Reaciile de postur
Reaciile de posturReaciile de postur n kinesiologia
dezvoltriiBinecunoscutele reflexe posturale utilizate la consultul
neurologic al sugarului, sunt posturi i micri reflexe provocate la
o anumit modificare a poziiei corpului. Ele se modific n funcie de
nivelul de dezvoltare atins, aceasta nsemnnd c ele se desfoar n
diferite faze. Aceste faze sunt jaloane obiective ale
dezvoltrii.
ntruct este vorba de reacii complicate, este mai bine ca din
punct de vedere terminologic, s nu vorbim de reflexe posturale ci
de reacii de postur.
n dezvoltarea normal fazele reaciilor de postur corespund cu
treapta de dezvoltare a motricitii fazice i a ontogenezei
locomotorii atins. Acest lucru este de subliniat, ntruct reaciile
de postur ne ofer, rapid, la consultul neurologic, o imagine
concludent asupra nivelului dezvoltrii copilului.
Relaia modelelor reaciilor de postur cu dezvoltarea motric ideal
a copilului pe exemplul reaciei de traciune.Se utilizeaz n mod
regulat apte reacii de postur, care pot fi valorificate deja din
perioada neonatal. Acestea vor fi descrise n funcie de clasificarea
valorii lor informaionale.
Reacia Vojta(Vojta 1966/67/69)
Reacia de traciune(modificat dup Vojta)
Reacia Peiper(Peiper-Isbert 1927)
Reacia Collis vertical(Collis 1954) (Collis vertical, modificat
dup Vojta)
Reacia Collis orizontal(Collis 1954) (Collis orizontal modificat
dup Vojta)
Reacia Landau(Landau, A., 1923)
Reacia de atrnare axilar
Reacia Vojta
Declanare: Ridicarea copilului din decubit ventral i rsturnarea
lateral rapid, din poziie vertical n poziie orizontal.
Faza 1: 1 - 10 sptmniPentru valorificarea clinic este mai
important aprecierea extremitilor de deasupra.
La aceast reacie sunt apreciate extremitile situate
deasupra:
Micare de mbriare gen Moro a ambelor brae, minile deschise.
Flexia piciorului situat deasupra n articulaia oldului i
genunchiului, cu flexie dorsal n articulaia gleznei.
Pronaia labei piciorului i rsfirarea n form de evantai a
degetelor.
Extensia piciorului de jos, cu flexie dorsal n articulaia
gleznei, cu supinaia i flexia degetelor.
Faza a 1-a de tranziie: 11 - 20 sptmni
Micarea de mbriare gen Moro diminueaz, braele sunt nc abduse,
minile sunt deschise.Ctre sfritul fazei 1 de tranziie:
Braele sunt uor flectate(doar la repetarea reaciei sau cnd
copilul este iritat apare nc deprtarea gen Moro a braelor).
Membrele inferioare adopt treptat o poziie de flexie.
Degetele piciorului de sus nu mai sunt deprtate
Faza 2 : de la aproximativ 4,5 luni pna la sfritul lunii a
7-a
Toate extremitile adopt o poziie lejer de flexie.
Minile deschise sau lejer nchise.
Labele picioarelor n flexie dorsal, adesea supinate.
Degetele picioarelor n poziie median sau flectate.
Faza a 2-a de tranziie dup luna a 7-a pn la sfritul lunii a
9-a
Braele uor flectate, mai trziu extensie lejer nainte i
lateral.
Picioarele clar extinse n fa, flexia n articulaia genunchiului
diminueaz.
Labele picioarelor n flexie dorsal.
Degetele picioarelor n poziie median.
Faza 3: dup luna a 9-a pn la luna 13/14
Extremitile de deasupra extinse n lateral.
Labele picioarelor n flexie dorsal.
Dup atingerea poziiei bipede, reacia Vojta este puin
valorificabil la un copil sntos. Copilul poate sa-i modifice
voluntar poziia corpului n ciuda afluenei masive a aferenelor.
