RCP Avanzada Caballero 12 Oct

7/31/2019 RCP Avanzada Caballero 12 Oct

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REANIMACION AVANZADA ENPEDIATRIA Dr. César Caballero Aranibar





La falla respiratoria es la causa másfrecuente de paro cardiaco en niños.

El deterioro progresivo de la funciónrespiratoria y finalmente circulatoria

lleva al paro cardiorrespiratorio enniños.

RCP Pediátrica

Epidemiología - Prevención



• La hipoxia puede ser aguda o crónica como

resultado de una enfermedad adquirida.

• La falla respiratoria y la hipoxia casi siempre

preceden al paro cardíaco y con la observacióncuidadosa pueden ser reconocidas y prevenidas.

RCP Pediátrica

Epidemiología - Prevención



• La FALLA RESPIRATORIA esreconocible aún en el estadocompensado, si observamos la

aparición de respiracionesanormales caracterizadas por :

Taquipnea

Bradipnea Apnea

Incremento en el trabajo de la respiración

RCP PediátricaEpidemiología - Prevención



• La DESCOMPENSACIÓN DE LA FUNCIÓNCARDÍACA lleva a un estado de insuficienciacirculatoria por disminución del gastocardíaco. Están presentes:Taquicardia

Hipotensión Pobre circulación periférica .




• La disminución de la PERFUSIÓN TISULARocasiona:

Llenado capilar prolongado ( > 2 segundos )Piel moteada Cianosis

Frialdad cutánea Alteración de la conciencia T ono muscular pobre D isminución de la diuresis (< 1 mL/kg/h)




ETIOLOGIA DEL PARO: Heterogéneo

EXTRA-HOSPITALARIO Trauma Ahogamiento Intoxicaciones

Asfixia Asma severa Neumonía S. Muerte Súbita del Lactante

HOSPITALARIO Sepsis Insuficiencia

respiratoria

Toxicidad por drogas Desordenes

metabólicos Arritmias

Servicio de Emergencia: Transición

PREVENCION DEL PCR



• El pronóstico del paro

cardiorrespiratorio en niños es sombrío,llegando a una mortalidad del 90% enalgunos estudios.

• La mayoría de los pacientes (87%) tienen unaenfermedad subyacente.




• En contraste, el paro respiratorio

se ha asociado a un porcentaje demortalidad del 33%, siendo la mayoríade niños afectados menores de 1 año

de edad.




Supervivencia post paro


Malo7 – 11 %Cardiorrespiratorio

Mejor87 – 90 %Respiratorio

PRONÓSTICOPROMEDIO DESUPERVIVENCIATIPO DE PARO



RCP Pediátrica

Soporte Básico de Vida• Los principios básicos son semejantes

a lo aplicado en los adultos.

• La importancia de los elementos

conocidos como CAB.



Evaluar el ENTORNO.

Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA

dando una palmada en el hombro osacudiendo suavemente a la víctima yestimulándolo verbalmente.

RCP PediátricaSoporte Básico de Vida



Niño < 1 año Pulso braquial

Niño de 1 a 8 años Pulso carotídeo



Soporte Básico de Vida Pediátrico

COMPRESIONES CARDIACAS:

Niño < 1 año Con dos dedos.

A un través de dedo por

debajo de la línea inter-mamaria.

Niño de 1 a 8 años Con el talón de una mano.

A un través de dedo del

apéndice xifoides.

100 x min

Se deprime el tórax 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax



2 ventilación / 30 compresiones torácicas = 1ciclo.

5 ciclos en dos minuto.

Se termina con una ventilación.


COMPRESIONES CARDIACAS:



APERTURA DE LA VIA AEREA:Método de inclinación de la cabeza /

elevación del mentón.

(Posición de “olfateo” en el lactante). Método de tracción de la mandíbula.

En TRAUMA CERVICAL.

RCP PediátricaSoporte Básico de Vida




VENTILACIONES DE RESCATE

Niño < 1 año Ventilaciones boca a

boca-nariz

Niño de 1 a 8 años Ventilaciones boca a boca

Ocluyendo las fosas

nasales



Soporte Básico de Vida Pediátrico EVALUAR EL PULSO AL CABO DE 2 MINUTOS:

Si no hay pulso: Continuar RCP.



Soporte Básico de Vida Pediátrico Si VENTILA y tiene PULSO:

POSICION DE RECUPERACION (decúbito lateral )

La vía respiratoria tiene mayor probabilidad de permanecer

abierta.

Es menos probable que ocurra: una obstrucción nodetectable

Requiere: observación y monitoreo continuo.



