RAHITISMUL CARENTIAL
Jan 18, 2016
RAHITISMUL CARENTIAL
DEFINITIE Boala de nutritie determinata de hipovitaminoza D. Boala a organismului in crestere rapida,
caracterizata prin deficit de maturare a matricei proteice a osului legata de o carenta in vit.D.
CARACTERISTICI: -apare in perioada de crestere rapida a
organismului; -se manifesta sistemic, in special prin perturbarea
metabolismului P-Ca cu urmatoarele etape: 1.anomalii mineralizare matrice osoasa 2.anomalii ale maturatiei scheletice 3.anomalii ale cresterii scheletice
EPIDEMIOLOGIE
Frecventa crescuta la sugar: 10% Mai frecventa: - la baieti si prematuri -in tari in curs de dezvoltare In tarile dezvoltate: 1% (profilaxie corecta) In Romania : frecventa inca crescuta ⃗ factor de risc
major in mortalitatea si morbiditatea infantila.
FIZIOPATOLOGIE Nevoile de vit.D – 400 UI/zi la sugar Surse de vit. D = exogene + endogene A)SURSE EXOGENE (alimentare) -vit. D3 (cholecalciferol) – origine animala -vit.D2 (ergocalciferol) – origine vegetala Aportul= insuficient ⃗ laptele matern 40 UI vit. D/l ⃗laptele de vaca 20 UI vit D/l B)SURSE ENDOGENE -fiziologic, sursa esentiala este endogena, rezultata al sintezei
cutanate prin transformarea precursorului 7-dehidrocolecalciferol, sub efectul razelor UV solare. Aceasta sursa de vit. D este predominanta.
CARACTERISTICILE VIT. D
-liposolubila -absorbtia se face in intestinul subtire in prezenta sarurilor
biliare si a lipazei -este transportata in sange de catre o alfa-globulina (vitamin
D binding protein) -daca mama nu este carentata: n-n beneficiaza de o rezerva
materna care se constituie in ultimul trim. de sarcina. -aceasta rezerva acopera nevoile sale in timpul primelor
saptamani.
METABOLISMUL VIT. D Pt. a-si exercita actiunea fiziologica, vit. D trebuie sa sufere 2
transformari:
1.LA NIVEL HEPATIC -hidroxilare: vit D ⃗ 25(OH)D3 sau Calcidiol. Este principalul metabolit circulant al vit D. Nivelul sau plasmatic reflecta gradul de repletie / depletie in vit
D Concentratia plasmatica: 10- 30 ng/ml, variaza cu insorirea si
creste lent dupa aport vitaminic in rahitism.
1.LA NIVEL RENAL -hidroxilare ⃗ 2 metaboliti principali: 1α25(OH)2D3 (calcitriol) sub actiunea 1α hidroxilazei -actiunea biologica principala = efect permisiv asupra
absorbtiei intestinale a calciului. 24-25(OH)2D3 (25 hidroxi vitamina D) -nivelul sau circulant reflecta rezervele in vit D ale
organismului -devine f. scazut in carenta de vit D.
ROLUL FIZIOLOGIC AL VIT. D
ACTIONEAZA LA 3 NIVELE PRINCIPALE: 1.INTESTIN SUBTIRE: - creste absorbtia activa a Ca in duoden si jejun -stimuleaza absorbtia intestinala a P 2.OS: -indispensabil mineralizarii osoase -stimuleaza resorbtia osoasa care se traduce prin eliberare
de Ca si P din os catre mediul extracelular 3.RINICHI: -creste reabsorbtia tubulara a Ca.
Alte actiuni:
MUSCULAR: -favorizeaza sinteza proteinelor contractile -creste fosfatii, incorporarea lor in ATP = ↑ -asigura mentinerea tonusului muscular PARATIROIDIAN: -asigura controlul sintezei si eliberarii de PTH METABOLISM CELULAR: -intervine in ciclul ac. tricarboxilici -↑ citratemia si citraturia prin inhibitia oxidarii citratilor
in mitocondrii
ETIOLOGIE
1. INSUFICIENTA DE APORT ALIMENTAR IN VIT. D
2.LIPSA DE EXPUNERE LA LUMINA SOLARA
Factori de risc crescut pt. carenta in vit. D PARTICULARITATI LA SUGAR
FACTORUL MATERN -la nastere: rezervele in vit D = dependente de
rezervele materne. In absenta preventiei (mai ales iarna) majoritatea
gravidelor au rezerve ↓⇒ n-n se nasc cu rezerva f. scazuta ⇒ carenta vit D de la nastere sau din primele luni de viata.
