Raffaele Pulli · Raffaele Pulli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Università di Bari LE ARTERIOPATIE PERIFERICHE CHE FARE

Raffaele Pulli

Cattedra e Scuola di Specializzazione

in Chirurgia Vascolare

Università di Bari

LE ARTERIOPATIE PERIFERICHE

CHE FARE

Dottore,mi fanno male le gambe !!!

...mi fanno male le gambe…

...mi fanno male le gambe…

• Insufficienza venosa

• Lombosciatalgia o neuriti periferiche

• Artrosi (anca, piede)

• Arteriopatia obliterante periferica

• Neuroma plantare

• Neuropatia diabetica

• Patologie dei tendini o dei muscoli

Diagnosi differenziale

Arteriopatie degli arti inferiori:

definizione

• Condizioni patologiche

caratterizzate da lesioni

ostruttive, localizzate nei

distretti arteriosi a valle

delle arterie renali, che

comportano una

riduzione della

perfusione degli arti

inferiori

Il progressivo invecchiamento della popolazione

e l’aumento della patologia aterotrombotica, di

cui l’AOCP rappresenta una spia, rende ragione

dell’incremento nella prevalenza di AOCP,

definita come riduzione dell’IW al di sotto di 0,9

(Mejier et al., 1998; Izquierdo Porrera et al., 2000)

ARTERIOPATIE PERIFERICHE

(TASC on management of PAD, 2007)

ARTERIOPATIE PERIFERICHE

(TASC on management of PAD, 2007)

ARTERIOPATIE PERIFERICHE

ARTERIOPATIE OBLITERANTI CRONICHE

PERIFERICHE

• Manifestazioni

cliniche simili ad

eziopatogenesi

diversa

• CLAUDICATIO

INTERMITTENS

CLAUDICATIO INTERMITTENS

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.

Survival

Myocardialinfarction

Intervention

Amputation0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Time (years)

Patients

(%

)

Causes of death:

• 55% coronary artery disease

• 10% cerebrovascular disease

• 25% non-vascular

• < 10% other vascular

Arteriopatia periferica ed eventi CV

Monreal et al, Eur J Intern Med 2008

1 aa follow-up

Stadio

IIa

(n=234)

Stadio

IIb

(n=93)

Stadio

III

(n=43)

Stadio

IV

(n=47)

IMA 3.8% 2.2% - 4.3%

Stroke 1.3% 1.1% 4.7% 11%

Eventi vascolari maggiori 7.3% 20% 21% 32%

Mortalità cardiovascolare 0.9% 4.3% 9.3% 8.5%

Mortalità complessiva 4.3% 7.5% 12% 19%

• Oltre il 20% dei pazienti

con arteriopatia

obliterante periferica

avanzata (stadio IIb ed

ischemia critica)

presentano una stenosi

carotidea >50%

Arteriopatia periferica e carotidopatia

Rosamond W et al. for the REACH Registry Investigators, JAMA 2006

Coronaropatia Carotidopatia

Arteriopatia periferica

44.6%

4.7% 1.2%

16.6%

1.6%

8.4%

4.7%

(TASC on management of PAD, 2007)

ISCHEMIA CRITICA

ISCHEMIA CRITICA

Lesioni trofiche

Storia naturale

(TASC on management of PAD, 2007)

MANAGEMENT

(TASC on management of PAD, 2007)

ARTERIOPATIA DEGLI ARTI INFERIORIdiagnostica

• I° livelloDoppler C.W.(velocimetria e tensometria)

• II° livelloDuplex-ScannerColor-Doppler

• III° livelloAngiografia Angio-RMN

ITER DIAGNOSTICO DELL’AOCP

• L’ecocolordoppler rappresenta l’esame di primo livello nello studio morfologico delle arterie degli arti inferiori

• Rappresenta una metodica complementare all’angiografia nei pazienti con ischemia critica che necessitano di rivascolarizzazioni infrapoplitee

• L’angio-TC e l’angio-RM sono tuttora esami complementari di secondo livello

• L’angiografia è indicata nei pazienti destinati ad intervento chirurgico

(Linee guida GIUV-SIDV, 2000)

Nell’ultimo decennio l’approccio terapeutico all’AOCP si è sostanzialmente modificato, sulla base di tre elementi principali:✓l’acquisizione di nuove conoscenze sulla storia

naturale, sostanzialmente benigna nei claudicanti,quanto a prognosi per la sopravvivenza dell’arto,

✓gli effetti su di essa da parte della terapia medica e comportamentale

✓l’introduzione e l’ampia diffusione delle metodiche endovascolari

TRATTAMENTO DELL’AOCP

MANAGEMENT

MANAGEMENT

PTA-stent

CHIRURGIA

Fattori influenzanti la scelta terapeutica

• Quadro clinico

• Sede della lesione

• Morfologia della lesione

• Rischio nel singolo paziente

• Precedenti trattamenti

• Spettanza di vita

• Esperienza del centronei vari trattamenti

Hirsch et al, J Am Coll Cardiol 2006

Arteriopatia obliterante

aorto-iliaca: scelte terapeutiche• TASC C:

Occlusione bilaterale AIC

Stenosi bilaterali AIE di 3-10 cm non estese alla AFC

Stenosi monolaterale AIE estesa alla AFC

Occlusione AIE coinvolgente l’origine dell’AII e/o dell’AFC

Raccomandazione 36:Trattamento di scelta: CHIRURGICO

Raccomandazione 36:

Trattamento preferito: CHIRURGICO(Comorbilità, preferenza del paziente e risultati a lungo termine del singolo centro)

◼ TASC D:

Occlusione dell’aorta sotto-renale

Stenosi monolaterali multiple a carico dell’AIC, AIE e AFC

Occlusione completa monolaterale dell’AIC e AIE

Occlusione bilaterale delle AIE

Stenosi iliaca in pazienti con AAA non suscettibile di EVAR

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)

Norgren L et al. on behalf of TASC II working group, J Vasc Surg 2007

CASE REPORT

CASE REPORT

CASE REPORT

CASE REPORT

CASE REPORT

CASE REPORT

CASE REPORT

CASE REPORT

CASE REPORT

(2011)

TASC classification

of femoro-popliteal disease• TASC A:

Single stenosis ≤ 10 cm in length

Single occlusion ≤ 5 cm in length

Recommendation 37

Treatment of choice: ENDOVASCULAR

◼ TASC B:

Multiple lesions (stenoses or occlusions), each ≤ 5 cm

Single stenosis or occlusion ≤ 15 cm not involving the infra geniculate popliteal artery

Single or multiple lesions in the absence of continuous tibial vessels to improve inflow for a distal bypass

Heavily calcified occlusion ≤ 5 cm in length

Single popliteal stenosis

Recommendation 37

Preferred treatment: ENDOVASCULAR(Comorbidities, patient preference and operator’s long-term success rates)

PTA

Primary stenting

Primary stenting

Multi-segmental lesions

Multi-segmental lesions

SFA

Torsion

2

Extension1

Compression

3 Flexion 4

J Vasc Surg, 2012

Conclusioni

• L’arteriopatia obliterante periferica

rappresenta un marker importante di

compromissione sistemica

• E’ importante un corretto inquadramento

clinico e diagnostico prima di porre

indicazione ad un intervento di

rivascolarizzazione

• Il trattamento endovascolare rappresenta la

prima opzione terapeutica nella maggiorparte

delle lesioni ostruttive