-
Ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable
et de la Mer, en charge des technologies vertes et des négociations
sur le climat
Bureau d’Enquêtes et d’Analysespour la sécurité de l’aviation
civile
Bureau d’Enquêtes et d’Analysespour la sécurité de l’aviation
civile
Zone Sud - Bâtiment 153200 rue de Paris
Aéroport du Bourget93352 Le Bourget Cedex - France
T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03www.bea.aero
RapportAccident survenu le 6 juillet 2001 à Lyon Saint Exupéry
(69)à l’avion Lockheed 1011 Tristarimmatriculé C-FTNA
N° ISBN : 978-2-11-099130-0
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
1
Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances
et les causes de cet accident.
Conformément à l ’Annexe 13 à la Convention relative à l
’aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et à la
Loi n° 99-243 du 29 mars 1999, l ’enquête technique n’est pas
conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des
responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est
de tirer de l ’événement des enseignements susceptibles de prévenir
de futurs accidents.
En conséquence, l ’util isation de ce rapport à d’autres fins
que la prévention pourrait conduire à des interprétations
erronées.
Avertissement
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
2
Table des matières
AVERTISSEMENT 1
GLOSSAIRE 4
SYNOPSIS 5
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 6
1.1 Déroulement du vol 6
1.2 Tués et blessés 7
1.3 Dommages à l’aéronef 7
1.4 Autres dommages 7
1.5 Renseignements sur le personnel 71.5.1 Commandant de bord
71.5.2 Copilote 71.5.3 Mécanicien navigant 8
1.6 Renseignements sur l’aéronef 81.6.1 Cellule 81.6.2 Moteurs
81.6.3 Equipement radar de bord 8
1.7 Conditions météorologiques 101.7.1 Situation en altitude
101.7.2 Situation en surface 101.7.3 Conditions météo estimées sur
la zone de l’accident 101.7.4 Observation sur l’aérodrome de Lyon
Saint Exupéry 101.7.5 Informations disponibles à l’équipage 10
1.9 Télécommunications 10
1.10 Renseignements sur l’aérodrome 10
1.11 Enregistreurs de bord 11
1.12 Renseignements sur l’épave 11
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques 13
1.14 Incendie 13
1.15 Questions relatives à la survie des occupants 13
1.16 Essais et recherches 13
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion 13
1.18 Renseignements supplémentaires 14
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
3
2 - ANALYSE 15
3 - CONCLUSIONS 16
LISTE DES ANNEXES 17
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
4
Glossaire
ATC Contrôle de la circulation aérienne
ft Pied(s)
IMC Conditions météorologiques de vol aux instruments
kt Nœuds
ND Navigation display
NM Mille marin
OPL Officier pilote de ligne
PF Pilote en fonction
PNC Equipage de cabine
PNF Pilote non en fonction
PNT Equipage de conduite
QNH Calage altimétrique requis pour lire l'altitude de
l'aérodrome
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
5
Synopsis
Date de l’accidentLe 6 juillet 2001 à 17 h 00(1)
Lieu de l’accident42 NM au nord de Lyon Saint Exupéry et au FL
190
Nature du volTransport public
AéronefLockheed 1011 Tristar S/N 193M-1019
PropriétaireAir Transat Canada
ExploitantAir Transat Canada
Personnes à bord3 PNT, 11 PNC, 197 passagers
publication
août 2010
(1)Sauf précision contraire, les heures fi gurant dans ce
rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il
convient d’y ajouter 2 heures pour obtenir l’heure en France
métropolitaine le jour de l’événement.
Résumé
Le 6 juillet 2001, le « Tristar » immatriculé C-FTNA de la
compagnie Air Transat décolle de Lyon Saint Exupéry pour effectuer
un vol de transport public à destination de Berlin (Allemagne) avec
14 membres d’équipage et 197 passagers. Pendant la montée, passant
le niveau de vol 190, une vitesse de 300 kt, en condition IMC et à
42 NM dans le nord de Lyon, l’avion est soudainement soumis à deux
reprises à de très sévères averses de grêle. Le pilote en fonction
réagit immédiatement en engageant un virage à droite pour sortir du
grain. Au vu des dégâts apparents, le demi-tour est entrepris pour
un atterrissage à Lyon. L’avion est fortement endommagé, il n’y a
pas de blessés.
