et al., 2005) (Riesen, 2012) (Larsen, 2013) (Shmygalev, 2011)
22 Umfasst eine Schädigung des Sehnervs aufgrund einer
Blockierung der Blutzufuhr
(https://www.msdmanuals.com/de/heim/augenkrankheiten/erkrankungen-des-sehnervs/ischämische-optische-neuropathie),
abgerufen am 18.11.17
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5.2 Intraoperative Anwendung von Knochenzement
Knochenzement wird in unterschiedlichen Disziplinen zur Fixation
und Stabilisierung von Frakturen oder Prothesen angewendet. Der
Knochenzement besteht aus Polymethylmethacrylat. Expertenmeinung
Angelina Reik, Produktmanagement bei Heraeus Medical: „Die
Knochenzemente von Heraeus unterscheiden sich grundsätzlich in
Aspekten wie Zusammensetzung, in Handhabung, den Rohstoffen, dem
Produktionsprozess etc. Polymethylmethacrylate (PMMA) ist in allen
unseren Zementen enthalten. Beim Anmi-schen des Zementes wird das
Monomermethylmethacrylate (MMA) mit der Pulverkompo-nente
vermischt. Durch radikale Polymerisation entsteht das PMMA.“ 5.2.1
Zusammensetzung von Knochenzement Knochenzement wurde in den
40er-Jahren zum ersten Mal in der plastischen Chirurgie eingesetzt.
Heutzutage ist er ein essenzieller Bestandteil in der Orthopädie.
Er dient dazu, die Kräfte, die vom Implantat auf den Knochen
wirken, zu übertragen. Es ist ein Kunststoff, der sich
Polymethylmethacrylat PMMA nennt und aus glasartigen, festen und
harten Stoffen besteht. Er wird mithilfe einer Zementpistole an die
richtige Stelle gespritzt. Der Knochenzement wird aus zwei
Komponenten hergestellt: dem Pulver, dem sogenannten Polymer, und
der Flüssigkeit, dem Monomer. Der flüssige Teil besteht
hauptsächlich aus Methylmethacrylat MMA. Die Pulverkomponente
besteht aus mehreren Polymeren. Nach der Aushärtung befindet sich
der Zement in einem glasartig und zugleich spröden Zustand, der
eine hohe Elastizität und Festigkeit aufweist. Nach Aushärtung
besteht jedoch immer die Möglichkeit, dass der Knochenzement in
Hohlräume eindringen kann. Im Produkt befindet sich zusätzlich ein
Röntgenkontrastmittel und wahlweise Antibiotikum. Durch das
Beifügen von Antibiotika wird die Infektrate deutlich vermindert,
da künstliche Implantate für eine Keimbesiedlung besonders anfällig
sind. Gentamicin23 ist bei Verwendung von Knochenzement das
Antibiotikum der Wahl, in den ersten Tagen wird eine hohe
Freisetzung dieses Wirkstoffs beobachtet. Es kann jedoch noch nach
über fünf Jahren eine geringe Freisetzung von Gentamicin aus dem
Knochenzement nachgewiesen werden. Diese Tatsache könnte die
Entstehung von resistenten Bakterienstämmen begünstigen. Mittels
Röntgenkontrastmittel, das beigemischt ist, kann die Lage des
Zementes überprüft werden. Beim Vermischen des Pulvers mit der
Flüssigkeit entsteht Wärme, vor allem während der Aushärtungsphase
mit Temperaturspitzen um 40 bis 46 °C. Beim ausgehärteten Zement
bleiben MMA-Moleküle, sogenannten Restmonomere, zurück. Aus
Untersuchungen ging hervor, dass Monomere aus dem Zement
freigesetzt werden können, von da ins Blut gelangen und von dort
über die Atmung verstoffwechselt und in Kohlendioxid und Wasser
gespalten und ausgeschieden werden. Von daher geht man davon aus,
dass zementassoziierte Kreislaufreaktionen während der Verwendung
von Zement nicht eine direkte toxische Folge sind. (Kühn et al.,
2015) (Breusch et al., 2003) Expertenmeinung Roberta Christiano,
Technische Operationsfachfrau, Fachverantwortliche Orthopädie: „Wir
im Kantonsspital Aarau brauchen bei Eingriffen an der Wirbelsäule
in der Orthopädie den Zement Kyphon Xpede von der Firma Medtronic.
Beim Einsatz von Knochenzement bei Hüft- und Knieprothesen wird der
Zement CemSys Genta 1 von der Firma Mathys be-
23 Antibiotikum
(http://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=Gentamicin),
abgerufen am 18.11.17
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nutzt. Sie unterscheiden sich dadurch, dass der Zement für die
Wirbelsäule flüssiger ist, da die gesetzten Pedikel-Schrauben oder
ein frakturierter Wirbel intern zementiert werden. Der Zement
CemSys Genta 1 ist wie eine Paste und hat noch das Antibiotikum
Gentami-cin drin.” 5.2.2 Mögliche Nebenwirkungen bei der Verwendung
von Knochenzement Bei den Verfahren zur Behandlung von
Wirbelsäulenfrakturen wie der Kyphoplastie oder Vertebroplastie
wird mit einem Zementaustritt in das epidurale Gefässsystem von
etwa 70% gerechnet. Etwa 23% gelangen bis in die Lungenstrombahn.
Von diesen 23% sind nur einzelne tödlich und die Mehrzahl dieser
Zementembolien bleibt asymptomatisch. Im Rahmen von Zementanwendung
verlaufen etwa 80% der thrombusbedingten Lungenembolien ohne
Symptome. Als Folge von austretendem Zement kommen systemische
Komplikationen mit einer Seltenheit von unter 2% vor und können zu
lebensbedrohlichen Situationen führen. Im Vergleich zu Hüft- oder
Kniegelenken wird weniger Zementmaterial benötigt und aus diesem
Grund treten allergische oder toxische Reaktionen bei
Wirbelsäulenoperationen in den Hintergrund. (Kessler et al., 2010)
(Bach et al., 2017) (Pleser et al., 2004) (Kühn et al., 2015)
Folgende Reaktionen werden bei der Verwendung von Knochenzement
beobachtet:
- Intraduraler Zementaustritt mit Rückenmarkskompression,
Paraplegie, Querschnittssymptomatik, Schmerz und Infektionen
- Paradoxe zerebral-arterielle Embolie24 bei offenen Foramen
ovale25 - Pulmonalarterielle Embolie - Allergische Reaktion: Durch
die einzelnen Bestandteile im Zement. Für solche
Reaktionen ist vor allem der Zusatz Gentamicin verantwortlich. -
Toxische Reaktion - Intramedulläre Druckerhöhung und Einschwemmung
von Fett, Zement, Luft,
Knochenpartikeln (Kessler et al., 2010) (Bach et al., 2017)
(Pleser et al., 2004) (Kühn et al., 2015) Der genaue Mechanismus,
der dazu führt, dass es nach Einbringen von Knochenzement zu
Blutdruckabfall und Hypoxämie kommt, ist ungeklärt. Es wird
diskutiert, dass die Freisetzung eines Monomers26 von
Methylmethacrylat die Ursache sein könnte, ebenfalls eine Embolie,
die meist durch eine intramedulläre Druckerhöhung ausgelöst wird.
