1. Provinsi : 2. Kabupaten/Kota*) : 3. Kecamatan : 4. Kelurahan/Desa*) : 5. Nama Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan Kode Pos E-mail : Telepon : (…………..) Fax : (……..….) 7. Tahun Mulai Kegiatan : …………………………… *) Coret yang tidak sesuai Tujuan Survei : Jaminan Kerahasiaan Data : Biaya Survei : Waktu Pengembalian Dokumen : Kepala Badan Pusat Statistik Provinsi Kepala Sub Dit Stat. Pertambangan dan Energi u.p Kepala Bidang Statistik Produksi Badan Pusat Statistik, Jl. Dr. Sutomo No. 6-8, Jakarta 10710 Alamat dapat dilihat pada halaman terakhir Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291-4, Pesawat 5330-5333 Diisi Oleh BPS ……………………………………………………………………………… SURVEI TAHUNAN PERUSAHAAN AIR BERSIH TAHUN 2018 ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………… Survei ini tidak memungut biaya apapun dan tidak ada kaitannya dengan pajak ………………………..……………………...……………………………………………………………………………………………………… ………………………..……………………...……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Fax (021) 3863816, E-mail : [email protected]Website : http://www.bps.go.id Kuesioner survei ini harus diisi secara lengkap dan benar. Identitas dan seluruh informasi perusahaan akan tetap dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan secara individu sesuai UU No. 16 tahun 1997 Tentang Statistik. KETERANGAN LEBIH LANJUT Memperoleh data statistik air bersih untuk perencanaan dan evaluasi pembangunan nasional. Selambat-lambatnya sudah diterima BPS pada tanggal 1 Juli 2018 BADAN PUSAT STATISTIK AIR BERSIH
13
Embed
RAHASIA AIR BERSIH - Statistics Indonesiasirusa.bps.go.id/webadmin/kuesioner/2018_89_ques_AIR BERSIH.pdfKomplek Perkantoran Pemerintah Provinsi Kep. Bangka Belitung, Air Itam, Pangkal
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
RAHASIA
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota*) :
3. Kecamatan :
4. Kelurahan/Desa*) :
5. Nama Perusahaan :
6. Alamat Perusahaan
Kode Pos
E-mail :
Telepon : (…………..) Fax : (……..….)
7. Tahun Mulai Kegiatan : ……………………………
*) Coret yang tidak sesuai
Tujuan Survei :
Jaminan Kerahasiaan Data :
Biaya Survei :
Waktu Pengembalian Dokumen :
Kepala Badan Pusat Statistik Provinsi Kepala Sub Dit Stat. Pertambangan dan Energiu.p Kepala Bidang Statistik Produksi Badan Pusat Statistik, Jl. Dr. Sutomo No. 6-8, Jakarta 10710Alamat dapat dilihat pada halaman terakhir Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291-4, Pesawat 5330-5333
Diisi Oleh BPS
………………………………………………………………………………
SURVEI TAHUNAN PERUSAHAAN AIR BERSIHTAHUN 2018
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………….
Survei ini tidak memungut biaya apapun dan tidak ada kaitannya dengan pajak
Kuesioner survei ini harus diisi secara lengkap dan benar. Identitas dan seluruh informasi perusahaan akan tetap dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan secara individu sesuai UU No. 16 tahun 1997 Tentang Statistik.
KETERANGAN LEBIH LANJUT
Memperoleh data statistik air bersih untuk perencanaan dan evaluasi pembangunan nasional.
Selambat-lambatnya sudah diterima BPS pada tanggal 1 Juli 2018
BADAN PUSAT STATISTIK
AIR BERSIH
1
1. Status kepemilikan perusahaan :
Pemerintah Daerah -1 Swasta Nasional -2 Asing -3
2. Kategori perusahaan :
Kantor Pusat -1 Perusahaan Tunggal -2 Kantor Cabang -3
3. : Unit
4. Persentase permodalan :
a. Pemerintah Daerah : ………………….. %
b. Swasta Nasional : ………………….. %
c. Asing (sebutkan ................) : ………………….. %
Jumlah : 1 0 0 %
5. Kapasitas produksi air :
a. Kapasitas Terpasang (Potensial) : ………………….. Liter/detik
b. Kapasitas Produksi Efektif : ………………….. Liter/detik
6. Jumlah kecamatan yang dilayani :
a. Dalam wilayah kabupaten/kota : ………………….. kecamatan
b. Di luar wilayah kabupaten/kota : ………………….. kecamatan
7. Volume air baku yang digunakan menurut sumbernya (m3) :
a. Sungai : ……………………………….. m3
b. Danau : ……………………………….. m3
c. Waduk : ……………………………….. m3
d. Mata Air : ……………………………….. m3
e. Air Tanah : ……………………………….. m3
f. Lainnya (tuliskan…………………………………. ) : ……………………………….. m3
g. Jumlah : ……………………………….. m3
……………………………………………………
BLOK I. KETERANGAN UMUM
Bila kantor pusat, berapa jumlah kantor cabang?