Personnes Matériel Tiers
Tué(s) Blessé(s) Indemne(s)Très
endommagé-
Equipage - - 14
Passagers - - 197
c-na010706
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
6
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Déroulement du vol
Le 6 juillet 2001 à 16 h 46, le Lockheed Tristar 1011
immatriculé C-FTNA exploité par la compagnie aérienne canadienne
Air Transat décolle de Lyon Saint Exupéry en piste 18R pour
effectuer le vol TSC 906 à destination de Berlin avec 14 membres
d’équipage et 197 passagers.
A 16 h 50 mn 10, le vol est transféré à Marseille contrôle par
le contrôle d’approche de Lyon. L’équipage demande un cap 350° pour
éviter le secteur nuageux actif remarqué sur le radar météo de
bord. Le centre de contrôle en route l’autorise à monter vers un
niveau de vol 160, à poursuivre sur la route demandée, et lui
demande de rappeler avant de continuer vers le point de report
BOBSI.
A 16 h 52 mn 44, Marseille autorise le vol TSC 906 vers le
niveau 190 à un cap 350°.
A 16 h 55 mn 10, Marseille demande au vol TSC 906 de virer à
droite vers le point de report MOREG. L’équipage accepte. Pendant
le virage en direction du point de report, alors que le pilote
automatique est connecté, l’équipage constate qu’il se rapproche
d’une cellule nuageuse active. Le commandant de bord, qui est PNF,
demande à son OPL de serrer un peu le virage en inclinant vers
45°.
A 16 h 56 mn 49, Marseille transfère le vol TSC 906 à Genève
contrôle. C’est pendant ce premier virage vers MOREG qu’une
première rafale de grêle frappe l’avion pendant une à deux
secondes. Après une accalmie de deux secondes, une seconde averse
de grêle s’abat sur l’avion. Celle-ci dure 10 à 15 secondes.
A cet instant, le commandant de bord prend le contrôle de
l’avion et prend 60° d’inclinaison pour accélérer le virage vers le
sud. Pendant cette phase de vol, l’avion perd 500 pieds. Pendant
l’averse de grêle, il n’y a pas eu de turbulences et les signaux
lumineux « seat belts » et « no smoking » étaient éteints depuis le
passage des 10 000 pieds en montée, conformément à la
procédure.
Deux écrans du radar météo sont à disposition de l’équipage, un
sur la console à gauche du commandant de bord, l’autre à droite de
la console centrale, visible de tout l’équipage. L’image du radar
météo visible sur l’écran du copilote indique que l’avion est passé
à environ 5 NM au sud de la deuxième cellule. Au départ de Lyon,
l’échelle affichée sur le radar météo était de 40 NM. L’OPL a
ensuite sélectionné l’échelle 20 NM à l’approche de la première
cellule orageuse. L’échelle du radar place gauche était calée sur
80 NM avec un TILT de 1° nose up.
L’équipage ne déclare pas d’urgence mais avise l’ATC de son
intention de faire demi-tour et de se reposer à Lyon. Le commandant
de bord demande à l’Officier mécanicien de dépressuriser la cabine,
ce qui est effectué selon la procédure de descente normale. Il n’y
a pas eu de dépressurisation rapide. Une annonce est faite aux
passagers sur le Public Address.
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
7
A la suite de l’événement, aucun problème sur les systèmes de
navigation ni aucun défaut de fonctionnement des moteurs n’ont été
relevés.
Les pare-brises du cockpit ont été très endommagés. C’est le
pilote en place droite qui, ayant la meilleure visibilité, a
effectué l’approche finale et l’atterrissage à Lyon Saint Exupéry.
