Juillet 2016 EFFETS DES EXPERIENCES DU FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS (FBR) DANS LE SECTEUR DE LA SANTE AU BENIN Une analyse à partir des données de routine collectées de 2010 à 2015 Pascal Johnson (IMT) Kéfilath Bello (CERRHUD) Bruno Meessen (IMT) Catherine Korachais (IMT)
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Juillet 2016
EFFETS DES EXPERIENCES DU FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS (FBR) DANS LE SECTEUR DE LA SANTE AU BENIN Une analyse à partir des données de
routine collectées de 2010 à 2015
Pascal Johnson (IMT) Kéfilath Bello (CERRHUD)
Bruno Meessen (IMT) Catherine Korachais (IMT)
i
Table des matières Liste des tableaux .................................................................................................................................... iii
Liste des Figures ....................................................................................................................................... v
Tableau 1. Indicateurs retenus pour l'évaluation ................................................................................... 7
Tableau 2. Tableau proposé pour chaque indicateur issu du SNIGS (rémunéré ou pas) ........................ 8
Tableau 3. Tableau proposé pour chaque indicateur rémunéré par le FBR ........................................... 9
Tableau 4. Tableau de test de différence entre les Zones FBR et les Zones non FBR proposé pour
chaque indicateur .................................................................................................................................... 9
Tableau 5. Tableau de test de différence entre les Zones FBR BM et les Zones FBR CTB proposé pour
chaque indicateur .................................................................................................................................. 10
Tableau 6. Partenaires techniques et financiers FBR dans les différentes zones de santé du Bénin ... 13
Tableau 7. Définitions des indicateurs issus du Projet PRPSS au niveau des centres de santé ............ 15
Tableau 8. Responsabilité et fréquence des mesures et vérifications Mesure Contrôle...................... 16
Tableau 9. Définitions des indicateurs issus du Projet FBR-CTB au niveau des centres de santé ........ 21
Tableau 10. Responsabilité et vérification des indicateurs dans le cadre du Projet FBR-CTB .............. 21
Tableau 11. Effets du FBR sur différents indicateurs - analyse économétrique de double différence sur
données de panel .................................................................................................................................. 33
Tableau 12. Effets du FBR sur différents indicateurs - analyse économétrique de double différence
corrigeant pour l’autocorrélation et l’hétéroscédasticité ..................................................................... 34
Tableau 13. Définitions des indicateurs issus du SNIGS ........................................................................ 40
Tableau 14. Définitions des indicateurs issus du Projet PRPSS au niveau des centres de santé .......... 41
Tableau 15. Définitions des indicateurs issus du Projet PRPSS au niveau des hôpitaux ....................... 44
Tableau 16. Définitions des indicateurs issus du Projet PRPSS au niveau des relais communautaires 46
Tableau 17. Définitions des indicateurs issus du Projet FBR-CTB au niveau des EEZS .......................... 47
Tableau 18. Prévalence du VIH chez les femmes enceintes (en pourcentage) ..................................... 47
Tableau 19. Nombre de nouvelles consultations par habitant et par an .............................................. 48
Tableau 20. Nombre d’accouchements eutociques % de naissances attendues par an ...................... 49
Tableau 21. Nombre d’enfants complètement vaccinés % population d’enfants de moins de 12 mois
par an ..................................................................................................................................................... 50
Tableau 22. Nombre d’enfants vaccinés Penta3 % population d’enfants de moins de 12 mois, par an
Tableau 24. Nombre d’enfants vaccinés Var1 % population d’enfants de moins de 12 mois, par an .. 53
Tableau 25. Nombre de cas TBC confirmés pour 100,000 habitants, par an ........................................ 54
Tableau 26. Nombre de cas TBC confirmés, traités et guéris pour 100,000 habitants, par an ............ 55
Tableau 27. Taux de guérison de TBC.................................................................................................... 56
Tableau 28. Nombre de femmes enceintes HIV+ et initiées ARV pour 100,000 naissances attendues,
par an ..................................................................................................................................................... 57
Tableau 29. Nombre d’IST diagnostiquées et traitées pour 100,000 habitants, par an ....................... 58
Tableau 30. Nombre d’enfants éligibles initiés ARV pour 100,000 enfants de moins de 36 mois, par an
Tableau 31. Nombre de femmes enceintes souffrant de paludisme confirmé% de naissances
attendues, par an .................................................................................................................................. 60
Tableau 32. Nombre de cas de paludisme grave chez les enfants de 0 à 5 ans % enfants de moins de 5
ans, par an ............................................................................................................................................. 61
Tableau 33. Nombre de cas de paludisme simple chez les enfants de 0 à 5 ans % enfants de moins de
5 ans, par an .......................................................................................................................................... 62
iv
Tableau 34. Nombre de nouvelles consultations par habitant et par an .............................................. 63
Tableau 35. Nombre d’accouchements eutociques assistés % de naissances attendues par an ......... 64
Tableau 36. Indicateurs vaccinations exprimés par an ......................................................................... 65
Tableau 37. Nombre de cas TBC confirmés pour 100,000 habitants, par an ........................................ 66
Tableau 38. Nombre de cas TBC confirmés, traités et guéris pour 100,000 habitants, par an ............ 67
Tableau 39. Taux de guérison de TBC.................................................................................................... 68
Tableau 40. Indicateurs VIH/IST collectés par le PRPSS / Banque Mondiale, par an ............................ 68
Tableau 41. Indicateurs de diagnostic de paludisme collectés par le PRPSS / Banque Mondiale, par an
Tableau 42. Différences sur le nombre de nouvelles consultations par habitant et par an ................. 70
Tableau 43. Différences sur le nombre d’accouchements eutociques % de naissances attendues par
an ........................................................................................................................................................... 70
Tableau 44. Différences sur le nombre d’enfants complètement vaccinés % population d’enfants de
moins de 12 mois, par an ...................................................................................................................... 70
Tableau 45. Différences sur le nombre d’enfants vaccinés Penta3 % population d’enfants de moins de
12 mois, par an ...................................................................................................................................... 71
Tableau 46. Différences sur le nombre d’enfants vaccinés Penta1 % population d’enfants de moins de
12 mois, par an ...................................................................................................................................... 71
Tableau 47. Différences sur le nombre d’enfants vaccinés Var1 % population d’enfants de moins de
12 mois, par an ...................................................................................................................................... 71
Tableau 48. Différences dans le nombre de cas TBC confirmés pour 100,000 habitants, par an ........ 72
Tableau 49. Différences dans le nombre de cas TBC confirmés traités et guérispour 100,000
habitants, par an ................................................................................................................................... 72
Tableau 50. Différences dans le taux de guérison TBC ......................................................................... 72
Tableau 51. Différences sur le nombre de femmes enceintes initiées ARV pour 100,000naissances
attendues par an ................................................................................................................................... 73
Tableau 52. Différences dans le nombre d’enfants éligibles initiés ARV pour 100,000 enfants de moins
de 36 mois par an .................................................................................................................................. 73
Tableau 53. Différences sur le nombre de femmes enceintes souffrant de paludisme confirmé % de
femmes en âge de reproduction, par mois ........................................................................................... 73
Tableau 54. Différences sur le nombre de cas de paludisme grave chez les enfants de 0 à 5 ans %
enfants de moins de 5 ans, par mois ..................................................................................................... 74
Tableau 55. Différences sur le nombre de cas de paludisme simple chez les enfants de 0 à 5 ans %
enfants de moins de 5 ans, par mois ..................................................................................................... 74
Tableau 56. Différences sur le nombre de nouvelles consultations par habitant et par an ................. 75
Tableau 57. Différences sur le nombre d’accouchements eutociques % de naissances attendues par
an ........................................................................................................................................................... 75
Tableau 58. Différences sur le nombre d’enfants complètement vaccinés % population d’enfants de
moins de 12 mois, par an ...................................................................................................................... 75
Tableau 59. Différences sur le nombre d’enfants vaccinés Penta3 % population d’enfants de moins de
12 mois, par an ...................................................................................................................................... 76
Tableau 60. Différences sur le nombre d’enfants vaccinés Penta1 % population d’enfants de moins de
12 mois, par an ...................................................................................................................................... 76
Tableau 61. Différences sur le nombre d’enfants vaccinés Var1 % population d’enfants de moins de
12 mois, par an ...................................................................................................................................... 76
Tableau 62. Différences dans le nombre de cas TBC confirmés pour 100,000 habitants, par an ........ 77
Tableau 63. Différences dans le nombre de cas TBC confirmés traités et guérispour 100,000
habitants, par an ................................................................................................................................... 77
v
Tableau 64. Différences dans le taux de guérison TBC ......................................................................... 77
Tableau 65. Différences sur le nombre de femmes enceintes initiées ARV pour 100,000naissances
attendues par an ................................................................................................................................... 78
Tableau 66. Différences dans le nombre d’enfants éligibles initiésARV pour 100,000 enfants de moins
de 36 mois par an .................................................................................................................................. 78
Tableau 67. Différences sur le nombre de femmes enceintes souffrant de paludisme confirmé % de
femmes en âge de reproduction, par mois ........................................................................................... 78
Tableau 68. Différences sur le nombre de cas de paludisme grave chez les enfants de 0 à 5 ans %
enfants de moins de 5 ans, par mois ..................................................................................................... 78
Tableau 69. Différences sur le nombre de cas de paludisme simple chez les enfants de 0 à 5 ans %
enfants de moins de 5 ans, par mois ..................................................................................................... 79
Tableau 70. Hypothèse des tendances parallèles ................................................................................. 86
Liste des Figures
Figure 1. Evolution du nombre de nouvelles consultations par habitant et par an .............................. 23
Figure 2. Evolution du nombre d’accouchements eutociques % de naissances attendues par an ...... 24
Figure 3. Evolution du nombre d’enfants complètement vaccinés % population d’enfants de moins de
12 mois par an ....................................................................................................................................... 25
Figure 4. Evolution du nombre d’enfants vaccinés Penta3 % population d’enfants de moins de 12
mois par an ............................................................................................................................................ 25
Figure 5. Evolution du taux de guérison de tuberculose, par an .......................................................... 26
Figure 6. Evolution du nombre de femmes enceintes HIV+ et initiées ARV pour 100,000 naissances
attendues, par an .................................................................................................................................. 27
Figure 7. Evolution du nombre de femmes enceintes souffrant de paludisme confirmé% de
naissances attendues, par an ................................................................................................................ 27
Figure 8. Evolution du nombre de nouvelles consultations par habitant et par an .............................. 28
Figure 9. Evolution du nombre d’accouchements eutociques % de naissances attendues par an ...... 29
Figure 10. Evolution du nombre d’enfants complètement vaccinés % population d’enfants de moins
de 12 mois par an .................................................................................................................................. 30
Figure 11. Evolution du nombre de cas TBC confirmés pour 100,000 habitants et par an .................. 30
1
Acronymes
AIMS Appui Institutionnel au Ministère de la Santé
BM Banque Mondiale
CHD Centre Hospitalier Départemental
CS Centre de Santé
CTB Coopération Technique Belge
DDS Direction Départementale de la Santé
EEZS Equipe d’Encadrement de Zone Sanitaire
FBR Financement Basé sur les Résultats
FM Fonds Mondial
FOSA Formation Sanitaire
GAVI The Global Alliance for Vaccines and Immunization
GMM Generalized Method of Moments
HZ Hôpital de Zone
IGPECP Initiative pour la Gratuité de la Prise en Charge du Paludisme
MCO Méthode des Moindres Carrés Ordinaire
MCZS Médecin Coordonnateur de Zone Sanitaire
MS Ministère de la Santé
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PARZS Projet d’Appui au Renforcement des Zones Sanitaires et départements sanitaires du Mono/Couffo et de l’Atacora/Donga
PASS-Sourou Programme d’Appui au Secteur Santé
PNDS Plan National de Développement Sanitaire
PRPSS Programme de Renforcement de la Performance du Système de Santé
PTF Partenaire Technique et Financier
PUSS Plateforme des Utilisateurs des Services de Santé
RAMU Régime d’Assurance Maladie Universelle
RC Relais Communautaires
RSS Renforcement du Système de Santé
SIDA Syndrome d'Immunodéficience Acquise
SNIGS Système National d’Informations et de Gestion Sanitaire
SYLOS Système Local de Santé
UCP Unité de Coordination du Projet
VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine
ZS Zone Sanitaire
2
Contexte et justification Suite à la signature en novembre 2010 du premier Compact entre le gouvernement du Bénin et
quelques partenaires techniques et financiers (PTF) actifs dans le secteur de la santé, une plateforme
d’appui au renforcement du système de santé (RSS) a été mise en place pour accompagner le
Ministère de la santé (MS) dans la mise en œuvre des diverses réformes et stratégies pour le RSS.
Cette plateforme rassemble la Banque mondiale (BM), le Fonds mondial de lutte contre le sida, la
tuberculose et le paludisme (FM), l’Alliance mondiale pour la vaccination (Gavi) et la Coopération
Technique Belge (CTB) avec la facilitation de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Dans ce
cadre, le Bénin a adopté le financement basé sur les résultats (FBR) comme une des approches clés
pour renforcer son système de santé.
Suite à l’une ou l’autre expérience pilote, la mise en œuvre effective du FBR au Bénin a été initiée
dans le cadre d’une part du projet de renforcement de la performance du système de santé (PRPSS),
lancé officiellement en novembre 2011 et exécuté avec l’appui du consortium AEDES-ScenAfrik sur
cofinancement de la BM et d’autre part, du projet d’appui au renforcement des départements et
zones sanitaires exécuté par la CTB sur financement bénino-belge.
La mise en œuvre de la composante FBR du PRPSS a démarré en janvier 2012 dans les huit zones
sanitaires (ZS) appuyées par la Banque mondiale. La CTB quant à elle a progressivement introduit le
FBR sous sa forme actuelle en octobre 2012 dans les cinq ZS qu’elle appuie (une expérience pilote de
primes de performances avait toutefois été menée dans la ZS de Comé dans le cadre d’un projet
précédent).
L’approche FBR au Bénin se devait d’apporter une réponse appropriée aux constats et
recommandations issus des états généraux de la santé de novembre 2007, à savoir que le grand
problème au Bénin est la faible qualité des soins et services de santé. La Banque Mondiale tout
comme la CTB ont conçu leur programme de FBR en visant aussi bien l’amélioration de la
productivité que celle de la qualité, même si on note quelques différences dans la conception des
deux programmes et leur mise en œuvre. Les deux principaux modèles de FBR mis en œuvre
actuellement dans le secteur de la santé au Bénin (PRPSS et CTB) ont évolué au cours du temps, avec
l’introduction de nouvelles composantes (par exemple, la contre-vérification communautaire ou
encore des bonus d’équité) et l’adaptation progressive des matrices d’indicateurs quantitatifs et de
mesures qualitatives qui conditionnent le paiement des crédits FBR aux structures.
Depuis 2015, le FBR est passé à échelle nationale avec, outre les 8 ZS appuyées par la BM et les 5 ZS
appuyées par la CTB, l’introduction du FBR dans 19 ZS appuyées par le Fonds Mondial (2e trimestre
2015) et 2 ZS appuyées par Gavi (3e trimestre 2015). Ces deux PTF ont adopté le modèle et l’unité de
coordination du projet (UCP) du PRPSS.
En raison des impératifs de redevabilité du Fonds Mondial et de Gavi, nouveaux partenaires
financiers de la stratégie et des enjeux programmatiques et financiers liés à la pérennisation du
dispositif FBR au Bénin, il est important de documenter la contribution du FBR béninois aux objectifs
du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) du Ministère de la santé. Quels sont ses effets
sur les fréquentations des centres de santé ? Sur les couvertures d’utilisation des différents services
proposés dans les paquets de soins ? Ces effets sont-ils comparables aux progrès éventuels repérés
dans les zones sans intervention FBR ? Ces effets sont-ils durables dans le temps ? Sont-ils
homogènes entre les différentes zones ? Entre les différentes approches ?
Les discussions et échanges en cours entre les différentes parties convergent sur la nécessité de
procéder à une meilleure documentation et analyse des effets de l’approche FBR mise en œuvre au
3
Bénin, de manière à tirer les leçons et enseignements utiles au renforcement efficace du système de
santé dans le pays.
