RESUSCITARE CARDIO-PULMONARA IN SITUATII SPECIALESITUATII
SPECIALE:ANAFILAXIEASTM ACUT SEVERHIPOTERMIEIMERSIE I
SUBMERSIEINTOXICAIISARCINELECTROCUTARETRAUM
DEFINITIEAnafilaxia reprezint o reacie de hipersensibilitate,
general sau sistemic,potenial letal, de cauz alergic sau non
-alergica. Nu se mai utilizeaz termenul de reacie anafilactoid
(ageni anestezici, opioizi, anestezice locale, soluii cristaloide
determina elib.de histamina din mastocit, fara cpx. Ag-Ac =
nonalergica).
FIZIOPATOLOGIEPrima expunere la un alergen poate declana un
rspuns imun care va sensibiliza organismul la expunerile
ulterioare. n cazul declanrii unei reacii alergice, ntr-o prim
etap, IgE se fixeaz pe membrana MASTOCITELOR I GRANULOCITELOR
BAZOFILE.
La un nou stimul cu acelai Ag , acesta se va fixa la situsul
combinativ al moleculelor de IgE ataate pe mastocit , producnd
degranularea acestora cu eliberarea de HISTAMIN i ali mediatori
:
LEUCOTRIENE PROSTAGLANDINE TROMBOXANI BRADICHININE
Aceti mediatori acioneaz sistemic determinand:
Cresterea secreiei de mucus Cresterea permeabilitatii capilare
Scaderea marcata a tonusul musculaturii netede vasculare
ETIOLOGIEOrice antigen capabil s activeze IgE poate declana
anafilaxia:
Inepturile de insecte,Substanele de contrast i.v., Medicamente:
aspirina,AINS, blocante neuromusculare (suxametoniu) alimente
(alune,lapte, ou, pete, scoici).Latex
Intepaturi de insecte:Reaciile fatale apar n 10-15 min, cauza
cea mai frecvent de deces fiind colapsul cardiovascular
Alimente:Mecanismele care conduc cel mai frecvent la deces sunt
bronhospasmul, angioedemul, obstrucia de ci aeriene, asfixia.SEMNE
CLINICE:Semnele clinice ale unei reacii anafilactice apar la cteva
minute dup reexpunerea la un antigen sensibilizant :
ANGIOEDEMEDEM DE CI AERIENE BRONHOSPASMHIPOTENSIUNE COLAPS
CARDIOVASCULAR
Sunt implicate cel puin 2 din urmtoarele teritorii:
CUTANATRESPIRATOR GASTRO-INTESTINALCARDIO-VASCULAR
Simptome cutanate:UrticariePrurit HiperemiePaloare Simptome
respiratorii :
Edemul cilor aeriene superioare (laringian) Edemul cilor aeriene
inferioare(astm) sau ambele, se pot produce rapid dup expunere i
sunt cu risc vital major.
BronhospasmRinit
Simptome gastro-intestinale:Dureri abdominale difuze, de mare
intensitate
Vrsturi
Diaree
Simptome cardio-vasculare:COLAPSUL CARDIOVASCULAR cea mai
frecvent manifestare peristop. Este datorat - HIPOVOLEMIEI ABSOLUTE
(prin pierderea volumului circulator i a creterii permeabilitii
capilare) - HIPOVOLEMIEI RELATIVE (prin vasodilataie). INSUFICIENA
CARDIAC se datoreaz - HIPOTENSIUNII - AFECIUNE CARDIAC PREEXISTENT
- ISCHEMIA MIOCARDIC secundar administrrii de adrenalin.Senzatie de
moarte iminentaTRATAMENT IN ANAFILAXIE:1. POZITIA BOLNAVULUI: -cat
mai comoda - hipovolemie: Trendelenburg2. OXIGEN flux crescut3.
