Resumen Elaborado Por: J. Kramer Q. TUM-A Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. A review... (Terapias farmacológicas en la Secuencia de Intubación Rápida -SIR-) Mason, M., Weant, K., Baker, S. Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. Advanced Emergency Nursing Journal. 2013 Vol 35, No. 1, pp. 16-25 sábado, 12 de abril de 14
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Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. A review · 2014-04-12 · Resumen Elaborado Por: J. Kramer Q. TUM-A Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. A review... (Terapias
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Resumen Elaborado Por: J. Kramer Q. TUM-A
Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. A review...(Terapias farmacológicas en la Secuencia de Intubación Rápida -SIR-)
Mason, M., Weant, K., Baker, S. Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. Advanced Emergency Nursing Journal. 2013 Vol 35, No. 1, pp. 16-25
sábado, 12 de abril de 14
Objetivo del artículo
✤ Familiarizar a los proveedores en los prefiles farmacológicos y efectos adversos de los sedantes y agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM), ambos medicamentos usados de forma alternativa en la instalación de una vía aérea de urgencia, ante la carencia reciente de fármacos.
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Introducción
✤ El manejo de la vía aérea (VA) es una de los roles primarios del personal de emergencias.
✤ Una de las técnicas es la colocación de un tubo endotraqueal (TE) u otra vía artificial para asistir la ventilación.
✤ Indicaciones:
✤ incapacidad del paciente para mantener la permeabilidad
✤ La secuencia de intubación rápida (SIR), es un método simplificado de 6 pasos, que asegura que cada paciente reciba una VA permeable de forma rápida, de manera concisa universal y consistente.
✤ La SIR debe reducir el riesgo de vómito y aspiración.
✤ La función de la medicación es proveer sedación adecuada y paráilis.
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✤ Las instituciones de salud, recientemente han tenido que lidiar con la carencia de medicamentos, considerando así el uso de fármacos alternativos.
✤ Por ello es importante conocer: dosis, inicio y duración del efecto, y efectos adversos potenciales.
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✤ Conocido como “6 Ps” de la intubación endo-traqueal (IET) (Mace, 2008; Reynolds & Heffner, 2005)
Pasos de la SIR
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1. PREPARACIÓN
✤ El equipo se prepara para asisitir ante potenciales dificultades.
✤ Reúne el material necesario al lado del paciente.
✤ Se conectan los dispositivos de monitoreo
✤ Accesos intra-vensos (IV)
✤ Verificar los medicamentos solicitados; dosis basado en condiciones del paciente y tenerlos preparados al lado del paciente (el tipo de fármaco y dosis debe ser indicado por el responsable)
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2. PREOXIGENACIÓN.
✤ Mascarilla facial no recirculante por 3 a 5 minutos
✤ BVM solo para pacientes que no respiran de forma espointánea. Puede ocasionar insuflación gástrica, vómito y aspiración.
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3.PRETRATAMIENTO
4.INDUCCIÓN Y PARÁLISIS
5. INTUBACIÓN✤ Conectar al ventilador✤ Revisar la colocación apropiada - auscultación gástrica y
pulmonar✤ Movimiento torácico✤ Detector de CO2 -colorímetro- o capnografía✤ Rayos X
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6. MANEJO POST-INTUBACIÓN
✤ Inflar el globo
✤ Asegurar el tubo - fijarlo
✤ Establecer monitoreo por capnografía
✤ Continuar la terapía analgésica y sedante para asistir la ventilación mecánica.
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Rol de los medicamentos en la SIR
✤ Deben basarse en el estado clínico del paciente.
✤ Los medicamentos en la preinducción pueden administrarse para controlar la liberación fisiológica de catecolaminas asociada con la estimulación de la VA por la laringoscopía.
✤ taquicardia por activación de receptores ß
✤ hipertensión por activación de recpetores å - en adultos
✤ bradicardia por estimulación vagal - en pediátricos.
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✤ Selección de sedantes y ABNM:
✤ idealmente el efecto debe aparecer en corto tiempo
✤ duración del efecto debiera ser corto para evitar una parálisis prolongada.
