Pathophysiology of GERD and GERD spectrum Diagnosis and Treatment น.พ.สยาม ศิรินธรปัญญา อายุรแพทย์โรคระบบทางเดินอาหาร ร.พ. ราชวิถี
Pathophysiology of GERD and GERD spectrum
Diagnosis and Treatment
น.พ.สยาม ศรนธรปญญา อายรแพทยโรคระบบทางเดนอาหาร
ร.พ. ราชวถ
โรคกรดไหลยอน Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
• ภาวะทน ายอยจากกระเพาะอาหารไหลยอนขนไปในหลอดอาหาร
• ของทไหลยอนสวนใหญจะเปนกรดในกระเพาะอาหาร สวนนอยอาจเปนดางจากล าไสเลก
• อาจมหรอไมมหลอดอาหารอกเสบกได • ผปวยจะมอาการแสบยอดอกและ/หรอ
รวมกบมภาวะเรอ เปรยว
โรคกรดไหลยอน Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
• อาจท าใหเกดหลอดอาหารอกเสบหรอเปนมากจนเกดแผลรนแรง
• ปลายหลอดอาหารตบหรอเกดการเปลยนแปลงเซลลของเยอบหลอดอาหาร
• บางรายอาจรนแรงจนถงขนเปนมะเรงหลอดอาหาร
สาเหตของโรคกรดไหลยอน
• การคลายตวของหลอดอาหารสวนปลายโดยทไมมการกลน – จ านวนครงของภาวะนเกดขนบอยกวาใน
คนปกต – เปนภาวะทพบบอยในโรคน
• ความดนของหรดของหลอดอาหารสวนปลายลดลงต ากวาในคนปกต
• การเลอนของกระเพาะอาหารเขาไปในหลอดอาหาร ท าใหเพมโอกาสการไหลยอนของกรดจากกระเพาะอาหารมากขน
• ความผดปกตของการบบตวของกระเพาะอาหารหรอหลอดอาหาร
Acid pocket
• ชนของกรดทลอยอยเหนอ อาหารในกระเพาะอาหารหลงจากรบประทานอาหาร
• มความเปนกรดสง • พบไดในคนปกต มความยาว 2 ซม. • ยาว 4-6 ซม.ในผปวยโรคกรดไหลยอน
ในผปวยทมภาวะกรดไหลยอน • เปนปจจยส าคญปจจยหนงในการเกด
โรคกรดไหลยอน
ความส าคญของ acid pocket
• มกเกดหลงจากรบประทานอาหาร
• ต าแหนงของ acid pocket ทสมพนธกบ
ระดบของกระบงลมเปนปจจยส าคญทท า
ใหเกดอาการกรดไหลยอน
• ปจจยทท าใหมอาการมากขน
– กลามเนอกระบงลมหยอนยาน
– การม acid pocket เหนอกระบงลมใน
ภาวะไสเลอนของหลอดอาหาร
อาการ
• ปวดแสบตรงลนปหรอยอดอก –หลงกนอาหาร 30-60 นาท –หลงนงงอตว โคงตวลงต า รดเขมขดแนน หรอใสกางเกงคบเอว
–อาการมากกวา 2 ครงตอสปดาห • ปวดแสบราวจากยอดอกขนไปถงคอหอย (คลายอาการของโรค
กลามเนอหวใจตาย) • จกแนนยอดอก (คลายอาหารไมยอย) หรออาจมอาการคลนไส
เรอบอย หรอมกอนจกทคอหอย
อาการ
• ขยอนหรอเรอเอาน ายอยรสเปรยว (เรอเปรยว)ขนไปทคอหอย หรอรสกมรสขมของน าดหรอรสเปรยวของกรดในปากหรอคอ
• อาการไอแหงๆ (โดยเฉพาะอยางยงหลงกนอาหาร หรออยในทานอนราบ)
• กลนล าบาก หรอเจบหนาอกเวลากลน • ขมคอ เปรยวปากหลงตนนอน • เสยงแหบ เจบคอ แสบลน หรอไอ
อาการ
เจบหนาอก (chest pain) อาการนอกหลอดอาหาร
(ไอเรอรง,เสยงแหบ etc)
เรอเปรยว
แสบหนาอก
กลนล าบาก
เลอดออก
อาการ
อาการนอกระบบทางเดนอาหาร
• ในบางรายผปวยอาจมาดวย –อาการทางดานของโรคห คอ จมก อาท ไอเรอรง เสยงแหบเรอรง
–อาการทางระบบหายใจ เชนหอบหด –อาการเจบหนาอกทไมไดเกดจากโรคหวใจ
–มกลนปาก
ปจจยกระตนใหโรคก าเรบ • การกนอมมากไป