Eine andere Vermutung ist, dass es zur Lyse von Blutzellen und Fett
kommt, ausgelöst durch die exotherme Reaktion27, die bei einer
Zementanwendung entsteht. Eine weitere Vermutung ist, dass durch
Umwandlung von Methylmethacrylat zu Methacrylsäure
Kreislaufreaktionen ausgelöst werden können. Der genaue Mechanismus
dieser Theorie ist jedoch nicht geklärt. (Breusch et al., 2003)
(Larsen, 2013) Während Hüft-TP-Operationen wurde immer wieder der
Nachweis von Emboli im rechten Vorhof, rechten Ventrikel und in der
Pulmonalarterie festgestellt. Die meisten dieser Embolien verlaufen
jedoch klinisch stumm und ohne hämodynamische Auswirkung. Diese
Embolien setzen sich zusammen aus Fettpartikeln, Knochenpartikeln,
Knochenmarkspartikel, Fibrin-Thrombozyten-Aggregaten, Luft- und
24 Übertreten eines Embolus vom venösen in das arterielle System
(http://m.flexikon.doccheck.com/de/Paradoxe%20Embolie), abgerufen
am 18.11.17 25 Verbindung zwischen dem linken und dem rechten
Vorhof des Herzens
(https://de.wikipedia.org/wiki/Foramen_ovale_(Herz), abgerufen am
18.11.17 26 reaktionsfähige Moleküle, die Verbindungen eingehen
können (https://de.wikipedia.org/wiki/Monomer), abgerufen am
18.11.17 27 Reaktion, bei der Wärme entsteht
(https://de.wikipedia.org/wiki/Exotherme_Reaktion), abgerufen am
18.11.17
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Knochenzementpartikeln. Diese werden in das peridurale und
paravertebrale Venengeflecht eingeschwemmt und von dort gelangen
diese Partikel in das rechte Herz oder in den Lungenkreislauf. Bei
Verschluss des Lungenkreislaufes kann es zu kardiorespiratorischen
Veränderungen bis hin zum Tode kommen. Die Erhöhung des
intramedullären Druckes kann eine Folge der Zementeinfüllung oder
der exothermen Reaktion des Zements mit Ausdehnung durch
Verfestigung zwischen Prothese und Knochen sein. Bei einem offenem
Foramen ovale kann eine paradoxe Embolie entstehen, gefolgt von
neurologischen Störungen. Bei neu auftretenden Symptomen kurz nach
der Operation wie Herzrhythmusstörungen, Dyspnoe oder Fieber könnte
die Verwendung von Knochenzement die Ursache sein. In den meisten
Fällen führt eine pulmonale Zementembolie zu unmittelbaren
Kreislaufveränderungen. Die Verlegung eines Lungengefässes hat zur
Folge, dass die rechtsventrikuläre Nachlast erhöht wird und es zu
einer akuten Rechtsherzbelastung kommt. Pulmonale Embolisationen
können zur Ausschüttung von Mediatoren wie Histamin führen. Dies
wiederum kann zu peripherer Vasodilatation durch Relaxation der
glatten Gefässmuskeln führen. Die Gerinnung wird durch das
eingeschwemmte Material aktiviert. Als Folge tritt ein
Rechtsherzversagen bis zum kardiogenen Schock auf. Dies ist in etwa
0,3% der Fälle. Es zeigt sich eine akute Rechtsherzinsuffizienz,
die zu kardialen Arrhythmien bis hin zur Asystolie führen kann. Ein
Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstandes führt zur Einschränkung
der rechtsventrikulären Funktion und damit zur Hypoxämie. Erkennen
kann man dies an einem Abfall des endexspiratorischen CO2, des
arteriellen Blutdrucks, Tachykardie und einem Anstieg des
CO2-Partialdrucks. Symptome beim wachen Patienten können Dyspnoe,
Unruhe und thorakale Schmerzen sein. Möglich ist, dass es erst
postoperativ zu einer Reaktion auf Knochenzement kommen kann, aus
diesem Grund wird die Gabe von Sauerstoff über 24 Stunden nach
Eingriffen, bei denen Knochenzement angewendet wurde, empfohlen.
(Kessler et al., 2010) (Bach et al., 2017) (Borner, 2016)
(Brökling, 2011) (Heck et al., 2015) (Rossaint et al., 2008)
Abbildung 2:
A) normale Zirkulation B) Kombiniertes Modell mit peripherer
Vasodilatation, reduziertem venösem Rückstrom, erhöhtem
pulmonal vaskulärem Widerstand und pulmonaler Embolisation,
reduziertem Cardiac output, reduziertem systemisch vaskulärem
Widerstand (Präsentation F. Borner, 2016, Seite 13)
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Fall: Zum Zeitpunkt des Zementierens um 14.50 hatte die
Patientin einen Blutverlust von 800 ml. Bei einem Blutverlust von
600 ml war die Volumenbilanz folgende: Man verabreichte ihr bis zu
diesem Zeitpunkt 2400 ml Ringerlactat zur Korrektur des
Blutverlustes. In Zusammenhang mit der Ausscheidung befand sie sich
in einer Plusbilanz von 2165 ml. 5.2.3 Bone cement implantation
syndrome (BCIS) Das Konchenzementsyndrom wird dann beobachtet, wenn
ein Hohlraum mit Masse gefüllt wird. Die Luft, die sich in diesem
Hohlraum befindet, entweicht und es entsteht eine Erhöhung des
intramedullären Drucks. (Kühn et al., 2015) Für das Bone cement
implantation syndrom gibt es keine Standarddefinition, es kann
jedoch in drei unterschiedliche Stufen eingeteilt werden. Das BCIS
ist unabhängig vom Schweregrad ein häufiges Phänomen, das in 25%
bis 30% der Fälle vorkommt, wobei bei einem Grad 2 bis 3 eine hohe
Sterblichkeit in den ersten 48 Stunden postoperativ auftritt.