FACTORUL NUTRITIONAL -continutul in vit D al laptelui matern = ↓⇒ nu permite
acoperirea nevoilor cotidiene ale sugarului.
FACTORI DE MEDIU -expunerea la soare este mica in primele luni (absenta in
sezonul rece) -poluarea atmosferica ↓ posibilitatea de sinteza cutanata a vit
D.
FACTORI INDIVIDUALI -prematuritatea limiteaza rezerva de vit D -pigmentarea limiteaza sinteza cutanata -crestere rapida in primii 2 ani – proliferari cartilaginoase
importante la metafizele oaselor lungi; absenta mineralizarii acestui cartilagiu este la originea semnelor rahitismului.
PARTICULARITATI LA COPII SI ADOLESCENTI
Factori care contribuie la aparitia rahitismului:
-mod de viata insalubru -pigmentare cutanata -malabsorbtia (celiachie, mucoviscidoza,colestaza) -alimentatie saraca in calciu, exces de fainoase -crestere osoasa accelerata la pubertate -Tulburari ale metabolismului hepatic : anomalii idiopatice ale 25-
hidroxilazei ,ciroza, insuficienta hepatica -Afectarea hidroxilazei renale: hipoparatiroidism, IRC, tubulopatii
proximale
COPII CU RISC CRESCUT PT. RAHITISM
-Copii din tari nordice -copii din zone urbane cu poluare atmosferica crescuta -copii cu piele hiperpigmentata -copii din mame carentate, cu sarcini iarna -prematuri, gemeni -copii cu GMN -copii care primesc medicamente care interfera cu metab.
sau actiunea vit D (anticonvulsivante, corticoizi)
CONSECINTELE CARENTEI DE VITAMINA D
=Diminuarea absorbtiei intestinale Ca ⇒ carenta de Ca. ⃗⃗deficit de mineralizare osoasa care afecteaza intreg
scheletul, dar predomina la nivelul zonelor cu crestere osoasa importanta (cartilagii crester oase lungi).
Carenta Ca + vit. D = la originea hiperparatiroidism sec. (accentueaza demineralizarea prin stimularea resorbtiei osoase).
Hiperparatiroidismul sec. incearca sa mentina Ca normal, dar accentueaza scaderea P prin diminuarea reabsorbtiei tubulare a fosfatilor.
Cresterea resorbtiei osoase + hipofosforemia ⇒ demineralizare schelet / deficit de mineralizare osoasa.
FIZIOPATOLOGIE
Anomaliile echil. P-Ca sunt dovada: -malabsorbtiei intestinale a Ca si P datorita carenti in
vit. Dsi hiperparatiroidismului secundar.
Mobilizarea Ca din os si eliminarea P renal ⇒ ionii din SEC inadecvati mineralizarii si conduc la:
-matrice neosificata -tesut osteoid necalcificat -tesut osos deformabil la solicitari statice si dinamice -deformari tipice.
TABLOU CLINIC
DEBUT -la varsta sub 18 luni, dar dupa 3-4 luni-frecventa cea mai mare: 6 – 12 luni.-debut precoce la copii din mame cu hipovit. D-mai frecvent la baieti
SEMNE PRECOCE LA DEBUT-transpiratii abundente cefalice-irascibilitate (doarme putin)-rare crize tetaniforme.
PERIOADA DE STARE
SEMNE OSOASE
SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE
SEMNE LEGATE DE HIPOCALCEMIE
SEMNE RESPIRATORII
ALTE SEMNE
SEMNE OSOASE -caracteristici
-simetrice, nedureroase (la nivel craniu: asimetrice) -predomina metafizar -in sem. I predomina semne cefalice -in sem. II predomina semne torace si membre
CUTIA CRANIANA
Craniotabes: craniu moale la presiune, de celuloid in reg. occipitala si parietala
-FA larga / deschisa peste 18 luni
-deformare craniu (plagiocefalie)
-bose frontale, parietale, occipitale ⇒ aspect craniu mare, scafocefal, patrat.