– กระตนใหมน ายอยหลงออกมามาก – การขยายตวของกระเพาะอาหารท าใหหรดคลาย
ตวมากขน • การนอนราบ
– โดยเฉพาะภายใน 2 ชวโมงหลงกนอาหาร – การนงงอตว ท าใหน ายอยไหลยอนไดงายขน
• การรดเขมขดแนน • การดมเครองดมแอลกอฮอลหรอกาเฟอน
– กระตนใหหลงกรดในกระเพาะอาหารมากขน,เสรมใหหรดคลายตวมากขน
• การกนอาหารทไขมนสง ขาวผด ของทอดและมน – กระเพาะอาหารเคลอนไหวชาลง
ปจจยกระตนใหโรคก าเรบ • การสบบหร การดมเครองดมทมคารบอเนต
– น าอดลม การกนอาหารเผดจด หวหอม กระเทยม ซอสมะเขอเทศ น ามะเขอเทศ น าองน น าผลไมเปรยว (เชน น าสมคน) ผลไมเปรยว หรอสะระแหน
• การใชยาบางชนด – ยาขยายหลอดลม ยาแอนตโคลเนอรจก ยาลดความดนกลมปดกนบตาและกลม
ตานแคลเซยม ยาทางจตประสาท ฮอรโมนโพรเจสเตอโรน และยากลมอนพนธฝน
– เสรมใหหรดคลายตว หรอมกรดหลงมากขน • โรคหด
– การไอและหอบ ท าใหเพมแรงดนในชองทอง ท าใหกรดไหลยอน • แผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลก
– ท าใหอาหารขบเคลอนลงสล าไสชาลง ท าใหมกรดไหลยอนได
ชนดของอาหารทท าใหมอาการแยลง –ผลไมทมรสเปรยว –ชอคโกแลต – เครองดมทมคาเฟอนและแอลกอฮอล –อาหารทอดและมไขมนมาก –หวหอมและกระเทยม –อาหารทมมนต –อาหารรสจด เคมจด เปรยวจด เผดจด –อาหารทมมะเขอเทศเปนสวนผสมเชน ซอสมะเขอเทศ ซอสพรก ซอสในสปาเกตตหรอพซซา
จะรไดอยางไรวาเปนโรคกรดไหลยอน • เเสบรอนบรเวณลนปแลวลามขนมาทหนาอกหรอคอ
– เปนมากขนหลงรบประทานอาหารมอหนก การโนมตวไปของหนา การยกของหนก หรอการนอนหงาย
• เรอเปรยว คอมกรดซงเปนน ารสเปรยวหรอรสขมไหลยอนขนมาในปาก • คนไขอาจมทง 2 อาการหรออาการใดอาการหนงกได • ในคนไทยทเปนโรคนบางครงอาจพบอาการนไมชดเจนอยางคนไขในแถบ
ตะวนตก หรอในอเมรกา • อาการอนๆทอาจพบได
– ทองอด แนนทอง คลนไส อาเจยนหรอกลนล าบากในรายทเปนมาก – อาการทไมใชอาการของหลอดอาหาร อาท เจบหนาอก จกทคอ มอาการคลายมอะไรตด
หรอขวางอยบรเวณคอ เสยงแหบ หรอเจบคอเรอรง หอบหด หรอ ปากมกลนโดยหาสาเหตไมได
การสองกลองตรวจ กรดไหลยอนแบบไมมแผล(NERD)
65%
หลอดอาหารอกเสบ
25%
Barrett’s
esophagus ... and additional
complications
10%
ความรนแรงของโรคกรดไหลยอน
การวนจฉยแยกโรค
• อาการแสบลนป จกแนนยอดอก หรอเรอเปรยวอาจเกดจากสาเหตอน เชน – แผลกระเพาะอาหารหรอแผลล าไสเลกสวนตน – มะเรงกระเพาะอาหาร
– มะเรงหลอดหลอดอาหาร
• โรคกลามเนอหวใจตาย • อาการเจบคอ เสยงแหบ ไอเรอรง
– อาจตองแยกออกจากสาเหตอนๆ เชน คออกเสบ กลองเสยงอกเสบ วณโรคปอด มะเรงกลองเสยง มะเรงปอด เปนตน
โรคนพบในเดกไดไหม? • สามารถพบโรคนไดตงแตทารกจนถงเดกโต • ในเดกเลกอาการไดแก –อาเจยนบอยหลงดดนม –โลหตจาง –น าหนกและการเจรญเตบโตไมสมวย –ไอเรอรง –หอบหด –ปอดอกเสบเรอรง –การหยดหายใจขณะหลบ
จะวนจฉยโรคนไดอยางไร
• สามารถวนจฉยโรคนไดจากอาการดงทกลาวมา • ในผปวยทมอาการทงแสบยอดอกและ/หรอเรอเปรยว • ในบางรายอาจมความจ าเปนตองไดรบการตรวจคนพเศษ