(Borner, 2016) Grad Symptome 1 SaO2 20% 2 SaO2 40%
Bewusstlosigkeit
3 Herz-Kreislauf-Versagen und Reanimation Einteilung des Bone
cement implantation syndroms in Schweregrade (Borner, 2016) In der
Packungsbeilage von Osteopal® der Firma Heraeus ist beschrieben,
dass es beim Verwenden von Knochenzement in Einzelfällen zu
schweren Komplikationen wie einem Herzstillstand oder einem
anaphylaktischen Schock kommen kann. Diese respiratorischen und
kardiovaskulären Nebenwirkungen werden als Knochenzementsyndrom
oder Implantationssyndrom bezeichnet, welche aus dem Einschwemmen
von Knochenmarksbestandteilen ins Gefässsystem resultieren. In
diesem Dokument werden keine präventiven Massnahmen vor dem
Anbringen des Knochenzement empfohlen. (Packungsbeilage Heraeus
Medical GmbH, Osteopal® V) 5.2.4 Fettembolie Eine Fettembolie wird
ausgelöst durch Manipulation am Markraum. Durch Erhöhung des
intramedullären Druckes kann die Einschwemmung von Knochenmark,
Zelltrümmern und Koagel in venöse Kapillaren begünstigt werden. Wie
viel Material austritt, hängt von der Höhe des intramedullären
Drucks und der Zusammensetzung der Fettsäuren und des Knochenmarks
ab. Bei einer Fettembolie kann die Lungenstrombahn verlegt werden,
was ein akutes Rechtsherzversagen zur Folge hat. Im weiteren
Verlauf kann es durch Aktivierung von Entzündungsprozessen bis hin
zum Lungenödem kommen. Andere Fettpartikel können in den
systemischen Kreislauf und somit in Gehirn, Haut, Schleimhaut und
Retina gelangen und dort ortspezifische Beschwerden machen. Das
sogenannte Fettembolie-Syndrom kommt vor allem bei Operationen an
den langen Röhrenknochen und des Beckens vor. Im Gegensatz zur
Fettembolie ist das Fettembolie-Syndrom nur sehr selten, hat jedoch
eine hohe Mortalität. Vor allem bei zementiertem Hüftgelenkersatz
tritt im Vergleich zu einem nicht zementierten Hüftgelenkersatz
häufiger eine Fettembolie auf. Man nimmt an, dass dies aufgrund des
hohen intramedullären Drucks geschieht, der
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beim Anbringen von Knochenzement entsteht. Die Fettembolie tritt
innerhalb von zwölf Stunden bis drei Tage nach Frakturen der langen
Röhrenknochen oder des Beckens und zwar in 50–60% der Fälle auf.
Viele Zeichen werden daher gerne übersehen. In schweren Formen kann
es jedoch zu Erscheinungsbildern wie respiratorischer Insuffizienz,
Lungenödem, Petechien sowie Unruhe und Verwirrtheit kommen. Die
genaue Ursache einer Fettembolie ist unbekannt. Man geht jedoch
davon aus, dass Fetttropfen über den Knochen durch verletzte
Gefässe zur Lunge transportiert werden, wo dann eine Mirkoembolie
entsteht. Eine andere Theorie ist, dass mit dem Trauma innerhalb
weniger Sekunden Fettsäuren freigesetzt werden, die zur
Thrombozyten- und Erythrozytenaggregation und damit zur
Hyperkoagulabilität führen. (Larsen, 2013) (Rossaint et al., 2008)
Expertenmeinung Angelina Reik, Produktmanagement bei Heraeus
Medical: „Durch den Druck beim Einführen der Prothese in den
Knochenschaft kann es zum Ein-schwemmen von
Knochenmarkbestandteilen kommen. Dies führt zu einer kurzfristigen
Vielzahl kleiner ,Embolienʻ, die in der Echokardiographie wie
kleine Partikel im rechten Vorhof und rechten Ventrikel gesehen
werden können. Diese Mikroembolien können zu Gasaustauschstörungen
führen, in der Regel bessert sich dieser Gasaustausch aber rasch
wieder. Auch das Einschwemmen von Zement ist nicht auszuschliessen,
spielt aber eine untergeordnete Rolle.“ Thromboembolische
Komplikationen, die das Fettemboliesyndrom miteinschliessen, sind
bekanntere Auswirkungen der zementierten sowie zementfreien
Prothesenimplantation. Vor allem bei unzementierten Implantaten ist
der intramedulläre Druck während der Applikation am grössten. Um
diese Art von Prothese zu verankern, ist im Vergleich zu einem
zementierten Implantat ein weitaus grösserer Druck erforderlich.
Wenn sich der Druck zu schnell aufbaut, kann Fett oder Knochenmark
aus dem Spongiosa in das Venensystem gedrückt werden. Dies könnte
eine Embolie verursachen. Die sorgfältige Markraumpräparation ist
generell sehr wichtig.“ „Ob eine Komplikation bei der Anwendung von
Zement bei Hüft- oder Knieprothesen im Vergleich zur Wirbelsäule
häufiger vorkommt, darüber liegt bei uns keine Inzidenz der
Häufigkeit vor.“ Verwendete Literatur: (Kretz, Schäffer, Terboven.
[2016]. Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin,
Schmerztherapie) (Heisel, Mau, Borchers, Müller, Breusch.
Fettembolie bei der Hüftendoprothesenimplanta-tion) (Orsini et al.
[1987]. Cardiopulmonary function and pulmonary micoremboli during
arthroplasty using cemented or non-cemented components) (Breusch,
Malchau. [2005]. The well-cemented total hip arthro-plasty. [S.
119ff., S. 160ff., S. 321ff.]) 5.2.5 Vorbereitung der Anästhesie
vor dem Anbringen von Knochenzement In dem meisten Fällen ist das
Knochenzementmonomer für eine Reaktion verantwortlich. Aus diesem
Grund sollte der Zement erst nach guter Durchmischung – das heisst,
nach Polymerisierung – in die Knochenmarkshöhle eingebracht werden.
Aus anästhesiologischer Sicht sollte sich der Patient in einer
ausgeglichenen Volumenbilanz befinden und hämodynamisch und
respiratorisch stabil sein. Eine Anämie sollte rechtzeitig
korrigiert werden. Ebenfalls ist ein ausgeglichener
Säure-Basen-Haushalt anzustreben. Eine Beatmung mit
Sauerstoffkonzentration von 100% wird während des Zementeinbringens
empfohlen. Da während des Zementierens Luft in den Knochen
eingebracht werden kann, sollte in dieser Phase die Zufuhr von
Lachgas gestoppt werden. (Larse, 2013) (Heck et al., 2015)
(Rossaint et al., 2008) In Zusammenhang mit den Nebenerkrankungen
des Patienten ist eine invasive Blutdruckmessung mit der Gabe von
Vasoaktiva indiziert, um die hämodynamische Stabilität zu
gewährleisten. Vor der Zementinjektion sollten 250 bis 500 ml
Kolloide
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infundiert werden, um eine Normovolämie mit einem genügenden
Preload zu gewährleisten. (Luginbühl, 2008) Felix Borner beschreibt
in seiner Präsentation für das intraoperative Anästhesiemanagement
zur Reduktion eines Bone cement implantation syndrome Folgendes:
Vor Anästhesieeinleitung und während der Anästhesie soll der
Patient normovoläm sein. Wenn das Operationsteam ankündigt, am
Femoralkanal zu arbeiten, gilt erhöhte Bereitschaft für
kardiovaskuläre Störungen. Beim Verwenden von Zement soll dies der
Operateur ankündigen und die Anästhesie soll es bestätigen. Während
der ganzen Operation sollen Blutdruckwerte innerhalb von
20%-Abweichungen gehalten werden, diese sollen mit Vasopressoren
und Volumen wenn nötig therapiert werden. Im Falle von
kardiovaskulären Störungen sollen Reanimationsmedikamente
bereitgehalten werden. (Borner, 2016) Bemerkung: Im Kantonsspital
Aarau haben wir keine Standards diesbezüglich. Jedoch achten wir
vor dem Anbringen des Knochenzements darauf, dass die
inspiratorische Sauerstoffkonzentration 100% beträgt und sich der
Patient in einem ausgeglichenen Volumenstatus mit Blutdruck im
Normbereich befindet. Expertenmeinung Martin Brüesch, Leitender
Arzt Anästhesie am Universitätsspital Zürich: „Patient soll zum
Zeitpunkt des Zementierens normovoläm sein, eine Evidenz bezüglich
Massnahmen, die die Anästhesie zur Vorbeugung einer Zementembolie
unternehmen könnten, gibt es keine.“ Martin Luginbühl, Chefarzt
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin am Spital Tiefenau
Bern: „Achten auf Normovolämie, ggf. erhöhen des FiO2 auf 80%
(nicht 100% wegen der Atelektasen): Das Problem ist die akute
Rechtsherzbelastung, welche sich stärker auswirkt, wenn der Preload
des rechten Herzens ungenügend ist. Ausserdem grosszügig invasives
Monitoring bei Verteberoplastik, damit ein Blutdruckabfall rasch
erkannt werden kann. Vertebroplastik-Patienten werden bei uns
grundsätzlich intubiert. Bei Sedation hat man im Falle einer
Zementreaktion zusätzlich einen ungesicherten Atemweg und die
Schwierigkeit der Beatmung in Bauchlage. Falls man sich trotzdem
für eine Sedation entscheidet, müsste in diesem Fall eine
Larynxmaske notfallmässig eingelegt werden.“ Angelika Reik,
Produktmanagement bei Heraeus Medical: „Wichtig ist
selbstverständlich stets die Bereitstellung üblicher
Wiederbelebungsausrüstung sowie die Kreislaufsituation besonders
beim Einfüllen des Zements streng zu beobachten. Hierzu gibt
Heraeus darüber hinaus keine Empfehlungen ab.“
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5.2.6 Massnahmen bei Komplikationen während/nach der
Knochenzementanwendung Die Behandlung bei einer Komplikation
während und nach dem Zementieren richtet sich nach den Symptomen.