OVACE



RCP AVANZADA

• Optimización de la vía aérea y ventilación.

• Accesos vasculares, fármacos y líquidos.

• Diagnóstico y tratamiento de arritmias.



VIA AEREA Y VENTILACION







VENTAJAS

1. Aislamiento de las vías aéreas.

2. Facilita la ventilación y la oxigenación. 3. Facilita la limpieza de la traquea ybronquios mayores.

4. Vía para administración de drogas.

SOPORTE DE LA VENTILACION

INTUBACION ENDOTRAQUEAL





LENGUA

• Es la causa másfrecuente de

obstrucción devías aéreassuperiores en

niñosinconscientes.



OCCIPUCIO

• El occipucio esrelativamente grande enel lactantecondicionando la flexiondel cuello.





TECNICA DE INTUBACION






MASCARA LARINGEA



Tamaños de máscaras laríngeas

Tamaño Peso (Kg) Aire máximo en cuff (mL)

1 < 5 4

1.5 5 – 10 7

2 10 – 20 10

2.5 20 – 30 14

3 30 204 Adulto 30

5 Adulto grande / pobre sellocon 4

40




MASCARA LARINGEA



Bolsa de resucitación

1. Bolsa flujo-inflable (de anestesia).

2. Bolsa auto-inflable.



Bolsa auto-inflable

VENTAJAS: – La válvula liberadora de presión permite que

la sobreinflación sea infrecuente (neonatal). – Siempre se vuelve a llenar después de una

ventilación no requiriéndose una fuente degas.






RESUCITADOR MANUAL BOLSA MASCARA



ACCESOS VASCULARES, FARMACOS

Y LIQUIDOS

L id d d



En la atención de un niño críticamenteenfermo

(estado de shock, injuriado y durante el soportecardiaco avanzado de vida pediátrico )

se requiere de un acceso vascular

directo.

La necesidad de unacceso vascular directo…



Tipos de Acceso vascular

ACCESO VASCULAR DIRECTO1. Punción de un vaso sanguíneo:

- Venoso central (“Standard deoro”).

- Venoso periférico.- Arterial.

2. Punción Intraósea.3. Punción cardiaca.

ACCESO VASCULAR INDIRECTO1. Endotraqueal.2. Sublingual.3. Rectal.

A l



Acceso vasculardirecto:

Cuando se lograingresar a un vaso

sanguíneo.

Acceso venoso



Acceso venosocentral

Es el standard de oro con el cualotros métodos de administración defármacos de resucitación se

comparan.

Acceso yugular externoAcceso yugular internoAcceso subclavio



Acceso venoso central

Debido a los riesgosinherentes de ésteprocedimiento, la

cateterización de las venasyugular interna y subclavia

deben ser evitados enlactantes y niños pequeños.

La cateterización venosa central femoral es de mayor dificultad pero es

más segura.

D i ió d ió



Decisión de una punciónintraósea…

Se decide realizar una punciónintraósea en emergencias pediátricasdentro de un tiempo “razonable”, quedependerá de las condiciones delpaciente.

PUNCION INTRAOSEA



PUNCION INTRAOSEA

Equivale al acceso venoso centralSe pueden administrar:SOLUCIONES:

NaCl 9%0

LACTATO RINGER ALBUMINA al 5%

SANGRE

FARMACOS: ADRENALINA

ATROPINA LIDOCAINA

CALCIO

BICARBONATO DE SODIO

GLUCOSA

MIDAZOLAM



Una vez logrado el acceso intra-óseose puede aspirar la médula ósea paraobtener muestra para:

–Examenes de química sanguínea–pH

–PaCO2, PaO2

–Cultivos

–Tipo sanguíneo y reacción cruzada

–Dosaje de sustancias.





OSTEOGENESIS IMPERFECTA

OSTEOPOROSIS

FRACTURA

INFECCION EN LA ZONA DE INSERCION

PUNCION INTRAOSEA

CONTRAINDICACIONES:



• Los estudios realizados en animaleshan demostrado que los efectos alargo plazo sobre la médula ósea y

sobre el crecimiento óseo sonmínimos.

• Se han reportado complicaciones enmenos de 1% de los pacientes:

fractura tibial, síndrome decompartimiento, necrosis de la piel yosteomielitis.