เพมเตม เชน –การสองกลองทางเดนอาหาร –การตรวจวดการบบตวของหลอดอาหาร –การตรวจวดความเปนกรดดางในหลอดอาหาร
จะปฏบตตวอยางไรถาเปนโรคน • เปาหมายของการรกษา – รกษาอาการของผปวยดขน – รกษาอาการอกเสบของแผลในหลอดอาหาร –ปองกนผลแทรกซอน
• การรกษาประกอบไปดวย –การเปลยนพฤตกรรมการด าเนนชวต –การใหยา –การสองกลองรกษาและการผาตด
การเปลยนพฤตกรรมการด าเนนชวต • หากทานสบบหร ใหเลกสบบหร
• หลกเลยงอาหารและเครองดมทท าใหอาการแยลง
• ถาอวนใหลดน าหนกลงดวย • ทานครงละนอยๆในแตละมอ แตทานบอยขน
• สวนเสอผาหลวม ไมควรใสเสอผารดรปจนเกนไป
• หลกเลยงการนอนภายใน 3 ชวโมงหลงอาหาร
• นอนหนนเตยงใหดานหวสง 6-8 นว การใชหมอนหนนจะไมไดผลเนองจากมการงอบรเวณล าตว
การปฏบตตวเมอเปนโรคกรดไหลยอน
• กนยาใหครบถวนและตอเนองตามค าแนะน าของแพทย • ลดน าหนก • พยายามหลกเลยงสงทท าใหอาการก าเรบ • หลกเลยงการกนอาหารปรมาณมาก ควรกนอาหารมอเยนในปรมาณ นอย และทง
ชวงหางจากเวลาเขานอนอยางนอย 3 ชวโมง • หลงกนอาหาร ไมควรนอนราบหรอนงงอตว โคงตวลงต า ควรนงตวตรง ยน หรอ
ใหรสกสบายทอง • หลกเลยงการยกของหนกและการออกก าลงกายหลงอาหารใหมๆ • ออกก าลงกายและผอนคลายความเครยด • นอนหนนศรษะสง 6-10 นว • ไมแนะน าใหใชวธหนนหมอนหลายใบใหสงเพราะอาจท าใหทองโคงงอ ท าให
ความดนในชองทองเพมมากขน ดนใหน ายอยไหลยอนได
การรกษาโรคกรดไหลยอนดวยวธใชยา
• ยาลดกรด (Antacids)
– มกจะเปนยาตวแรกทแนะน าใหใชในการรกษาอาการแสบหนาอก(Heartburn)
– ผลขางเคยง • เกลอของแมกนเซยม:การทองเสย • เกลอของอลมเนยม:ทองอด ทองเฟอ • แคลเซยมคารบอเนต:ทองอดทองเฟอ
• ยาลดการผลตกรด (H2 blockers) – ชวยรกษาผ ทเปนโรคกรดไหลยอนไดในกรณทอาการไมรนแรงนก
ยาหยดการผลตกรด (Proton pump inhibitors)
• มชอสามญลงทายดวยค าวา -prazole ทงหลาย เชน – omeprazole
– lansoprazole
– pantoprazole – rabeprazole
– esomeprazole
• มประสทธภาพสงกวากลม H2 blockers
• รกษาผ ทเปนโรคกรดไหลยอนไดทงอาการระดบปานกลางและรนแรง
ยาชวยปรบการท างาน (Prokinetics)
• ชวยใหกลามเนอในระบบทางเดนอาหารมการท างานไดดขน • ท าใหอาหารมเคลอนตวออกจากกระเพาะอาหารไดเรวขน
ช นเจล
ยาAlginate(GAVISCON)
ประกอบดวยตวยาSodium alginateท าปฏกรยากบกรดกอใหเกดชนเจลปองกนการเกดการไหลยอนของกรดและอาหารจากกระเพาะสหลอดอาหาร
GAVISCON
• ไมมผลตอการท างานตามปกต
ของกระเพาะอาหาร
• ผลขางเคยงพบนอยมาก
• สามารถใชไดในคนเกอบทก
ประเภท รวมถง คนทอง และ
ผสงอาย
• ออกฤทธไดยาวนานกวายาลด
กรด
Antacid
กลไกการออกฤทธทแตกตางกนระหวางยาลดกรดทวไป (antacid) กบยา Gaviscon
Gaviscon – A Unique Mode of Action
Antacid Gaviscon
GAVISCON
• สามารถก าจด acid pocket ได
• ไปเคลอบ acid pocket และสามารถลดจ านวนครง