✤ Si se utilizan ABNM de larga duración, es importante considerar el manejo postintubación con analgésicos y sedantes.
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✤ ATROPINA
✤ Puede usarse en niños con bradicardia asociada a estimulación vagal o
✤ bradicardia inducida por succinilcolina
✤ Reduce secreciones bucales.
✤ AHA recomienda su uso en:
✤ niños
Medicamentos p/ Pre-inducción
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ATROPINA
✤ AHA recomienda su uso en:
✤ niños < 1 año
✤ pacientes de 1 a 5 años que reciben succinilcolina
✤ > de 5 años que reciben dosis contínuas de succinilcolina
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ATROPINA
✤ Dosis:
✤ 0.02 mg/kg (dosis mínima de 0.1 mg, dosis máxima de 0.5 mg)
✤ Efectos adversos:
✤ boca seca
✤ taquicardia
✤ hipertensión
✤ dilatación pupilar
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✤ Disminuye la respuesta de catecolaminas asociada a la estimulación alfa.
✤ La estimulación alfa produce hipertensión lo cual puede afectar a cardiópatas.
✤ Actúa como coadyuvante en disminuir la hipertensión secundaria a la SIR y tiene efectos menores en la frecuencia cardíaca o taquicardia.
✤ puede repetirse hasta alcanzar el efecto deseado.
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LIDOCAÍNA
✤ Útil en pacientes con lesión traumática cerebral (LTC) o en pacientes con enfermedad reactiva de VA.
✤ La elevación de la presión intracraneal (PIC) es una preocupación en presencia de LTC, la cual se puede exacerbar por la liberación de catecolaminas.
✤ Previene la elevación de la PIC durante la SIR, reduce la reactividad de la VA y suprime el reflejo de tos.
✤ No existe evidencia que fundamente su papel en mejorar la recuperación neurológica.
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✤ Dosis:
✤ 1.5 mg/kg (dosis máxima= 100 mg)
✤ se administra 3 minutas antes de la SIR para obtener un efecto completo
✤ Efecto secundario:
✤ arritmias cardíacas.
LIDOCAÍNA
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ABNM
✤ Succinilcolina despolarizante comunmente usado como paralizante, puede causar fasciculaciones y se ha sugerido incrementan la PIC en algunos pacientes. Esto es de particular interés en pacientes con LTC.
✤ Dada la falta de estudios en poblaciones con LTC, no se recomienda el uso rutinario de dosis desfasciculante de un ABNM no despolarizante.
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ABNM
✤ Si se incluyera como parte del procedimiento de SIR un ABNM nodespolarizante como el Rocuromio o Vecuromio, se administrará 1/10 parte de la dosis de intubación 1 a 2 minutos antes de la SIR
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Fármacos Sedantes
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ETOMIDATO
✤ Sedante hipnótico de corta duración con efectos parecidos al ácido gama-aminobutírico (GABA).
✤ Se utiliza en el 70% a 80% de las SIR
✤ Latencia de 5 a 15 segundos
✤ Duración del efecto de 5 a 15 minutos
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ETOMIDATO
✤ Perfil neutral para efectos hemodinámicos.
✤ Carece de efectos adversos cardíacos y respiratorios comparándolo con agentes similares.
✤ Efectos neuroprotectores en pacientes con trauma, que resultan en un decremento del metabolismo cerebral y disminuye la PIC.
✤ Riesgo de supresión adrenal en ciertos pacientes (p.e. sepsis), ya que bloquea la enzima responsable de la producción de esteroides -disminuyendo los niveles de cortisol - afectando la capacidad de respuesta en el paciente séptico ante los cambios hemodinámicos y la infección.
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ETOMIDATO
✤ Dado que los estudios no ofrecen una conclusión, el clínico debe ser juicioso en su administración en pacientes sépticos y otros pacientes en riesgo de sufrir los efectos adversos de una supresión adrenal inducida.