PUNCION INTRAOSEA

COMPLICACIONES



ACCESO VASCULAR INDIRECTO:VIA ENDOTRAQUEAL

GRAN SUPERFICIE Y RICAVASCULARIZACION

MAYOR ABSORCION EN: BRONQUIOLOSTERMINALES Y ALVEOLOS

RUTA TEMPORAL

FARMACOS LIPOSOLUBLES:

– Adrenalina: 10 veces dosisEV

– Atropina: 2 veces dosisEV

– Lidocaína: 2 – 4 veces dosisEV



FLUIDOTERAPIA

• La expansión del volumen sanguíneo circulatorioes un componente crítico del soporte cardiacoavanzado de vida (ACLS) en niños con:

• Trauma.

• Pérdida sanguínea aguda.• Deshidratación severa.

• Choque séptico.

• La DESHIDRATACION en niños de acuerdo a la

historia de pérdidas y a los hallazgos del examenfísico se clasifica en leve, moderado y grave con osin choque.



Soporte Avanzado de Vida Pediátrico

FLUIDOTERAPIALA EXPANSION DE VOLUMEN SE PUEDE LOGRAR:

1. SOLUCIONES CRISTALOIDES

– NaCl 9 %o

– Lactato Ringer

2. SOLUCIONES COLOIDES

- Albúmina al 5 %

- Coloides sintéticos (Ej. Poligenina al 3,5%)

3. SANGRE TOTAL



• Si se considera la existencia deHIPOVOLEMIA debe administrarsevolumen.

• Paciente con choque hipovolémico:20 mL/Kg de solución cristaloide

S A d d Vid P diá i



EVALUACION DE LA RESPUESTA:

Color de la piel

Temperatura corporal

Volumen y calidad de los pulsos periféricos

Estado mental

Frecuencia cardiaca

Diuresis

Soporte Avanzado de Vida Pediátrico

FLUIDOTERAPIA



DIAGNOSTICO Y TRTAMIENTO DE

ARRITMIAS



ARRITMIAS

• Complejo QRS:

– No existe: asistolia.

– QRS ancho: ventricular

• Ritmo lento: bradicardia ventricular.

• Ritmo rápido: taquicardia ventricular.

– QRS estrecho: supraventricular

• Ritmo lento: bradicardia supraventricular• Ritmo rápido: taquicardia supraventricular



ARRITMIAS

• Onda P y acoplamiento QRS:

– No existe onda P: no es sinusal ni auricular.

– Existen onda P y esta acoplada QRS: sinusal.

– Existe onda P y no esta acoplada: bloqueo aurículo

ventricular







DESFIBRILACIÓN



- Tratamiento de FV o TV sin pulso

- Energía - dosis:

a) 2 Joule/kgb) 2 - 4 Joule/kg

c) 4 Joule/kg

- Seguridad: Voy a descargar a la voz de1º Uno : “estoy libre”

2º Dos : “ustedes están libres”

3º Tres : “libre de oxígeno”

4º Cuatro : “todos libres”

- Desfibrilador externo automático: solo para niños mayores de 8

años y adultos.

DESFIBRILACIÓN

Algoritmo de medicación vasoactiva para estabilización hemodinámica



Algoritmo de medicación vasoactiva para estabilización hemodinámica post reanimación Shock post paro

Bolo fluidos10-20 mL/kg SF o LR

Reevaluar:

signos shock continuan

¿Cómo está la presión?

ADN

DDios ElohIM

Hipotensión¿Shock descompensado?

Normotensión¿Shock compensado?

- Considerar más bolos

- Adrenalina o

-

Dopamina

- Nor epinefrina

- Considerar más bolos

- Dobutamina o

-

Dopamina o

- Epinefrina (dosis baja)

- Inamrinone

- Milrinone

Algoritmo de Tratamiento del shock séptico PRIMEROS 5 MINUTOS



- Evaluar estado mental y perfusión

- Vía aérea y acceso IV ó IO

5 - 15 MINUTOS- Pasar 20 hasta 60 cc/kg de SF

- Corregir hipoglicemia e hipocalcemia

¿Respuesta a fluidos?

Observar en UCIP

Dar hidrocortisona

PA NORMAL

Shock frío

VASODILATADOR O INH

FOSFODIESTERASA TIPO III

SHOCK PERSISTENTE RESISTENTE A CATECOLAMINAS

Cateter armeria pulmonar y fluidos directos – inotropos vasopresores,

vasodilatadores y terapia hormonal.

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS- Acceso venoso central

- Dopamina

- Monitoreo arterial

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOSRESISTENTE A DOPAMINA

- Epinefrina por shock frio

- Norepinefrina por shock caliente

SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINA¿Hay riesgo de insuficiencia adrenal?

No dar hidrocortisona

BAJA PAShock frío

VOLUMMEN Y EPINEFRINA

BAJA PAShock caliente

VOLUMMEN Y NOR EPINEFRIINA

¿Dosis baja de vasopresina o angiotensina?