Bei Kreislaufreaktionen sollte eine Gabe von 100% Sauerstoff
erfolgen. Je nachdem, wie ausgeprägt die Reaktion ist, müssen
kreislaufunterstützende Massnahmen angewendet werden. Dazu gehört
die Gabe von Katecholaminen und Volumen. In manchen Fällen ist der
Einsatz von Adrenalin als Bolusgabe zu empfehlen. Wenn mit diesen
Massnahmen keine Stabilisierung des Kreislaufes erfolgt und es sich
um eine Embolie handelt, muss der Embolus operativ ausgeräumt
werden, unter Umständen mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Der
Patient sollte auf jeden Fall postoperativ auf einer
Intensivstation überwacht werden. (Kessler et al., 2010) (Heck et
al., 2015) (Rossaint et al., 2008) Als Basismassnahmen bei einer
Lungenembolie, egal welcher Genese, sollte eine leichte
Hyperventilation erfolgen und eine Azidose ausgeglichen werden. Die
Hypotension wird mit Noradrenalin behandelt, um die
rechtsventrikuläre Perfusion zu verbessern. Bei weiteren
hämodynamischer Instabilität sollten Medikamente zur Steigerung der
Inotropie verabreicht werden. Zur Therapie der Rechtsherzbelastung
kann Stickstoffmonoxid oder Iloprost (Ilomedin) verwendet werden.
Falls davon ausgegangen werden muss, dass die hämodynamische
Instabilität aufgrund eines anaphylaktischen Schocks zustande
kommt, sollte dieser spezifisch behandelt werden. Im Falle einer
Reanimation kann eine systemische Thrombolyse in Erwägung gezogen
werden, dies ist jedoch wegen der starken Blutungsgefahr
umstritten. (Brökling, 2011) Fall: Wenige Minuten nach dem Beginn
des Einbringens von Knochenzement erlitt die Patientin einen
Herz-Kreislauf-Stillstand, diesen behandelte man medikamentös mit
Noradrenalin, Adrenalin und einem Volumenbolus, ebenfalls mit
Milrinon, Ilomedin und NaBic. Expertenmeinung Martin Luginbühl,
Chefarzt Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin am Spital
Tiefenau Bern: „Daran denken und darauf gefasst sein. Arzt in der
Nähe, wenn die Pflege allein im Saal ist, damit rasch reagiert
werden kann. Vorgehen insbesondere bei Patienten in Bauchlage
durchdenken: Sofort zweiten OP-Tisch in den Saal, Chirurg entfernt
alle Nadeln und Trokars aus der Wirbelsäule, bei offener Wunde
Hautverschluss mit Clips. Drehen auf den Rücken so rasch wie
möglich, ohne Leitungen und Tubus herauszureissen. Bei
Vertebroplastien wird die Zementembolie meist erst gegen Ende des
Eingriffs beobachtet. Das Risiko steigt bei Zementierung auf
mehreren Höhen.“
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5.3 Kardiopulmonale Reanimation
Zu jedem Zeitpunkt der Operation und der Narkose kann es aus
unterschiedlichen Gründen zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand
kommen. 5.3.1 Herz-Kreislauf-Stillstand Ein
Herz-Kreislauf-Stillstand wird definiert als ein unerwarteter
Stillstand der Herz-Kreislauf-Funktionen, der Atem- und der
Hirnfunktion. Durch Wiederbelebungsmassnahmen kann der
Funktionszustand des Gehirns wiedererlangt werden. Der Zeitraum
zwischen dem Herzstillstand und dem Funktionsausfall der Organe ist
die Zeit, in der die Organfunktion noch aufrechterhalten werden
kann mit dem vorhandenen Sauerstoff, der sich im Blut befindet. Für
das Gehirn handelt es sich um eine Zeit von etwa zehn Sekunden. Die
Wiederbelebungszeit, das heisst die Zeit, die nach Eintritt eines
Herz-Kreislauf-Stillstands bis zu irreversibler Schädigung gewisser
Organe vergeht, ist je nach Organ unterschiedlich. Sie beträgt für
das Gehirn etwa vier bis sechs Minuten, für das Herz deutlich mehr,
fünfzehn bis dreissig Minuten. Diese Wiederbelebungszeit kann durch
andere Faktoren wie Körpertemperatur, Alter, Stoffwechsel und
Vorschädigung der Organe verkürzt oder verlängert werden. Wird
diese Wiederbelebungszeit überschritten, treten irreversible
Zellschädigungen auf. (Larsen, 2013) 5.3.2 Grundlagen einer
effizienten Reanimation Das Zielorgan der Reanimationsmassnahmen
ist das Gehirn. Die Wiederbelebung ist nur dann erfolgreich, wenn
unverzüglich gehandelt wird. Die Reanimation kann in drei Phasen
unterteilt werden: die Basismassnahmen BLS28, die erweiterten
Reanimationsmassnahmen ACLS29 und zum Schluss die Intensivtherapie.