Un processus de rationalisation et d’harmonisation du FBR a été initié en juillet 2015, appuyé par une
série de missions conjointes, en vue de la pérennisation à terme du FBR. Parmi les activités
techniques reprises dans la feuille de route pour l’harmonisation élaborée au cours de la première
mission conjointe « pérennisation du FBR » et révisée lors de la deuxième mission d’octobre 2015, on
retrouve la finalisation et le costing des matrices d’indicateurs et de mesures harmonisés, et la
documentation des expériences pertinentes identifiées.
Toutefois, une étape nécessaire avant de procéder à l’harmonisation des modèles de FBR est
d’analyser les effets des deux expériences mises en œuvre jusqu’à présent. Ceci permettra
d’identifier quels sont les résultats les plus importants du FBR au Bénin, de comprendre les
mécanismes qui ont contribué à la production de ces résultats – en vue de les développer à plus large
échelle dans le cadre de l’harmonisation – ainsi que de détecter d’éventuels effets non attendus du
FBR.
La présente analyse s’inscrit dans un vaste processus d’analyse, d’évaluation et de capitalisation des
expériences du FBR au Bénin. En particulier, elle est complémentaire et menée en parfaite synergie
avec l’évaluation d’impact du PRPSS entreprise par la Banque mondiale. Vus les délais nécessaires
avant de pouvoir obtenir les résultats de cette évaluation, il est proposé de commencer par une
première analyse des données existantes (desk review) en collaboration entre tous les partenaires du
FBR. Les résultats issus de cette analyse alimenteront le processus en cours de rationalisation et
d’harmonisation du FBR en vue de sa pérennisation, ainsi que plus largement la stratégie nationale
de financement du secteur, la politique nationale d’assurance qualité et le Régime d’Assurance
Maladie Universelle (RAMU). Par ailleurs, au niveau global, elle permettra aux agences promotrices –
en particulier le Fonds Mondial et Gavi Alliance qui ont récemment adopté le FBR – de s’approprier
cette approche et de capitaliser l’expérience en vue d’améliorer leurs pratiques.
Conformément à la recommandation 6 du Comité de coordination du renforcement du système de
santé du 26 janvier 2016, l’étude se devait de contribuer à orienter la revue du cadre de performance
RSS lors de la 3ème mission conjointe RSS/FBR des partenaires en juillet 2016.
Le financement basé sur les résultats
Concept Le FBR est défini comme « un paiement financier ou non financier transféré à un gouvernement
national ou sous-national, prestataire, payeur, contribuable ou consommateur de services de santé
après l’atteinte des résultats préalablement définis et vérifiés » (Fritsche et al. 2014). Le paiement est
subordonné à des actions qui doivent être mesurables : le FBR est un financement de la santé qui est
directement lié aux résultats. Son objectif principal est l’amélioration de la performance du système
de santé. De fait il vise aussi bien à accroitre la quantité que la qualité de l’offre de soins afin de
stimuler la demande de soins. Pour ce faire, le FBR met l’accent sur le développement de l’approche
contractuelle entre les différents acteurs du système de santé ainsi que l’instauration d’incitations
financières proportionnelles à la production de soins et de services de qualité aux populations
(Ministère de la Santé du Bénin 2014).
De manière générale la mise en œuvre du FBR doit respecter les principes clés suivants (Toonen et al.
2009):
L’autonomie dans la gestion et la planification par les fournisseurs de services ;
4
La séparation des fonctions de régulation, de financement et de prestations de services ;
L’implication de la communauté dans la gestion des services ;
L’utilisation d'instruments standardisés, y compris des plans d'affaires, des contrats, des
outils de vérification et de surveillance qui sont convenus au niveau décentralisé par les
gestionnaires de district, des représentants communautaires et les établissements de santé.
Résultats Le FBR a déjà été expérimenté dans plusieurs pays. Ainsi le Rwanda est le premier pays Africain à
mettre le FBR en œuvre sous forme d’expérience pilote dès 2002. Cette expérience est suivie par la
RDC et le Burundi à partir de 2006. Le FBR a connu un fort engouement dans les années 2009 où
plusieurs expériences pilotes ont été menées notamment sur l’ile de Flores en Indonésie et en
République Centrafricaine. Par ailleurs depuis 2013 un ensemble de pays a commencé à
expérimenter ou prévoit d’expérimenter le FBR ; il s’agit du Bénin, du Burkina Faso, du Cameroun, du
Tchad, du Djibouti, du Gabon, de la Gambie, du Kenya, de la République Kirghize, de la République
démocratique populaire du Laos, du Lesotho, du Libéria, du Mozambique, du Nigéria, du Sénégal, du
Sud Soudan, du Tadjikistan, de la Tanzanie, du Vietnam, de la Zambie, et du Zimbabwe. Enfin, trois
pays ont mis le FBR à l’échelle sur l’ensemble du territoire ; il s’agit du Rwanda depuis 2006, du
Burundi depuis 2010 et de la Sierra-Leone depuis 2011 (Fritsche et al. 2014).
Globalement les résultats de la mise en œuvre du FBR semblent positifs même s’il n y’a pas de réel
consensus sur la question.
Ainsi les évaluations effectuées au Rwanda, souvent cité en exemple en ce qui concerne la réussite
de la mise en œuvre du FBR, montrent une augmentation du recours aux accouchements assistés
mais une absence d'effets sur les services de planification familiale (Fritsche et al, 2014 ; Basinga et
al. 2011)). Par ailleurs une autre étude (sans groupe de contrôle) conclut à une amélioration de la
qualité des césariennes, mais à une qualité inchangée des activités cliniques générales, ainsi qu’à une
baisse de la qualité dans la gestion organisationnelle de quatre hôpitaux de district convertis au FBR
(Janssen et al. 2015). En outre une étude d’impact par la méthode de double différence (Skiles et al.
2015) montre que le FBR aurait permis d’améliorer la qualité des soins reçus pour les enfants
pauvres mais n’a pas été en mesure de réduire les inégalités d’accès aux services de santé.
Au Burundi une évaluation d’impact par la méthode de double différence sur données de routine
montre un impact significatif sur le nombre de femmes enceintes ayant été vaccinées contre le
tétanos, sur le nombre d’accouchements assistés par du personnel qualifié dans les formations
sanitaires et sur le nombre de consultations prénatales (Falisse et al. 2015). Toutefois la mise en
œuvre du FBR n’a pas eu d’impact significatif ni sur le nombre de consultations postnatales ni sur la
vaccination des enfants (Falisse et al. 2015). Une autre évaluation d’impact, réalisée par Bonfrer et al.
(2014) sur données DHS, conclut à une augmentation significative de la probabilité d’être vacciné
pour les enfants de moins de 5 ans, de la probabilité d’avoir une mesure de la pression artérielle et
d’avoir un vaccin anti tétanos pendant les CPN. Cependant cette même étude ne montre pas de
différence significative sur la probabilité d’avoir plus de deux CPN pour les femmes enceintes. Elle
conclut également à une absence d’effet sur le comportement de santé en cas de maladie (i.e. sur le
fait de consulter en cas de maladie).
Enfin l’étude menée par Toonen et al (2009) montre une amélioration notable de la satisfaction des
patients au Rwanda et au Burundi notamment grâce à la réduction du temps d’attente et le
changement de comportement du corps médical envers les patients.
5
Ainsi, les résultats du FBR restent mitigés. De plus il existe une forte disparité de résultats entre les
pays et au sein d’un même pays entre les ZS ayant initié le FBR et à l’intérieur de ces ZS (disparité
entre les FOSA). En outre très peu d’études rigoureuses, i.e. utilisant des méthodes quasi-
expérimentales ou d’essais randomisés, ont été réalisées jusque-là. Aussi l'influence des facteurs
confondants sur les tendances positives ou négatives n’est pas prise en compte dans la plupart des
études. On peut citer l’exemple du Burundi et du Rwanda où il y avait une amélioration de l’accès aux
soins de santé grâce aux politiques mises en place par le gouvernement après la période de conflit
avant la mise en place du FBR1.
En outre la mise en œuvre du FBR peut engendrer des effets pervers tels que :
La distorsion : du fait que les crédits FBR sont alloués en fonction de certains indicateurs
cibles, les professionnels de santé se focalisent sur certains services au détriment des autres
services ;
Fausse déclaration : il s’agit essentiellement de manipulation de données, de fausse
déclaration et de faux reports de données ;
Le cherry-picking : dans la pratique cela consiste à sélectionner les patients susceptibles
d’améliorer les indicateurs cibles ou à rejeter ceux qui tendent à les faire baisser ;
En mettant l'accent sur la quantité plutôt que sur la qualité des services, car il est plus facile
en pratique d’augmenter quantitativement les outputs ;
L’augmentation des inégalités de ressources entre les prestataires de soins : les prestataires
de soins ou les producteurs de soins qui desservent les populations les moins défavorisées
sont dans une meilleure position pour atteindre les objectifs (indicateurs cibles) que ceux qui
desservent les populations défavorisées et qui ont plus de contraintes pour atteindre les
indicateurs cibles ;
Améliorations temporaires des indicateurs qui cessent dès que la cible est élevée ;
La dilution de la motivation intrinsèque : la motivation intrinsèque est définie comme la
satisfaction du travail bien fait. Cependant l’effort fourni par le professionnel de santé, sa
motivation ou son comportement dépendent de plusieurs facteurs qui peuvent être
monétaires ou non. Il est alors possible que mettre l’accent sur les incitations monétaires
comme source de motivation du professionnel de santé engendre une réduction de sa
motivation intrinsèque (Ireland et al. 2011).
Objectifs L’objectif général de cette étude est d’apprécier, sur base des données existantes, les effets obtenus
par la mise en œuvre des deux principaux modèles de FBR entre 2012 et 2015 en vue de guider la
suite du processus d’harmonisation et de rationalisation du FBR en vue de sa pérennisation.
Les objectifs spécifiques sont :
Analyser les tendances d’une sélection d’indicateurs liés à la vaccination et aux trois maladies
(paludisme, tuberculose, VIH/SIDA) entre 2010 et 2015 selon les critères suivants :
1 Cela étant, pour ces deux pays, les évaluations d’impact réalisées permettent de contrôler pour ces effets et
d’obtenir des évaluations robustes de l’impact du FBR.
6
o Différents niveaux d’intervention (par exemple, zones de santé);
o Différentes zones d’intervention, plus précisément les zones non-FBR, les zones FBR
avec le modèle PRPSS (Banque Mondiale) et les zones FBR avec le modèle CTB, en
faisant des comparaisons avant-après FBR (analyse sur le temps) ;
o Complétude des données utilisées pour ces analyses.
Emettre des recommandations sur la base des constats pour améliorer l’efficience du FBR au
Bénin et dans la perspective d’une harmonisation nationale.
Méthodologie Cette étude se veut complémentaire des autres études réalisées dans le domaine, en particulier
l’évaluation d’impact menée par la Banque mondiale dans le cadre du PRPSS selon un essai contrôlé
randomisé. Elle ne couvre pas un champ aussi vaste que cette dernière et repose dans un premier
temps presque exclusivement sur des données secondaires – à savoir les données administratives et
financières produites par les deux projets et par le système national d’information et de gestion
sanitaire (SNIGS) – complétées par quelques entretiens avec des personnes ressources en vue
d’interpréter correctement les résultats.
Données La méthodologie repose principalement sur une analyse quantitative rétrospective basée sur les
données de routine produites systématiquement au niveau du SNIGS et dans le cadre des projets
FBR. L’ensemble des zones sanitaires du Bénin sont prises en compte dans l’analyse : celles couvertes
par le FBR depuis 2012 (8 ZS appuyées par le PRPSS/BM et 5 par la CTB), ainsi que celles non
couvertes (ou couvertes seulement depuis fin 2015 par le Fonds Mondial et le GAVI).
Données collectées au niveau des projets FBR du PRPSS et de la CTB Les différents indicateurs rémunérés par les projets FBR auxquels nous nous intéressons sont repris
dans le tableau ci-dessous (avec l’attribut « rémunérés et collectés par les projets FBR ») et
correspondent autant que possible à des indicateurs similaires dans les deux projets (PRPSS et CTB).
Ils peuvent être rémunérés à des taux différents selon les deux projets.
Pour chacun de ces indicateurs rémunérés par les projets FBR, les données qui nous intéressent
concernent le volume d’activité rapporté, vérifié et validé par zone sanitaire. Autant que les données
le permettent, l’indicateur qui nous intéresse dans l’évaluation sera rapporté à la population cible
exprimé en pourcentage.
Pour le projet FBR PRPSS les données collectées mensuellement par FoSa couvrent la période de avril
2012 à décembre 2015.
Pour les données issues du projet FBR CTB, bien qu’il ait été mis en place dès Octobre 2012, les
données, trimestrielles et par FoSa, ne sont disponibles qu’à partir du premier trimestre de 2013. Par
ailleurs ces dernières sont pour l’année 2013 incomplètes pour une agrégation par zone sanitaire ce
qui limite leur interprétation en 2013.
Données disponibles au niveau du SNIGS Afin de pouvoir faire des comparaisons avant/après et avec/sans FBR, les indicateurs présentés dans
le tableau ci-dessous qui sont également enregistrés dans le SNIGS ont été collectés dans la base du
SNIGS pour chaque zone sanitaire, mensuellement, et ce depuis janvier 2010 et jusque décembre
7
2015. Cela concerne tous les indicateurs du tableau indiqués comme enregistrés dans le SNIGS, qu’ils
soient rémunérés ou pas par les projets FBR.
Par ailleurs, afin de pouvoir prendre en compte des facteurs confondants, il était prévu de collecter
des données sur d’autres indicateurs tels que le niveau socio-économique des ZS, les ressources
humaines en santé, etc. Cela n’a finalement pas pu être réalisé, faute de temps.
Tableau 1. Indicateurs retenus pour l'évaluation
Type Description Rémunérés et collectés
par le PRPSS
Rémunérés et collectés par la CTB
Collectés par la SNIGS
Utilisation 1 Nombre d’accouchements eutociques assistés
a
2 Nombre de nouvelles consultations curatives
Vaccination
3 Nombre d’enfants complètement et correctement vaccinés
b
4 Nombre d’enfants vaccinés Penta3
5 Nombre d’enfants vaccinés Penta 1
6 Nombre d’enfants vaccinés VAR1
TB 7 Nombre de cas TBC bactériologiquement confirmés
c
8 Nombre de cas TBC bactériologiquement confirmés traités et guéris
c
VIH/SIDA 9 Femme enceinte HIV+ initiée ARV f
10 Client ARV suivi 6 premiers mois
11 Enfant éligible initié ARV f
12 IST diagnostiquées et traitées f
13 Enfants de mères HIV+ ayant accouché sous protocole (PTME+) et PCR1 réalisée
d
Indicateur palu
14 Paludisme simple enfants 0-5 ans
15 Paludisme grave enfants 0-5 ans 16 Paludisme simple femme enceinte e
17 Paludisme grave femme enceinte e Notes : a) Le SNIGS donne des informations sur le nombre d’accouchements eutociques en institution sanitaire,
sans précision sur l’assistance de personnel médical formé ; b) le SNIGS donne des informations que les enfants
complètement vaccinés (pas de précision sur le « correctement ») ; c) Source : Programme national de
Tuberculose ; d) Ces données sont collectées, mais de façon très irrégulière et pas par zone sanitaire ; e) Le
SNIGS donne des informations sur le nombre de femmes enceintes souffrant de paludisme confirmé (tout
paludisme confirmé chez la femme enceinte étant considéré comme grave) ; f) Source : Programme National
de Lutte contre le SIDA.
Analyse
Description du montage Dans un premier temps, est réalisée une brève description des structures gérant et/ou intervenant
dans le FBR et par lesquelles les fonds utilisés sont décaissés, ainsi que les évolutions des structures
durant la mise en œuvre et la manière dont les données sont gérées.