SHOCK REFRACTARIO

Considerar ECMO

NoSi

SiPaciente estable

No

Paciente inestable

Algoritmo Bradicardia ALGORITMO SBV: ABCs



- Oxígeno

- Monitor/defibrilador

¿COMPROMISO RESPIRATORIO?(Pobre perfusión, hipotensión, dificultad al respirar, alteración de

conciencia)

DURANTE RCP

- Intentar/verificar TET/IV-IO

- Revisar: posición y contactos de almohadilla, marcapaso y

electrodos

- Dar: epinefrina cada 3-5 min considerar dopamina.

- Identificar y tratar causas reversibles: hipoxemia, hipotermia,

lesión cabeza, bloqueo cardiaco, transplante cardiaco,

toxinas/drogas, venenos (OF, β – bloqueadores, clonidina.

COMPRESIONES TORÁXICASSi a pesar de oxigenación y ventilación: FC < 60 y hay pobre

perfusión

EPINEFRINA (*)

- IV/IO: 0,01 mg/kg

- (1/104 – 0,1 mL/g)

- ET: 0,1 mg/kg

- (1/103 – 0,1 mL/kg)

Repetir cada 3-5 min

ATROPINA (*)

0,02 mg/kg, Repetir 1 vez

SI PARO SIN PULSOIr a otro algoritmo

OBSERVAR- Mantener ABCs

- Transferir a unidad de SAV

(*) Dar atropina primero si baja FC, es por subida de tono vagal o bloqueo AV primario

MARCAPASO CARDIACO

SiNo

Algoritmo taquicardia en pediatria con ritmo rápido y pobre perfusión



ALGORITMO SBV: ABCs

INDICAR RCPAlgoritmo de paro sin pulso ¿Pulso?

DAR O2 y VENTILACIÓNMonitor y desfibrilador

EKG – 12 DERIVACIONESEvaluar QRS

DURANTE EVALUACIÓN- 02

- ABCs

- Monitor

- Cardioversión

- Interconsulta

EVALUAR TAQUICARDIA

PROBABLE TV- Cardioversión

- Sedación

MEDICACIÓN ALTERNATIVA- Amiodarona 5 ó

- Procainamida 15 ó

- Lidocaina 1

- Cardiólogo pediatra

- EKG

EVALUAR TAQUICARDIA

PROBABLE TS PROBABLE TSV

CV INMEDIATA O ADENOSINA

Maniobras vagales

No

QRS > 0,08 segQRS Normal

Si

Algoritmo de taquicardia en pediatria en niños con pulso rápido y adecuada perfusión



ALGORITMO SBV: ABCs02 monitor/desfibrilador EKG

EVALUAR RITMO Duración QRS

PROBABLE TV

MEDICACIÓN ALTERNATIVA- Amiodorana (*)

- Procatinamida (*)- Lidocaina

MEDICACIÓN ALTERNATIVA- Amidarana 5,0

- Procainamida 15 ó

- Lidocaina 1

- Cardiólogo pediatra

- EKG

PROBABLE TS PROBABLE TSV DURANTE EVALUACION- 02

- ABCs

- Monitoreo

- Cardiologo Ped

- Prepare CV

IDENTIFICAR

- 4Hs – 4Ts- Dolor

CONSULTA CON CARDIÓLOGOPEDIATRA

- Cardioversión

- Sedación

- EKG

ACCESO VASCULARADENOSINA

- 2 ó 3 dosis

MANIOBRA VAGAL

(*) No usar simultáneamente prolongan QT, causan vasodilatación e hipotensión

> 0,08 seg<= 0,08 seg

Algoritmo de paro sin pulso ALGORITMO SBV: ABCs



ALGORITMO SBV: ABCsMonitor/desfibrilador EKG

EKG – EVALUAR RITMO

EPINEFRINA

IV/IO TET

CONTINUAR RCPPor 3 minutos

DEFIBRILACIÓN> 3 VECES

DURANTE RCP- Intentar verificar TET o IV

- Revisar electrodos y cojines

- Dar epinefrina cada 3-5 minutos

MEDICACIÓN- Vasopresor

- Antiarrítmico

- Buffer

- Identificar 4Hs -4Ht

- Amiodorona - Lidocaína

- Magnesio

AEsP = Actividad eléctrica sin pulso

EPINEFRINAIV/IO TET

DEFIBRILACIÓN 4J/KG- RCP – droga-shock

- RCP – droga-shock-

shock - shock

Desfibrilación a 4 J/kg

FV/TV AEsP y Asistencia

RCP Avanzada Caballero 12 Oct

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