ADRENALINA - cale de administrare :CALEA INTRAMUSCULARA (IM)
Doze:(1 mg= 1000 micrograme )-DILUTIE 1/10.000> 12 ani si
adulti: 500 micrograme IM (0,5ml)>6 -12 ani: 300 micrograme IM
>6 luni - 6 ani: 150 micrograme IM < 6 luni: 150 micrograme
IM
CALEA I.V.- adulti- 0,1 0,5 ml (diluie 1:10000), (10-50
micrograme) repetat la 5 minute, daca este necesar. INJECTOMAT :
doza: 1-4 micrograme/min PEV : ser fiziologic 500ml + Adrenalina
1mg Doza : 2g/min (20 pic / min), pana la 10g/min (5 minute in
jet).
4.FLUIDE IV- administrate rapid : adult 500-1000ml copil:20
ml/kgc Antihistaminicele se administreaz intravenos lent sau
intramuscular (ex. 25-50 mg diphenhydramine sau promethazine).
Blocantele receptorilor H2 (ex. cimetidina 300 mg per os, i.m.
sau i.v.).
agonisti inhalatori :Salbutamol, Albuterol, Levalbuterol,
Corticosteroizii se administreaz n doze crescute, i.v. lent sau
i.m., n atacurile severe, n special la astmatici sau la cei aflai
deja sub tratament cu corticosteroizi. Metilprednisolon 125 250 mg
iv. la adult si 40 80 mg iv. la copiiHidrocortizon hemisuccinat 250
1000 mg iv.Efectul se instaleaz dup 4-6 ore.
Alte msuri: Albinele (nu i viespile) las sacul cu venin ataat la
locul nepturii. Se ndeprteaz toate resturile de insect prezente la
locul nepturii.Nu presati (stoarceti) locul intepaturii - duce la
rspndirea veninului Aplicati ghea local - poate ncetini absorbia
antigenului (veninului).Glucagonul este util n cazul pacienilor ce
nu rspund la adrenalin, n special la cei n tratament cu
beta-blocante. Are timp scurt de aciune. Doza : 1-2 mg la 5 minute,
i.m. sau i.v. Efecte secundare: greaa, voma, hiperglicemie.
Pacientul se tine sub observatie 24 ore.
Observarea pacientului pentru 24 de ore este important, deoarece
muli pacieni nu rspund prompt la tratament.
Reapariia simptomatologiei se poate produce n primele 8 ore la
20 % dintre pacieni.
Consideratii speciale:IOT PRECOCE, daca exista simptome ce
preced deteriorarea rapida a functiei respiratorii ca:-
AngioedemEdem al limbiiEdem al orofaringeluiEdem faringe
posteriorRaguseala Edem al buzelorEdem facial In prezenta acestor
semne deteriorarea respiratorie survine in ora -3 ore.
IOT si cricotirotomia devin foarte dificile, daca apar: -Stridor
progresiv, -Disfonie sever - afonie, -Edem laringian, -Edem al
limbii, feei i gtului Se dezvolta insuficiena respiratorie
grava.Lumen progresiv ingustat al CRS - fortare IOT= sangerare,
edem.Pacient agitat secundar hipoxiei refuza O2- creste
hipoxia.
IOT imposibilaVentilatie pe masca dificilaNu se administreaza
curarizante!Singurul mecanism de ventilaie = micrile respiratorii
spontane.Decesul prin anafilaxie este cauzat de: =angioedem -
obstrucia CRS si CRI = vasodilataie marcat-colaps vascular, =
hipoxie tisular, = asistol.
Masuri specifice de RCPResuscitare prelungita:#Pacientul este n
general tnr, fr afeciuni cardiovasculare preexistente.# Manevrele
de resuscitare cardio-respiratorie eficiente pot menine o oxigenare
minim pn la ndeprtarea efectelor reaciei anafilactice.IOT precoce:
IOT fibra optica, IOT digitala(sonda 30 grCAtentie! Mediu umed,
uscati pacientul! IMERSIA SI SUBMERSIAHipotermie severa- amanati
adm. medicatiei SVA pana la temp.>30gr.CHipotermie medie-
medicatie adm la intervale mai mari de timp decat in protocolul
standard.