8
Analyse descriptive L’analyse descriptive de l’évolution des indicateurs quantitatifs de FBR suscités est réalisée à travers
des graphiques et des tableaux, indiquant les changements d’une période à l’autre (cf. tableau ci-
dessous). Les données utilisées sont celles issues du système d’information sanitaire (SNIGS et
Programmes), plus complètes que celles issues des projets2. Par souci de lisibilité, les tableaux
présentent des informations agrégées sur des périodes annuelles, tandis que les graphiques
représentent les évolutions mensuelles (ou à défaut trimestrielles). Les résultats seront interprétés
en fonction des objectifs du PNDS. Etant donné le décalage dans le démarrage des différents projets
FBR, cette analyse est réalisée pour chaque projet séparément.
Tableau 2. Tableau proposé pour chaque indicateur issu du SNIGS (rémunéré ou pas)
Zone couverte
par la Banque
Mondiale (8 ZS)
Zone couverte
par la CTB (5 ZS)
Zone couverte
par la Banque
Mondiale ou la CTB (13 ZS)
Zone couverte
par le Fonds
Mondial depuis T2
2015 (19 ZS)
Zone couverte
par le GAVI
depuis T3 2015 (2 ZS)
Zones Fonds
Mondial et GAVI
ensemble (non FBR avant T1
2015) (21 ZS)
Ensemble du pays (34 ZS)
Cible atteinte moyenne en
2010 … … … … … … …
2011 … … … … … … …
2012 … … … … … … …
2013 … … … … … … …
2014 … … … … … … …
2015 … … … … … … …
Evolution cible sur la période (taux de croissance)
2010/2011 … … … … … … …
2011/2012 … … … … … … …
2012/2013 … … … … … … …
2013/2014 … … … … … … …
2014/2015 … … … … … … …
Note : les statistiques complémentaires et nécessaires à la compréhension (comme le nombre d’observations
ou les écarts-types) seront indiqués.
En ce qui concerne les données issues des projets FBR (PRPSS BM et PASS Sourou), il s’agit
principalement d’analyser l’évolution dans le temps des indicateurs rémunérés par les deux projets
FBR (cf. Tableau 3) puis de les comparer avec les données collectées par le SNIGS afin observer les
écarts avec les données du SNIGS. En effet l’absence de données collectées par les projets FBR avant
la mise en œuvre du FBR ne nous permet pas d’identifier les effets systémiques potentiellement
obtenus par le FBR.
2 En effet, du fait que les données issues des différents projets FBR ne soient collectées qu’à partir de la mise en
œuvre du FBR, leur analyse descriptive s’avère être limitée car elles ne permettent pas d’observer l’évolution des tendances pour ces indicateurs avant la mise en œuvre du FBR, et donc d’identifier les effets systémiques potentiellement obtenus par le FBR. De même, elles ne peuvent être utilisées dans l’analyse économétrique contrairement aux données issues du SNIGS.
9
Tableau 3. Tableau proposé pour chaque indicateur rémunéré par le FBR
Zone couverte par la Banque Mondiale
(8 ZS)
Zone couverte par la CTB (5ZS)
Ensemble des deux zones
(8+5 ZS)
Moyenne en
2012 … n.a. n.a.
2013 … … …
2014 … … …
2015 … … …
Evolution sur la période (taux de croissance)
2012/2013 … n.a. n.a.
2013/2014 … … …
2014/2015 … … …
Par ailleurs, des tests de différences de moyennes et d’évolutions seront effectués entre les zones
FBR (celles appuyées par la BM et la CTB depuis 2012) et les zones « non-FBR » (celles appuyées par
le FM et GAVI depuis mi-2015) afin de pouvoir observer ou estimer un éventuel effet du FBR. Ils
porteront sur des moyennes agrégées sur deux périodes : la période avant la mise en place du FBR
(2010-2011) ainsi que la période post FBR (2013-2014). Enfin il sera réalisé des tests de différence sur
le taux de croissance pour l’ensemble des indicateurs entre 2011-2014 afin d’estimer l’effet du FBR
(cf. tableau proposé ci-dessous).
Tableau 4. Tableau de test de différence entre les Zones FBR et les Zones non FBR proposé pour chaque indicateur Période groupe
BM-CTB groupe FM-GAVI
Différence P-value
2010-2011 Moyenne … … … …
écart-type … … …
N … …
2013-2014 Moyenne … … … …
écart-type … … …
N … …
2011-2014 Moyenne … … … …
écart-type … … …
N … …
Des tests de différence seront également réalisés entre les zones appuyées par la BM et celles
appuyées par la CTB afin de comparer les deux modèles de FBR (celui PRPSS BM et celui de la CTB
PASS Sourou ; cf. Tableau 5).
10
Tableau 5. Tableau de test de différence entre les Zones FBR BM et les Zones FBR CTB proposé pour chaque indicateur Période Zones CTB
(5 ZS) Zones PRPSS BM (8 ZS)
Différence P-value
2010-2011 Moyenne … … … …
écart-type … … …
N … …
2013-2014 Moyenne … … … …
écart-type … … …
N … …
2011-2014 Moyenne … … … …
écart-type … … …
N … …
Analyse économétrique Autant que possible, une comparaison « avant-après FBR » et « avec-sans FBR » a été réalisée à partir
des données issues du SNIGS3, sur la période 2010-2015.
Modèle économétrique
Le modèle utilisé correspond à un modèle de différences en différences (Lechner 2011), exploitant
les séries temporelles interrompues dans chaque zone sanitaire (Lagarde 2012) et le fait que le FBR
n’ait pas été mis en œuvre dans toutes les zones sanitaire avant 2015. Il est estimé sur ces données
de panel (une observation par zone sanitaire et par mois), ce qui permet par ailleurs de contrôler
𝑌𝑖𝑡représente la variable expliquée, qui représente alternativement les différents indicateurs
que nous avons choisis ci-haut. Afin que ces modèles soient performants, la variable
expliquée n’est pas exprimée en volume, mais plutôt en rapport (par rapport à la population
cible) ;
𝑡 représente la période mensuelle (ou à défaut, trimestrielle) ; aussi, le coefficient 𝑏1 donne
une estimation de l’évolution temporelle moyenne de 𝑌𝑖𝑡 dans le temps ;
𝐹𝐵𝑅𝑖𝑡 représente une variable binaire, égale à 0 lorsqu’il n’y a pas de FBR dans la zone i à la
période t, et à 1 lorsqu’il y a le FBR dans la zone (ou la commune) i au temps t ; le coefficient
𝑏2 estime l’effet moyen du FBR sur 𝑌𝑖𝑡 ;
Les variables 𝑢𝑖 et 𝑣𝑖 représentent respectivement les effets individuels (de zone ou de
commune i) fixes et les effets aléatoires : cela permet de contrôler pour les facteurs
confondants inobservés au niveau des zones (ou des communes) i.
Enfin, 𝑒𝑖 représente le terme d’erreur.
3 Il est important de noter cependant que les données fournies à travers le SNIGS ne sont pas
parfaitement comparables avec celles générées par le mécanisme FBR (cf. analyse descriptive).
11
Ce modèle est estimé dans un premier temps avec un estimateur linéaire à effets fixes ou composés.
La présence d’autocorrélation des erreurs (probable sur séries temporelles), risquant de biaiser les p-
values, est ensuite testée, et, le cas échéant, un estimateur corrigeant pour l’autocorrélation des
erreurs peut être préféré.
Par ailleurs, ce modèle pourra être affiné pour prendre en compte des effets du FBR sur la tendance
des indicateurs (en plus des effets sur le niveau). Enfin, un modèle différenciant les différents types
de FBR (type PRPSS et type CTB) pourra être réalisé afin de mettre en avant des effets
significativement plus importants sur une variable pour un type de FBR par rapport à l’autre.
Validité de l’hypothèse identifiante et tests de robustesse
Avant de réaliser les différentes estimations il est primordial de s’assurer de la qualité des groupes de
contrôle (contrefactuel) dont on dispose afin de garantir une bonne estimation de l’impact de la mise
en place du FBR ainsi qu’une interprétation judicieuse des résultats. Pour ce faire il est primordial de
tester l’hypothèse des tendances parallèles et d’effectuer des tests de différences de moyenne avant
la mise en œuvre du FBR entre les Zones FBR et celles non FBR.
Hypothèse des tendances parallèles : Ce test consiste à s’assurer que les évolutions des
niveaux d’activité des différents groupes sur les périodes antérieures sont similaires (ou
« parallèles »). Pour ce faire deux méthodes complémentaires sont proposées : (1) un
graphique des évolutions des ressources observées pour les différents groupes de traitement
et de contrôle permet de visualiser si les tendances sont parallèles ou pas ; (2) une
estimation économétrique avec comme variables explicatives une variable temporelle et une
variable interactive (période*groupe) permet de confirmer statistiquement le graphique. Les
deux types de tests sont réalisés, mais par souci de place, seules les estimations
économétriques sont présentées.
Test de différences de moyenne avant la mise en œuvre du FBR : il vise à s’assurer que les
groupes de contrôle et de traitement étaient similaires avant la mise en œuvre du FBR. Il
consiste à effectuer des tests de différence sur les moyennes agrégées sur la période 2010-
2011 entre les groupes de traitement et de contrôle pour l’ensemble des indicateurs
considérés.
Autocorrélation des erreurs
Du fait de la dimension temporelle importante dans notre étude (72 mois pour 34 zones sanitaires),
on peut s’attendre à un problème d’autocorrélation des erreurs, risquant de biaiser les écarts-types
et en conséquence également les p-values.
Dans un premier temps, un test de Wooldridge (2002) est réalisé pour vérifier la présence ou pas
d’autocorrélation des erreurs. Dans les cas où il y a effectivement autocorrélation des erreurs, le
problème doit être corrigé. Pour cela, un certain nombre de méthodes et d’instruments sont
proposés dans la littérature. La plupart de ces méthodes ont été compilées et discutées par Bertrand
et al. (2004).
L’une de ces méthodes consiste à ignorer les informations des séries temporelles lors du calcul de
l'erreur-type. Pour ce faire, il suffit de calculer la moyenne avant et la moyenne après la mise en
œuvre de l’intervention (ici, du FBR), puis de réaliser une simple régression avec l’estimateur des
MCO sur ce panel de données disposant uniquement de deux points dans le temps. Cette méthode
est la plus simple et la plus rapide à effectuer et celle qui ne nécessite pas de variables de contrôle.
12
Aussi, compte tenu du temps et des données dont nous disposons pour réaliser cette étude, le cas où
l’autocorrélation est présente, nous avons choisi d’appliquer cette méthode4, et de considérer
comme périodes fixes la période 2010-2011 (avant mise en place du FBR) et la période 2013-2014
(après mise en place du FBR dans 13 zones de santé) : nous disposons ainsi de deux groupes.
Analyse
Le FBR au Bénin Le FBR a été mis en place progressivement au Bénin, dans le cadre de deux programmes différents :
le Programme de Renforcement de la Performance du Système de Santé (PRPSS) et le Programme
d’Appui au Secteur de la Santé (PASS).
Dans le cadre du PRPSS (mis en place en novembre 2011), le FBR a démarré en Janvier 2012, pour
couvrir au total 8 zones sanitaires FBR (regroupées dans 6 régions) sur les 34 dont compte le pays (cf.
Tableau ci-dessous). Le FBR du PRSPSS s’est élargi en 2015 avec l’arrivée de deux nouveaux
partenaires techniques et financiers : il est appuyé depuis Juillet 2015 dans 19 zones par le Fonds
Mondial et depuis Octobre 2015 dans 2 zones par le GAVI. Dans le cadre du PASS, avec l’appui de la
CTB, le FBR a également été mis en place dans 5 zones de santé depuis Octobre 2012 (cf. Tableau 6).
Ainsi depuis Octobre 2015, on observe une généralisation du FBR à l’ensemble des 34 zones
sanitaires que compte le Bénin grâce à l’appui des différents partenaires techniques et financiers tels
que : la Banque Mondiale, GAVI, le Fonds Mondial et la CTB.
Les systèmes FBR issus des différents cadres PRPSS et PASS sont différents dans leur contenu et leur
opérationnalisation ; ces différences sont décrites dans les sections ci-dessous.
4 Les deux autres méthodes envisagées étaient celle du « block bootstrap » dans le cas où nous aurions disposé
de suffisamment de temps ou celle des GMM système, dans le cas où nous aurions obtenu des variables socio-économiques par zone de santé et par mois (cf. Bertrand et al. 2004).
13
Tableau 6. Partenaires techniques et financiers FBR dans les différentes zones de santé du Bénin Région Zone Sanitaire PTF Depuis
Alibori Banikoara
BM
Janvier 2012
Atacora Kouandé-Ouassa-Péhunco-Kérou
Atlantique Ouidah-Kpomassè-Tori-Bossito
Mono Lokossa-Athiémè
Ouémé Adjohoun-Bonou-Dangbo
Ouémé Porto-Novo-Aguéguès-Sèmè-Podji
Zou Covè-Ouinhi-Zangnanado
Zou Bohicon-Zakpota-Zogbodomey
Couffo Klouékénmè-Toviklin-Lalo
CTB Octobre 2012
Couffo Aplahoué-Djakotomè-Dogbo
Donga Djougou-Copargo-Ouaké
Donga Bassila
Mono Comè-Bopa-Houéyogbé-Grand-Popo
Alibori Kandi-Gogounou-Ségbana
FM Juillet 2015
Atacora Tanguiéta-Cobly-Matéri
Atacora Natitingou-Boukoumbé-Toucountouna
Atlantique Allada-Toffo-Zê
Atlantique Abomey-Calavi-Sô-Ava
Borgou Nikki-Kalalé-Pèrèrè
Borgou Bembèrèkè-Sinendé
Borgou Parakou-N'Dali
Collines Savè-Ouèssè
Collines Savalou-Bantè
Collines Dassa-Zoumè-Glazoué
Littoral Cotonou 6
Littoral Cotonou 5
Littoral Cotonou 2 et 3
Littoral Cotonou 1 et 4
Plateau Pobè-Kétou-Adja-Ouèrè
Zou Djidja-Abomey-Agbangnizoun
Alibori Malanville-Karimama
Ouémé Avrankou-Adjarra-Akpro-Missrété
Borgou Tchaourou GAVI Octobre 2015
Plateau Sakété-Ifangni
Source : (Ministère de la Santé du Bénin 2014)
Le FBR dans le cadre du PRPSS
Définition et mesure des différents types d’indicateurs
Afin de pouvoir accorder des crédits FBR, un certain nombre d’indicateurs aussi bien quantitatifs que
qualitatifs ont été définis.
Ainsi un total de vingt-quatre (24) indicateurs quantitatifs est considéré pour les centres de santé (cf.
Tableau 7 ci-dessous), dix (10) indicateurs quantitatifs pour les hôpitaux de zones et huit (8)
indicateurs quantitatifs pour les relais communautaires. Cependant du fait de l’intégration de
l’IGPECP dans les 8 ZS appuyées par la Banque Mondiale, quatre (4) indicateurs supplémentaires ont
été ajoutés (cf. Annexe, Tableaux Tableau 14 àTableau 16 pour davantage de détails).
En ce qui concerne les indicateurs qualitatifs, ils sont répartis en quatorze (14) catégories
comprenant cent vingt-quatre (124) éléments de contrôle qui sont utilisés pour évaluer la qualité des
services des diverses formations sanitaires.
14
Pour garantir la fiabilité et la robustesse des données, la mesure de l’ensemble des indicateurs
quantitatifs est effectuée par le personnel des Formations Sanitaires puis contrôlée et vérifiée par
diverses entités indépendantes telles que les équipes d’encadrement des zones sanitaires, les
contrôleurs de Zones Sanitaires et enfin les organisations à base communautaires en contrat avec le
Ministère de la Santé. Les assistants techniques au niveau central ainsi que les contrôleurs de zones
sont fournis par le consortium AEDES-ScenAfrik qui est en charge de l’appui technique et de la
vérification externe dans les 8 ZS. Ce rapportage et le processus de vérification sont réalisés chaque
mois.