TORACE
-matanii condro-costale (nodozitati condro-costale palpabile, uneori vizibile pe linia axilara anterioara)
-torace evazat la baze, stern infundat sau proeminent
-sant submamar Harrisson
-aplatizare antero-posterioara a toracelui
-clavicule incurbate
MEMBRE
-bratari metafizare (tumefieri ale extremitatilor oaselor lungi, vizibile la nivel pumn si coxo-femural)
-membre deformate ca rezultat al slabirii structurilor osoase, in special dupa inceperea mersului; inainte de mers apar sub efectul tractiunilor musculare: genu varum / valgum
-fracturi in lemn verde radius + femur
COLOANA VERTEBRALA SI BAZIN
-cifoza dorsala / lombara in pozitie sezanda (consecinta hipotoniei musculare)
-hiperlordoza in ortostatism
-coxa vara (extremitate superioara femur cu diafiza incurbata spre exterior)
-ingustare bazin (sursa de distocie)
DENTITIE
-intarziere in aparitia danturii (schimbare ordine de aparitie dinti)
-distrofii dentare, hipoplazie smalt
-dinti slab dezvoltati, fragili, expusi la carii precoce
RETARD STATURO-PONDERAL (in forme grave, evolutive)
SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE
Alterare functionala musculara ⇒ hiperlaxitate ligamentara si hipotonie musculara responsabile de:
-retard motor, mai ales al mersului, stagnare / regresie a achizitiilor motorii
-distensie abdominala cu hernie ombilicala frecventa
-atitudine cifotica sezanda
-hipotonie si scaderea fortei de contractie (pseudomiopatie rahitica)
SEMNE RESPIRATORII
Slabiciunea custii toracice + insuficienta musculara ⇒ tulburari de ventilatie si pneumopatii grave la sugar.
SEMNE CLINICE DE HIPOCALCEMIE
-convulsii
-tremuraturi si hiperexcitabilitate
-crize de tetanie (exceptionale la sugar)
-spasme laringiene
-insuficienta cardiaca prin cardiomiopatie hipocalcemica
ALTE SEMNE
SIMPTOME ASEMANATOARE CU CELE DIN OSTEOMALACIA ADULTULUI:
-dureri ale membrelor -fatigabilitate la mers -astenie
PALOARE CUTANEO-MUCOASA Sdr. Von Jaksch-Luzet = anemie + tablou hematologic
de leucemie mieloida cronica + hepatomegalie + spenomegalie
SEMNE RADIOLOGICE
-sunt precoce
-traduc modificari anatomice ca: Hipertrofia zonelor cartilaginoase Mineralizare insuficienta si neregulata Deformari osoase
OASE LUNGI
LEZIUNI METAFIZARE-largirea transversala a metafizei-deformarea in cupa sau acoperis de pagoda-aspect flu dantelat al liniei metafizare sau
simple neregularitati in formele discrete-largirea spatiilor metafizo-epifizare
LEZIUNI EPIFIZARE-nuclei de osificare mici, stersi (palizi,
neregulati)-intarziere in aparitia nucleilor de osificare
(flu, neregulati)
OASE LUNGI
LEZIUNI DIAFIZARE (in forme severe)
-demineralizare osoasa cu trabecule mai laxe
-dedublare periostala prin resorbtie subperiostica (sugar 2-4 luni)
-corticala subtiata,diafiza ingrosata prin manson lamelar subperiostic (copil mai mare)
-membre inferioare: incurbarea concavitatii interne care ajunge la coxa vara, genu valgum / varus
-fracturi spontane si necunoscute la coaste si peroneu (rar)
-pseudofracturi sau liniile Looser-Milkman (linii radiotransparente rectilinii si perpendiculare la suprafata osului)
TORACE
-largirea jonctiunilor condro-costale si incurbare concava in interiorul extremitatii anterioare a coastelor la inceputul carentei (aspect in dop de sampanie; corespunde mataniilor costale)
-demineralizare coaste cu fracturi si calus exuberant in formele grave
-aspect reticulat al regiunilor perihilare, tulburari de ventilatie care constituie plamanul rahitic
CRANIU
-subtierea boltii craniene-ingrosarea zonelor frontale si occipitale (dupa 2 ani)-craniostenoze precoce
COLOANA VERTEBRALA-dublu contur al corpilor vertebrali-scolioza (rar)