Zu den Basismassnahmen gehört das CAB, das heisst Herzkompression,
Atemwege frei machen und beatmen. Ziel der Basismassnahmen ist es,
eine ausreichende Atem- und Herz-Kreislauf-Funktion herzustellen,
bis man die Ursache des Herzstillstandes beseitigt hat. In manchen
Fällen beheben die Basismassnahmen selbst jedoch schon den
Herzstillstand. Zum ACLS gehören der Einsatz von Medikamenten, die
EKG-Diagnostik und der Einsatz des Defibrillators. Mit
Kompressionen auf die untere Sternumhälfte, mit Frequenzen von 100
bis 120 in der Minute kann ein Blutfluss, der etwa 10 bis 40% des
normalen Herzzeitvolumens beträgt, erzeugt werden. Dies reicht aus,
um den Hirntod etwa für ein bis zwei Stunden zu verhindern. Im
Falle eines Kreislaufstillstands beim kontrolliert beatmeten
Patienten fällt die endexspiratorische CO2-Konzentration in kurzer
Zeit gegen null. Bei der Reanimation stammt die exspiratorische
CO2-Menge nur aus den Körperpartien, die dadurch auch durchblutet
werden. Bei einer Verbesserung oder einer Zunahme des
Herzzeitvolumens steigt dementsprechend auch das endexspiratorische
CO2 an. Daher hat das exspiratorische CO2 eine hohe Aussagekraft
über die Effizienz der Reanimation. Für die Kompression soll sich
der Patient auf dem Rücken befinden, optimalerweise soll die
Unterlage hart und flach sein, damit die Wirbelsäule bei
Kompression nicht zurückweichen kann. (Larsen, 2013) (Leitlinien
American Heart Association, 2015)
28 Basic-Life-Support, Sicherung der lebenswichtigen Funktionen
wie Atmung und Kreislauf
(http://m.flexikon.doccheck.com/de/Basic%20Life%20Support),
abgerufen am 18.11.17 29 Advanced Cardiovascular Life Support,
erweiterte Massnahmen der kardiovaskulären Reanimation
(http://www.k10.ch/REA2000/acls---aha.html), abgerufen am
18.11.17
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 17
5.4 Durchführung einer CPR in Bauchlage
Ein Herzstillstand in einer ungewöhnlichen Position ist eine
grosse Herausforderung für das Fachpersonal der Anästhesie. Aus
Fallberichten lassen sich Erfahrungen bezüglich einer Reanimation
in Bauchlage hervorbringen. Die übliche Empfehlung bei einem
Herz-Kreislauf-Stillstand ist, den Patienten so schnell wie möglich
in Rückenlage zu bringen und die Standardreanimation einzuleiten.
Um schnellstmöglich bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand die
Rückenlage wiederherzustellen, sollte sich ein zweiter
Operationstisch für eine schnelle Umlagerung in der Nähe befinden.
Nach Lösung der Fixation an Armen und Beinen lässt sich der Patient
auf den anderen Tisch zurückrollen. Die Operationswunde sollte
provisorisch zugeklebt werden. Die Beatmung sollte nicht getrennt
werden und nach erfolgreichem Drehen sofort mit der Reanimation
begonnen werden. Die Rückenlage ist daher zu empfehlen, weil man so
Sicht auf die Atemwege hat und genügend Druck erzeugen kann. Von
der American Heart Association wird empfohlen, wenn keine schnelle
Umlagerung erfolgen kann, soll die CPR in Bauchlage begonnen
werden. Jedoch nur wenn die Atemwege gesichert sind. Situationen,
in denen eine rasche Umlagerung des Patienten nicht möglich ist,
können starre Operationsinstrumente im Operationsgebiet oder eine
starke Blutung im Operationsfeld sein. In solchen Fällen sind
erfolgreiche Kompressionen in Bauchlage beschrieben. Wenn der Kopf
des Patienten in einer Mayfield-Klemme eingespannt ist, kann
bereits in Bauchlage mit der Herzdruckmassage begonnen werden.
Jedoch sollte vorher die Mayfield-Klemme aus der Fixierung am
Operationstisch gelöst werden. Auch hier gilt, den Patienten
schnellstmöglich auf den Rücken zu drehen. (Edgcombe, Carter,
Yarrow, 2008) (Nanjangud, Nileshwar, 2017) (Schmidt-Bräkling et
al., 2017) (Brooks et al., 2015) Mehrere Fallberichte haben
beschrieben, dass eine Thoraxkompression auf den Rücken einen
suffizienten Cardiac output gewährleistet. Die erste erfolgreiche
CPR in Bauchlage wurde 1992 beschrieben. Im Bericht wurden zwei
Fälle beschrieben, in denen eine Herzdruckmassage in Bauchlage
stattfand. Es wurde eine Hand auf dem Rücken der mittleren
Brustwirbelsäule und die andere Hand im unteren Drittel des
Sternums als Gegendruck platziert. In diesem Fall beschrieb der
Autor, wenn sich ein starrer Gegenstand unter dem Thorax befindet,
muss die zweite Hand nicht auf das Sternum als Gegendruck gedrückt
werden. Seit 1992 wurden verschiedene Techniken beschrieben: mit
Kompressionen auf die Brustwirbelsäule oder mit Druck beidseitig
der Brustwirbelsäule, wenn ein Hautschnitt vorliegt. Eine Recherche
ergab, dass zwischen 1966 und 1999 in der Literatur 22 Fälle
beschrieben wurden, bei denen eine CPR in Bauchlage durchgeführt
wurde. 10 von diesen 22 Patienten überlebten. Ein Fall wurde
beschrieben, bei dem eine neurochirurgische Patientin im Mayfield
in Bauchlage fixiert war, bei dieser kam es zu einem
hämorrhagischen Schock. Die Patientin verlor innerhalb von fünf
Minuten etwa drei Liter ihres Blutvolumens. Da eine schnelle
Drehung der Patientin unmöglich war, startete man die
Herzdruckmassage in Bauchlage. Man komprimierte dabei den medialen
Teil der Brustwirbelsäule mit 100 Kompressionen in der Minute. Das
endexspiratorische CO2 war immer über 15 mmHg und nach zwei Minuten
kam es zu einer Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC). Eine
ausreichende Volumengabe erfolgte ebenfalls in dieser Zeit. Ein
Start der CPR in Bauchlage verringert die no-flow-time und es kann
zu einer Rückkehr des Spontankreislaufs vor dem Drehen in die
Rückenlage kommen. (Daiana de Souza Gomes et al., 2012) Ein anderer
Fall, bei dem ein neurochirurgischer Patient einen
Herz-Kreislauf-Stillstand in Bauchlage erlitt, wurde Folgendes
beschrieben: Um die no-flow-time zu verringern, wurde hier eine
Reanimation in Bauchlage mit Kompression zwischen den
Schulterblättern
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 18
durchgeführt. Die Kapnometrie zeigte während der ersten
Kompression einen Anstieg des paCO2 auf 33 mmHg, was eine
suffiziente Reanimation widerspiegelt. Nach fünf Minuten CPR mit
Gabe von Adrenalin kehrte der Spontankreislauf noch vor Drehung des
Patienten zurück. Der Patient konnte stabilisiert und die Operation
beendet werden. (Haffner et al., 2010) Fall: In die offene
Operationswunde wurden sofort Tücher eingelegt und diese mit einer
sterilen Folie verschlossen. Man verabreichte der Patientin 30 mcg
Noradrenalin, es erfolgte keine Verbesserung der
Kreislaufsituation. Danach drehte man die Patientin auf den Rücken
und startete die mechanische Reanimation. Mehrere Male kehrte der
Spontankreislauf der Patientin wieder zurück bis um 15.30. Um 16.07
war in der arteriellen Blutgasanalyse festzustellen, dass der PH
7,15, pCO2 58. pO2 53 und das Lactat 6,4 betrug. Um 16.12 entschied
man, die Reanimation abzubrechen. Zeitpunkt des Todes 16.35.