La mesure des différents indicateurs qualitatifs est quant à elle effectuée par des entités
indépendantes telles que : les équipes d’encadrements de zones sanitaires et les contrôleurs de
zones pour les centres de santé ; et par le contrôleur de zone et les pairs pour les hôpitaux. Enfin une
contre vérification est faite par les contrôleurs de zones sanitaires et les Organisations à Base
Communautaire sur un échantillon aléatoire de formations sanitaires. Le Tableau 8 résume la
fréquence des mesures, des vérifications et des contrôles ainsi que les différentes entités qui en sont
chargées.
15
Tableau 7. Définitions des indicateurs issus du Projet PRPSS au niveau des centres de santé
Rémunération (F CFA)
SANTE MATERNELLE
1 CPN 1 standard (y compris VAT, MIILD, Supplémentation en micronutriments) 3500
2 CPN 1 standard (y compris VAT, MIILD, supplémentation en micronutriments) : indigentes
2800
3 CPN 4 Standard (y compris VAT SP et supplémentation) 3000
4 CPN 4 Standard (y compris VAT SP et supplémentation) : Indigentes 3000
5 Accouchement eutocique assisté par le personnel qualifié 7500
6 Accouchement eutocique assisté par le personnel qualifié : Indigentes 6000
7 Consultation postnatale 1 (entre le 7ème et le 10 ème jour) 3500
8 Consultation postnatale 3 1750
9 Nombre de nouvelles acceptantes pour les méthodes contraceptives de longue durée (DIU et implant)
6300
10 Nombre de nouvelles acceptantes pour les méthodes contraceptives de courte durée (injectables, pilule)
1750
11 Référence d'urgence pour complications d'accouchement et arrivée à l'hôpital de zone ou au Centre Hospitalier Départemental (pour les zones n'ayant pas un HZ)
3150
AUTRES SERVICES DE SANTE
12 Nouvelle Consultation Curative 350
13 Nouvelle Consultation Curative : Indigent 1750
14 Vaccination au BCG 875
15 Nombre d'enfants ayant reçu le Penta 3 700
16 Enfant complètement vacciné 3000
17 Consultation d'enfants sains pour suivi nutritionnel 420
18 Référence arrivée à l'hôpital 1050
19 TBC bactériologiquement confirmé 14350
20 TBC bactériologiquement confirmé traité et guéri 15000
21 Femme enceinte séropositive et initiée au traitement ARV (tri prophylaxie/trithérapie)
15750
22 Client sous traitement ARV suivi pendant les 6 premiers mois
8750
23 Enfant éligible et initié au traitement ARV au cours du mois 19250
24 IST diagnostiquées et traitées 700
GRATUITE PALUDISME
25 Paludisme simple chez les enfants de 0 à 5 ans 330
26 Paludisme simple chez la femme enceinte 655
27 Paludisme grave chez les enfants de 0 à 5 ans 5890
28 Paludisme grave chez la femme enceinte 5365 Source : (Ministère de la Santé du Bénin 2014)
16
Tableau 8. Responsabilité et fréquence des mesures et vérifications Mesure Contrôle
Source : (Ministère de la Santé du Bénin 2014)
Processus de mise en œuvre et partenaires techniques et financiers
Ce modèle de FBR a été mis en œuvre en 2012 dans huit zones sanitaires du Bénin, avec l’appui de la
Banque mondiale à hauteur 20,7 millions USD et pour une durée de 4 ans renouvelables. A long
terme l’objectif est d’assurer la pérennisation du FBR dans les huit (8) ZS qu’elle appuie après son
intégration dans le budget national du Bénin et le retrait de la Banque Mondiale du financement.
Suite aux résultats observés dans les ZS appuyées par la Banque Mondiale, le Fonds Mondial s’est
engagé à contribuer à hauteur de 25, 661 millions d’euros sur trois ans dans 19 ZS et GAVI à hauteur
de 5, 759 millions USD sur 5 ans dans 2 ZS et ainsi à appuyer respectivement, dès Juillet 2015 et
Octobre 2015 la mise en œuvre du FBR au Bénin.
Le Fonds Mondial et GAVI suivent quasiment le même modèle de FBR que la Banque Mondiale5. Les
même indicateurs quantitatifs et qualitatifs sont adoptés par le Fonds Mondial hormis les quatre (4)
indicateurs liés à l’IGPECP qui sont spécifiques aux huit zones couvertes par la Banque mondiale. En
ce qui concerne GAVI de nouveaux indicateurs ont été définis. En somme le FBR initié par GAVI
comporte un total de quatorze (14) indicateurs quantitatifs (les six (6) indicateurs de résultats de
vaccination obligatoires chez GAVI plus huit (8) indicateurs de résultats intermédiaires) et 12
indicateurs qualitatifs.
Par ailleurs pour les ZS couvertes par le Fonds Mondial comme pour la Banque Mondiale c’est le
consortium AEDES-ScenAfrik qui assure l’appui technique ainsi que la vérification externe des
données. En ce qui concerne les ZS couvertes par GAVI la vérification externe des données est
réalisée par des contrôleurs de zones indépendants ainsi que par les organismes à base
communautaires.
5 Le Fonds Mondial et GAVI ne s’impliquent néanmoins pas dans l’essai contrôlé et randomisé mis en œuvre
par la Banque Mondiale depuis 2012.
17
Spécificités
Etude d’impact dans les zones sanitaires appuyées par la Banque Mondiale
Ce modèle, initié par la Banque Mondiale dans huit zones sanitaires depuis avril 2012, a fait l’objet
d’une expérimentation qui consistait à éprouver la pertinence du FBR quant à sa capacité à améliorer
la performance du système de santé. Pour ce faire les formations sanitaires ont été subdivisées en
deux groupes : « traitement » et « contrôle ». Dans le groupe dit « traitement » le FBR était
effectivement mis en œuvre, tandis que dans le groupe « contrôle » le FBR était mis en œuvre de
façon partielle c’est-à-dire que le montant des crédits FBR était basé sur les résultats atteints sans
déflation par la qualité des soins et plafonné par la moyenne des crédits FBR versés au groupe de
Formations sanitaires « traitement » associées. Par ailleurs un autre paramètre était mesuré à savoir
l’autonomie de gestion. En effet la moitié des formations sanitaires a bénéficié d’une autonomie de
gestion dite « accrue » : elles peuvent ainsi décider librement de l’allocation de leur crédit FBR ;
l’autre moitié n’a bénéficié que d’une autonomie de gestion relative, c’est-à-dire que ce sont les
médecins coordinateurs de zone qui décident de l’affectation des crédits FBR. La répartition de ce
dernier paramètre parmi les FOSA (autonomie de gestion) a été faite de façon aléatoire et
indépendamment du « type » de FBR mise en œuvre dans les ZS.
Initiative de Gratuité de la prise en Charge du Paludisme
L’Initiative de Gratuité de la prise en Charge du Paludisme (IGPECP), également instaurée et financée
depuis Octobre 2011 dans le cadre du Programme de Renforcement de la Performance du Système
de Santé, est en partie intégrée dans le FBR dans les 8 ZS couvertes par la Banque Mondiale à partir
d’avril 2012. A cet effet quatre indicateurs relatifs à la prise en charge des cas de paludisme simple et
sévère pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans ont été définis.
Pour plus de détails sur l’organisation et la mise en œuvre du FBR dans le cadre du PRSPSS, se référer
au document de cadrage (Ministère de la Santé du Bénin 2014).
Le FBR dans le cadre du PASS
Contexte
Le FBR-CTB a été introduit en octobre 2012 dans cinq (5) zones sanitaires du Mono-Couffo et de
Djakotomey-Dogbo et Djougou-Ouaké-Copargo) dans le cadre du Projet d'Appui au Renforcement
des Départements et Zones Sanitaires (PARZS). Le PARZS est un projet initié par la Coopération
Technique Belge (CTB) en partenariat avec le gouvernement du Bénin. Il avait pour objectif
l’amélioration de l'accessibilité des populations, en particulier des groupes les plus vulnérables, à des
soins de santé de qualité dans les cinq zones sanitaires. Pour ce faire deux principales initiatives ont
été élaborées: il s’agissait d’une part, de l’appui à l’organisation et au renforcement des capacités
des acteurs de la demande de soins de santé, à travers la mise en place d’une Plateforme des
Utilisateurs des Services de Santé (PUSS) dans chacune des zones sanitaires et d’autre part au
développement d’un modèle ad hoc de financement basé sur les résultats (FBR), reposant sur les
institutions du SYLOS (Ghesquiere et al. 2013). A côté de ces initiatives, le PARZS soutient également
la mise en place d’un régime d’assurance maladie universelle au Bénin.
La mise en œuvre du FBR dans le cadre du PARZS faisait suite à la décision de la Belgique d’appuyer
le Bénin dans le cadre du programme du renforcement du système de santé et à la demande
expresse de Madame la Ministre de la Santé à la coopération Belge d’introduire le FBR dans les 5 ZS
appuyées par le PARZS. Ainsi dès Octobre 2012 la mise en œuvre du FBR fut effective dans les cinq
zones susmentionnées suite à une réunion regroupant les divers partenaires techniques et financiers
et l’établissement d’un document d’orientation stratégique. Il définissait l’intégration du FBR dans le
18
PARZS en se basant notamment sur l’approche FBR initiée par la Banque Mondiale, sur les
expériences FBR dans d’autres pays et enfin sur le document technique et financier du PARZS.
L’intégration du FBR au PARZS visait principalement deux objectifs : le développement d’un système
local de santé efficace (SYLOS) et la mise en interaction de tous les acteurs concernés par la santé de
manière à instaurer un dialogue constructif entre l’offre et la demande.
Par ailleurs, la CTB avait déjà initié la mise en œuvre du FBR dans le cadre d’une expérience pilote
dans la ZS de Comé à travers le projet d’Appui à la Zone Sanitaire de Comé phase II (PAZS-Comé II)
entre 2008 et 2010.
Avec l’arrêt du PARZS en 2014 qui avait une durée initialement prévue de quatre ans (2010-2014), le
FBR fut transféré au Programme d’Appui au Secteur de la Santé (PASS Sourou) également initié par la
Coopération Technique Belge.
Le PASS Sourou s’inscrit dans une logique de continuité et fait suite à la mise en place de l’Appui
Institutionnel au Ministère de la Santé (AIMS) 2009-2014 et à celui du PARZS. Il a été mis en œuvre
en partenariat avec le Ministère de la Santé pour une durée de cinq ans. L’objectif général du PASS
est de « contribuer à l’amélioration de la performance du système de santé ». L’objectif spécifique
consiste quant à lui à :« Augmenter l’accessibilité des populations à des soins de santé de qualité,
grâce à un appui aux fonctions régaliennes du Ministère de la Santé en vue d’une efficience accrue
des structures opérationnelles ». Pour ce faire cinq principaux résultats ont été définis :
R1 : L’offre globale de soins de santé de qualité est renforcée dans les départements et zones
sanitaires appuyés.
R2 : La disponibilité de personnel compétent et motivé au niveau des zones de santé est
améliorée.
R3 : Une stratégie cohérente et concertée d’appui à la mise en œuvre du Régime d’Assurance
Maladie Universelle (RAMU) est développée.
R4 : La fonctionnalité et l’efficacité du système d’investissement et de maintenance des
équipements et des infrastructures sont améliorées.
R5 : Les capacités de coordination, de planification et de suivi-évaluation du PNDS sont
renforcées, dans le cadre d’un processus participatif, déconcentré et décentralisé.
Aussi, afin de parvenir à atteindre le résultat R1 qui consiste principalement à se focaliser sur le
système d’assurance qualité global centré sur la personne, six principaux domaines d’activités ont
été définis :
(1) Appuyer le développement d’un modèle de FBR adapté au Bénin, équitable et pérenne ;
En effet avec la mise en place de différents modèles de FBR au Bénin, le PASS fait face à de nombreux
défis tels que : parvenir à l’harmonisation des différents modèles de FBR en vue d’offrir à la
population des soins et des services de santé adaptés et de qualité ; intégrer le FBR dans le
mécanisme d’approche globale qualité et enfin assurer la pérennité du FBR. Pour ce faire les activités
suivantes ont été considérés :
S’aligner sur les indicateurs et primes proposés au niveau national (niveau déconcentré
Renforcer et alimenter la réflexion stratégique autour du FBR (niveau central et niveau
déconcentré)
19
Renforcer la vérification communautaire et la capacité d’analyse du Comité de Pilotage du
FBR au niveau des deux départements appuyés (niveau déconcentré)
(2) Appuyer la mise en œuvre de la politique nationale de l’Assurance Qualité des soins et des
services de santé dans les structures de santé appuyées ; il existe plusieurs mécanismes
complémentaires au FBR et dont la mise en œuvre s’avère indispensable afin de permettre une
amélioration de la qualité. Ils consistent principalement à :
Rendre fonctionnels les Conseils d’Assurance Qualité (AQ) au niveau des départements et ZS
appuyés (niveau déconcentré)
Continuer à mettre en œuvre des activités-clés décrites sous les objectifs 3-9 de cette
politique (niveau déconcentré) ; en effet ce processus avait déjà été initié dans le PARZS.
Documenter et partager les expériences (niveau déconcentré et niveau central)
(3) Appuyer les acteurs du Système Local de Santé (SYLOS) pour un rôle complémentaire et
synergique afin de faciliter l’accès aux soins des plus vulnérables ; l’objectif principal est de
rendre plus autonome et plus responsable les parties prenantes au niveau local au travers des
activités de formation, sensibilisation et de l’analyse, sous la supervision des cinq chargées
d’appui conseils ainsi que le CTI demande.
Renforcer la maîtrise d’ouvrage des communes dans le secteur de la santé (niveau
décentralisé)
Appuyer les organisations de la société civile dans l’organisation et la structuration pérenne
de la demande de soins (niveau déconcentré)
Dynamiser les interfaces de concertation entre offre et demande (niveau déconcentré)
(4) Appuyer la stratégie de référence et de contre-référence ; elle consiste à améliorer et à évaluer
la stratégie de référence et de contre référence, pour ce faire la chirurgie obstétrique sera
utilisée comme indicateur de suivi.
Renforcer le plateau technique selon les normes nationales (niveau déconcentré)
Renforcer la fonctionnalité du mécanisme de référence et de contre-référence (niveau
déconcentré)
Capitaliser des expériences dans les deux DDS appuyées (niveau déconcentré et niveau
central)
(5) Consolider la stratégie nationale de la transfusion sanguine ; cette stratégie avait été initialement
mise en place par le PASTAM et l’AIMS. Il s’agit donc principalement de la consolider au travers
des activités suivantes :
Consolider les mécanismes assurant l’offre de Produits Sanguins Labiles (PSL) sécurisés dans
les formations sanitaires dans les départements appuyés (niveau déconcentré)
Appuyer la présence de personnel compétent relatif à la Transfusion Sanguine (TS) (niveau
déconcentré)
Renforcer la gestion au niveau des CDTS (niveau déconcentré)
Assurer la mise en place des systèmes photovoltaïques au niveau des CDTS et Poste de
Transfusion Sanguine (PTS) dans les zones d’appui
Renforcer la gouvernance au niveau de l’ ANTS (niveau central)
20
(6) Appuyer la qualité des médicaments achetés par la CAME. Elle consiste principalement au
renforcement du système de pré-qualification de la Centrale Nationale d’Achats des
médicaments Essentiels du Bénin afin de garantir un approvisionnement régulier et efficient
auprès des Zones sanitaires.
Mettre en place un système de pré-qualification continue des couples produit/fabricant
(niveau central)
Renforcer les capacités techniques au sein de la CAME en vue d’une amélioration des
pratiques d’évaluation de la qualité des sources des médicaments approvisionnés par la
centrale (niveau central)
Impliquer la CAME dans le réseau QUAMED (niveau central)
Accompagner l’évaluation de l’appel d’offre (niveau central) avec l’appui du réseau Quamed.
Il est à noter que le domaine d’activité ayant trait directement au FBR est aussi celui qui bénéficie du
plus gros financement en termes de proportion (tous les domaines activités confondus pour
l’ensemble des résultats considérés).
Définition et mesure des différents types d’indicateurs
En ce qui concerne les indicateurs, le FBR-CTB a défini un total de dix (10) indicateurs (révision en
cours pour un passage à 14) quantitatifs pour les CS (cf. Tableau 9 ci-dessous) et treize (13) pour les
EEZS (cf. Tableau 17 en annexe). Au niveau des HZ seule la qualité des prestations de soins est
rémunérée par le FBR. Au total, les indicateurs de qualité sont au nombre de quatre-vingt-quinze
(95), cent trente-neuf (139) et treize (13) respectivement pour les CS, les HZ et les EEZS.