Les secours ont été mis en place sur la plate-forme aéroportuaire.
L’avion s’est posé à 17 h 16 en piste 18.
1.2 Tués et blessés
Il n’y a pas eu de blessés.
1.3 Dommages à l’aéronef
Le Tristar a été fortement endommagé pendant les averses de
grêle. En particulier, on relève de très nombreux impacts sur toute
la cellule, les ailes et leurs bords d’attaque ainsi que sur le
radôme. Des pièces de structures ont été arrachées sous la violence
des impacts de grêlons (portes de visite, antennes) ; les
pare-brises du cockpit sont brisés sur leur première épaisseur ;
les feux de position sont détruits et les entrées d’air des
réacteurs sont martelées (photos en annexe 2).
1.4 Autres dommages
Aucun autre dommage n’est à mentionner.
1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 Commandant de bord
Homme, 60 ans
Licence de pilote de ligne n° AA 9072 en cours de validité
Expérience professionnelle :
nombre d’heures totales : 22 000 dans les 30 derniers jours : 24
nombre d’heures sur le type : 2 600
1.5.2 Copilote
Homme, 43 ans
Licence de pilote de ligne n° AA 205674 en cours de validité
(01/02/02)
Expérience aéronautique :
nombre d’heures totales : 14 300 dans les 30 derniers jours : 40
nombre d’heures sur le type : 180
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
8
1.5.3 Mécanicien navigant
Homme, 40 ans
Licence n° FE 343899 en cours de validité
Expérience aéronautique :
nombre d’heures totales : 6 500 dans les 30 derniers jours : 34
nombre d’heures sur le type : 2 000
1.6 Renseignements sur l’aéronef
1.6.1 Cellule
Constructeur LOCKHEED California Company
Type Tristar L-1011-385-1-14
Numéro de série 193M-1019
Heures de vol à la date du 6 juillet 2001 66 223
Nombre de cycles 24 979
1.6.2 Moteurs
Constructeur Rolls Royce
Type RB 211-22 B
Numéro de série moteur 1 : 10 445 / moteur 2 : 10 086 / moteur 3
: 10 540
Les heures de fonctionnement et le nombre de cycles n’ont pas
été communiqués.
1.6.3 Equipement radar de bord
Le Tristar C-FTNA était équipé d’un radar météo de bord Rockwell
Collins 708 (P/N : 622-5132-002-104/120). Cet équipement
fonctionnait normalement lors du précédent vol (Paris / Lyon) ainsi
que pendant l’événement.
Le cockpit est équipé de deux écrans radar météo : celui du
commandant est situé sur la console gauche et visible uniquement de
lui, celui du pilote en place droite est situé à droite du panneau
central et est visible par les trois membres d’équipage.
Représentation chromatique de la situation
La présentation en couleur fournie par le WXR-700X aide
l’opérateur à interpréter les images. Une cellule orageuse standard
peut montrer plusieurs niveaux d’activité. Le vert indique les
zones de faibles chutes de pluie ; le jaune indique les zones de
chutes de pluie modérée, et le rouge et le magenta les zones de
fortes chutes de pluie. Le noir autour de la cellule orageuse
représente les zones où les chutes de pluie ne sont pas détectables
et où les dangers dus aux conditions météorologiques sont
minimes.
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
9
Représentation de la grêle
La grêle se forme par des courants ascendants chargés d’eau qui
montent assez haut pour la geler. En conséquence, plus l’écho d’un
orage est important plus il est probable qu’il contienne de la
grêle. Une estimée de cette hauteur peut être faite par le calage
de l’antenne requise pour observer la partie la plus haute de
l’écho.
Des orages ayant des échos dont l’intensité est plus forte que
ceux associés aux chutes de pluie maximum contiennent fréquemment
de la grêle.
D’une manière plus générale, si les radars météo peuvent
détecter les noyaux producteurs de grêle, ils ne détectent pas la
grêle au dessus de l’iso 0°. Les radars détectent les gouttelettes
d’eau mais pas la glace sèche.