ของการเกดกรดไหลยอนขนไปในหลอดอาหาร
• ท าใหความเปนกรดลดลงไดมากกวายาลดกรด
• ผปวยทไดยา Gaviscon รวมกบ Omeprazole นนม
สดสวนของผปวยทอาการแสบรอนกลางอกหายไป
มากกวากลมทไดยา Omeprazole ตวเดยว
Gaviscon ออกฤทธบรรเทาอาการไดอยางรวดเรวและยาวนาน กวาเมอเทยบกบยาลดกรด
0
20
40
60
80
100
Symptom relief Onset of effect in
15 minutes
Duration of effect
for > 4 hours
Gaviscon Liquid
Antacid
Patients
(%
)
44 patients diagnosed with heartburn and epigastric pain patients received each of two preparations for 15 days Gaviscon Liquid (10 ml) antacid gel (349 mg AlOH3 and 399 mg MgOH2/10 ml)
การบรรเทาอาการแสบรอนกลางอกระหวางวน
0
50
100
150
200
250
300
350
Before treatment After treatment
0 episodes
12 episodes
34 episodes
56 episodes
> 6 episodes
Num
ber
of patients
51% 16%
การบรรเทาอาการแสบรอนกลางอก ชวงกลางคน (Night-time heartburn relief)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
52% 24%
0 episodes
12 episodes
34 episodes
56 episodes
> 6 episodes
บรรเทาอาการรวดเรว ( Rapid symptom relief )
0
20
40
60
80
100
5
Test
s (c
um
ula
tive
%)
2 10 4 3 1 15
23%
51%
74% 69%
87% 84%
62%
Time (minutes)
Aubertin et al 1985
Gaviscon ลดสภาวะความเปนกรดในหลอดอาหาร
0
2
4
6
8
10
12
14
1st hour 2nd hour 3rd hour 4th hour
Gaviscon Liquid
omeprazole
ranitidine
no treatment
Perc
en
tag
e o
f ti
me w
ith
pH
< 4
period after administration of treatment
** **
*
* P = 0.003 (Gaviscon Liquid versus ranitidine) ** P = 0.0001 (Gaviscon Liquid versus omeprazole / no treatment)
•Gaviscon Liquid has a faster onset of effect than PPIs or H2-RAs •Gaviscon Liquid helps reduce oesophageal acid exposure immediately
Dettmar et.al 2006
Liquid Gaviscon อยในกระเพาะไดนาน
0
20
40
60
80
100
120
0 20 40 60 80 100 120 140
Meal with antacid
Meal with Gaviscon Liquid
Antacid
Gaviscon Liquid
% r
em
ain
ing
in
sto
ma
ch
Time (minutes)
Wilson et al 1983
ทางเลอกของการรกษาโรคกรดไหลยอนในสตรมครรภ
• ยาทใชในสตรมครรภตองค านงถงความปลอดภยเปนอนดบแรก
• omeprazole นนควรหลกเลยงการใชในระหวางตงครรภ รวมถงยาลดกรดบางชนดไมควรใชะหวางตงครรภในชวง 3 เดอนแรก
• Alginate
• เหมาะส าหรบสตรมครรภ เนองจาก มประสทธภาพด, ไมดดซมเขากระแสโลหต
• ไมพบผลขางเคยงทรนแรงจากการใชยา
1ใน 5 ของผปวยกรดไหลยอนจะมอาการอดอดทอง
ส าหรบผ ปวยทมอาการแสบรอน
กลางอกและอาการอดอดทอง
Willianms D L Haigh G G. The symptomatic Treatment of Heartburn and Dyspepsia with Liquid Gaviscon. J Int Med Res 1979.