Indicaienaintea de executarea manevrei de declanare a reaciei,
minile copilului trebuie neaprat deschise. n special n perioada
perinatal i la vrsta timpurie a sugarului, se ajunge n caz contrar
la o poziie stereotip de flexie a braului,care ar putea fi apreciat
n mod fals ca anormal.
zurck
Reacia de traciuneAceast prob a fost folosit de zeci de ani n
diagnostic pentru a aprecia poziia capului cnd copilul este ridicat
din decubit dorsal n poziia eznd vertical. Dac ns copilul este
ridicat ntr-o poziie oblic(cca. 45 de grade peste orizontal), este
posibil, ca n aceast poziie labil, s putem observa reacia ntregului
corp i a extremitilor.
Trebuie avut grij ca la executarea manevrei s folosim reflexul
de apucare a minii. Pentru aceasta aezm un deget dinspre partea
ulnar, n mna copilului. Cu celelalte degete prindem apoi partea
distal a antebraului copilului, fr a atinge podul palmei acestuia.
Acest stimul exteroceptiv ar frna reflexul de apucare a minii.
Poziia de plecare: Decubit dorsal, capul n poziie
median.Declanare: Copilul este ridicat ncet pn la 45.
Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul sptmnii a 6-a
Capul atrn pe spate.
n perioada perinatal picioarele sunt flectate i uor abduse.
Dup perioada perinatal: poziie de flexie inert a picioarelor
(asemntoare poziiei de la reacia de atrnare axilar sau de la reacia
Landau n trimestrul 1).
Faza 2: de la sfritul sptmnii a 7-a pn la sfritul lunii a
6-a
Flexia capului cu micarea de flexie a ntregului corp.
Flexia picioarelor.
faza 2a (sfritul lunii a 3-a): Capul-trunchiul sunt pe o
linie.
Picioarele flectate moderat.
faza 2b (sfritul lunii a 6-a): Capul n anteflexie maxim.
Picioarele flectate maxim pe trunchi.
Faza 3: n luna a 8-a i a 9-a
Dup luna a 7-a micarea de flexie a capului, a trunchiului i a
membrelor inferioare diminueaz treptat. De aici ncolo n timpul
manevrei este vizibil un impuls activ al sugarului n sensul
ridicrii. La picioare diminuarea micrii de flexie poate fi observat
cel mai bine la nivelul articulaiilor genunchilor(semiflexie n
genunchi). ezutul devine punct de sprijin, centrul de greutate este
translat activ n direcia ezutului.
Faza 4: de la luna 9/10 pn la luna a 14-a
Copilul se trage n sus.
Capul rmne pe aceeai linie cu trunchiul.
Micarea de flexie se realizeaz n principal n regiunea de trecere
lombo-sacral.
Picioarele sunt abduse i uor extinse n articulaiile
genunchilor.
ObservaiePentru aprecierea fazei a 3-a i a 4-a, copilul ar
trebui s fie ntr-o dispoziie echilibrat,pentru c dac plnge extinde
adesea opistoton trunchiul.
zurck
Reacia Peiper (Peiper-Isbert 1927)Poziia de plecare: n primele
45 luni decubit dorsal, apoi decubit ventral. Capul n poziie
median, minile s fie deschise.Declanare: La nou-nscut i la sugarul
mic se prinde coapsa mult proximal, la sugarul mare i copilul mic,
partea distal a coapsei sau articulaiile genunchiului. Apoi se
aduce copilul brusc, cu capul n jos, la vertical.
Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul lunii a 3-a
n primele 6 sptmni de via:
Micare de mbriare gen Moro a breelor (faza 1a).
Apoi (faza 1b):
Recie Moro incomplet a braelor (fr mbriare).
Ceafa extins, bazinul flectat.
Faza 2: de la luna a 4-a pn n luna 5/6
Braele extinse lateral, oblic.
Minile deschise.
Ceafa i trunchiul extinse pn n regiunea de trecere lombo -
sacral.
Flexia bazinului diminueaz.
Faza 3: de la luna a 7-a pn n luna 9/10/12
Braele extinse n sus.
Minile deschise.
Extensie simetric a cefei i trunchiului pn n regiunea de trecere
toraco-lombar.
Faza 4: de la aproximativ luna a 9-a
Copilul ncearc n mod activ s se prind de examinator i s se trag
n sus.
n trimestrul 1 braul are o poziie perpendicular pe axa corpului.
Unghiul se mrete n trimestrul al 2-lea treptat de la 90 la 135. El
atinge la sfritul trimestrului al 3-lea aproximativ 160.