Utilisation normale du radar météo
Extrait du MANEX
En phase de roulage, lorsque les aires de parking sont dégagées,
régler le ND sur la plus faible échelle possible, tilt vers le bas,
puis vers le haut. Vérifier l’apparition et la disparition des
échos de sol. Si le radar doit être utilisé, le laisser sur ON avec
un tilt à environ 4°. Si cela est nécessaire, et dans la mesure du
possible, analyser la trajectoire de départ en faisant varier le
tilt de + 10 à + 4°.
Au décollage, vérifier que le radar est sur ON AVEC UN TILT A
ENVIRON + 4° et le GAIN sur Auto. Se méfier des pièges suivants :
passage tardif du radar sur ON après le décollage ; Gain sur Mini
au lieu de Auto ou Max ; réglage de l’image radar sur le ND resté
sur mini, Tilt mal ou non réglé.
En montée, afin d’éviter les informations inutiles, diminuer le
tilt en fonction de la montée de l’avion pour garder les retours
sol au sommet du ND.
En croisière, positionner le tilt légèrement négatif afin de
maintenir les échos sol au sommet du ND. (Echelle 320, tilt - 1°;
échelle 160, tilt - 1,5°; échelle 80, tilt - 3,5°, dans ce cas, à
plus haute altitude, en se rapprochant des zones à risques,
diminuer l’échelle du ND, tilt vers le bas, échelle 40, tilt - 5°).
Utiliser la fonction « TURB » pour isoler la turbulence des
précipitations. GAIN sur Auto. Il est à remarquer qu’il n’y a pas
de retour sol au delà de la ligne de vue (D = 1,23 x racine de
l’altitude en pieds). Il y a peu d’échos sol au dessus d’une mer
calme ou d’un sol plat.
En descente, augmenter le tilt (vers le haut) d’environ + 1°/10
000 ft à haute altitude puis de 1°/5 000 ft sous 15 000 ft.
En approche, mettre le tilt à + 4°.
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
10
1.7 Conditions météorologiques
1.7.1 Situation en altitude
De bas géopotentiels sont installés sur le Golfe de Gascogne
avec un flux rapide de sud à sud-ouest. Au niveau 190 le vent est
de sud-ouest avec une force de 60 à 70 kt.
1.7.2 Situation en surface
Une vaste zone dépressionnaire est installée sur la France dont
le centre à 996 Hpa se situe sur la plaine d’Alsace et la Forêt
Noire. Une ligne de convergence pluvio-orageuse part de la vallée
du Rhône et remonte sur la région de Langres. Des orages violents
avec grêle sont associés à cette ligne.
1.7.3 Conditions météo estimées sur la zone de l’accident
A 40 NM au nord de Lyon : ciel couvert par 2 à 3/8 de stratus, 3
à 4/8 de cumulus, 5 à 6/8 d’altocumulus et 7 à 8/8 de cirrus. Les
orages sont violents avec de fortes turbulences et de la grêle.
1.7.4 Observation sur l’aérodrome de Lyon Saint Exupéry
A 17 h 00 : vent du 160° pour 10 kt, visibilité 15 km avec des
éclairs à distance, 1/8 de cumulus à 1 380 m, 4/8 d’altocumulus à 2
700 m, 8/8 de cirrus à 7 500 m, températures 30°/15°, humidité
relative 42 %, QNH 1003 Hpa.
1.7.5 Informations disponibles à l’équipage
Avant le départ, l’équipage disposait des documents préparés par
la station météo de Lyon Saint Exupéry et fournis par la société
Avia-Partner qui assure l’assistance d’Air Transat sur cette
plate-forme. Les TAF longs et courts font état de la présence de
cumulonimbus dans la vallée du Rhone. Le SIGMET fait état de
turbulences sévères jusqu’au niveau de vol 80 sans plus de
précisions.
1.8 Aides à la navigation
Sans objet.