Expertenmeinung Roberta Christiano, Technische Operationsfachfrau,
Fachverantwortliche Orthopädie, Kantonsspital Aarau: „Bei einem
Vorfall, in dem der Patient schnellstmöglich gedreht werden soll,
wird die Wunde mit Bauchtüchern oder Kompressen tamponiert und mit
einer Folie zugeklebt.” Martin Brüesch, Leitender Arzt Anästhesie
am Universitätsspital Zürich: „Wenn eine Drehung des Patienten ohne
Verzögerung möglich ist, sollte der Patient auf den Rücken gedreht
werden. Ansonsten sollte die Reanimation in Bauchlage gestartet
werden, dazu gibt es jedoch wenig Daten. Wenn eine invasive
arterielle Druckmessung etabliert ist, kann man aber recht gut die
Effizienz der Massnahme abschätzen und auf deren Basis entscheiden.
Um die no-flow-time zu verkürzen, bis der Patient in Rückenlage
gedreht ist, kann unter Umständen ein genügender Perfusionsdruck
mit REA in Bauchlage erzeugt werden – Voraussetzung ist allerdings,
dass ein invasives Druckmonitoring arteriell vorhanden ist.“ Martin
Luginbühl, Chefarzt Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin am
Spital Tifenau Bern: „Ja, sicher so schnell wie möglich auf den
Rücken zurückdrehen. Die CPR in Bauchlage ist schlecht untersucht
und möglicherweise weniger effektiv als in Rückenlage. CPR in
Bauchlage ist jedoch beschrieben und ist besser als eine lange low-
oder no-flow-Zeit. Bei Verzögerung CPR in Bauchlage beginnen.
Wichtig: Bei Vertebroplastien beobachtet man normalerweise kleine
Zement- oder Knochenmarksemboli im ECHO (TEE). Je mehr Segmente
zementiert werden, desto mehr Emboli und Rechtsherzbelastung.“
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 19
5.4.1 Optimale Handposition bei CPR in Bauchlage
Abbildung 3: Zeigt, in welchem Bereich sich die grösste
linksventrikuläre Querschnittsfläche befindet (Min-Ji, 2017, S.
521) Es wurde eine Untersuchung durchgeführt, um die optimale
Handposition bei einer Reanimation in Bauchlage zu ermitteln.
Ermittelt wurde die Hautoberfläche, die die grösste
Querschnittsfläche des linken Ventrikels aufweist. Man wollte den
optimalen Standort ermitteln für einen maximalen Cardiac output.
Die optimale Handposition bei einer Reanimation in Rückenlage,
welche die American Heart Association empfiehlt, ist die untere
Hälfte des Sternums bei Erwachsenen und Kindern. Eine solche
Empfehlung in Bauchlage gibt es nicht. Der Mechanismus besteht
darin, einen Cardiac output durch direkte Kompression des Herzens
zu erlangen. Die optimale Stelle dafür wurde anhand von CT-Bildern
evaluiert. Es wurden dafür 100 Aufnahmen von Patienten in Bauchlage
verwendet. Dabei wurde festgestellt, dass das grösste
linksventrikuläre Querschnittsareal zwischen T8 und T9 liegt. Bei
86% dieser Patienten befand sich das Areal 0 bis 2
Wirbelsäulensegmente unter der Linie der unteren Ecke der Scapula
(Angulus inferior). Ebenfalls werden zwei Techniken der Kompression
beschrieben. Die eine ist die Kompression der mittleren Wirbelsäule
und die andere eine Kompression mit beiden Händen unter der Scapula
seitlich der Wirbelsäule. In Fallberichten wurde öfter die direkte
Kompression der Wirbelsäule verwendet. Wenn jedoch ein offenes
Operationsfeld besteht, wird die Kompression neben der Wirbelsäule
unterhalb der Scpaula vorgezogen. (Min-Ji, 2017)
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
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Abbildung 4: Optimale Handposition für eine kardiopulmonale
Reanimation in Bauchlage. Zeigt die grösste linksventrikuläre
Querschnittsfläche mit anatomischen Strukturen. (Min-Ji, 2017, S.
522) 5.4.2 Blutdruckvariationen in Bauchlage und Rückenlage –
Vergleich Man startete diese Pilotstudie mit der Hypothese, dass
Kompressionen der Wirbelsäule mit einem Gegendruckgerät des
Sternums den systolischen und diastolischen Blutdruck sowie den
mittleren arteriellen Druck verbessern würden. Man untersuchte am
Columbia Presbyterian Medical Center’s auf einer kardialen und
medizinischen Intensivstation Folgendes: Nachdem eine Reanimation
in Rückenlage während dreissig Minuten keine Rückkehr des
Spontankreislaufs aufwies und der verantwortliche Arzt ein
Weiterführen der kardiopulmonalen Reanimation als zwecklos
deklarierte, führte man die Standard-CRP noch für 15 weitere
Minuten in Rückenlage durch. Nach diesen 15 Minuten drehte man die
Patienten und startete die CPR in Bauchlage. Alle Patienten waren
endotracheal intubiert. Es wurde auf einem Reanimationsbrett ein
4,5 kg schwerer Sandsack platziert, der als Gegendruck des Sternums
diente. Die Hände wurden auf Höhe des 7. bis 10. Brustwirbels
platziert. Es wurde mit einer Frequenz von 60 bis 100 Kompressionen
pro Minute eine Herzdruckmassage durchgeführt. Bei den Patienten
wurde der systolische und diastolische Druck gemessen und der MAP
errechnet. Man kam zum Resultat, dass sich bei sechs von sechs
Personen der systolische Blutdruck in Bauchlage im Vergleich zur
CPR in Rückenlage verbesserte, hingegen der MAP nur in fünf von
sechs Fällen. Alle diese Patienten wurden nicht erfolgreich
wiederbelebt. (Mazer et al., 2003)
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Auf einer Intensivstation im Taiwan machte man eine ähnliche
Studie. Zuerst eine Herzdruckmassage während einer Minute in
Rückenlage, danach drehte man die Patienten in Bauchlage. Bei acht
Patienten verglich man den Blutdruck in Rückenlage und Bauchlage.