Observaii generale privind declanarea reaciei Peiper-Isbert
Aprecierea reaciei se face n momentul ridicrii.
nainte de fiecare testare minile trebuie s fie deschise, n
special la nou-nscut i sugarul mic.
Copii mai mici de 5 luni trebuie testai neaprat din decubit
dorsal pentru a compensa flexia bazinului care nc persist.
Un copil mai mare de 6 luni este mai avantajos s fie testat din
decubit ventral, ntruct astfel are mai puine posibiliti de a se aga
de examinator.
zurck
Reacia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificat
dup Vojta)Poziia de plecare: Decubit dorsal.Declanare: Copilul se
ine de un genunchi(la sugarul mic de coaps, aproape de articulaia
oldului) i se aduce brusc, cu capul n jos, la vertical.
Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul lunii 6/7
Piciorul liber adopt o poziie de flexie n articulaia oldului,
genunchiului i gleznei.
Faza 2: ncepnd cu luna a 7-a
Piciorul liber adopt o poziie lejer de extensie n articulaia
genunchiului,articulaia oldului rmnnd n flexie.
zurck
Reacia Collis orizontal (1954) (Collis orizontal, modificat dup
Vojta)Declanare: Copilul este inut de braul i coapsa de aceeai
parte, proximal, aproape de aticulaie. Pentru a evita o ntindere a
capsulei articulare a articulaiei umrului, este bine s ateptm pn
copilul apuc, aceasta nsemnnd momentul cnd el ncearc s-i trag ctre
el braul de care este inut.
Faza 1: de la sptmna a 1-a pn n sptmna a 12-a
n primele 6 sptmni micare gen Moro a braului liber.
ntre sptmna a 7-a pn n sptmna a 9-a extensie gen Moro a
braului.
ntre sptmna a 10-a pn n sptmna a 12-a flexie lejer a braului
liber.Observaie: micri lejere de flexie-extensie a piciorului liber
sunt normale n acest perioad.
Faza 2: de la luna a 4-a pn n luna a 6-a
Pronaia antebraului liber.
La sfritul fazei a 2-a: preluarea greutii pe mna de sprijin.
Piciorul rmne n poziie de flexie.
Observaie
Faza a 2-a micarea de pronaie a antebraului liber ncepe abia
atunci cnd copilul este n msur, fiind n decubit ventral, s se
sprijine sigur pe coate, cu ceafa extins simetric. Postura n
pronaie a antebraului este ntotdeauna legat de flexia dorsal n
articulaia minii i cu deschiderea lejer a pumnului. Sprijinul
complet pe palm (fr extensie rigid n cot) are loc n acelai timp n
care se stinge reflexul de apucare a minii i copilul poate s prind
fazic, radial.
Faza 3: de la luna a 8-a pn n luna a 10-a
Abducia piciorului liber n articulaia oldului.
Sprijin pe marginea extern a labei piciorului (luna a 8-a, foto
de sus).
Sprijin pe toat laba piciorului (nceputul trimestrului 4, foto
de jos).
Observaie
Faza a 3 - a apare concomitent cu standing reaction. Ea ne arat
aceea faz a dezvoltrii care atest prezena clinic a verticalizrii.
Copilul poate acum s se aeze i ncearc s se trag n picioare.
zurck
Reacia Landau (Landau, A.; 1923)Declanare: Copilul este inut de
sub abdomen pe mna examinatorului, strict n poziie orizontal.
Faza 1: de la sptmna a 1-a pn n sptmna a 6-a
Capul uor aplecat.
Trunchiul uor flectat.
Braele i picioarele uor flectate.
Faza 2: de la sptmna a 7-a pn n luna a 3-a
Extensie simetric a cefei pn la linia umerilor.
Uoar flexie a trunchiului.
Flexie lejer a braelor i picioarelor.
Faza 3: atins la 6 luni
Extensie simetric a trunchiului pn la regiunea de trecere
toraco-lombar.
Picioarele n uoar abducie, lejer flectate (articulaia oldului i
genunchiului cca. 90).
Braele inute lejer.
Diminuarea flexiei picioarelor dincolo de luna a 7-a.