Contrairement au FBR-PRPSS où la vérification des données est réalisée en grande partie par une
agence indépendante, ce sont les Equipes d’Encadrement de Zone Sanitaire (EEZS) et les Directions
Départementales de la Santé (DDS) qui sont responsables du processus de vérification pour le FBR-
CTB. Par ailleurs la validation des données qualitatives et quantitatives est effectuée à plusieurs
niveaux. Ainsi les données des Equipes d’Encadrement de Zone Sanitaire (EEZS) du Mono-Couffo sont
validées par la Direction Départementale de la Santé (DDS) de l’Atacora-Donga et par le Médecin
conseil des mutuelles du Mono-Couffo et vice versa pour les EEZS de l’Atacora-Donga. Au niveau des
Centres de Santé les données qualitatives et quantitatives sont approuvées par des équipes mixtes
constituées de prestataires de soins et administratifs expérimentés venant des Centres de Santé, des
hôpitaux de zones, du Centre Hospitalier Départemental (CHD) et de la Direction Départementale de
la Santé. Enfin au niveau des HZ, les données qualitatives sont confirmées par une équipe constituée
par la DDS et encadrée par une équipe de superviseurs constituée du Médecin Conseil des mutuelles
de santé, du DDS et d’un Assistant Technique de l’équipe du PARZS. Par ailleurs la DDS de l’Atacora-
Donga fait appel à l’équipe de vérification de de la ZS de Balikoara qui est sous le FBR-PRPSS
notamment pour valider la qualité des HZ de Bassila et Djougou. Une contre vérification est
également réalisée surtout au niveau des CS par le biais d’une vérification statistique effectuée par
des ONG, d’une vérification communautaire puis d’une enquête de satisfaction des utilisateurs. Le
Tableau 10 ci-dessous reprend l’organisation des fonctions et de validation des différents indicateurs
au niveau du FBR-CTB.
Pour plus de détails sur le processus de mise en œuvre du FBR dans le cadre du PASS / CTB, se référer
au document de Kashala Ilunga et al. (2015).
21
Tableau 9. Définitions des indicateurs issus du Projet FBR-CTB au niveau des centres de santé
Rémunération (Barème 2014)
(F CFA)
Prise en charge Curative
1 Maladies endémiques courantes
Nombre de personnes reçues en consultation curative pour un nouvel épisode
150
2 Cas référés et arrivés à HZ 800
3 Maladies chroniques (TBC)
Nombre des cas de TBC dépistés BK+ 3500
4 Nombre des cas de TBC traités et guéris 8000
Santé maternelle
5 Accouchements eutociques au SONUB
Nombre de femmes ayant accouché au CS avec l’assistance d’un personnel qualifié
2500
6 Nombre des accouchements référés en urgence du SONUB vers le SONUC (référence arrivée effectivement à l’HZ)
2500
7 Consultation prénatale (CPN)
Nombre de femmes enceintes qui sont complétement vaccinées pour le VAT 2
400
8 Nombre de femmes enceintes qui ont reçu au cours de la grossesse une deuxième dose de Sulfadoxine-Trimétropime
400
9 Planning familial Nombre de femmes utilisant des méthodes contraceptives modernes à la fin du mois (pilules, injections, implants)
800
Survie de l’enfant
10 Vaccination Nombre d’enfants de moins d’un an complétement vaccinés
800
Source : (Kashala Ilunga et al. 2015)
Tableau 10. Responsabilité et vérification des indicateurs dans le cadre du Projet FBR-CTB
Type de vérification Par Qui ?
Vérification de performance (niveau prestataires)
DDS + PARZS : vérification quantité EEZS DDS autre + Médecin Conseil : validation de la quantité et évaluation de la qualité des EEZS Les pairs constitués en groupe de suivi mutuel (GSM/commune) : Quantité CS DDS + pairs : validation de la quantité des CS, tirage de l'échantillon de l'enquête de satisfaction et appréciation de la qualité des CS (grille de la qualité disponible pour tous) Les pairs (cliniciens + SP + médecin conseil) : qualité HZ
Contre-vérification de performance (niveau ménage)
Organisations de la société Civile : Satisfaction de la population concernant les prestations du CS
Source : (Kashala Ilunga et al. 2015)
22
Analyse descriptive Afin de rendre le document plus lisible, dans cette partie, nous nous sommes focalisés sur quelques
indicateurs clés6 et sur les données issues du SNIGS (plus complètes). Nous avons ainsi considéré au
moins un indicateur pour chacune des cinq catégories suivantes : utilisation des services, vaccination,
tuberculose, VIH/SIDA et Paludisme.
Ainsi, pour la catégorie « utilisation », nous nous sommes focalisés sur le nombre de nouvelles
consultations curatives (rapportés à la population de l’aire de responsabilité) et sur le nombre
d’accouchements eutociques assistés (rapportés au nombre de naissances attendues).
Pour la catégorie « vaccination », nous avons retenus le nombre d’enfants complètement et
correctement vaccinés ainsi que le nombre d’enfants vaccinés penta 3, tous deux rapportés à la
population d’enfants de moins de 12 mois.
Pour les indicateurs liés à la « tuberculose », nous avons calculé un nouvel indicateur sur la base
des deux indicateurs de tuberculose retenus dans le protocole, il s’agit du « taux de guérison ».
Pour ce faire nous avons rapporté le nombre de cas TBC bactériologiquement confirmés, traités
et guéris au nombre de cas TBC bactériologiquement confirmés 12 mois auparavant. En effet, les
patients diagnostiqués positifs sont suivis par cohorte et chaque cohorte est évaluée un an après.
Les patients qui sont déclarés guéris pour un trimestre font donc partie de la cohorte qui a été
diagnostiquée le même trimestre de l’année précédente.
Les indicateurs liés au VIH/SIDA sont sujet au problème récurrent de données manquantes ainsi
que d’absence totale de données pour les deux premières périodes (2010 et 2011) à l’exception
de l’indicateur « Nombre d’IST diagnostiquées et traitées pour 100.000 habitants » pour lequel
on dispose de données pour 2011 (pas pour 2010). Ce dernier est difficile à interpréter, aussi,
nous avons décidé pour cette catégorie de considérer l’indicateur suivant :« Nombre de femmes
enceintes HIV+ et initiées ARV pour 100.000 naissances attendues, par an ».
Enfin concernant les indicateurs de paludisme, seul le « Nombre de femmes enceintes souffrant
de paludisme confirmé rapporté au nombre de naissances attendues » est analysé.
Pour chacun des indicateurs, nous présentons deux graphiques. Le premier représente son évolution
dans le temps, selon qu’on se trouve dans les zones sanitaires couvertes par le FBR dès 2012, ou dans
les zones non-couvertes avant mi-2015 ; le second représente les différentes évolutions selon qu’on
se trouve dans les ZS FBR appuyées par la Banque Mondiale ou les ZS appuyées par la CTB. De même
des tests de différence de moyenne ont été effectués d’une part entre les zones FBR (celles appuyées
par la BM et la CTB depuis 2012) et les zones « non-FBR » (celles appuyées par le FM et GAVI depuis
mi-2015) afin de pouvoir observer ou estimer un éventuel effet du FBR. Ces tests portent sur des
moyennes agrégées sur deux périodes : la période avant la mise en place du FBR (2010-2011) ainsi
que la période post FBR (2013-2014). Enfin il a été aussi réalisé des tests de différence sur le taux de
croissance de ces indicateurs entre 2011-2014 afin d’estimer l’effet du FBR. D’autre part ces tests ont
été reproduits entre les zones appuyées par la BM et celles appuyées par la CTB afin de comparer les
deux modèles de FBR (celui PRPSS BM et celui de la CTB PASS Sourou). Des tableaux de statistique
descriptive complets sont disponibles en annexe.
6 Il est à noter cependant que pour chacun des indicateurs retenus dans le protocole d’étude il a été réalisé un
tableau de statistique descriptives et des tests de différences (cf. annexe) tel que mentionné dans le protocole.
23
Utilisation Malgré une très forte progression (153% cf. annexe Tableau 19) entre 2010 et 2011, suivie d’une
hausse moins marquée entre 2011 et 2012, le nombre de contacts par habitant et par an reste très
faible sur l’ensemble de la période étudiée (env. 0,4 contact par habitant et par an après 2011 cf.
Tableau 19). En outre le niveau extrêmement faible de cet indicateur en 2010 ainsi que l’évolution
progressive de cet indicateur à partir de 2011 laisse supposer un problème de qualité des données en
2010. En effet le « nombre de nouvelles consultations par habitant et par an » connait une
stabilisation à partir de 2012 avec une moyenne de 0,42 contact par habitant et par an en 2015. Par
ailleurs l’écart observé entre les Zones FBR (BM & CTB) et celles non FBR (FM & GAVI) semble
s’accroitre entre 2010 et 2011 avant de se réduire progressivement jusqu’en 2012. Cet écart semble
se stabiliser à partir de cette année. Bien que le nombre de contacts par habitant et par an reste plus
élevé dans les zones non FBR que dans celles FBR tout au long de la période, l’analyse du test de
différence effectué sur le taux de croissance entre 2011-2014 révèle des taux de croissances
significativement plus importants dans les zones FBR (+30.7% dans groupe FBR, et +11.4% dans
groupe non FBR ; différence :19.4%pts, p-value =0.00 ; cf. annexe Tableau 42).
L’analyse visant à comparer les performances réalisées par les deux types de modèles de FBR (FBR
PRPSS BM et celui CTB PASS Sourou), révèle une croissance plus importante de cet indicateur pour le
modèle FBR CTB sur l’ensemble de la période. En effet malgré des niveaux initiaux presque
identiques en 2010, et des tendances d’évolutions similaires pour les zones BM et les Zones CTB
jusqu’en 2012, ces dernières continuent de connaitre une croissance entre 2012 et 2015 tandis que
les zones BM connaissent plutôt une baisse du niveau de cet indicateur sur la même période. Cela est
confirmé par le test de différence qui montre des évolutions significativement différentes entre les
deux modèles de FBR (+44% dans groupe CTB, et +22.3% dans groupe BM ; différence de 22.0 points
de pourcentage avec p-value = 0.02 cf. annexe Tableau 56), ce qui suppose un impact du FBR CTB
plus important sur cet indicateur.
Figure 1. Evolution du nombre de nouvelles consultations par habitant et par an a) Evolutions zones FBR vs. Non FBR
b)Zones FBR Banque Mondiale vs. CTB
Le nombre d'accouchements eutociques ayant eu lieu en institution sanitaire rapporté au nombre de
naissances attendues et annualisé connait une évolution relativement stable dans le temps et est
compris entre 60% et 70% sur l’ensemble de la période (Figure 2). Le niveau de cet indicateur reste
plus élevé dans les Zones FBR que dans les Zones non FBR, et on observe un accroissement progressif
de cet écart tout au long de la période considérée. Cette différence dans les évolutions entre les
zones FBR et non FBR est significative (+6.9% dans groupe FBR et +2.9% dans groupe non FBR ;
différence de 3.9 points de pourcentage avec p-value = 0.03 ; cf. Tableau 43 en annexe) et suppose
donc un effet positif de la mise en œuvre du FBR.
24
L’analyse graphique couplée à la réalisation d’un test de différence sur le taux de croissance entre
2011 et 2014 sur le « nombre d’accouchements eutociques rapporté au nombre de naissances
attendues par an » ne montre pas différence de performances entre les deux différents modèles de
FBR (BM versus CTB) (Figure 2, cf. Annexes pour plus de détails).
Figure 2. Evolution du nombre d’accouchements eutociques % de naissances attendues par an a) Evolutions zones FBR vs. Non FBR
b) Zones FBR Banque Mondiale vs. CTB
Vaccination Le niveau du taux de vaccination complète est très élevé tout au long de la période, quelle que soit la
zone considérée : ce taux est de plus de 90% (sauf pour l’année 2011 où il est égal à 85%) sur
l’ensemble de la période, avec un pic à plus de 101% en 20157. Du fait du niveau élevé de cet
indicateur observé, un effet de la mise en œuvre du FBR est peu probable cela est vérifié avec le test
de différence qui ne montre aucune différence significative entre les évolutions des Zones FBR et
celles non FBR. De même, aucune différence significative n’est observée entre les zones soutenues
par la BM et celles soutenues par la CTB (Figure 3, cf. Annexes pour plus de détails).
Le nombre d’enfants vaccinés penta 3 exprimé en pourcentage de la population d’enfants de moins
de 12 mois connait également un niveau élevé : le taux se situe à plus de 90% sur l’ensemble de la
période considérée, avec un taux qui est supérieur à 100% dès 2012. Ce taux est en adéquation avec
les différentes enquêtes menées notamment l’enquête démographie et santé (EDS) qui montre que
les taux de vaccination sont très élevés au Bénin (INSAE & ICF International 2013). En outre, on
n’observe pas d’écarts significatifs dans l’évolution de cet indicateur entre les Zones FBR et les Zones
non FBR : la mise en œuvre du FBR ne laisse suggérer aucun impact sur cet indicateur compte tenu
de ces niveaux déjà très hauts. De même, il n’y a pas de différence significative (p-value = 0.09) de
performance entre les deux modèles de FBR (Figure 4, cf. Annexes pour plus de détails).
7 Ce dépassement des 100% est probablement lié à une inadéquation de la population cible dans nos calculs.
25
Figure 3. Evolution du nombre d’enfants complètement vaccinés % population d’enfants de moins de 12 mois par an a) Evolutions zones FBR vs. Non FBR
b) Zones FBR Banque Mondiale vs. CTB
Figure 4. Evolution du nombre d’enfants vaccinés Penta3 % population d’enfants de moins de 12 mois par an a) Evolutions zones FBR vs. Non FBR
b) Zones FBR Banque Mondiale vs. CTB
Tuberculose Le taux de guérison de la tuberculose n’est pas collecté par le SNIGS, il a été calculé à partir de deux
indicateurs collectés par le programme national de lutte contre la tuberculose qui sont le nombre de
cas TBC bactériologiquement confirmés et le nombre de cas TBC bactériologiquement confirmés
traités et guéris. Pour ce faire nous avons rapporté le nombre de cas TBC bactériologiquement
confirmés traités et guéris au nombre de cas TBC bactériologiquement confirmés 12 mois
auparavant8. Pour cet indicateur on observe une baisse au cours du temps passant de 108% en 2011
à 82% en 2014. Cette baisse laisse suggérer une diminution de la performance des formations
sanitaires pour cet indicateur dans le temps. Aussi on n’observe pas de différence significative (p-
value =0.54) entre les zones FBR et les zones non FBR.
Il est important de souligner que même si l’indicateur analysé n’est rémunéré par aucun des deux
projets FBR, les deux indicateurs utilisés dans son calcul sont quant à eux rémunérés par les projets
8 Nous admettons qu’avec ce calcul, on ne suit pas parfaitement les cohortes, et donc les taux de guérison ainsi
calculés ne correspondent pas à la réalité; cependant, nous supposons qu’ils les approchent relativement correctement.
26
FBR BM et CTB. Par on ailleurs les performances des deux projets FBR en ce qui concerne le « taux de
guérison de la TBC » sont les mêmes (p-value =0.16).
Figure 5. Evolution du taux de guérison de tuberculose, par an a) Evolutions zones FBR vs. Non FBR
b) Zones FBR Banque Mondiale vs. CTB
VIH/SIDA Le nombre de femmes enceintes HIV et initiées au traitement ARV pour 100,000 naissances
attendues exprimé en moyenne annuelle connait une forte progression sur la période 2012 à 2015
passant de 340 à 680 et converge dans le temps. Comme pour la plupart des indicateurs VIH, retenus
dans notre étude, il comporte un manque de données pour les années 2010 et 2011. En outre, le
manque de données sur la période pré mise en œuvre du FBR ne nous permet pas de calculer des
tests de différence sur le taux de croissance de cet indicateur sur la période 2011-2014, e de ce fait
de comparer les évolutions entre les zones FBR et celles non FBR sur cette même période.