Ofman J, Etchason J. Management Strategies for helicobacter pylori-seropositive patents with Dyspepsia. Ann Intern Med 1997.
กาวสคอน ดอล แอคชน เหมาะส าหรบ ผปวยอาการแสบรอนกลางอกรวมกบอาการอดอดทอง
กลไกการออกฤทธของ กาวสคอน ดอล แอคชน
กาวสคอน ดอล แอคชน สวนประกอบและรปแบบผลตภณฑ
กาวสคอน ดอล แอคชน ชนดเมด
• โซเดยม อลจเนต 250 มก.
• โซเดยม ไบคารบอเนต 106.5 มก.
• แคลเซยม คารบอเนต 187.5 มก.
กาวสคอน ดอล แอคชน ลควด
• โซเดยม อลจเนต 500 มก.
• โซเดยม ไบคารบอเนต 213 มก.
• แคลเซยม คารบอเนต 325 มก.
150 ml 16 เมด
ขอดของการเพมปรมาณแคลเซยมคารบอเนตใน กาวสคอน ดอล แอคชน
• เพมฤทธของยาลดกรด จงบรรเทาอาการอดอดทองจากกรดเกนในกระเพาะไดอยางมประสทธภาพ
• แคลเซยมคารบอเนตไมดดซมเขาสกระแสเลอด
• เพมความแขงแรงของชนเจลทลอยอยบนของเหลวในกระเพาะอาหาร ท าใหชนเจลปองกนกรดไหลยอนไดดยงขน
ตารางเปรยบเทยบยารกษาอาการกรดไหลยอน
บทบาทของการใช Gaviscon
• ผปวยโรคกรดไหลยอนทไมมการอกเสบของหลอดอาหาร ทมอาการเรมตนไมรนแรง อาการเปนไมบอย
• หลงจากผปวยทมอาการดขน อยในระหวางการลดยา
• ใชเปนยาเสรม ในผปวยทมยงมอาการหลงไดยามาตรฐานแลวยงมอาการอย
• ผปวยทตงครรภหรอใหนมบตร
• ผปวยทมอาการของโรคกรดไหลยอนนอกหลอดอาหาร
• ผปวยกลมทมอาการของโรคกรดไหลยอนทไมสมพนธกบกรด ทอาการไมดขนหลงไดยาลดกรด
กรดไหลยอนและบทบาทของรานยา
แบบท 1: ดแลคนไขตอเนองจากโรงพยาบาล •ตดตามอาการ สงเกต อาการเตอนทควรแนะน าใหกลบไปพบแพทย
แบบท 2: วนจฉยและรกษาเบองตน
• ซกถาม ปจจยเสยง อาการ ประวตการใชยา • วนจฉย อาการกรดไหลยอน • แนะน าการปรบเปลยนพฤตกรรม จ าหนายยาทเหมาะสม
• สอบถาม อาการเตอน ทควรแนะน าไปพบแพทย
มวธการรกษาโรคกรดไหลยอนอยางไรหากทานยาและปรบพฤตกรรมแลวยงไมไดผล?
