RETENTION SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL (TAR) ET DETERMINATION DES INDICATEURS D’ALERTE PRECOCE (IAP) Rapport Préliminaire Robert Philippe, M.Sc. Directeur Exécutif de SEFIS Consultant National
Feb 24, 2016
RETENTION SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL (TAR) ET DETERMINATION DES INDICATEURS D’ALERTE PRECOCE (IAP)
Rapport Préliminaire
Robert Philippe, M.Sc.Directeur Exécutif de SEFIS
Consultant National
Plan de la présentation1. Introduction
Contexte Objectifs
2. Méthodologie Méthode de collecte Outil de collecte Echantillonnage Choix des sites Processus de validation
3. Résultats
Portée géographique de l’étude
Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients
Rétention sous TAR Les IAP
4. Conclusion et recommandations
Introduction Contexte Garder les patients sous TAR le plus longtemps possible
Réduire les risque de résistance du VIH aux antirétroviraux
Etude de rétention a long terme sont rares
Rendre disponible des données de rétention à long terme et
les IAPs
Objectif Général
Objectif général de l’étude Mesurer la rétention à moyen et long terme des patients
sous traitement antirétroviral et évaluer les indicateurs
d’alerte précoce.
Objectifs spécifiques
Mesurer le taux de rétention à 12 mois de la cohorte 2011
Mesurer le taux de rétention à 24 mois de la cohorte 2010
Mesurer le taux de rétention à 60 mois de la cohorte 2007
Évaluer 6 Indicateurs d’Alerte Précoce (IAP)
Méthodologie Définition des cohortes
Cohorte 2011 : Patients enrôlés sous TAR du 1er janvier au 31 décembre 2011 (rétention à 12 mois).
Cohorte 2010 : Patients enrôlés sous TAR du 1er janvier au 31 décembre 2010 (rétention à 24 mois).
Cohorte 2007 : Patients enrôlés sous TAR du 1er janvier au 31 décembre 2007 (rétention à 60 mois).
Méthodologie Méthode de collecte
La collecte de données a été faite par la revue des registres ARV et des dossiers médicaux électroniques (DME).
Outil de collecte Fichier excel de 2012 mise à jour Respect du principe de confidentialité des
informations du patient
Méthodologie Processus de collecte et validation des données
Période de collecte: 7 au 17 janvier 2014 (9 départements) et décembre et janvier pour l’Ouest DRO/Data clerc sous supervision de l’équipe M&E PNLS
Figure 1: Model de validation
Méthodologie Variables
Sociodémographiques comme : sexe, âge, âge à l’enrôlement, commune de résidence ;
Cliniques comme : CD4, poids, Stade OMS, régime ARV ; Statut : actif, perdu de vue, décès, transféré arrêt; Alerte précoce : comme pratique de prescription, rétention
sur première ligne de traitement, retrait des médicaments, respect des rendez-vous, continuité d’approvisionnement en ARV.
Méthodologie Variables et définitions
Taux de Rétention à n mois : pourcentage de patients vivants et actifs sous TAR n mois après initiation sous TAR.
Pratique de prescription : Pourcentage d’individus débutant un traitement ARV à qui on a prescrit un régime de première ligne standard.
Patients perdus de vue au cours des 12 premiers mois du TAR : pourcentage de patients qui, au cours des 12 premiers mois, ont manqué un rendez-vous de consultation et qui n’ont pas retiré d'ARV dans les 90 jours qui suivent la date du dernier rendez-vous manqué, ou dans les 90 jours (_ 90 jours) suivant la dernière date d'épuisement du TAR.
Méthodologie Variables et définitions
Rétention sur première ligne de traitement : Pourcentage de personnes débutant la première ligne ARV qui sont toujours sur une régime de première ligne 12 mois plus tard.
Retrait des médicaments : Pourcentage de patients de la cohorte qui ont retiré tous les ARV qui leur ont été prescrits dans les délais et à deux reprises consécutives après un retrait de base.
Respect des rendez-vous : Nombre de patients ayant honoré deux rendez-vous de consultation consécutifs programmés ou attendus dans les délais après la consultation de base dans la cohorte 2011
Continuité d’approvisionnement en ARV : Pourcentage de mois pour lesquels il n’y avait aucune rupture de stock de médicament.
Méthodologie Taille de l’échantillon
La formule: n=Z2*p (1- p)/α2 ou
Z : le niveau de confiance à 95% (valeur type de 1.96) ;
p : la proportion estimative de la rétention sous ARV en
Haïti (75%);
α : la marge d'erreur à 2% (valeur type de 0.02).