SEMNE BIOLOGICE
-HIPOFOSFATEMIE (consecinta HPT sec)-FA ↑ (martor al deficitului de mineralizare osoasa)-HIPOCALCEMIE in 2 situatii:1.Rahitism cu leziuni clinice si radiologice discrete (sugar
mic) -nu se insoteste de P↓ si de HPT sec.-are ca origine un deficit al reactiei paratiroidiene fata de
carenta in vit. D2.Rahitism cu manif. clinice si Rg patente-nu exista corelatie intre intensitatea manif. osoase si
hipoCa
3 STADII EVOLUTIVE CLINICO-BIOLOGICE (dupa Fraser)
STADIUL I-corespunde R. hipocalcemic precoce-debutul carentei-Ca ↓, P =N-absenta modificarilor de reabsorbtie tubulara
STADIUL II-manif. clinice si Rg tipice, dar fara hipoCa-agravarea carentei, r. hiperparatiroidiana eficace-Ca = N, P ↓-hipocalciurie (creste reabsorbtia tubulara Ca)
STADIUL III-semne clinice si Rg tipice de hipoCa-carenta prelungita si severa-Ca ↓, P ↓-hipocalciurie
-HIPERPARATIROIDISM SECUNDAR (PTH ↑)
-25-OH D ↓-CALCITRIOL = N / ↓-PTH ↑-HIPOCALCIURIE
FORME CLINICE
1.FORME SIMPTOMATICE-tablou clinic si Rg variabil-f. fruste (hipocalcemie precoce, semne clinice absente,
semne Rg discrete)-f. floride (semne osoase clinice si Rg majore)
2.RAHITISMUL PREMATURULUI-nu beneficiaza de rezervele de vit.D de la sfarsitul sarcinii-forma responsabila de moratalitatea prin complicatii
pulmonare grave-a disparut odata cu preventia sistematica prin admin. Vit
D de la nastere.
FORME CLINICE
3.RAHITISM NEONATAL-exceptional-consecinta unei carente materne f. severe in vit D in cursul
sarcinii, in general datorita unei malabsorbtii
4.RAHITISMUL COPILULUI MARE SI ADOLESCENTULUI (rahitism tardiv)-rar dupa 2 ani;la copii privati de expunerea solara-pigmentarea cutanata = factor favorizant-tablou clinic asemanator cu osteomalacia adultului, cu crize de
tetanie in caz de hipocalcemie-carenta alimentara in Ca = factor aditional, ca si trat. cu
antiepileptice care cresc nevoile in vit D.
DIAGNOSTIC POZITIV
-SEMNE OSOASE DIFUZE asociate cu notiunea de absenta de aport a vit D (sau aport indoielnic)
-DOZARE: Ca, P, FA
Ameliorarea rapida dupa administrarea vit D confirma dg.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
CU ALTE CAUZE DE RAHITISM; 1.RAHITISM VITAMINO-REZISTENT: esecul
tratamentului cu vit D in prezenta unui rahitism tipic pune in discutie R.vit D- rezistent cu urmatoarele forme etiopatogenice:
a)R.hipofosfatemic -frecvent, adesea familial legat de CRS X sau sporadic -Ca = N, P ↓ -nu exista carenta vit D, nici HPT sec -nu exista retard motor -vit D = ineficace
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
b) R. VITAMINO-REZISTENT PSEUDOCARENTIAL-tablou de R. carential sever precoce-insensibil la vit D-2 forme: tip 1 (deficit alfa-hidroxilaza) tip 2 (rezistenta periferica la calcitriol)
c)UNELE TUBULOPATII-acidoza tubulara renala-tubulopatii complexe cu defect de reabsorbtie tubulara a
fosfatilor
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
2.OSTEODISTROFIA RENALA-atingere osoasa difuza asemanatoare unui R.-asociata cu insufi. renala cr. severa
3.AFECTIUNI OSOASE CONSTITUTIONALE-osteogeneza imperfecta-condrodisplazii-hipofosfatazia-antecedentele familiale , anamneza, abs. anomaliilor
biologice sau nivel f. scazut al FA orienteaza dg.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4.R. DIN SDR. DE MALABSORBTIE SI INSUFIC HEPATICA GRAVA
-context clinic si biologic evocator-exceptional carenta de Ca (in context de alimentatie lipsita de
produse lactate pt. timp indelungat)
5.SEMNE CLINICE IZOLATE-se pot gasi izolat la numerosi copii fara sa aiba val. patologica:
retard in achizitia tonusului, intarziere in mers, retard eruptie dentara, tibia vara, genu valgum, plagiocefalie.