Faza 4: atins la 8 luni
Picioarele extinse lejer.
Braele flectate lejer.
IndicaieLa executarea i aprecierea acestei reacii trebuie avut n
vedere din nou ca starea copilului s fie una linitit. Apariia n
timp ce copilul plnge, a extensiei picioarelor sau a unei posturi a
trunchiului asemntoare celei opistotonice, nu are valoare. Odat cu
sfritul deplin al fazei a 2-a, copilul este n msur s adopte n
decubit ventral sprijinul simetric pe coate i s-i extind simetric
ceafa. n aceast situaie trebuie avut n vedere ns orice asimetrie n
postura trunchiului. Sfritul fazei a 3-a nseamn i poziionarea
dreapt a coloanei vertebrale. n aceast perioad copilul trebiue s
prind deja fazic radial i din decubit ventral s se sprijine pe un
cot, iar cu braul liber s prind n fa.
zurck
Reacia de atrnare axilarDesfurare: Poziie vertical. Copilul este
inut de trunchi,cu capul n sus i cu spatele ctre examinator.
Trebuie avute n vedere urmtoarele
Copilul s nu atrne n centura umerilor si,Examinatorul s nu ating
cu policele lui marginea inferioar a muchiului trapez al copilului,
ntruct prin acest stimul proprioceptiv se declaneaz o extensie a
picioarelor.
Faza 1
Picioarele n poziie inert de flexie (asemntoare reaciei Landau
faza a 1-a i reaciei de traciune dincolo de perioada
perinatal).
Faza2
Picioarele trase la piept sinergie de flexie a picioarelor
(poziie asemntore reaciei Landau sau reaciei de traciune faza a
2-a).
Faza3
Picioarele n extensie lejer.
Labele picioarelor n flexie dorsal.
IndicaieTragerea picioarelor la abdomen n faza a 2-a, corespunde
etapei de dezvoltare a motricitii spontane cnd copilul, aflat n
decubit dorsal i trage picioarele la abdomen i ncepe s-i ating
labele picioarelor. Faza a 3-a apare n perioada pregtirii reaciei
de sprijin pe picioare
Reflexologia posturiiCaracteristicile de baz ale reflexologiei
posturiiPrin declanarea reaciilor de postur rezult o multitudine de
stimuli asupra articulaiilor, capsulelor articulare, tendoane,
asupra aparatului vestibular, a receptorilor de ntindere muscular
.a.m.d. Impulsurile aferente rezultate astfel au, cu precdere,
caracter proprioceptiv. La acestea se adaug stimuli exteroceptivi
(atingere) i interoceptivi (micri viscerale, pleura i mediastinul),
care, n cadrul declanrii reaciilor de postur, excit sistemul nervos
central. Schimbarea rapid a posturii, la declanarea reaciilor de
postur, conduce, deasemenea, la realizarea de aferene
caracteristice prin intermediul receptorilor vizuali.
La desfurarea precis a reaciilor de postur este de luat n calcul
o afluen constant de aferene din surse de stimulare diferite.
Rezult drept urmare un rspuns caracteristic, reproductibil, al
sistemului nervos central la un stimul complex, dar normat n
ansamblul su..
n acest sens, fiecare reacie de postur reprezint o unitate a
aferenelor caracteristic, care realizeaz accesul la un model de
postur i de micare, i care n caz de nevoie - n sensul unei
confruntri a individului cu mediul nconjurtor este pus la dipoziie
de sistemul nervos central.
La diferitele reacii de postur aceste uniti ale aferenelor sunt
i ele diferite (de exemplu reacia de traciune i reacia Landau).
Sunt ns observate modele pariale de acelai fel n cadrul reaciei
globale specifice(de exemplu poziia membrelor inferioare la reacia
de traciune i reacia Landau). Aceste modele pariale caracteristice,
de acelai fel, sunt rezultatul unui proces de coordonare
nervos-central, care este n corelaie strict cu vrsta de dezvoltare
a copilului.
Modele pariale tipice de acest fel sunt:
Model gen Moro al braelorn perioada de nou-nscut, la reaciile
Collis, Peiper-Isbert i Vojta apare o micare orizontal a braului,
cunoscut sub numele de reacia Moro.