✤ Dosis:
✤ 0.3 mg/kg
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Midazolam
✤ Benzodiazepina con efectos como el GABA para sedación sin provocar supresión adrenal.
✤ Propiedades amnésicas y anticonvulsivas.
✤ Puede optar por la vía I.M.
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Midazolam
✤ Efectos adversos:
✤ Hipotensión
✤ Depresión respiratoria cuando se combina con otros medicamentos depresores del SNC.
✤ Puede no ser de elección en pacientes con tolerancia por uso crónico de benzodiazepinas
✤ De utilidad en aquellos con convulsiones por supresión alcohólica o de benzodiazepinas, pudiendo requerir dosis mayores.
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Midazolam
✤ Dosis:
✤ Rango de 0.1 a 0.2 mg/kg
✤ En la práctica, usualmente no se excede de 10 mg
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Ketamina
✤ Anestésico general que bloquea los receptores que desencadenan respuestas excitatorias del SNC.
✤ Efecto en 30 a 60 seg.
✤ Puede ser administrado I.V. e I.M.
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Ketamina
✤ Efectos adversos:
✤ Menos favorable como agente sedante comparado con etomidato y midazolam en la SIR
✤ Hipotensión y arritmias
✤ Precaución en LTC por su potencial para incrementar la PIC.
✤ Nistagmus
✤ Alucinaciones visuales.
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Ketamina
✤ Dosis:
✤ 1 - 2 mg/kg I.V., ó
✤ 4 - 10 mg/kg I.M.
✤ Para contrarrestar las alucinaciones se pueden usar pequeñas dosis de benzodiazepinas (p.e. midazolam 2 mg)
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Propofol
✤ Hipnótico de corta acción.
✤ Estimula los receptores GABA para producir sedación
✤ Bloquea los canales de Na
✤ Efecto muy reducido por lo que requiere dosis repetidas.
✤ Incidencia alta de hipotensión asociada a administración repetida.
✤ Estos dos últimos puntos hacen que no se use de manera rutinaria
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Propofol
✤ Sin embargo, puede ser benéfico en pacientes con LTC por su capacidad para disminuir la PIC.
✤ También puede ser perjudicial por su habilidad para favorecer la hipotensión disminuyendo la presión arterial media hasta un 10 % en pacientes hemodinámicamente inestables
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Propofol
✤ Dosis:
✤ Rango de 1 a 2 mg/kg
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AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (ABNM)
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SUCCINILCOLINA
✤ ABNM desplarizante que actúa a nivel de los receptores de acetilcolina dando como resultado parálisis del músculo esquelético.
✤ Algunos clínicos la prefieren sobre los ABNM no-despolarizantes dado su rápido inicio del efecto (30 a 60 seg) y su corto efecto (5 a 20 min, dependiendo de su vía de administración)
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SUCCINILCOLINA
✤ Efectos adversos:
✤ Incremento de la PIC
✤ Hiperkalemia
✤ Rabdomiolisis
✤ Hipertermia maligna
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SUCCINILCOLINA
✤ ABNM de elección en pacientes con convulsiones dado su corto efecto de acción.
✤ No recomendada en etapa final de enfermedad renal ya que puede incrementar la concentración de potasio tanto como 0.5 mEq/L dando como consecuencia arritmias y paro cardíaco.
✤ No recomendado en quemaduras después de 24 horas debido al riesgo de desarrollar hiperkalemia.
✤ Cuidado en trauma dada su capacidad de incrementar la PIC.
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SUCCINILCOLINA
✤ Dosis:
✤ 1.5 mg/kg I.V. , ó
✤ 3 - 4 mg/kg I.M.
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ABNM no-despolarizantes
ROCURONIO Y VECURONIO
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ROCURONIO Y VECURONIO
✤ Inducen parálisis compitiendo con la acetilcolina para fijarse a las terminaciones motoras.
✤ Menores efectos adverosos comparado con la succinilcolina, pero mayor duración del efecto (40 a 75 min), siendo una parálisis prolongada para un procedimiento rápido.