CIRCULAIA Atenie la bradicardia extremHipovolemie provocat de
nlturarea presiunii hidrostatice exercitat de ap, asupra
organismului, n timpul imersiei Fluide intravenosSonda
nazogastricNu are importan dac fenomenul s-a petrecut n ap
dulce/srat
INTOXICATIILE
Intoxicaiile reprezint a treia cauz pentru decesele violente n
Statele Unite iEuropa.Incidena SCR prin toxice este sczut n
populaia general, cu un maxim la persoanele sub 40 ani.Una dintre
principalele cauze ale deceselor la persoanele sub 40 ani
INTOXICATIILECel mai frecvent sunt intoxicaii voluntare cu ageni
medicamentoi sau droguri
Accidente industriale sau expuneri pe timp de rzboi:
contaminarea cu substane chimice radiaiile
RESUSCITAREA: CILE AERIENE
Starea de contien este alterat de obicei, n caz de: obstrucie a
cilor respiratorii stop respiratorEvitai respiraia gur-la-gur n
cazul intoxicaiilor cu:cianuri hidrogen sulfuratsubstane
coroziveorganofosforice
RespiraiaOxigen n concentraie mare (cu excepia
paraquat-ului)Intubaia pacienilor incontieniIOT cu inducie rapid i
presiune cricoidian (necesit ajutorul specialitilor)
CIRCULAIA Hipotensiunea indus de medicamente este
frecventTerapie cu fluide +/- medicaie inotropCorectarea
dezechilibrelor acido-baziceCardioversie sincron n cazul aritmiilor
amenintoare de via
MSURI TERAPEUTICE SPECIFICELimitarea absorbiei substanelor
toxice ingerate lavaj gastric < 1or administrare de crbune activ
irigatie intestinalaCretere
eliminriihemodializhemoperfuzieAntidoturi specificeRCP
prelungita
Antidoturi specificeParacetamol- N-acetilcisteinOrganofosforice-
AtropinCianuri - Nitrit de sodiu - Tiosulfat de sodiu - Cobalt
EDTADigoxin - Anticorpi FabOpioide - NaloxonIzoniazida - Piridoxina
(vit.B6 )
SARCINA Cauzele stopului cardiac la gravide:
HemoragieEmbolie pulmonarEmbolie cu lichid amniotic Dezlipire de
placentEclampsieIntoxicaie medicamentoas
SARCINA-resuscitare:Este nevoie de dou persoaneImplicarea
precoce a unui obstetrician i a unui neonatolog
Cile aeriene:Risc crescut de regurgitarePresiune
cricoidianIOT(dificil): ngroarea gtului dimensiunile pieptului edem
glotic
Respiraia: Dificil din cauza:Ascensionrii diafragmului i
limitrii micrilor luiPoate fi necesar o presiune mare de
insuflaie
Circulaia :n decubit dorsal compresie pe vena cav
inferioar.Uterul femeii gravide, mrit datorit copilului, comprim
vena cav inferioar, reducnd sau blocnd ntoarcerea venoas. Ca urmare
a scderii ntoarcerii venoase poate apare hipotensiune i chiar
oc.
RCPDeplasarea uterului:Semidecubit lateral stng deplasare
manual
Pozitia de RCP Pozitia de RCP a gravideiRCP in
sarcinaCompresiile sternale sunt ineficiente cnd femeia gravid n
ultimul trimestru este ntins n decubit dorsal deoarece uterul
gravid mpiedic ntoarcerea venoas prin vena cav inferioar. Se vor
ncepe compresiile sternale dup ce se aaz femeia pe partea stng, cu
spatele nclinat la 30 45 grade fa de podea.RCP in
sarcinaCompresiile sternale se efectueaza mai sus pentru a compensa
deplasarea cranial a coninutului pelvin i abdominal. Nu exist un
consens privind locul optim de aplicare a compresiilor
sternale,acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului n timpul
efecturii compresiilor.
CIRCULATIERefacerea volemieiIntervenie chirurgical imediat n caz
de sngerare
ATENTIE !Cezarian de urgenn al 3-lea trimestru de sarcin, dac
resuscitarea nu are succes n primele 5 minute.