Néanmoins, on constate que les zones FBR semblent « rattraper » celles non FBR au fil du temps. Le
test de différence de moyenne effectué sur la période 2013-2014 montre néanmoins un niveau plus
élevé dans les zones non FBR (526.2) que celles non FBR (379.9), avec une différence significative
(146.4, p-value=0.00).
Par ailleurs, il est difficile de dire si l’évolution à la hausse que connait cet indicateur depuis 2012 est
liée à une amélioration dans la prestation de ce soin (dépistage ou amélioration de la prise en
charge) au sein des Fosa plutôt qu’à une hausse de l’incidence du VIH. Cependant l’analyse des
prévalences départementales du VIH qui restent assez stables entre 2010 et 2015 (cf. annexe
Tableau 18) laisse supposer une amélioration du dépistage et de la mise sous traitement.
L’analyse graphique suggère que les évolutions entre le modèle FBR CTB et BM divergent dans le
temps. En effet entre 2013 et 2015 cet indicateur est passé de 310 à 1045 pour les Zones CTB contre
seulement 253 à 481. Par ailleurs le calcul du test de différence de moyennes sur la période 2013-14
montre des niveaux significativement différents pour les deux modèles (484.7 dans le groupe CTB,
314.4 dans le groupe BM ; différence : 170.3, p-value=0.00).
27
Figure 6. Evolution du nombre de femmes enceintes HIV+ et initiées ARV pour 100,000 naissances attendues, par an a) Evolutions zones FBR vs. Non FBR
b) Zones FBR Banque Mondiale vs. CTB
Paludisme Après une stagnation entre 2010 et 2011 autour de 7%, le pourcentage de femmes enceintes
souffrant de paludisme confirmé rapporté au nombre de naissances attendues connait une
croissance continue avec un pic à 23% en 2015. Cette hausse est difficilement interprétable car elle
peut être attribuable aussi bien à une hausse de la prévalence du paludisme qu’à une amélioration
du dépistage. En ce qui concerne les évolutions entre les Zones FBR et les Zones non FBR on note une
divergence à partir de 2013 (Figure 7, a). Néanmoins le test de différence effectué sur le taux de
croissance entre 2011 et 2014 ne donne pas de résultats significatifs (p-value = 0.25). Par conséquent
il semble que l’introduction du FBR n’ait pas eu d’impact sur cet indicateur.
Les zones CTB et les zones BM connaissent une tendance à la hausse pour cet indicateur avec une
croissance plus marquée dans les zones CTB. On observe par ailleurs un accroissement continu de cet
écart entre les deux modèles de FBR à partir de 2011 (Figure 7, b). Cependant le test de différence ne
révèle pas de différence significative entre les deux modèles de FBR (cf. Annexes).
Figure 7. Evolution du nombre de femmes enceintes souffrant de paludisme confirmé% de naissances attendues, par an a) Evolutions zones FBR vs. Non FBR
b)Zones FBR Banque Mondiale vs. CTB
Analyse des données issus des projets FBR Dans cette partie nous nous sommes focalisés sur les indicateurs qui sont communs aux deux projets
FBR. L’objectif ici est d’une part de comparer les évolutions des différents indicateurs sélectionnés
entre les deux projets FBR et d’autre part, d’apprécier les différences d’évolutions par rapport aux
données issues du SNIGS. Ainsi pour chacun des indicateurs, nous présentons deux graphiques. Le
28
premier concerne les zones appuyées par la BM et représente l’évolution des indicateurs dans le
temps, selon qu’on considère les données collectées par le SNIGS, ou les données issues du projet
FBR PRPSS. Le second graphique quant à lui reprend les évolutions des indicateurs dans le temps en
fonction des différentes sources de données (SNIGS et projet FBR CTB) pour les zones appuyées par
la CTB.
Des tableaux de statistique descriptive par indicateur sur la base des données issues des projets FBR
sont disponibles en annexe, tableaux Tableau 34 à Tableau 41.
Utilisation
L’analyse graphique du nombre de contacts par an et par habitant révèle un écart important d’une
part entre les données du SNIGS pour les zones appuyées par la BM et les données du projet FBR
PRPSS BM, d’autre part entre les données du SNIGS pour les zones CTB et les données du projet FBR
CTB (Figure 8). En effet les niveaux de cet indicateur sont plus élevés lorsqu’on considère les données
issues du SNIGS pour les zones appuyées par les deux PTF par rapport à lorsqu’on utilise les données
des deux projets FBR respectivement. En outre entre 2012 et 2014 pour les zones appuyées par la
BM, cet indicateur semble suivre des tendances relativement similaires pour les deux sources de
données (SNIGS et Projet FBR PRPSS). Il en est de même en ce qui concerne les zones soutenues par
la CTB entre 2014 et 2015. Cependant pour les zones BM, on note une baisse du niveau de cet
indicateur entre 2014 et 2015 sur la base des données issues du SNIGS tandis qu’on observe plutôt
une augmentation lorsqu’on considère les données du projet FBR PRPSS.
Figure 8. Evolution du nombre de nouvelles consultations par habitant et par an a) Evolution données : SNIGS vs PRPSS BM b) Evolution données SNIGS vs CTB
En ce qui concerne le nombre d’accouchements eutociques réalisés en institution, comme
précédemment, on observe que le niveau de cet indicateur pour les données issues du SNIGS est
systématiquement supérieur à celui des données issues des deux Projets FBR. Par ailleurs les
tendances semblent être les mêmes pour cet indicateur quel que soit les sources de données
considérées. Même si on remarque une hausse de cet indicateur entre 2012 et 2013 pour les
données SNIGS BM puis une légère baisse entre 2013-2015, ce taux reste compris entre 60% et 70 %.
Tandis que pour les données projet FBR BM on constate une stagnation de cet indicateur autour de
50%. Pour les Zones CTB on constate une tendance à la hausse aussi bien pour les Données SNIGS
que celles projet FBR CTB entre 2014 et 2015.
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
2012 2013 2014 2015Données SNIGS PRPSS BM (8 ZS)
Zones PRPSS BM (8 ZS)
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
2012 2013 2014 2015Données SNIGS CTB (5 ZS)
Zones CTB (5 ZS)
29
Par ailleurs on remarque que le niveau de cet indicateur est plus élevé dans les Zones CTB que celles
BM entre 2014 et 2015 lorsqu’on considère les données projet FBR.
Il est à noter que la définition de l’indicateur diffère entre le SNIGS et les deux projets FBR (PRPSS BM
et CTB PASS-Sourou). En effet, le SNIGS comptabilise tous les accouchements eutociques ayant eu
lieu en institution sanitaire ; alors que les deux projets FBR rémunèrent, et donc comptabilisent,
uniquement les accouchements eutociques ayant eu lieu en institution sanitaire et assistés par du
personnel qualifié. Cette nuance peut expliquer une partie de la différence.
Figure 9. Evolution du nombre d’accouchements eutociques % de naissances attendues par an a) Evolution données : SNIGS vs PRPSS BM b) Evolution données SNIGS vs CTB
Vaccination
Pour les zones BM on note une évolution similaire des tendances du nombre de vaccinations
complètes rapporté au nombre d’enfants de moins d’un an entre 2012 et 2014 aussi bien pour les
données issues du SNIGS que celles du projet FBR PRPSS. Cependant entre 2014 et 2015 on observe
plutôt une divergence dans l’évolution de cet indicateur. En effet tandis qu’on note une baisse du
niveau de cet indicateur en considérant les données issues du projet FBR PRSS (70.61 en 2014 contre
68.86 en 2015), il augmente pour les données issues du SNIGS (90.14 en 2014 à 100.41 2015).
Pour les zones CTB on note également une divergence dans les évolutions de cet indicateur entre
2013 et 2015. En effet tandis qu’on note une stagnation du taux de vaccination autour de 80 % pour
les données issues du projet FBR CTB, on observe plutôt une baisse entre 2013 (101.24%) et 2014
(94.75) suivi d’une hausse sur la période 2014-2015 (passant de 94.75% à 97.60%) pour les données
issues du SNIGS.
Entre 2014 et 2015 ce taux semble être plus élevé pour le projet FBR CTB que celui BM.
Il est à noter que la définition de l’indicateur diffère entre le SNIGS et les deux projets FBR (PRPSS BM
et CTB PASS-Sourou). En effet, le SNIGS comptabilise toutes les vaccinations complètes, qu’elles aient
été complétées avant l’âge de un an ou après, alors que les deux projets FBR rémunèrent, et donc
comptabilisent, uniquement les vaccinations ayant été complétées avant les un an de l’enfant. Cette
nuance peut expliquer une partie de la différence.
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
2012 2013 2014 2015
Données SNIGS PRPSS BM (8 ZS)
Zones PRPSS BM (8 ZS)
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
2012 2013 2014 2015
Données SNIGS CTB (5 ZS)
Zones CTB (5 ZS)
30
Figure 10. Evolution du nombre d’enfants complètement vaccinés % population d’enfants de moins de 12 mois par an a) Evolution données : SNIGS vs PRPSS BM b) Evolution données SNIGS vs CTB
Tuberculose
Pour les zones BM on constate une évolution divergente pour le nombre de cas TBC confirmés pour
100,000 habitants entre les données issues du SNIGS (baisse de cet indicateur dans le temps 37.44 en
2012 contre 30.27 en 2015) et celles issues du Projet FBR BM (hausse de cet indicateur dans le temps
15.26 en 2012 contre 22.92 en 2015), cet écart tend à se réduire dans le temps.
En ce qui concerne les zones CTB on observe un écart très faible entre les données du SNIGS (29.58
en 2014 et 30.55 en 2015) et celles issues du projet FBR CTB (27.47 en 2014 et 28.96 2015). Par
ailleurs on observe une tendance à la hausse quel que soit les sources de données utilisées pour cet
indicateur entre 2014 et 2015.
Par ailleurs le niveau de cet indicateur est plus élevé pour les Zones CTB que celles BM si on
considère les données des projets FBR sur la période 2013 à 2014.
Figure 11. Evolution du nombre de cas TBC confirmés pour 100,000 habitants et par an a) Evolution données : SNIGS vs PRPSS BM b) Evolution données SNIGS vs CTB
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
2012 2013 2014 2015
Données SNIGS PRPSS BM (8 ZS)
Zones PRPSS BM (8 ZS)
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
2012 2013 2014 2015
Données SNIGS CTB (5 ZS)
Zones CTB (5 ZS)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
2012 2013 2014 2015
Données SNIGS PRPSS BM (8 ZS)
Zones PRPSS BM (8 ZS)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
2012 2013 2014 2015
Données SNIGS CTB (5 ZS)
Zones CTB (5 ZS)
31
De façon générale on remarque qu’il existe une différence systématique entre les données SNIGS et
les données issues des projet FBR. Cela peut s’expliquer par le fait que la collecte des données au
niveau des projets FBR est plus rigoureuse avec la mise en place des mécanismes de vérification et de
contre vérification des données. De plus la définition de certains indicateurs diffère selon qu’on
considère les données SNIGS ou les données des projets FBR. C’est le cas par exemple du « nombre
d’accouchements eutociques rapporté au nombre de naissances attendues ». Toutefois les
tendances entre les deux bases de données (SNIGS et projet FBR) semblent être similaires dans le
temps, ce qui valide l’utilisation des données SNIGS en ce qui concerne les analyses descriptives et
économétriques.
Analyse économétrique L’analyse économétrique doit nous permettre de confirmer ou d’infirmer les résultats obtenus lors
de l’analyse descriptive.
Comparabilité des différents groupes de zones sanitaires (contrôle et traitement) Avant de réaliser l’analyse économétrique avec le modèle de double différence, il faut s’assurer que
l’on dispose d’un bon contrefactuel (cf. méthodologie) d’où la nécessité de réaliser certains tests au
préalable.
Hypothèse des tendances parallèles avant 2012
L’hypothèse des tendances parallèles consiste à s’assurer que les évolutions temporelles des groupes
de contrôle (zones appuyées par GAVI/FM) et de traitement (zones appuyées par BM/CTB) sont les
mêmes avant la mise en place du FBR dans le groupe de traitement. Elle consiste à réaliser des
estimations économétriques sur la période 2010-2011, et à s’assurer que le coefficient de la variable
interactive « période x groupe » est non significatif pour chacun des indicateurs. D’après ces
estimations, les tendances sont parallèles pour tous les indicateurs analysés (cf. Tableau 65)
Tests de différences de moyennes avant 2012
Pour ce faire nous avons réalisé des tests de différence avant la mise en œuvre du FBR pour tous les
indicateurs. Les tests de différence avant la mise en œuvre du FBR visent à s’assurer que les groupes
de contrôle et de traitement étaient similaires avant la mise en œuvre du FBR. Ces tests de différence
de moyenne sur la période 2010-2011 montrent que pour certains indicateurs, il existait des
différences significatives (p-value <0.05) avant la mise en place du FBR entre les zones appuyées par
le FBR à partir de 2012 (8 zones BM et 5 zones CTB). Il s’agit de :
- Nombre de nouvelles consultations curatives : cette différence est de 0.05 contact par an et
par habitant entre les zones FBR (0.24) et les zones non FBR (0.29) ; p-value = 0.00, cf.
annexe Tableau 42,
- Nombre d’enfants vaccinés Penta3 : cet écart est de 5 points de pourcentage (89.0% pour le
groupe FBR contre 94.0% pour le groupe non FBR ; p-value = 0.00, cf. annexe Tableau 45),
- Taux de guérison du TBC : la différence est de 27 points de pourcentage (125% pour le
groupe FBR et 98% pour le groupe non FBR ; p-value = 0.03, cf. annexe Tableau 50).
Cependant du fait que ces différences soient relativement faibles et que l’hypothèse des tendances
parallèles soit vérifiée pour ces trois indicateurs, l’analyse économétrique de ces indicateurs
n’entraine pas de biais significatif dans leurs estimations ni dans l’interprétation des résultats ainsi
obtenus.
32
Résultats Le Tableau 11 ci-dessous présente les estimations économétriques effectuées avec le modèle de
double différence, sur les données de panel disposant d’observations pour 34 zones sanitaires sur 72
périodes mensuelles entre janvier 2010 et décembre 2015. Chaque colonne représente le modèle
estimé sur un des dix indicateurs analysés ; ainsi, pour chaque colonne, le coefficient associé à la
variable FBR représente l’effet moyen de la mise en œuvre du programme FBR sur la variable
expliquée. Ainsi par exemple, selon les estimations présentées dans la colonne no. 1, la mise en
œuvre du FBR aurait permis d’augmenter le nombre de nouvelles consultations par habitant et par
an de 0,042 (p-value<0.05).
Toutefois l’analyse de ces résultats s’avère être peu pertinente du fait de la présence du problème de
l’autocorrélation des erreurs et de celui de l’hétéroscédasticité pour l’ensemble des indicateurs
considérés. En effet, d’après les tests effectués et présentés dans les deux dernières lignes du
tableau, il y a présence d’hétéroscédasticité dans chacun des dix modèles, et les termes d’erreurs
sont systématiquement auto-corrélés (sauf deux modèles expliquant des variables de tuberculose,
col. 8 et 10)9. Ces deux problèmes engendrent un biais des écart-types et donc de la significativité de
l’ensemble des coefficients estimés dans notre modèle y compris celui de l’effet moyen du FBR. Ces
estimations sont donc non interprétables.
Le Tableau 12 présente les estimations corrigeant pour le problème d’hétéroscédasticité ainsi que
pour le problème d’auto corrélation par une méthode qui consiste à ignorer la dimension temporelle
conformément à celle décrite dans la méthodologie. Ici, le coefficient de la variable FBR n’est jamais
significativement différent de zéro, suggérant que le FBR n’a eu d’impact sur aucune des dix variables
expliquées.