1.9 Télécommunications
L’événement se produit alors que l’équipage vient de quitter la
fréquence de Marseille et passe avec Genève.
1.10 Renseignements sur l’aérodrome
L’aérodrome de départ, Lyon Saint Exupéry, est ouvert à la
circulation aérienne publique. Il est doté de deux pistes
parallèles, 36L/18R et 36R/18L, respectivement de 4 000 m et 2 670
m de long sur 45 m de large. Il est situé dans un espace aérien de
classe D.
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
11
1.11 Enregistreurs de bord
Le DFDR fabriqué par la société Télédyne porte le numéro de
série 2222597-3 (S/N 608). Les données qui ont été enregistrées ont
été exploitées.
Le CVR fabriqué par la société Fairchild porte le numéro
93-A100-80 (S/N 54627). La transcription des conversations a été
effectuée, et une analyse de divers sons recueillis a été
réalisée.
1.12 Renseignements sur l’épave
Le retour au parking s’est fait de manière autonome. Les dégâts
provoqués par la grêle ont été décrits au paragraphe 1.3.
Photos des dégâts causés par la grêle :
Impacts de la grêle sur le moteur droit
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
12
Impacts sur le nez de l’avion et le pare-brise
Dégâts sur le pare-brise coté OPL
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
13
Dégâts sur l’emplanture d’aile
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques
Sans objet.
1.14 Incendie
Il n’y a pas eu d’incendie pendant et après l’événement.
1.15 Questions relatives à la survie des occupants
Il n’y a pas eu de blessés parmi les passagers et l’équipage.
Les passagers ont été débarqués normalement après
l’atterrissage.
1.16 Essais et recherches
Quelques cas connus d’avion de fort tonnage soumis à la grêle
ont été étudiés. Ils ont permis de déterminer que, malgré une route
en bordure d’un écho allongé et à priori peu actif, on pouvait,
sans signes précurseurs, être soudainement soumis à une forte
averse de grêle en passant par des niveaux de vol très comparables
à celui du C-FTNA au moment de l’événement.
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion
Le découpage des zones de contrôle est tel que le C-FTNA est
dans un premier temps sous la responsabilité de Lyon Approche puis
de Marseille Radar avant d’être transféré à Genève.
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
14
Pendant la montée, passant le niveau de vol 180, le C-FTNA est
en contact avec Lyon Approche. Le pilote demande à l’organisme de
contrôle de garder le cap 350° pour éviter la cellule orageuse qui
est visible sur le radar météo. Cette demande est acceptée par le
contrôleur qui les transfère sur Marseille radar. Dès le premier
contact, le pilote requiert un vecteur radar pour un retour vers
Lyon. Celui-ci leur est donné immédiatement.
1.18 Renseignements supplémentaires
Trajectographie :
Trajectoire du C-FTNA de 16 h 46 à 17 h 00 sur une image météo
de 17 h 00
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
15
2 - ANALYSE
Pendant la préparation de ce vol, l’équipage a pris en compte la
situation météorologique de la région. Les masses nuageuses actives
étaient mentionnées sur les documents fournis par la station météo
de Lyon Saint Exupéry. Lorsque le contrôleur a donné la clairance
de montée, l’équipage a immédiatement remarqué que les trajectoires
prévues pouvaient être conflictuelles avec les masses nuageuses
actives. Le radar météo de bord avait été mis sous tension et
testé. Il avait ensuite été préparé et calé selon les prescriptions
du manuel d’utilisation. L’écran du commandant de bord (place
gauche), sur une échelle de 80 NM et celui du second pilote sur une
échelle de 40 NM.