Bei sieben Patienten war der Blutdruck in Bauchlage höher. Bei
einem war der Blutdruck in Rückenlage und Bauchlage gleich. (Wei et
al., 2006) 5.4.3 Defibrillation in Bauchlage Es wurden Fälle
beschrieben, bei denen Patienten in Bauchlage erfolgreich
defibrilliert wurden und eine Rückkehr des Spontankreislaufs
erfolgte, ohne den Patienten auf den Rücken zurückzudrehen. Bei
Patienten mit gesichertem Atemweg sollte eine Defibrillation in
Bauchlage durchgeführt werden, denn wenn der Patient erst auf den
Rücken gedreht wird, reduziert das den Erfolg der Defibrillation
aufgrund der Zeitverzögerung. In einem Fallbericht wurde eine
neurochirurgische Patientin beschrieben, die im Mayfield
eingespannt war und sich in Bauchlage befand. Aufgrund hoher
Kaliumwerte erlitt sie ein Kammerflimmern. Da das Drehen in die
Rückenlage längere Zeit in Anspruch genommen hätte, wurde die
Patientin in Bauchlage erfolgreich defibrilliert. Es wird
empfohlen, bei Hochrisikopatienten die selbstklebenden Paddles zur
Defibrillation vor dem Drehen in die Bauchlage anzubringen. Die
Paddles können an drei unterschiedlichen Orten angebracht werden,
diese wären anterior-lateral, anterior-posterior oder
apex-posterior. Alle drei Arten sind gleichermassen erfolgreich für
die Defibrillation. (Nanjangud, Nileshwar, 2017) (Edgcombe, Carter,
Yarrow, 2008) (De Souza Gomes et al. 2012) (Miranda, Newton, 2001)
Fall: Die Patientin litt an einer pulslosen elektrischen Aktivität
(PEA)
Abbildung 5: Platzierung Defibrillations-Paddles
anterior-lateral und anterior-posterior
http://heart.bmj.com/content/82/6/726 (13.11.2017)
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Abbildung 6: Platzierung Defibrillations-Paddles apex-posterior
http://accessmedicine.mhmedical.com/Content.aspx?bookId=496§ionId=41304104
(13.11.2017)
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6 Schlussteil
6.1 Schlussfolgerungen und Erkenntnisse
Da es in meiner Arbeit um drei Themen geht, die
ineinanderfliessen, werde ich zu den einzelnen jeweils etwas
bemerken. Bauchlage Der Drehvorgang selbst ist eine kritische
Situation und erfordert immer Konzentration und genügend Personal.
Dabei ist es wichtig, dass die Person, die am Kopf steht, die
Führung übernimmt und den Zeitpunkt des Drehens den anderen
Personen laut und deutlich kommuniziert. Es gibt viele verschiedene
Punkte, die wichtig sind, damit der Patient von der Lagerung keine
Schäden davonträgt. Visusminderung oder -verlust kommen nicht nur
wegen Druckstellen der Augen vor, sie können auch andere Ursachen
haben, wobei Operationen an der Wirbelsäule in Bauchlage die
grösste Risikogruppe darstellen. Während in der Literatur empfohlen
wird, die Anästhesie und Muskelrelaxation während des Drehvorganges
nicht zu tief zu fahren, erlebe ich das in der Praxis eher
umgekehrt. Knochenzement Es kommt sehr häufig zu Embolien bei der
Verwendung von Knochenzement, diese bleiben jedoch in einer grossen
Zahl asymptomatisch. Im Falle einer systemischen Reaktion sind die
Folgen jedoch meist letal. In Bezug auf die Fettembolie
widersprechen sich die Aussagen der Literatur denjenigen der
Expertenmeinung, ob ein höherer intramedullärer Druck bei der
Verankerung von Prothesen mit Zement grösser ist als ohne. Einer
der wichtigsten Aspekte bei der Verwendung von Knochenzement ist,
dass der Chirurg uns über den Zeitpunkt informiert und wir von der
Anästhesie ihm diese Information bestätigen. Ich habe es schon oft
in der Praxis erlebt, dass ich als Anästhesiefachperson nicht
darüber informiert worden bin, und möchte an dieser Stelle
anmerken, wie wichtig dies ist, um in einer solchen Situation auf
eine mögliche Kreislaufreaktion vorbereitet zu sein. Dass
Komplikationen in Zusammenhang mit Knochenzement auch nach der
Operation auftreten, war mir neu so wie auch, dass eine Gabe von
Sauerstoff über 24 Stunden empfohlen wird. Reanimation in Bauchlage
Hier beruht die Literatur hauptsächlich auf Fallbeispielen, bei
denen in einer grossen Zahl erfolgreich in Bauchlage reanimiert
werden konnte. Richtlinien und konkrete Vorgehensweisen zu diesem
Thema wurden jedoch noch nicht veröffentlicht. Bis zum jetzigen
Zeitpunkt gilt es, wenn immer möglich den Patienten auf den Rücken
zurückzudrehen. Nur in Ausnahmesituationen soll der Patient in
Bauchlage reanimiert werden. 6.1.1 Fazit Ich nehme für mich mit,
dass ich bei Patienten mit kardialen Grunderkrankungen und hoher
ASA-Klassifikation mit dem Anästhesieteam bespreche, ob es sinnvoll
ist, Defibrillations-Paddles vor dem Drehen in die Bauchlage zu
kleben. Ebenso möchte ich die Chirurgen darauf aufmerksam machen,
dass sie uns informieren, wenn sie mit dem Anbringen von
Knochenzement starten. Wichtig ist, zu diesem Zeitpunkt auf
Kreislaufreaktionen vorbereitet zu sein. Vorsicht ist besser als
Nachsicht.
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Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
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6.2 Beantwortung der Fragen
6.2.1 Kernfrage Meine Kernfrage lautet: Wie wird eine effiziente
Reanimation beim anästhesierten Patienten durchgeführt, wenn er
sich in Bauchlage befindet?
- Kreislauf mit Vasoaktiva wie Noradrenalin und Adrenalin
unterstützen - Den Chirurgen über die Situation informieren -
Zusätzliches Personal der Anästhesie und Lagerungspflege anfordern
- Defibrillierbare Herzrhythmusstörung: Defibrillator anfordern
(Defibrillation kann
auch in Bauchlage durchgeführt werden ! ist situationsabhängig)
- Ein zweiter Operationstisch sollte sich in der Nähe befinden, um
den Patienten
rasch auf den Rücken zu drehen - Wunde provisorisch mit Tüchern,
Folie verschliessen - Patient schnellstmöglich in Rückenlage drehen
- Alle Beteiligten sollen darauf achten, dass keine Katheter und
Tubus
herausgerissen wird - Die Anästhesiefachperson, die am Kopf des
Patienten ist, gibt das Kommando, um
den Patienten zu drehen - Befindet sich der Patient in
Rückenlage, soll unverzüglich mit der kardiopulmonalen
Reanimation begonnen werden, dies soll mit erweiterten
Massnahmen (Defibrillator, Medikamente) unterstützt werden
Falls der Patient nicht schnellstmöglich gedreht werden kann,
wenn z. B. der Schädel im Mayfield eingespannt ist oder eine starke
Blutung aus dem Operationsfeld vorliegt. Falls der Atemweg durch
einen Endotrachealtubus gesichert ist, kann zur Minimierung der
no-flow-time, bis der Patient bereit ist, um auf den Rücken gedreht
zu werden, die CPR in Bauchlage gestartet werden.
- Kompression der Wirbelsäule auf Höhe Th8 bis Th9, das heisst
wenig unterhalb der Ecke des Schulterblattes mit 100 bis 120
Kompressionen in der Minute
- Kompressionsort ist abhängig vom Operationsgebiet (ob Druck
seitlich der Wirbelsäule oder direkt auf die Wirbelsäule)
- Falls man ein invasives Blutdruckmonitoring hat, wird direkt
ersichtlich, ob man einen ausreichenden Perfusionsdruck mit der
Kompression des Rückens erzeugen kann
- Bei ungenügendem Druck kann eine harte Unterlage unter das
Sternum gelegt werden
- Falls kein invasives Blutdruckmonitoring vorhanden ist, kann
anhand des endexspiratorischen CO2, das beim intubierten Patienten
immer gemessen wird, die Effizienz der Reanimation in Bauchlage
eingeschätzt werden
Alles in allem ist es wichtig, dass die Entscheidung für ein
sofortiges Drehen oder den Start der CPR in Bauchlage immer
individuell angepasst und vom Kaderarzt getroffen wird.