Reacia de atrnare orizontal dup Collis, reacia de atrnare dup
Peiper i reacia Vojta
Dincolo de aceast faz holokinetic a dezvoltrii, comportamentul
braelor la reacia Peiper-Isbert ntre sptmna a 6-a i a 12-a se
aseamn componentei tonice a reaciei Moro, cum este ea observat n a
2-a jumtate a primului trimestru. La reacia Vojta acest fel de
manifestare a reaciei apare abia dupa sptmna a 10-ai dureaz pn n
sptmna a 20-a. La reacia Collis orizontal ea apare doar ntre sptmna
a 7-a i a 8-a de dezvoltare.
Sinergia flexiei picioarel
Poziia picioarelor, este la reacia Landau, la reacia de atrnare
axilare i ntr-o oarecare msur i la reacia de traciune, aceeai n
faza 1-a. Flexia inert a membrelor inferioare dureaz, la reacia de
atrnare axilar i la reacia Landau, pe ntreaga perioad a primului
trimestru, nceteaz ns la reacia de traciune deja la mijlocul
primului trimestru.
Reacia Landau, reacia de atrnare axilar i reacia de traciune
Apare o flexie activ a membrelor inferioare ctre corp. Noi numim
acest model de micare i de postur o sinergie de flexie a membrelor
inferioare. La reacia de traciune ea apare la mijlocul trimestrului
1, la reacia de atrnare axilar i la reacia Landau, la trecerea de
la luna a 4-a la luna a 5-a. Chiar i diminuarea sinergiei de flexie
a membrelor inferioare, apare la toate reaciile de postur amintite
mai sus, dar la momente diferite.
Importana reflexologiei posturii n diagnosticul
dezvoltriiReaciile de postur sunt poziii i micri complicate,
adoptate n mod reflex la schimbarea brusc a poziiei corpului, i
care conduc la luarea acestor posturi. Pentru a putea fi folosite
clinic, trebuie ca:
Rspunsurile motorii la schimbarea poziiei corpului s fie
vizibile, s se desfoare dup anumite reguli, aceasta nsemnnd c ele
pot fi reproduse.
Rspunsurile motorii s oglindeasc reactibilitatea sistemului
nervos central n diferitele faze ale dezvoltrii.
Reacile normale s poat fi deosebite de reaciile anormale.
Deja Moro a avansat pentru reflexul descoperit de el astfel de
ipoteze. i Landau i-a demonstrat ntr-un mod asemntor fazele
dezvoltrii reaciei sale. Noi susinem ipoteza diferitelor faze de
dezvoltare a reaciilor de postur din urmtoarele motive:
Coordonarea automat a posturii corpului este un proces activ. Ea
presupune o funcionare foarte complicat a sistemului nervos
central, care exist deja din perioada de nou-nscut.
Reaciile de postur au ca micri reflexe sau posturi reflexe, un
vizibil coninut kinesiologic. Ele se folosesc de un joc muscular
vizibil.
Cu ajutorul reaciilor de postur normale putem trage concluzii
asupra altor funcii ale SNC.
Din desfurarea lege artis a reaciilor de postur pot fi trase,
spre exemplu, urmtoarele concluzii:
Un copil, care la sfritul trimestrului al 2-lea reacioneaz
d.p.d.v. postural conform vrstei, posed urmtoarele aptitudini (vezi
foto de sus)
Copilul poate prinde radial. Condiiile prealabile pentru aceasta
sunt micarea de pronaie a antebraului, deschiderea deplin a palmei
i abducia metacarpienelor. Toate acestea n-i le arat reacia Collis
orizontal.
n decubit ventral copilul se poate sprijini pe palme. A dobndit
sprijinul simetric pe coate ct i sprijinul pe un cot. Astfel, n
decubit ventral, o mn este eliberat pentru a prinde.
Copilul nu va avea n viitor n condiiile unei dezvoltri fr
probleme tulburri semnificative ale stereognoziei.
Reflexul de apucare a minii a disprut. Aceasta este condiia
pentru o funcie normal de sprijin a minii.
Copilul se poate rostogoli coordonat din decubit dorsal n
decubit ventral. Pentru aceasta trebuie s se poat realiza,
segmental, funcia de sprijin corespunztoare n centura umerilor i
bazinului, precum i funcia de sprijin a corpului n decubit lateral.