• ทานอาจจะตองรบการตรวจทดสอบดวยวธตางๆ ดงน – การฉายรงสดวยการกลนแบเรยม (Barium swallow radiograph)
– การสองกลอง (Upper endoscopy)
– การวดสภาพกรดดาง (pH monitoring examination)
การฉายรงสดวยการกลนแบเรยม (Barium swallow radiograph)
• เปนการใชรงสเอกซเรยถายภาพบรเวณทองเพอวเคราะหหาความผดปกตทางกายภาพเชน – การอกเสบหรอแผลในหลอดอาหาร – เนองอกหรอสงอนในระบบทางเดนอาหารรวมถงมะเรง
• ขอจ ากด
– ความไวต า – ไมสามารถน าชนเนอมาตรวจได – มผลบวกลวงและลบลวงได
การสองกลอง (Upper endoscopy)
• ความแมนย าสงกวาการฉายเอกซเรย • ใชอปกรณพเศษซงเปนเลนสขนาดจวพรอม
ไฟฉายตดอยปลายทอพลาสตกออนท าหนาทเปนกลองสอดเขาทางปากผานเขาไปในหลอดอาหารจนถงบรเวณกระเพาะอาหาร
• สามารถมองเหนพนผวของหลอดอาหารเพอตรวจหาความผดปกตหรอแผล
• ตดชนเนอตวอยางมาตรวจหาสาเหตวาเปนแผลทเกดจากโรคกรดไหลยอนหรอสาเหตอนๆ เชน การตดเชอหรอมะเรง
อาการเตอน • บงบอกวาอาจมโรครายแรงรวมดวย
– กลนล าบาก – กลนแลวเจบ – น าหนกลดลง – โลหตจาง – อาเจยนหรอถายเปนเลอด – อาเจยนรนแรง – ไข – อายมาก – ไมตอบสนองตอการรกษา
• จ าเปนตองไดรบการตรวจเพมเตม
– ตรวจเลอด
– สองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตน
– ตรวจทางรงสวทยาอนๆ
ภาวะแทรกซอน • หลอดอาหารอกเสบ (esophagitis)
– เจบหนาอกเวลากลนอาหาร • แผลหลอดอาหาร (esophageal ulcer)
– เลอดออก เชน อาเจยนเปนเลอด ถายด า • หลอดอาหารตบ (esophageal stricture)
– กลนอาหารล าบาก อาเจยนบอย – จ าเปนตองรกษาดวยการใชเครองมอถางหลอดอาหารเปนครงคราว – ถาเปนมากอาจตองรกษาดวยการผาตด
• ปอดอกเสบ (aspiration pneumonia)
– พบบอยในทารกอาย 1-4 เดอน • ไซนสอกเสบเรอรง • ผวฟนกรอนจากการกดของน ายอยเปนเวลานาน
หลอดอาหารอกเสบ (esophagitis)
• การอกเสบของหลอดอาหารจากการระคายเคองจากกรดหรอดางจากกระเพาะอาหาร
• แสบหนาอก,เปรยวในปาก(กรด) • กลนล าบาก
• ภาวะแทรกซอน – เลอดออก – หลอดอาหารตบ
– มะเรงหลอดอาหาร
หลอดอาหารตบ (esophageal stricture)
การกลนแปง การสองกลองตรวจ
รตบ
การขยายหลอดอาหารโดยใชบอลลน
Barrett’s esophagus
• การเปลยนแปลงของเยอบหลอดอาหารจากการถกระคายเคองจากกรดหรอน าด
• มโอกาสกลายเปนมะเรงหลอดอาหารประมาณรอยละ 2-5
• วนจฉยดวยการสองกลองลงไปทหลอดอาหารและน าชนเนอไปพสจน
• เจบเวลากลนอาหาร กลนล าบาก อาเจยนบอย น าหนกลด
ปจจยเสยงของ Barrett’s esophagus
– อายมากกวา 50-55 ป
– เพศชาย
– ระยะเวลาทเปนนานกวา5ป
– การสบบหร
มะเรงหลอดอาหาร
การกลนแปง การสองกลองตรวจ
การผาตด • ขอบงช
– มผลขางเคยงจากการใชยา
– หลอดอาหารอกเสบรนแรง
– หลอดอาหารตบ – Barrett's esophagus
– มอาการทางเดนหายใจทรนแรงและเปนซ าบอยๆเชน การส าลก,ปอดอกเสบ
Typical symptoms
- Heartburn - Regurgitation
PPI plus antacid or
alginate+antacids for Breakthrough reflux
Alarm symptoms
- Dysphagia - Frequent vomiting - GI bleeding
- Weight loss
Non-alarm symptoms
- Asthma - Chronic cough - Chronic hoarseness
- Nausea and vomiting - unexplained chest pain
Maintenance dose PPI plus
antacid or alginate+antacids for breakthrough reflux followed by step-down therapy
Symptoms recur
Treatment success
Recurrent symptoms
Previous effective regimen
Relief
Refer for diagnostic evaluation
Intensify therapy with
PPI plus antacids or alginate+antacids for breakthrough reflux
Initiate maintenance therapy PPI
plus antacid or alginate+antacids for breakthrough reflux followed by step-down therapy
Refer for diagnostic evaluation
Relief
Recurrent symptoms
Refer for diagnostic evaluation NERD
Relief
Primary Care Consultation
Incre
asin
gly
Tro
ub
leso
me S
ym
pto
ms
Tytgat GN, et al., Aliment Pharmacol Ther 2008
PPI + antacid or
alginate+antacids for 4-8 wks
PPI on-demand/
maintenance for 3-6 months
success
“Gstaad Treatment Guideline for reflux disorders”
Thank you for your attention!!