-
Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
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6.2.2 Leitfragen Meine Leitfragen lauten: Welche Auswirkungen
hat die Bauchlage auf Hämodynamik und die At-mung/Beatmung?
- Beim Drehen eines anästhesierten Patienten in die Bauchlage
gehen kardiovasku-läre Reflexreaktionen verloren
- Die Veränderung der Körperposition kann eine Hypo- oder
Hypertonie verursachen - Korrekte Lagerung wichtig, da sonst
Gefässe wie die vena cava abgedrückt werden
und dies verringert den Preload = Hypotonie - Durch die
Bauchlage können andere Gefässe abgedrückt werden, aus diesem
Grund kann es zu erhöhtem Blutverlust im Operationsgebiet durch
entstehende Umgehungskreisläufe kommen
- Falls das Abdomen durch Material in seiner Bewegung
eingeschränkt ist, kann es zu erhöhten Beatmungsdrücken, einer
verminderten Compliance und FRC kommen = Dies kann zu einer
Ventilations-Perfusions-Störung führen
- Wenn jedoch der Patient korrekt in Bauchlage gelagert wird,
verbessert sich die funktionelle Residualkapazität und die
Oxigenation des anästhesierten Patienten im Vergleich zur
Rückenlage
Welche Schäden kann eine falsch angewendete Bauchlage
verursachen? Sie kann zu Druckstellen bis hin zum
Kompartmentsyndrom, Nervenschäden, Visusver-lust, Verletzungen an
der Halswirbelsäule und Schäden an Gefässen kommen. Ebenfalls kann
eine falsche Lagerung wie oben erwähnt auch zu hämodynamischen
Veränderungen und zur Beeinträchtigung der Beatmung führen. Welche
anästhesiologischen Vorbereitungen müssen beim Zementieren
getroffen werden? Sind diese Massnahmen überhaupt effektiv?
- Inspiratorische Sauerstoffkonzentration auf 80–100% erhöhen,
um im Falle einer Kreislaufreaktion mehr Sauerstoffreserve zu
haben
- Blutdruck soll mit Abweichungen von +/–20% des
Ausgangsblutdrucks angestrebt werden
- Patient soll während der Operation und auch zum Zeitpunkt des
Zementierens nor-movoläm sein
Über die Effektivität dieser Massnahmen und den Nutzen gibt es
in der Literatur keine An-gaben. Auch die Expertenmeinungen geben
darüber keine Auskunft. Besonders wichtig ist, dass der Zement von
den Chirurgen korrekt nach Gebrauchsanweisung des jeweiligen
Produkts angewendet und gemischt wird.
-
Diplomarbeit
Reanimation in Bauchlage während einer Allgemeinanästhesie
Nadine Amsler, Anästhesie Kantonsspital Aarau Seite 26
Weshalb ist die Verwendung von Knochenzement ein Risiko für den
Patienten?
- Verwendung von Knochenzement erhöht den intramedullären Druck,
was das Ein-schwemmen von Partikeln wie Fett, Zement, Luft oder
Knochenmarksbestandteilen in den systemischen Kreislauf
begünstigt
- Dies kann zu einer pulmonalen oder paradoxen Embolie mit
letalem Ausgang füh-ren
- Das Verwenden von Knochenzement kann eine allergische Reaktion
auslösen, Ur-sache ist meist der Gentamicin-Zusatz im Zement
- Durch einen Zementaustritt kann es zu Schmerzen, Infektion
oder Querschnitts-symptomatik nach Wirbelsäulenoperationen
kommen
Woraus besteht Knochenzement? Knochenzement besteht aus
Polymethylmethacrylat, das heisst aus einem Pulver, dem Polymer und
aus einer flüssigen Komponente, dem Monomer. Diese beiden werden
vor der Anwendung vermischt. Die unterschiedlichen Arten des
Knochenzements unterschei-den sich hauptsächlich in ihrer
Konsistenz und dem Einsatzgebiet. Ebenfalls sind Zusätze wie
Antibiotika und Röntgenkontrastmittel wahlweise in den einzelnen
Zementarten vor-handen. Falls eine Unverträglichkeit gegen diese
vorliegt, sind immer alternative Produkte denkbar. Kann eine CPR in
Bauchlage durchgeführt werden? Ja, es gibt aber wenig Erfahrung und
keine Richtlinien zu diesem Thema. Aus Fallberich-ten und Studien
diesbezüglich geht hervor, dass eine CPR in Bauchlage möglich ist,
je-doch in diesem Zusammenhang immer die Effektivität überprüft
werden soll. Ebenfalls soll die CPR in Bauchlage nicht zum Standard
gehören und nur in Ausnahmesituationen, bei denen es nicht möglich
ist, den Patienten rasch zu drehen, angewendet werden.
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Diplomarbeit
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6.3 Reflexion des Arbeitsprozesses und des persönlichen
Lernprozesses
Als ich mich endlich für das Thema meiner Diplomarbeit
entschieden hatte, fiel mir ein Stein vom Herzen. Als ich mit
meiner Bezugsperson die Ideen für meine Diplomarbeit besprochen
hatte, fing ich während der Diskussion über das Thema „Reanimation
in Bauchlage“ Feuer und Flamme. Es ist ein Thema, das aus
unterschiedlichen Themen besteht, und jedes einzelne davon ist auf
seine eigene Weise interessant. Im Verlauf stellte sich jedoch
heraus, dass mein Thema mit den drei Unterthemen nicht ganz so
einfach zu bearbeiten war, wie ich mir das vorgestellt hatte. Am
Anfang meiner Literaturrecherche war ich frustriert, da ich zu
Hause viele Artikel, die ich interessant fand, nicht öffnen konnte.
Mithilfe der vielen Abonnements des Kantonsspitals Aarau und der
wissenschaftlichen Bibliothek haben sich diese Probleme dann
gelöst. Da mir das Schreiben einer solchen Arbeit schon immer etwas
schwerfiel, habe ich auch viel Zeit damit verschwendet, mich
abzulenken, obwohl ich das Interesse an meinem Thema nie verlor.
Somit kam ich auch mit meiner Zeitplanung ein wenig in Verzug. Mit
der Bearbeitung von Zementreaktionen während einer Operation habe
ich mich am schwersten getan. Aus diesem Grund habe ich Fachärzte
der Anästhesie, Firmen, die Knochenzement vertreiben, und eine
technische Operationsfachfrau befragt. Diese Hilfestellung
unterstützte mich sehr dabei, einen roten Faden durch die Arbeit zu
ziehen und mein eigentliches Thema nicht aus den Augen zu
verlieren. Ich habe Firmen bezüglich Informationen und Spitäler
angeschrieben, jedoc