TRATAMENT
A. TRATAMENT PREVENTIV ▪LA GRAVIDA-expunere rationala la aer si soare-alimentatie echilibrata din care sa nu lipseasca sursele de vit D si
Ca (min 1200 mg Ca/zi)-vit D: 500UI/zi p.o. in anotimpul insorit 1000 UI/zi in situatii speciale (alimentatie carentata, trim III
sarcina coincident cu perioada de iarna, poluare, disgravidie)-daca nu e posibila admin. zilnica: →4000 -5000 UI vit D saptamanal p.o→stoss terapie 200.000 UI vit D la inceputul luni VII-se contraindica admin. Parenterala-nu se admin mai mult de 200.000 UI (nocive pt fat)
TRATAMENT PREVENTIV (continuare)
▪POST-NATAL LA COPIL-alimentaie naturala exclusiva in primle 5-6 luni de viata-intarcare dupa 1 an-alimentatie echilibrata a mamei, suplimentata cu vit D in
aceleasi doze ca si la gravide-suplimentare cu vit D din prima saptamana de viata, inclusiv la
prematuri
Doza de vit D conform IOMC:-de la nastere la 18 luni: 500 UI/zi
Cresterea dozei la 1000 -1500 ui/zi (max 1 luna) in urmatoarele situatii:
-sugari mici din mame care nu au primit vit D in cursul sarcinii-prematuri si dismaturi in primele luni de viata-sugari sub 3-4 luni nascuti in anotimpul rece-sugari cu imbolnaviri acute frecvente, cu spitalizari dese si
prelungite-copii din medii poluate-copii cu piele hiperpigmentata-copii cu conditii de mediu precare-copii din leagan care se misca mai putin in aer liber si la soare-trat. cr. anticonvulsivant (fenitoina, fenobarbital), cortizon
TRATAMENT PREVENTIV (continuare)
-dupa varsta de 18 luni:▪in perioade neinsorite, in lunile cu litera R, pana la 12-15 ani.400-500 UI/zi SAU la 7-10 zile interval cate 4000-5000 UI sol
uleioasa A+D2 p.o
ADMINISTRAREA FRACTIONATA DE VIT D = FIZIOLOGICAProfilaxia stoss = EXCEPTIE-de la nastere la 18 luni: 200000 UI vit D p.o la 2,4,6,9,12,18 luni.-de la 18 luni la 6 ani: 400000 -600000 UI/an in doze de 200000
UI in luna I-II , eventual repetata in lunile III-IV.-de la 7 la 12-15 ani: 200000-400000 UI intr-o administrare orala
de 200000 UI in luna I-II, eventual repetata in luna III-IV. ▪Ca nu e necesar daca primeste min 500 ml lapte/zi
TRATAMENT PREVENTIV (continuare)
-este contraindicata admin. injectabila, cu exceptia cazurilor cu malabsorbtie si diaree cronica
Dezavantajele administrarii injectabile a vit D:-AGRESIVITATE PT. COPIL-RISC TRANSMITERE VIRUS HEPATITIC B si C, HIV-METABOLISM NEFIZIOLOGIC : ▪o parte din vit D ramane la locul inj., alta parte porneste spre
spre zonele de activare pe care le solicita brusc▪eliberare inegala a vit D, nu respecta cerintele homeostaziei▪pericol hipocalcemie reactiva imediata, cu aparitia convulsiilor
si risc de intox. cu vit D▪retractie quadriceps
TRATAMENT CURATIV
OBIECTIVE -prevenirea / corectarea deformarilor scheletice si a HPT
sec reactiv
-prevenirea si corectarea hipocalcemiei si a simptomelor legate de aceasta (tetanie – moarte subita)
-asigurarea cresterii si dezvoltarii normale
-administrarea unor doze de vit D care sa asigure efectul terapeutic, evitand aparitia efectelor adverse: hipercalcemie, hipercalciurie
REGIM DE VIATA SI ALIMENTATIE
-IDEM CA LA PROFILAXIE -nu va fi incurajat sa stea in sezut precoce / sa se ridice in