Un copil care se rostogolete en bloc nu se poate sprijini n decubit
lateral. Aceast funcie o recunoatem la sfritul fazei a 2-a la
reacia Vojta.
Reflexul optico-facial (clipire reflex la un stimul optic) poate
fi declanat. n caz contrar, trebuie exclus o tulburare de vedere,
respectiv trebuie s ne gndim la o problematic de dezvoltare mental.
Faza a 3-a a reaciei Peiper-Isbert stabilete nu numai atingerea
treptei de maturizare la finele celui de-al 2-lea trimestru, ci
presupune i prezena componentei optice n coordonarea reactibilitii
posturale.
Dac treapta de dezvoltare atins de copil corespunde cu vrsta
calendaristic, este exclus o tulburare semnificativ a dezvoltrii
mentale.
Nu putem vorbi de o parez cerebral infantil, dac toate reaciile
de postur amintite au o desfurare normal. Pentru c orice dezvoltare
cerebral paretic, chiar i una minimal, este caracterizat nc din
primele sptmni de via de o tulburare a reactibilitii posturale,
care se oglindete n reacii de postur anormale sau disarmonice.
Disarmonice nseamn c pot fi observate concomitent modele pariale
ale unor stadii de dezvoltare diferite (de exemplu: braele ne arat
un nivel al verticalizrii inferior celui al picioarelor).
Dac nivelul dezvoltrii posturale atins coincide cu vrsta
calendaristic a copilului, este exclus o tulburare grav,congenital,
de natur hormonal sau metabolic, cu urmri pentru dezvoltarea mental
i/sau pentru cea motric.
Vrsta de dezvoltare postural se stabilete nainte de a afla vrsta
calendaristic!
Dac exist concordan referitoare la nivelul reactibilitii
posturale, la treapta de dezvoltare a verticalizrii, la micarea
fazic(spontan) i la vrsta calendaristic, atunci avem de-a face cu
un copil normal dezvoltat, cu o prognoz normal a dezvoltrii.
Evaluare i analizEvaluare cantitativ i analiz neurologic
sumarAbaterile de la reactibilitatea postural ateptat la reaciile
de postur, pot fi descrise cantitativ prin numrul modelelor pariale
perturbate. Pentru aceasta plecm prin a ne imagina alctuirea
modelului global, a modelului ideal, cu o calitate pe ct posibil de
mare. n cazul n care la o reacie de postur nu se ajunge la
idealitate, apreciem aceast reacie de postura canefiind in mod
ideal realizat.
Pentru aceasta este de ajuns s avem un model parial perturbat.
Motivele pentru o astfel de abatere pot fi multiple. Posibilitatea
perspectivei unei tulburri datorate bolii crete ns cu numrul
modelelor pariale perturbate. n acelai timp, o dat cu creterea
numrului modelelor pariale perturbate, crete i posibilitatea ca
acest stare de lucruri s se manifeste n mai multe (sau n toate)
reaciile de postur.
Sistemul nervos central(SNC) nu este n stare s realizeze, pe
baza aferenelor acumulate din reaciile de postur, accesul suficient
la modelul de postur i micare din provizia nnscut. De aceea vorbim
despre o tulburare central de coordonare(TCC).
Cu privire la terapie, din punct de vedere pragmatic,
deosebim:
TCC foarte uoar 13 reacii de postur anormale
TCC uoar 45 reacii de postur anormale
TCC medie 67 reacii de postur anormale
TCC grav 7 reacii de postur anormale+tulburare grav a tonusului
muscular
Pentru a aprecia prognoza unei TCC trebuie luat n considerare i
dinamica reflexelor neonatale(aa-numitele reflexe primitive). De
aceea denumirea de TCC nu este sinonim cuparalizia cerebral sau cu
ameninarea de parez cerebral. Pe de alt parte, n perioada n care n
mod normal sunt observate reflexe neonatale, trebuie precizat
aceast denumire descris de TCC, atunci cnd vorbim de prognosticul
individual. Deosebim atunci deficiene posturale, ameninare
postural-paretic i parez cerebral fixat.
Dac privim desfurarea reaciilor de postur, acest criteriu
important de imprire, TCC, nu este un diagnostic nosologic.