Méthodologie
Tableau 1: Taille des échantillons par cohorte
Cohorte Population (N)
Taille de l’échantillon
(n)
Nombre de sites
Poids de sondage
Taux de sondage
2007 6859 1930 37 4 28%
2010 6271 6271 52 1 100%
2011 8922 1802 48 5 20%
Résultats
Note méthodologique Ecarts observés entre l’échantillon de départ et final
Cohorte 2007: 37 sites vs 34 et 1930 patients vs 1531
Cohorte 2010: 6271 patients vs 6582
Cohorte 2011: 1802 patients vs 1844
Résultats
Tableau 2 : Taille de l’échantillon final par cohorteCohorte Population
(N)Taille de
l’échantillon (n)
Nombre de sites
Poids de sondage
Taux de sondage
2007 6 220 1 531 34 4 25%
2010 6 582 6 582 52 1 100%
2011 8 922 1 844 47 5 20%
Tableau 5 : Taille de l’échantillon final par cohorte
RésultatsTableau 3 : Répartition des patients par département selon
la cohorteCohorte
Département
2007 2010 2011Nbre sites Nbre de
patientsNbre sites
Nbre de patients
Nbre sites
Nbre de patients
Artibonite 4 184 5 850 5 228Centre 8 125 8 346 3 51Grande Anse 1 44 3 211 2 50Nippes 1 55 2 149 2 36Nord 4 188 5 718 6 188Nord-Est 1 25 2 138 2 35Nord-Ouest 2 87 3 317 3 88Ouest 10 663 21 3 330 20 1 019Sud 2 107 2 396 3 111Sud-Est 1 53 1 127 1 38
Haïti 34 1 531 52 6 582 47 1 844
RésultatsTableau 4 : Répartition des patients par réseau selon
la cohorte Réseau Cohorte 2007 Cohorte 2010 Cohorte 2011
Sites Patients Sites Patients Sites Patients
CMMB 5 183 6 525 6 157GHESKIO 12 600 14 2 910 12 771I-TECH 1 69 2 161 2 58MSH 2 98 4 591 4 113PIH 10 285 12 1 010 7 227UGP 2 201 13 1 027 15 428UM 1 94 1 358 1 91Réseau National
34 1 531 52 6 582 47 1 844
RésultatsTableau 5 : Caractéristiques à l’enrôlement des
patients selon la cohorteCaractéristique à
l’enrôlement
Cohorte 07 (%)
Cohorte 10 (%) Cohorte 11 (%)
Total Patients 1 531 6 582 1 845Médian âge - IQR
Médian âge à l’enrôlement -IQR
43 (37-50)
37 (31-45)
40 (33-48)
37 (30-45)
39 (32-47)
37 (30-45)
SexeHommeFemme
644 (42)887 (58)
2700 (41)3882 (59)
709 (38)1136 (62)
Age15-2425-3435-4445-5455 et +
101 (7)450 (32)517 (36)239 (17)122 (9)
509 ( 8)1937 (32)1991 (33)1130 (19)486 ( 8)
171 (10)533 (31)565 (33)311 (18)131 (8)
[1] Interquartile Range
RésultatsTableau 5 : (suite)
Caractéristique à l’enrôlementCohorte 2007
(%)Cohorte 2010
(%)Cohorte 2011
(%)
Stade OMSI et IIIIIIV
693 (55)440 (35)118 ( 9)
3783 (67)1112 (20) 731 (13)
1107 (71) 378 (24) 68 ( 5)
Poids<45 kg45 -60 kg>60 kg
146 (15)414 (45)419 (40)
591 (10) 1416 (24)3903 (66)
198 (13)438 (29)894 (58)
CD4< 5050-200>200
174 (15) 644 (55)346 (30)
807 (14)2006 (35)2953 (51)
156 (12)608 (48)501 (40)
[1] Interquartile Range
RésultatsFigure 2: Rétention des patients sous TAR au niveau national
3m 6m 12m 24m 36m 48m 60m0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Taux de retention par cohorte
Cohorte Taux de Rétention Ajustée (en %)
3m 6m 12m 24m 36m 48m 60m
2007
96(95.0 96.9)
79(76.9 81.0)
73(70.8 75.2)
67(64.6 69.4)
61(58.6 63.4)
55(52.5 57.5)
54(51.5 56.5)
2010 99 81 77 68
201198
(97.4 98.4)83
(81.3 84.7)76
(74.1 77.9)
RésultatsTableau 6 : Taux de rétention brute par cohorte
CohorteTaux de rétention ajustée (%)
3m 6m 12m 24m 36m 48m 60m
2007 95.4 77.8 70.5 63.4 57.4 51.1 48.5
2010 98.8 79.2 75.3 65.4
2011 97.8 81.8 73.3
RésultatsFigure 3 : Raisons d'inactivité des patients sous TAR:
Cohorte 2007, Haïti
3m
6m
12m
24m
36m
48m
60m
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
3%
6%
7%
9%
9%
9%
10%
57%
34%
33%
33%
35%
32%
35%
33%
57%
57%
54%
54%
50%
52%
7%
3%
4%
4%
3%
9%
3%
REF DCD PDV ARR
RésultatsFigure 4 : Raisons d'inactivité des patients sous TAR:
Cohorte 2010, Haïti
3m 6m 12m 24m0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
6% 7% 8% 9%
14%26% 26% 25%
77%64% 61% 61%
4% 4% 5% 5%
REF DCD PDV ARR
RésultatsFigure 5 : Raisons d'inactivité des patients sous TAR:
Cohorte 2011, Haïti
3m
6m