9 Le test d’hétéroscédasticité consiste à comparer la statistique (calculée) n*R
2 à celle lue dans la table de Khi-deux à K-1
degré de liberté. En conséquence lorsque la Statistique calculée est supérieure à 0.103 (statistique lue) on rejette l’hypothèse nulle d’homoscédasticité. On conclut donc à un problème d’hétéroscédasticité pour l’ensemble des variables considérées. Pour le test d’Autocorrélation des erreurs lorsque la p-value est inférieure à 0.10, on rejette l’hypothèse nulle de non autocorrélation des erreurs du premier ordre. Ainsi seules les variables « nombre de cas de tuberculoses diagnostiqués » et « taux de guérison de la tuberculose » ne sont pas auto-corrélées.
33
Tableau 11. Effets du FBR sur différents indicateurs - analyse économétrique de double différence sur données de panel
Note : Les coefficients sont présentés avec un nombre d’étoiles : *** signifie que la p-value est inférieure à
0.01; ** p<0.05; * p<0.10. Les écarts-types sont présentés entre parenthèses sous les coefficients. NC signifie
« nouvelle consultation » ; Acc. Euto. Signifie accouchement eutocique réalisé en institution (conformément à
la définition du SNIGS) ; Vacc signifie nombre de vaccinés ; Diag signifie nombre de diagnostiqués (dépistés) ; TB
signifie tuberculose ; le taux de guérison de tuberculose est calculé comme le nombre de guéris par rapport au
nombre de dépistés quatre trimestres auparavant. AR signifie auto-corrélation, il s’agit de la p-value liée au test
de Wooldridge. Les données utilisées sont celles issues du système d’information sanitaire, avec une
observation par zone sanitaire et par mois (ou par trimestre pour la tuberculose).
34
Tableau 12. Effets du FBR sur différents indicateurs - analyse économétrique de double différence corrigeant pour l’autocorrélation et l’hétéroscédasticité
Note : Les coefficients sont présentés avec un nombre d’étoiles : *** signifie que la p-value est inférieure à
0.01; ** p<0.05; * p<0.10. Les écarts-types sont présentés entre parenthèses sous les coefficients. NC signifie
« nouvelle consultation » ; Acc. Euto. Signifie accouchement eutocique réalisé en institution (conformément à
la définition du SNIGS) ; Vacc signifie nombre de vaccinés ; Diag signifie nombre de diagnostiqués (dépistés) ; TB
signifie tuberculose ; le taux de guérison de tuberculose est calculé comme le nombre de guéris par rapport au
nombre de dépistés quatre trimestres auparavant. Les données utilisées sont celles issues du système
d’information sanitaire, avec une observation par zone sanitaire et par période (avant/après).
35
Discussion Les résultats suggèrent que le FBR au Bénin n’a pas eu d’effet sur les indicateurs d’activité de santé
auxquels nous nous sommes intéressés, à savoir l’utilisation des centres de santé publics, les
indicateurs de vaccinations, de paludisme, de VIH/SIDA et de tuberculose. Cela peut s’expliquer par
plusieurs éléments. Premièrement, le FBR au Bénin est tourné vers la qualité, ce qui n’est pas
nécessairement retranscrit directement dans les indicateurs d’activité. Cela étant, si la qualité était
en hausse dans les zones soutenues par le FBR, on aurait pu s’attendre à un taux d’utilisation plus
élevé grâce au FBR. Deuxièmement, certains indicateurs (ceux de la vaccination) avaient déjà un
niveau élevé avant la mise en place du FBR, ce qui ne laissait pas suffisamment de marge pour
apercevoir une amélioration significative de ces indicateurs. Enfin, la duplicité des modèles FBR au
Bénin à savoir le modèle PRPSS BM et le modèle CTB consistent un problème quand il s’agit
d’interpréter les résultats. Cela étant, d’autres éléments, qui n’ont pas pu être identifiés dans cette
étude, pourraient donner davantage d’explications quant à ces résultats.
Par ailleurs, un résultat surprenant est que l’utilisation des services de santé publics est très faible au
Bénin, encore en 2015, avec une moyenne de 0,42 contacts par habitant et par an.
Forces et limites Notre étude s’appuie sur une analyse statistique et descriptive rigoureuse, réalisée sur une base de
données riche couvrant une longue période (72 mois), avec des données avant et après la mise en
œuvre du FBR. L’utilisation de tests de différence de moyennes et de modèles économétriques en
double différence permet d’obtenir des résultats robustes quant au potentiel effet du FBR sur
différents indicateurs de résultats de santé. Cependant nous avons fait face également à un certain
nombre de limites.
La première est le problème de disponibilité et d’accessibilité à des données de qualité et qui sont
collectées systématiquement pour l’ensemble des ZS. Ce problème est particulièrement marqué
pour les indicateurs VIH qui contiennent un grand nombre de données manquantes ainsi qu’une
absence complète de données pour les deux premières périodes pré-FBR. Par conséquent il est
impossible de réaliser une analyse économétrique pour l’ensemble des indicateurs VIH, nous limitant
ainsi à une simple analyse descriptive. En outre le fait que l’on note un taux de couverture de plus de
100% sur certaines périodes pour tous les indicateurs de vaccination, soulève également le problème
de détermination des populations cibles.
Deuxièmement, la non disponibilité (ou non obtention à temps) de variables explicatives (de
contrôle) pertinentes nous a empêché de contrôler pour les facteurs confondants lors des analyses
économétriques. Cela aurait pu ne pas être un problème en l’absence d’autocorrélation car les
méthodes utilisées permettent de contrôler pour les effets fixes par zone. Néanmoins, cette absence
a rendu le problème d’autocorrélation plus complexe à résoudre (impossibilité d’utiliser le modèle
GMM par exemple).
Troisièmement, les définitions des indicateurs collectés par le SNIGS sont parfois différentes des
indicateurs rémunérés par les projets FBR. Par exemple, pour l’indicateur « Nombre
d’accouchements eutociques assistés », le SNIGS comptabilise tous les accouchements eutociques
ayant eu lieu en institution sanitaire ; alors que les deux projets FBR (PRPSS BM et CTB PASS-Sourou)
rémunèrent uniquement les accouchements eutociques ayant eu lieu en institution sanitaire et
assistés par du personnel qualifié. Ce qu’on estime n’est donc pas l’effet du FBR sur l’indicateur
rémunéré, mais sur un indicateur l’approximant.
36
Par ailleurs, le choix de certains indicateurs limite leur analyse et ne permet pas de tirer de
conclusions judicieuses. En effet tous les indicateurs de vaccination avaient des niveaux déjà très
élevés avant la mise en place du FBR, il était peu probable de réussir à observer un éventuel impact
de la mise en œuvre du FBR sur ces indicateurs. Par ailleurs, les indicateurs de diagnostic ou de
traitement de paludisme, de VIH et de tuberculose s’avèrent être difficilement interprétable car une
variation à la hausse (baisse) peut s’expliquer aussi bien par une amélioration (détérioration) du
dépistage qu’une recrudescence (ou une baisse) de la prévalence de la maladie.
La dernière limite est que dans le cadre du projet de la BM, une expérimentation du FBR au sein des
zones sanitaires qu’elle appuie est réalisée ; aussi, nous avons deux modèles de FBR différents au
sein de ces ZS appuyées par la BM. Dans leur groupe de « traitement », les crédits FBR sont attribués
en fonction de la quantité et de la qualité des prestations de soins fournis tandis que dans le
« groupe de contrôle » le montant des crédits FBR est uniquement basé sur les résultats quantitatifs
atteints sans déflation par la qualité des soins et plafonné par la moyenne des crédits FBR versés au
groupe de Formations sanitaire traitement associé.
Recommandations
Comprendre les déterminants de la demande de soins Nous avons vu que le taux d’utilisation est resté très faible tout au long de la période observée, et ce
dans toutes les zones sanitaires du Bénin. Aussi, il serait pertinent de faire une étude sur les
déterminants de la demande de soins au Bénin afin de comprendre où (secteur public, privée, formel
ou informel) vont les ménages et les individus pour se faire soigner et pourquoi (problème de qualité,
barrières financières, disponibilité des médicaments, de l’équipement, etc.). Cette analyse pourrait
aussi permettre de réfléchir à l’intégration du secteur privé dans le FBR.
Mieux comprendre les facteurs associés à la performance du FBR au Bénin Ce travail peut être considéré comme une première étape en vue de guider l’apprentissage du FBR
au Bénin et améliorer ainsi sa performance. Nous proposons en effet d’approfondir ces analyses.
Aussi, il serait intéressant d’identifier parmi les zones sanitaires ou les FOSA ayant mis en œuvre le
FBR, d’un côté celles qui sont plus performantes depuis la mise en œuvre du FBR et, de l’autre, celles
dont la performance a stagné voire s’est dégradée. Une fois cette étape réalisée, il faudrait mener
une recherche qualitative pour identifier les facteurs qui favorisent la performance du FBR et ceux
qui au contraire l’entravent. Par exemples, est-ce que les ressources humaines en santé
conditionnent la réussite du FBR ? est-ce que d’autres initiatives réalisées en parallèle permettent ou
entravent cette réussite ? Cela permettrait de développer une théorie du changement et d’identifier
les conditions permettant d’améliorer les effets du FBR.
Mener des recherches opérationnelles sur le FBR A partir de là, nous pourrions identifier les faiblesses de performance du système national de santé
et proposer des solutions alternatives pour un échantillon restreint de centres de santé. Cette
intervention pourrait être évaluée de façon prospective grâce aux données de routine, ou en mettant
en place des enquêtes à intervalles réguliers. Dans tous les cas, il est important de mettre en place
un agenda de recherche opérationnelle sur le FBR au Bénin afin de mieux suivre son impact et de
l’adapter continuellement pour une amélioration de son efficience.
Améliorer la collecte des données au niveau national Nous avons fait face à un certain nombre de limites quant à l’obtention de données secondaires :
non disponibilité, différences dans les définitions entre les données issues du SNIGS et les indicateurs
rémunérés par le les projets FBR, différences dans les niveaux entre les données issues du SNIGS et
37
les données issues des projets FBR (pour des indicateurs similaires). Il semble donc important
d’harmoniser le processus de collecte de données tout en améliorant leur qualité. Ce travail a déjà
été démarré par la Direction de la Programmation et de la Prospective en collaboration avec les
divers acteurs du FBR au Bénin.
Conclusion Notre étude a principalement porté sur une analyse statistique et économétrique rigoureuse des
données de routine sur les indicateurs quantitatifs afin d’évaluer les effets obtenus par la mise en
œuvre du FBR au Bénin. Selon nos estimations les plus robustes, les résultats du FBR au Bénin
s’avèrent plutôt décevants. En effet malgré une tendance générale à la hausse de la plupart des
indicateurs, cette dernière ne peut être imputée au FBR.
Cela peut s’expliquer par plusieurs éléments. Premièrement, le FBR au Bénin est tourné vers la
qualité, ce qui n’est pas nécessairement retranscrit directement dans les indicateurs d’activité. Cela
étant, si la qualité était en hausse dans les zones soutenues par le FBR, on aurait pu s’attendre à un
taux d’utilisation plus élevé grâce au FBR. Deuxièmement, certains indicateurs (ceux de la
vaccination) avaient déjà un niveau élevé avant la mise en place du FBR, ce qui ne laissait pas
suffisamment de marge pour apercevoir une amélioration significative de ces indicateurs. Enfin, la
duplicité des modèles FBR au Bénin à savoir le modèle PRPSS BM et le modèle CTB constitue un
problème quand il s’agit d’interpréter les résultats. Cela étant, d’autres éléments, qui n’ont pas pu
être identifiés dans cette étude, pourraient donner davantage d’explications quant à ces résultats.
Aussi, cette étude constitue une première étape en vue d’améliorer la performance et de guider le
processus d’apprentissage du FBR au Bénin. Pour ce faire il est nécessaire de pousser l’analyse plus
loin afin d’identifier les paramètres optimums dans la mise en œuvre pour une meilleure efficience
du FBR au Bénin. A cet effet plusieurs pistes ont été évoqués notamment une approche plus
qualitative qui consiste à identifier les structures les plus performantes, les analyser et tirer des
leçons, réorienter le modèle FBR vers la demande et enfin reconsidérer le FBR au Bénin dans sa
théorie de changement.
38
Références
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39
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40
Annexes
Définitions et sources des indicateurs Tableau 13. Définitions des indicateurs issus du SNIGS Variable Définition Source
Nombre d’accouchements eutociques assistés
Nombre d'accouchements eutociques ayant eu lieu en institution sanitaire
SNIGS
Nombre de nouvelles consultations curatives
Somme des nouvelles consultations curatives pour toutes les maladies des relevés épidémiologiques mensuels
SNIGS
Nombre d’enfants complètement et correctement vaccinés
Nombre d'enfants ayant reçu tous les antigènes du PEV. NB dans le SNIGS, même si l'enfant a fini sa vaccination après 1 an il est quand même comptabilisé
SNIGS
Nombre d’enfants vaccinés Penta3 Nombre d'enfants vaccinés pour le penta 3 dans le mois (qui a déjà reçu les deux premières doses de penta)
SNIGS
Nombre d’enfants vaccinés Penta 1 Nombre d'enfants vaccinés pour le penta 1 SNIGS
Nombre d’enfants vaccinés VAR1 Nombre d'enfants vaccinés pour le VAR 1 (ici aussi même s'il se vaccine après 1 an il est comptabilisé)
SNIGS
Nombre de cas TBC bactériologiquement confirmés
Nombre de cas TBC bactériologiquement confirmé au cours du trimestre
Programme national de Tuberculose
Nombre de cas TBC bactériologiquement confirmés traités et guéris
Nombre de cas TBC bactériologiquement confirmé au cours du trimestre traités et guéris dans le trimestre
Programme national de Tuberculose
Femme enceinte HIV+ initiée ARV Nombre de femmes enceintes dépistées séropositives au VIH et mise sous ARV dans le mois selon les protocoles en vigueur
Programme national de Lutte contre le SIDA
Enfant éligible initié ARV Nombres d'enfants (0à 14 ans) positifs au VIH et éligibles au traitement ARV et qui ont démarré leur traitement au cours du mois
Programme national de Lutte contre le SIDA
IST diagnostiquées et traitées Nombre de cas d'infections sexuellement transmissibles diagnostiquée et traitée (inclus les populations-clés)
Programme national de Lutte contre le SIDA
Enfants de mères HIV+ ayant accouché sous protocole (PTME+) et PCR1 réalisée
Nombres d'enfants positifs au VIH, Enfant de soins de 2 ans avec la preuve virologique du VIH ou présentant une forte suspicion clinique qui ont démarré leur traitement au cours du mois
Programme national de Lutte contre le SIDA
Paludisme simple enfants 0-5 ans Nombre de cas de paludisme simple chez les 0-5 ans SNIGS
Paludisme confirmé femme enceinte Nombre de cas de paludisme confirmé chez les 0-5 a SNIGS
Paludisme grave enfants 0-5 ans Nombre de cas de paludisme grave chez 0-5 ans SNIGS
Population aire de responsabilité Population totale de la zone sanitaire pour l’année SGSI/DPP/MS
Population enfants de moins de 12 m Nombre d’enfants de 0-11 mois dans la zone sanitaire SGSI/DPP/MS
Population enfants de moins de 36 m Nombre d’enfants de 0-35 mois dans la zone sanitaire pour l’année
SGSI/DPP/MS
Population enfants de moins de 5 ans Nombre d’enfants de moins de 5 ans dans la zone sanitaire pour l’année
SGSI/DPP/MS
Nombre de femmes âge de procréer Nombre de femmes en âge de procréer dans la zone sanitaire pour l’année
SGSI/DPP/MS
Nombre de naissances attendues Nombre de naissances attendues pendant l’année et par
zone sanitaire (estimations à partir des
recensements)
SGSI/DPP/MS
41
Indicateurs des systèmes de FBR
PRPSS Tableau 14. Définitions des indicateurs issus du Projet PRPSS au niveau des centres de santé
Définition
SANTE MATERNELLE
1 CPN 1 standard (y compris VAT, MIILD, Supplémentation en micronutriments)
Femmes reçues en consultation prénatales pour la 1ere fois au cours des trois premiers mois de grossesse ou dont la HU ≤ 12 cm et ayant reçu de MIILD, VAT1 et plus.