Après le décollage, l’équipage constate la convergence de la
trajectoire avec le foyer actif des nuages. Le second pilote change
l’échelle de lecture de son moniteur et le cale sur 20 NM. L’image
permet de définir avec précision les contours des zones de forte
activité. C’est sur cette constatation que le commandant de bord
demande au contrôle de l’autoriser à effectuer une altération de
cap par rapport à la route prévue pour éviter cette zone. Cette
altération les amène à cheminer près d’un secteur dont la
représentation chromatique (jaune) sur le radar météo n’est pas
symptomatique d’une activité intense. L’avion, toujours en
condition de vol IMC, tangente ce secteur et est soumis
immédiatement à une première averse de grêle pendant environ deux
secondes, puis une accalmie de deux autres secondes avant d’être de
nouveau atteint par une seconde averse de grêle qui dure de 10 à 15
secondes. La masse nuageuse active se déplaçant d’est en ouest, il
était prévisible que la trajectoire de l’avion, suivant la
clairance accordée par l’ATC, allait être conflictuelle. Le
contrôleur, n’ayant pas de représentation de ces foyers orageux sur
son écran, n’a pas pu anticiper l’altération de cap que l’équipage
a demandée par la suite.
Le noyau du nuage actif demeure toujours visible sur le radar
mais si les gouttelettes d’eau sont visibles, la grêle, elle, ne
l’est pas. Passer en marge de cette zone qui est en apparence calme
ou ressemble à une averse de pluie, peut se révéler être plus
dangereux avec les conséquences que nous observons dans cet
accident.
L’avion est fortement martelé par les grêlons mais les
paramètres moteur demeurent stables. Le pilote en fonction
entreprend de suite un virage à grande inclinaison (environ 60°)
pour sortir de cette averse. Dès que le phénomène s’arrête, et
après avoir exécuté un long secteur de virage, il remet les ailes
horizontales et fait le point de la situation de l’appareil. Si les
moteurs semblent donner des paramètres stables, la cellule semble
avoir beaucoup souffert des averses. En particulier, le pare-brise
est fortement endommagé. Un premier tour d’horizon sur l’avion
conduit à décider d’annuler le vol et à entreprendre rapidement un
demi-tour pour un atterrissage à Lyon. L’autorisation en est
demandée à l’ATC qui fournit un cap et distance à l’équipage. La
descente est entreprise et l’avion préparé pour l’atterrissage.
C’est le second pilote, PF, dont le pare-brise est en moins mauvais
état que celui du commandant de bord, qui exécute la procédure
d’approche et d’atterrissage en manuel dans une configuration
normale. Ni les systèmes, ni les circuits assurant le
fonctionnement des servitudes électriques ou hydrauliques n’ont été
détériorés.
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
16
3 - CONCLUSIONS
Cet accident est dû au passage de l’avion dans une zone nuageuse
très active dont la symbolisation chromatique sur le radar météo de
bord n’était pas représentative de la sévérité et de la fugacité
des phénomènes rencontrés.
Bien que l’équipage ait choisi d’éviter le secteur le plus actif
de ce foyer orageux, il est néanmoins passé dans une zone dont la
représentation chromatique sur le radar de bord ne montrait pas
l’activité réelle.
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
17
Liste des annexes
annexe 1Transcription des radiocommunications entre le C-FTNA et
les organismes ATC
annexe 2Photos des dégâts provoqués sur l’avion
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
18
annexe 1
Transcription des radiocommunications
entre le C-FTNA et les organismes ATC
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
19
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
20
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
21
annexe 2
Photos des dégâts provoqués sur l’avion
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
22
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
23
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
24
-
C-FTNA - 6 juillet 2001
25
-
Ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable
et de la Mer, en charge des technologies vertes et des négociations
sur le climat
Bureau d’Enquêtes et d’Analysespour la sécurité de l’aviation
civile
Bureau d’Enquêtes et d’Analysespour la sécurité de l’aviation
civile
Zone Sud - Bâtiment 153200 rue de Paris
Aéroport du Bourget93352 Le Bourget Cedex - France
T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03www.bea.aero
RapportAccident survenu le 6 juillet 2001 à Lyon Saint Exupéry
(69)à l’avion Lockheed 1011 Tristarimmatriculé C-FTNA
N° ISBN : 978-2-11-099130-0