12m
0% 20% 40% 60% 80% 100%
13%
6%
9%
43%
26%
23%
45%
61%
62%
0%
7%
7%
REFDCDPDVARR
RésultatsTableau 7 : Taux de rétention des patients après 12 mois de suivi
Cohorte 24m 36m 48m 60m
2007 90% 91% 92% 93%
2010 86%
RésultatsFigure 6 : Taux de rétention sous TAR à 12, 24 et 60
selon le département
Artibon
iteCen
tre
Grand Anse
NippesNord
Nord-Es
t
Nord-Ouest
Ouest Sud
Sud-Es
t0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Rétention par département
RésultatsFigure 7 : Raisons d'inactivité après 12 mois de suivi
par département: Cohorte 2011
Artibonite
Centre
Grand Anse
Nippes
Nord
Nord-Est
Nord-Ouest
Ouest
Sud
Sud-Est
27
0
5
0
0
0
30
4
0
0
39
78
36
20
32
11
56
12
29
22
24
22
45
20
55
89
11
78
51
33
10
0
14
60
13
0
4
6
20
44
Arret DCD PDV REF
RésultatsFigure 8 : Raisons d'inactivité après 24 mois de suivi par
département: Cohorte 2010
Artibonite
Centre
Grand Anse
Nippes
Nord
Nord-Est
Nord-Ouest
Ouest
Sud
Sud-Est
8
2
18
13
3
0
8
2
18
0
41
56
36
41
35
26
31
13
25
37
44
35
31
15
51
72
58
78
35
33
8
7
14
31
11
2
3
6
21
31
Arret DCD PDV REF
RésultatsFigure 8 : Raisons d'inactivité après 60mois de suivi
par département: Cohorte 2007
Artibonite
Centre
Grand Anse
Nippes
Nord
Nord-Est
Nord-Ouest
Ouest
Sud
Sud-Est
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
6
2
7
3
1
0
12
1
7
4
48
72
46
61
42
42
71
16
56
29
39
22
21
26
46
42
10
74
9
58
7
4
25
10
11
17
7
9
28
8
Arret DCD PDV REF
Rétention par Réseau
RésultatsFigure 9 : Taux de rétention des patients sous TAR à 12, 24
et 60 par réseau
CMMB GHESKIO I-TECH MSH PIH UGP UM0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
RésultatsFigure 10 : Raisons d'inactivité par réseau après 12 mois
de suivi: Cohorte 2011
CMMB
GHESKIO
I-TECH
MSH
PIH
UGP
UM
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
0
2
0
0
0
24
0
26
14
36
24
64
24
14
33
78
27
66
34
47
71
41
7
36
10
2
6
14
Arret DCD PDV REF
RésultatsFigure 10 : Raisons d'inactivité par réseau après 24mois de
suivi: Cohorte 2010
CMMB
GHESKIO
I-TECH
MSH
PIH
UGP
UM
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
4
3
0
3
1
17
4
39
15
37
20
53
20
27
27
74
35
74
40
57
62
31
8
29
3
5
7
8
Arret DCD PDV REF
RésultatsFigure 12 : Raisons d'inactivité par réseau après 60 mois de
suivi: Cohorte 2007
CMMB
GHESKIO
I-TECH
MSH
PIH
UGP
UM
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
4
2
3
0
3
7
0
44
20
31
27
61
45
43
33
65
52
64
34
38
58
19
12
14
8
2
11
0
Arret DCD PDV REF
RésultatsTableau 8: Indicateurs d’alerte précoces
Indicateur Nom de l'indicateur Valeur Seuil OMS
IAP 1
Pratique de prescription 97% 100%Numérateur : Nombre de patients de la cohorte de 2011 initiant un TAR auxquels a initialement été prescrit un TAR de première ligne (régime préférentiel/standard). 1457Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous ARV dans la cohorte 2011 1500
IAP 2
Patients perdus de vue au cours des 12 premiers mois du TAR 17%
≤ 20%
Numérateur: Nombre de patients de la cohorte 2011 qui, au cours des 12 premiers mois, ont manqué un rendez-vous de consultation et qui n’ont pas retiré d'ARV dans les 90 jours qui suivent la date du dernier rendez-vous manqué, ou dans les 90 jours (_ 90 jours) suivant la dernière date d'épuisement du TAR. 256Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous TAR dans la cohorte 2011. 1531
RésultatsTableau 8: Indicateurs d’alerte précoces (suite)
Indicateur Nom de l'indicateur ValeurSeuil OMS
IAP 3
Rétention sur première ligne de traitement 100%
≥ 70%
Numérateur: Nombre de patients de la cohorte 2011 initiant un TAR de première ligne et qui y sont encore 12 mois après le début du TAR. 1450Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous TAR dans la cohorte 2011. 1457
IAP 4