La o varsta gestationala de 20-23 saptamani, cezariana se
efectueaza in scopul resuscitarii mameiLa o varsta gestationala
> de 24-25 saptamani, cezariana se efectueaza in scopul
resuscitarii atat a mamei cat si a fatului
ELECTROCUTAREAElectricitate (curent
alternativ):casnicindustrialFulgerare (curent continuu)
LEZIUNILE PRIN SOC ELECTRIC: Cauzate prin efectul direct al
curentului electric asupra :membranei celulare muschilor netezi.
Stopul respirator poate fi cauzat de paralizia: sistemului central
respirator (inhibarea centrilor respiratori) musculaturii
respiratorii. Efect indirect conversia energiei electrice n energie
termic= ARSURI CURENTUL ELECTRIC FV daca traverseaza miocardul in
timpul perioadei vulnerabile (analog cu fenomenul R pe T).Spasm
coronarian = ischemie miocardica AsistoliaFULGERUL descarca
aproximativ 300kV in cateva milisecunde. Supravietuitorii socului
initial prezinta:eliberare crescuta de catecolamine stimulare
autonoma care determina:HTATahicardie modificari EKG nespecifice
(incluzand alungirea QT si inversarea tranzitorie a undei
T).necroza miocardica.
STOPUL RESPIRATOR apare prin urmtoarele mecanisme:
Inhibarea centrului respirator bulbar datorit trecerii
curentului electric prin substana nervoas; Contractura tetanic a
diafragmului i a musculaturii peretelui toracic ca urmare a
expunerii la curentul electric; Paralizia prelungit a muchilor
respiratori care poate continua timp de minute dup ce aciunea
ocului electric s-a terminat.Dac stopul respirator persist, poate
aprea secundar STOP CARDIAC hipoxic.Factori care influeneaz
severitateaTipul de curent i traseul acestuia prin corpalternativ
(AC) - mai frecvent FVcontinuu (DC) - mai frecvent asistolTensiunea
curentuluiIntensitatea curentului eliberatRezistena la curentul
electricZona i durata contactului
RCPSe va asigura inchiderea oricarei surse de electricitate si
nu se va apropia de victima pana cand aceasta nu va fi in afara
oricarei surse de electricitate. Se vor incepe manevre SVB si SVA
standard IMEDIAT!
RCPManagementul CAS dificil - exista arsuri electrice la nivelul
fetei si gatului.IOT rapida edemul CAPoate exista TCC si traum.
coloanei; se va imobiliza victima Paralizia musculara, mai ales
dupa voltaj inalt poate persista pana la cateva ore - in aceasta
perioada necesita suport ventilator. FV este cea mai obisnuita
aritmie dupa soc CA cu voltaj inalt; se va trata cu defibrilare
imediata. Asistolia este mult mai intalnita dupa soc CC; se va
folosi protocolul standard .RCPSe va inlatura imbracamintea si
pantofii victimei pentru a impiedica o leziune termica ulterioara.
Se vor administra fluide iv rapid daca exista distructie tisulara
intinsa. Mentinerea unei diureze normale pentru a permite excretia
mioglobinei, potasiului si a altor produsi de catabolism.Se va
mentine imobilizarea coloanei vertebrale daca exista suspiciunea
unui traumatism cranian sau cervicalAtentie! Leziuni de sindrom de
compartiment, care vor necesita ulterior fasciotomie.Se vor interna
pacientii care au prezentat:Stop cardiacPierderea strii de
contienModificri ECGArsuri i leziuni ale esuturilor moi
TRAUMACauze SCR in trauma:Leziuni cerebrale grave Hipovolemie,
hipoxieLeziuni ale organelor vitalePneumotoraxul sufocantTamponada
cardiacProbleme medicale majore
RCP IN TRAUMA
Identificarea i tratarea leziunilor grave nainte de instalarea
stopului cardiacProtejarea coloanei vertebrale cervicaleHipoxie
i/sau hipovolemie AEPOxigen, oprirea hemoragiei, lichideToracotomie
n scop de resuscitare pentru stopul cardiac asociat cu plgi
penetrante
Necesitatea nceperii manevrelor de resuscitare impune:
Descarcerea rapid a victimei cu imobilizarea coloanei cervicale
Iniierea imediat a manevrelor de SVB i SVA Asigura calea aerian,
oxigenarea, ventilarea i circulaiaDe ndat ce victima este stabil
(sau chiar n timpul stabilizrii) este necesar TRANSPORTUL RAPID la
spital pentru tratamentul definitiv. TRAUMAPe timpul transportului
se vor utiliza suporturile laterale pentru coloana cervical,
sistemul de imobilizare cu curele, targa rigid, pentru a diminua
riscul de agravare a unei leziuni oculte de coloan cervical i mduva
spinrii.