picioare / sa mearga pina la stabilizarea bolii
-purtarea de ghete cu sustinator plantar sau picior gol (cand e posibil0 pana la 3 ani → picior plat dupa 1,5 ani: gimnastica corectoare / consult de specialitate pt realizarea corectiei
-deformari osoase mari membre inf dupa 2 ani → consult ortopedic
SCHEME DE TRATAMENT CURATIV
FORME USOARE SI MEDII -2000 -4000 UI/zi p.o, 6-8 saptamani, cu revenire la doze
profilactice
FORME GRAVE (CU HIPOCALCEMIE MANIFESTA, MALABSORBTIE)
-3 doze stoss X 100000 UI i.m la interval de 3 zile, apoi 200000UI peste 1 luna p.o sau i.m
TERAPIA CALCICA
Doza recomandata = 50-80 mg / kgc / zi ▪forme comune: 3-4 saptamani
▪forme hipocalcemice: 6-8 saptamani PRACTIC: -copii < 5 ani: 500 mg/zi p.o -copii > 5 ani: 1000 mg/zi
▪forme hipocalcemice severe: Ca initial in PIV, apoi p.o 20 mg Ca elemental/kgc/zi sau 2 ml Ca gluconic 10%/kgc, 6-8 saptamani uneori mai mult.
Se vor urmari semnele de supradozare si intox cu vit D:
-inapetenta, varsaturi, polidipsie, poliurie, constipatie, -agitatie / apatie -calciurie/24 ore > 5 mg/kgc/zi -calcemie > 10,5 mg/dl
TRATAMENTUL INTOXICATIEI CU VIT. D -intreruperea aportului de vit D -suprimarea Ca medicamentos -reducere la min a alimentelor bogate in Ca -evitarea expunerii la soare
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
FAVORABILA cand rahitismul este controlat EVOLUTIA RAHITISMULUI NETRATAT – CONSECINTE; ▪consecinte imediate: -inf. recurente (respiratorii) -dezv psiho-motorie necorespunzatoare, pseudoparalizii -tetanie, laringospasm, convulsii (sugar mic) -anemie microcitara, hipocroma, hiposideremica ▪consecinte tardive: -modificari osoase genunchi (varum/valgum) si bazin
(coxa vara cu distocie la gravide )
EVOLUTIA RAHITISMULUI SUB TRATAMENT
-ameliorare semne clinice in 2-4 saptamani
-normalizare biochimica in 2-4 saptamani: Ca in 1-5 zile; P si HPT in 2-3 saptamani; FA ramane ↑ 6-8 saptamani pana la corectia deficitului
de mineralizare osoasa; 25-OH D in 1-2 zile.
-ameliorare Rg in 2-4 saptamani (depozite liniare dense la nivelul liniilor metafizare). Epifize si metafize =N dupa 3 luni.
PRACTIC- criterii de eficacitate a tratamentului
-normalizare rapida Ca in primele zile -ameliorare tonus muscular in 2 saptamani -aparitie linii metafizare calcificate la 1 luna dupa
tratament
VINDECARE -FARA SECHELE -CU SECHELE (defect de remaniere osoasa)
DEFECTELE DE REMANIERE OSOASA se manifesta prin:
-largire metafizara in “flacon Erlenmeyer” -incluzii de tesut condroid in apropierea liniei de osificare care
migreaza spre diafiza -incurbare diafizara cu concavitate interna / externa -largirea si proeminarea condilului tibial intern bilateral -macrocranie persistenta -deformari osoase mari pana la nanism rahitic
Vindecare cu defect: cura heliomarina dupa 1 an corectie ortopedica la 3-5 ani (rar)
DACA RAHITISMUL CONTINUA SA EVOLUEZE DUPA APLICAREA COMPLETA A TRATAMENTULUI:
Se va evalua: -daca trat a fost complet aplicat -tipul de preparat de vit D folosit, daca e activa sau nu -particularitatile terenului -factori genetici
Vor fi dirijate la spital cazurile cu rezistenta la trat cu vit D reala sau aparenta.