Retrait des médicaments 77% ≥ 80%Numérateur: Nombre de patients de la cohorte 2011 qui ont retiré tous les ARV qui leur ont été prescrits dans les délais et à deux reprises consécutives après un retrait de base. 983Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous ARV dans la cohorte 2011 1275
RésultatsTableau 8: Indicateurs d’alerte précoces (suite)
Indicateur Nom de l'indicateur Valeur
Seuil OMS
IAP 5
Respect des rendez-vous 70% ≥ 90%Numérateur: Nombre de patients ayant honoré deux rendez-vous de consultationconsécutifs programmés ou attendus dans les délais après la consultation de base dans la cohorte 2011.
985Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous ARV dans la cohorte 2011 1406
IAP6
Continuité d’approvisionnement en ARV 98% 100%Numérateur: Nombre de mois pour lesquels il n’y avait aucune rupture de stock de médicament (année 2011) 177Dénominateur: Nombre de mois (2011) 180
Conclusion le taux de rétention des patients sous TAR a considérablement
diminué avec le temps: 73% à 12 mois à 67% à 24 mois et 54% à 60 mois pour la
cohorte 2007 77% à 12 mois à 68% à 24 mois pour la cohorte 2010
Principales causes d’inactivité sont les décès et les perdus de vue
Perdus de vue est le goulot d’étranglement pour la rétention des patients sous TAR
Evidence de l’importance des décès précoces
Conclusion Les résultats des IAP sont satisfaisants pour 2 indicateurs:
rétention des patients sous régime de première ligne après
12 mois de suivi (100%)
patients perdus de vue au cours des 12 premiers mois du
TAR (17%).
Trois autres IAP sont très proches du standard de OMS, le
respect des rendez-vous a le pire score (70% vs 90%)
RecommandationsAu Ministère de la santé publique (MSPP/PNLS) Mobiliser des ressources supplémentaires pour renforcer la mise en
œuvre de la stratégie nationale de surveillance et de prévention des
résistances évitables du VIH aux ARV, afin de maintenir le plus
longtemps possible à un niveau adéquat l’efficacité du traitement de
première ligne.
Encourager les directions départementales sanitaires à réaliser des
études départementales sur la rétention au TAR et les IAP afin des
sensibiliser les sites sur la surveillance et la prévention des résistances
évitables du VIH aux ARV.
RecommandationsAu Ministère de la santé publique (MSPP/PNLS) Initier et renforcer la capacité de mesure de la charge virale au
niveau du programme de lutte contre le HIV.
Renforcer la capacité de supervision technique du PNLS afin
d’aider les DDS et les sites à documenter et partager les leçons
apprises dans la mise en œuvre du programme. Il va falloir
former les sites les superviseurs de PNLS dans la demande de
données et utilisation de l’information pour la prise de décisions
cliniques et programmatiques.
RecommandationsAux Directions départementales sanitaires (DDS) Appuyer les sites/réseaux dans le renforcement de la
stratégie de tracking des patients perdus de vue. Réaliser une fois l’an une étude sur la rétention des
patients sous TAR a 12 mois et des IAP et un atelier départemental de leçons apprises sur la surveillance et la prévention des résistances évitables du VIH aux ARV.
Documenter et partager les leçons apprises dans la mise en œuvre du programme de prise en charge au niveau départemental, national et dans les conférences internationales.
RecommandationsAux responsables de Réseaux et aux sites de prise en charge Renforcer la stratégie de tracking des patients perdus de
vue. Enrôler sous TAR le plus tôt possible les patients éligibles
afin de réduire les décès précoces. Il est démontré que l’enrôlement tôt sous TAR a un effet positif sur les décès des patients VIH positifs.
Assurer un suivi régulier des indicateurs d’alerte précoce afin de suivre et de prévenir les résistances évitables du VIH aux médicaments ARV et de de déterminer l’émergence de la pharmaco résistance du VIH dans les sites.
Merci