TRAUMA-SVBSVB presupune: evaluarea strii de contieneliberarea
cilor aeriene evaluarea respiraiei cu susinerea oxigenrii i
ventilriievaluarea i susinerea circulaiei. TRAUMA- Evaluarea strii
de contien
Traumatismul cranian sau ocul pot determina alterarea strii de
contien. n cazul leziunii medulare cervicale, victima poate fi
contient dar incapabil s se mite. Pe parcursul evalurii initiale i
a stabilizrii salvatorul trebuie s monitorizeze reactivitatea
pacientului. Deteriorarea pacientului poate indica fie
compromiterea neurologic, fie insuficien cardio-respiratorie. Calea
aerian (A - airway)n politraumatism sau n traumatismului izolat
craniocervical, coloana trebuie imobilizat n timpul manevrelor de
SVBDeschiderea CA- subluxatia mandibuleiUn al doilea salvator va
imobilizar capuli a coloana cervicala n timpul SVB pn se aplic un
dispozitiv adecvat de imobilizare spinal.Aspirarea secretiilor
Respiraia / Ventilaia (B - breathing)Ventilarea pacientului. n
timpul ventilrii pacientului trebuie imobilizat coloana cervical;
aplicarea Dac toracele nu se expansioneaz n timpul ventilrii : -
pneumotorax n tensiune - hemotorax masiv Ventilaiile vor fi
administrate lent pentru a reduce riscul de inflaie gastric,
regurgitare i aspiraie . TRAUMA-Circulatia (C - circulation)In
absenta semnelor de circulaie sanguin (absenta micrilor
respiratorii, tuse, puls carotidian) se incep COMPRESIILE
STERNALE.Atasati monitorul ( DEA )Analizati ritmul si procedati in
functie de ritmul identificat , dupa indicatiile DAEOprirea unei
hemoragii externe se va face prin compresie direct. TRAUMA - (D -
disability); Expunerea (E - exposure)
Evaluarea neurologic (D - disability)Evaluarea responsivitatii
:Scara Glagow (GCS) Pacientul trebuie monitorizat cu atenie pentru
a putea surprinde din timp semnele de deteriorare
neurologic.Expunerea (E - exposure)Victima poate pierde cldur prin
evaporare. Aceast pierdere de cldur va fi exacerbat dac hainele
victimei sunt ndeprtate, sau dac tegumentele sunt transpirate sau
acoperite cu snge. Pe ct posibil, victima trebuie meninut la o
temperatur optim. TRAUMA-SVA Indicaiile IOT n cazul pacientului
traumatizat includ: Stopul respirator (apneea). Insuficiena
respiratorie prin hipoventilatie sever, hipoxemie refractar la
oxigenoterapie ocul. Traumatismul craniocerebral sever. Coma Unele
traumatisme toracice (ex. torace moale, contuzie pulmonar,
traumatism penetrant). Semne de obstrucie a cilor aeriene. TRAUMA
Atentie! Cauze potential reversibile ale SCR! Diagnosticati si
tratati de urgenta!HipoxiaHipovolemiaHipotermiaTamponada cardiac
Pneumotoraxul n tensiune. TRAUMA INDICATIILE MASAJULUI CARDIAC
EXTERN:Intervenie chirurgical cardiac recentAEP dup traumPlmni
hiperimflai sau cutie toracic rigidn timpul interveniilor
chirurgicale abdominale sau toracice
TRAUMAn general, pacienii care SUPRAVIEUIESC unui stop
cardio-respirator survenit n prespital i asociat traumei sunt:
tineri, prezint leziuni penetrante, au fost intubai precoce (n
prespital) au fost transportai prompt,de ctre personal medical
experimentat,ntr-un centru de traum.