2
1.
Perempuan(5)
a. Pasca Sarjana (S2, S3)
b. Sarjana (S1/D IV)
c. Akademi/Diploma
d. Sampai dengan SLTA
e. Jumlah
2. :
Pekerja Non teknis adalah semua pekerja tetap selain pekerja teknis.
1. Nilai Balas Jasa Pekerja Tetap dan Kontrak
a. Gaji
b. Tunjangan rutin
c.
d.
e.
f.
g. Asuransi tenaga kerja
h.
2. Nilai Balas Jasa Pekerja Tidak Tetap/Harian : Rp ……………………………………………………
Iuran dana pensiun, tunjangan sosial
(Rupiah) (Rupiah)(1) (2) (3) (4)
Upah lembur
Jumlah
Pekerja tidak tetap/harian adalah pekerja yang tidak terikat secara formal melalui perjanjian kerja antara pekerja danperusahaan. Biasanya tidak menerima upah/gaji secara rutin tetapi dalam bentuk upah.
Jenis Balas Jasa Pekerja Teknis Pekerja non Teknis Jumlah(Rupiah)
BLOK III. PENGELUARAN SELAMA TAHUN 2017
Contoh : Pimpinan perusahaan, staf direksi, juru tik, staf keuangan, staf administrasi, dan salesman.
Banyaknya Pekerja Tidak Tetap/ Harian ……………………. Orang
Pekerja Kontrak adalah pekerja yang dipekerjakan oleh perusahaan untuk jangka waktu terbatas dan tidak memiliki kesempatan dalam jejang karir sesuai aturan perusahaan.
Non TeknisLaki-Laki Perempuan
(4)
Pekerja tetap adalah semua pekerja yang biasanya bekerja di perusahaan ini dengan menerima upah/gaji secara langsungdari perusahaan ini baik berupa uang maupun berupa barang.
Pekerja Teknis adalah semua pekerja tetap yang berhubungan langsung dengan proses penjernihan atau penyaluran airbersih atau yang berhubungan langsung dengan kegiatan perusahaan.
BLOK II. SUMBER DAYA MANUSIA PADA AKHIR TAHUN 2017
Uang transportasi dan uang makanHadiah, bonus, dan sejenisnya
Laki-Laki(1) (2) (3)
Banyaknya Pekerja Tetap dan Kontrak Menurut Jenis Kelamin dan Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan
PendidikanTeknis
3
3.
a. Alumunium Sulfat/Tawas
b. Kapur Tohor
c. Kaporit
d. Chloor
e. Sodium Hexamate Phosphate
f. Soda Ash
g.
h. Jumlah
4. Pengeluaran Operasional
a. Biaya pembelian air baku : Rp ……………………………………………………
b. Biaya pemeliharaan sumber air : Rp ……………………………………………………
c. Biaya pemeliharaan instalasi/pompa : Rp ……………………………………………………
d. Biaya dalam proses transmisi : Rp ……………………………………………………
e. Biaya pemeliharaan reservoir dan tangki-tangki : Rp ……………………………………………………
f. Biaya pemeliharaan pipa transmisi dan distribusi : Rp ……………………………………………………
g. Pengawasan meter air : Rp ……………………………………………………
h. Pencetakan formulir rekening : Rp ……………………………………………………
i. Lainnya (tuliskan…………………………………………………………… ) : Rp ……………………………………………………
j. Jumlah : Rp ……………………………………………………
5. Biaya Pemulihan dan Tata Lingkungan
a.: Rp ……………………………………………………
b.: Rp ……………………………………………………
c. Lainnya (tuliskan…………………………………………………………… ) : Rp ……………………………………………………
d. Jumlah : Rp ……………………………………………………
Bahan Kimia lainnya (tuliskan ……………………………………..)
Kendali Erosi (Saluran air, pengendalian limbah cair dan sejenisnya)