2 CPN 1 standard (y compris VAT, MIILD, supplémentation en micronutriments) : indigentes
Même indicateur que le précédent pour les femmes identifiées comme indigentes
3 CPN 4 Standard (y compris VAT SP et supplémentation)
Femmes ayant consulté pour une quatrième visite prénatale après avoir fait CPN1 au cours du 1er trimestre, une visite prénatale au moins au deuxième trimestre de grossesse et au moins deux visite prénatales au cours du troisième trimestre de grossesse et dont la quatrième au cours du mois à valider sauf si cette 4e coïncide avec le jour de l'accouchement. Elle doit avoir bénéficié en outre de la prise de deux doses au moins de sulfadoxine et fait au moins deux doses de VAT dont la 2e au moins 15 jours avant l'accouchement.
4 CPN 4 Standard (y compris VAT SP et supplémentation) : Indigentes
Même indicateur que le précédent pour les femmes identifiées comme indigentes
5 Accouchement eutocique assisté par le personnel qualifié
Accouchement fait par du personnel qualifié (Inf, SFE ou médecin) sans survenue de complication (dynamique et/ou mécanique) ; cet accouchement doit intervenir dans le mois à valider ; Sont exclus, les cas d'accouchement à domicile ou en cours de route bien que le couple mère-enfant ait reçu des soins après la délivrance ; Sont exclus aussi les cas d'accouchement par voie basse ayant nécessité la pose de perfusion d'oxytocique, l'application de la ventouse ou du forceps.
6 Accouchement eutocique assisté par le personnel qualifié : Indigentes
Même indicateur que le précédent pour les femmes identifiées comme indigentes
7 Consultation postnatale 1 (entre le 7ème et le 10 ème jour)
Femmes accouchées récentes revenues en visite médicale entre le 7ème et le 10ème jour suivant l'accouchement et ayant bénéficié du paquet minimum de prestations à savoir : revue des antécédents, la prise des constantes, examen des seins, appréciation de l'involution utérine, appréciation des lochies, conseils pour l'allaitement maternel exclusif, préparation à l'adoption d'une méthode contraceptive.
42
8 Consultation postnatale 3 Femmes accouchées récentes revenues en visite médicale pour la 3ème fois entre le 42ème et le 45ème jour suivant l'accouchement et ayant fait CPoN 1 (entre 7ème et 10 ème jour) et CPoN 2 (15ème jour de l'accouchement) puis ayant bénéficié du paquet minimum de prestations à savoir : revue des antécédents, la prise des constantes, examen des seins, appréciation de l'involution utérine, conseils pour l'allaitement maternel exclusif, l’adoption d'une méthode contraceptive
9 Nombre de nouvelles acceptantes pour les méthodes contraceptives de longue durée (DIU et implant)
Femmes en âge de procréer ayant bénéficiées nouvellement d'une implantation d'un DIU ou d'un implant au cours de la période
10 Nombre de nouvelles acceptantes pour les méthodes contraceptives de courte durée (injectables, pilule)
Femmes en âge de procréer ayant acceptée nouvellement l'utilisation de la pilule ou des contraceptifs injectables au cours de la période
11 Référence d'urgence pour complications d'accouchement et arrivée à l'hôpital de zone ou au Centre Hospitalier Départemental (pour les zones n'ayant pas un HZ)
Femme en travail d'accouchement référée pour une complication obstétricale vers un hôpital approprié avec une fiche SONUB dûment remplie : motif de référence, résumé clinique, partogramme adéquatement rempli.
AUTRES SERVICES DE SANTE
12 Nouvelle Consultation Curative Patient reçu en consultation curative pour la 1ère fois au cours du mois à valider ou revenu pour une nouvelle pathologie
13 Nouvelle Consultation Curative : Indigent
Même indicateur que le précédent pour les patients identifiés comme indigents
14 Vaccination au BCG Enfants ayant reçu le BCG dans les 14 premiers jours de vie.
15 Nombre d'enfants ayant reçu le Penta 3
Enfants vaccinés ayant reçus penta1, 2, et 3 avec respect des intervalles d'au moins 4 semaines entre deux antigènes en respectant les normes nationales
16 Enfant complètement vacciné Enfant vacciné ayant reçu avant son 1er anniversaire, tous les antigènes du PEV BCG, Polio, (penta1,2,3 ; PCV13,1,2,3) avec respect des intervalles d'au moins 4 semaines entre deux antigènes, VAR et VAA à partir de 9 mois.
17 Consultation d'enfants sains pour suivi nutritionnel
Enfants de 11 à 59 mois reçus en consultation en dehors de tout épisode de maladie et ayant eu le paquet minimum d'activité (i) Constantes : Température, poids, taille et périmètre brachial ; (ii)Déparasitage, (iii)Administration de vitamine A, (iv) Dépistage de l'anémie et de la malnutrition
18 Référence arrivée à l'hôpital Patients référés d'un centre de santé à l'hôpital de référence (HZ ou CHD) dont l'identité a été retrouvée : - sur une fiche de référence archivée à l'hôpital - dans tout autre document de consultation des malades (registre/dossier)
19 TBC bactériologiquement confirmé Cas TBC bactériologiquement (BAAR ou sérologie positive) confirmé au cours du mois à valider
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20 TBC bactériologiquement confirmé traité et guéri
Cas TBC bactériologiquement (BAAR ou sérologie positive) confirmé traités et déclarés guéris selon les normes au cours du mois à valider.
21 Femme enceinte séropositive et initiée au traitement ARV (tri prophylaxie/trithérapie)
Femme enceinte dépistée séropositive au VIH et mise sous ARV selon les protocoles en vigueur au cours du mois à valider
22 Client sous traitement ARV suivi pendant les 6 premiers mois
Tout PvVIH initié au traitement il y a 6 mois et dont le suivi a été fait selon les normes nationales au cours des 6 mois
23 Enfant éligible et initié au traitement ARV au cours du mois
Enfant de moins de 2 ans avec la preuve virologique du VIH ou présentant une forte suspicion clinique ; Enfant de 24 à 59 mois dont les CD4 représentent au moins 25% des lymphocytes totaux Enfant de 5 à 14 ans dont les CD4 sont inférieur à 35% des lymphocytes totaux
24 IST diagnostiquées et traitées Cas d’IST diagnostiqués et traités au cours du mois selon les algorithmes de prise en charge des IST du PNLS
GRATUITE PALUDISME
25 Paludisme simple chez les enfants de 0 à 5 ans
Enfant de 0 à 5 ans souffrant de paludisme simple confirmé par le TDR et traité au cours du mois à valider - Enfant cible 0 à 5 ans - Motif de fièvre ou corps chaud - Confirmation avec TDR ou Goutte épaisse - Traitement selon la norme
26 Paludisme simple chez la femme enceinte
Femme enceinte souffrant de paludisme simple confirmé par le TDR et traité au cours du mois à valider : - Femme enceinte ; - Motif de fièvre ou corps chaud ; - Confirmation avec TDR ou Goutte épaisse ; - Traitement selon la norme
27 Paludisme grave chez les enfants de 0 à 5 ans
Enfant de 0 à 5 ans souffrant de paludisme grave confirmé par le TDR et traité au cours du mois à valider -Enfant cible 0 à 5 ans : - Motif de fièvre ou corps chaud ; - Confirmation avec TDR ou Goutte épaisse ; - Traitement selon la norme
28 Paludisme grave chez la femme enceinte
Femme enceinte souffrant de paludisme grave confirmé par le TDR et traité au cours du mois à valider Femme enceinte ; - Motif de fièvre ou corps chaud ; - Confirmation avec TDR ou Goutte épaisse ; - Traitement selon la norme
Source : (Ministère de la Santé du Bénin 2014)
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Tableau 15. Définitions des indicateurs issus du Projet PRPSS au niveau des hôpitaux
Définition
1 TBC bactériologiquement confirmé
Nombre de cas TBC bactériologiquement confirmé au cours du mois à valider
2 TBC bactériologiquement confirmé traité et guéri
Nombre de cas TBC bactériologiquement confirmé traités et guéris au cours du mois à valider
3 Intervention chirurgicale en service de Gynécologie-obstétrique et en chirurgie
Cas d'intervention chirurgicale effectuée sous anesthésie générale ou locorégionale (en dehors des césariennes et des cas de petite chirurgie) dont l'identification est retrouvée dans les Registres d'intervention chirurgicale (protocole opératoire et registre d'anesthésie)
4 Accouchement dystocique effectué chez les parturientes référées des centres de santé
Parturiente référée d'un centre de santé pour complications d'accouchement et ayant accouché par voie basse à l'hôpital de zone - Fiche de référence SONUB - Registre d'accouchement
5 Cas de césarienne Nombre de femmes ayant bénéficié d'une césarienne
6 Contre référence de l'hôpital arrivée au CS
Nombre de fiches de contre référence établies par l'HZ, envoyées et effectivement retrouvées au CS - Existence de fiche de contre référence - Existence d'un cahier de transmission de la contre référence signé par les agents de santé
7 Femme enceinte séropositive et initiée au traitement ARV (tri prophylaxie/trithérapie)
Femme enceinte dépistée séropositive au VIH et mise sous ARV selon les protocoles en vigueur au cours du mois à valider
8 Enfant éligible et initié au traitement ARV au cours du mois
Enfant de moins de 2 ans avec la preuve virologique du VIH ou présentant une forte suspicion clinique ; Enfant de 24 à 59 mois dont les CD4 représentent au moins 25% des lymphocytes totaux Enfant de 5 à 14 ans dont les CD4 sont inférieur à 35% des lymphocytes totaux
9 Client sous traitement ARV suivi pendant les 6 premiers mois
Tout PvVIH initié au traitement il y a 6 mois et dont le suivi a été fait selon les normes nationales au cours des 6 mois.
10 Nombre de cas d'IST diagnostiqués et traités
Cas d‟IST diagnostiqués et traités dans les services adaptés et services adaptés intégrés au cours du mois selon les normes nationales
11 Paludisme simple chez les enfants de 0 à 5 ans
Enfant de 0 à 5 ans souffrant de paludisme simple confirmé par le TDR et traité au cours du mois à valider- Enfant cible 0 à 5 ans- Motif de fièvre ou corps chaud- Confirmation avec TDR ou Goutte épaisse- Traitement selon la norme
12 Paludisme simple chez la femme enceinte
Femme enceinte souffrant de paludisme simple confirmé par le TDR et traité au cours du mois à valider - Femme enceinte - Motif de fièvre ou corps chaud - Confirmation avec TDR ou Goutte épaisse - Traitement selon la norme
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13 Paludisme grave chez les enfants de 0 à 5 ans
Enfant de 0 à 5 ans souffrant de paludisme grave confirmé par le TDR et traité au cours du mois à valider Enfant cible 0 à 5 ans - Motif de fièvre ou corps chaud - Confirmation avec TDR ou Goutte épaisse - Traitement selon la norme
14 Paludisme grave chez la femme enceinte
Femme enceinte souffrant de paludisme grave confirmé par le TDR et traité au cours du mois à valider - Femme enceinte - Motif de fièvre ou corps chaud - Confirmation avec TDR ou Goutte épaisse - Traitement selon la norme
Source : (Ministère de la Santé du Bénin 2014)
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Tableau 16. Définitions des indicateurs issus du Projet PRPSS au niveau des relais communautaires
Définition
1 Nombre d’enfants de 6 à 59 mois dépistés et référés par le relais communautaire pour malnutrition aiguë sévère
Enfant âgé de 6 à 59 mois dépisté, enregistré et référé au centre de santé pour malnutrition aiguë sévère confirmée par un agent qualifié dans le mois
2 Nombre d’enfants de moins de 5 ans présentant un signe de danger/gravité référés par le relais dans un centre de santé
Enfant référé par le relais pour signe de danger/gravité vers un centre de santé avec une fiche de référence dûment remplie
3 Nombre d’enfants complètement vaccinés avant leurs 1ers anniversaires de naissance avec l'implication du relais communautaire
Enfant complètement vacciné avant son 1er anniversaire de naissance avec l'implication du relais communautaire (recherche active, orientation documentée d'enfants pour la vaccination, participation à la stratégie avancée)
4 Nombre de Nouvelles acceptantes d'une méthode PF reçue au CS et provenant de la zone d’intervention du relais communautaire
Nouvelle acceptante d'une méthode PF reçue au CS et provenant de la zone d’intervention du relais communautaire
5 Nombre de femmes enceintes orientées au centre de santé pour la CPN au 1er trimestre
Femme enceinte provenant du village ou hameau du relai reçu à la CPN1au cours du premier trimestre grossesse avec une fiche d’orientation du relais (Prendre en compte par défaut les résultats de effectivement des CPN-1 au premier trimestre enregistré au centre de santé en provenance des villages /hameaux respectifs des RC)
6 Nombre de Nouvelles accouchées envoyées au centre de santé pour la CPoN-1 et reçue avant le 10e jour post-partum
Toute nouvelle accouchée vue par le relais entre le 1er et 7ème jours et orientée sur un centre de santé pour la CPoN1 avec une fiche de référence dûment remplie
7 Nombre de nouvelles consultations curatives avec toux chronique envoyé par le RC et testé positif
Toute personne trainant une toux chronique envoyé par le RC et testé positif au BAAR ou VIH
8 Nombre Total des clients indigents ayant bénéficiés des prestations FBR retenus au niveau du CS
Tout indigent malade envoyé par le RC et reçu au CS avec une fiche d’indigence ou carte d’indigence
Source : (Ministère de la Santé du Bénin 2014)
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PASS CTB Tableau 17. Définitions des indicateurs issus du Projet FBR-CTB au niveau des EEZS
Piliers de la ZS Indicateurs de suivi FBR EEZS
1 Gouvernance Nombre des rapports trimestriels de suivi de l’exécution de PITA
2 Nombre des CS disposant d’un plan des résultats validés
3 Nombre de rapport de réunion trimestrielle du CS/ZS
4 Nombre de rapport de réunions de concertations mensuelles des CS de communes
5 Nombre de rapport de réunion de l’EEZS disponibilité
6 Financement Nombre de rapport mensuel de gestion financière et comptable du BZ et de dépôt répartiteur de la zone selon les normes et les bonnes pratiques
7 Ressources humaines Nombre de FS ayant bénéficié de supervisons médicales
8 Nombre de FS ayant bénéficié d’une supervision paramédicale
9 Prestations des services Gestion de la référence et de la contre référence : % d’appels d’évacuation médico-obstétrico-chirurgicales satisfaites
10 Produits pharmaceutiques et médicaux
Nombre de jours de disponibilité des MEGS traceurs au dépôt répartiteur de la ZS
11 Nombre de jours de disponibilité de 7 vaccins PEV
12 Système d’informations sanitaires
Promptitude des données de SNIGS et de déclaration des décès maternels néonatals et du SIMR
13 Complétude des données de SNIGS et de déclaration des décès maternels néonatals et du SIMR
Source : (Kashala Ilunga et al. 2015)
Tableau 18. Prévalence du VIH chez les femmes enceintes (en pourcentage)
2010 2011 2013 2015
Bénin 1,7 1,9 1,9 1,86
Alibori 0,4 0,8 0,77 0,2
Atacora 1,2 1 1,77 1,51
Atlantique 1,4 1,5 1,58 2,01
Borgou 0,2 1 1,14 0,81
Collines 1,1 1 0,72 0,68
Couffo 3,3 2,9 2,1 1,49
Donga 1,3 1,9 1,99 4,34
Littoral 3,4 3,1 3,05 3,25
Mono 1,2 2 3,27 6,53
Ouémé 2,5 2,5 2,98 1,15
Plateau 0,9 1,2 1,49 1,27
Zou 0,8 0,7 1,1 0,74
Source: PNLS, Rapports de sérosurveillance des femmes enceintes 2011, 2013 et 2015
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Tableaux de statistiques descriptives pour chacun des indicateurs SNIGS
Utilisation Tableau 19. Nombre de nouvelles consultations par habitant et par an
Zones PRPSS BM (8 ZS)
Zones CTB (5 ZS)
Zones PRPSS BM & CTB (13 ZS)
Zones PRPSS FM (19 ZS)
Zone PRPSS GAVI (2 ZS)
Zones PRPSS FM &GAVI (non FBR avant T3 2015) (21 ZS)