-
UCHWAŁA NR XV/127/2016RADY GMINY PRZYRÓW
z dnia 13 grudnia 2016 r.
w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi
Na podstawie Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1,
art. 41 ust. 1 i art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
samorządzie gminnym (tekst jednolity z dnia 17 marca 2016 roku, Dz.
U. z 2016 r. poz. 446 z późn. zm.) oraz art. 6n ustawy z dnia 13
września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst
jednolity z dnia 03 lutego 2016 roku, Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z
późn. zm.) uchwala się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli
nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, stanowiący
załącznik nr 1 do niniejszej uchwały oraz warunki i tryb składania
deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
§ 2. 1. Deklarację, o której mowa w § 1 właściciel nieruchomości
jest obowiązany złożyć w Urzędzie Gminy Przyrów pisemnie lub w
formie elektronicznej za pośrednictwem Platformy Elektronicznych
Usług Administracji Publicznej pod adresem: www.epuap.gov.pl w
terminach określonych w art. 6m ust. 1 i 2 ustawy o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach.
§ 3. 1. Określa się format elektroniczny formularzy deklaracji o
której mowa w § 1, jako format danych XML.
2. Układ informacji i powiązań między nimi określa załącznik nr
2 do niniejszej uchwały.
3. Deklaracja określona w ust. 1 przesyłana w formie
elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem
elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego
certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o
podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262, z 2014 r. poz.
1662 oraz z 2015 r. poz. 1893) lub podpisem potwierdzonym profilem
zaufanym w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o
informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania
publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114).
§ 4. Deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi złożone do dnia wejścia w życie niniejszej uchwały na
drukach ustalonych przepisami dotychczas obowiązującymi zachowują
ważność.
§ 5. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Przyrów.
§ 6. Traci moc uchwała Nr XIV/112/2016 Rady Gminy Przyrów z dnia
26 października 2016 roku w sprawie określenia wzoru deklaracji o
wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
§ 7. 1. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym
Województwa Śląskiego.
2. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2017 roku.
Przewodniczący Rady Gminy
Rajmund Michalik
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona 1
-
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI NA OBSZARZE GMINY PRZYRÓW
Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach ( Dz. U. z 2016, poz 250 z późn.
zm)
Składający: właściciel nieruchomości na terenie Gminy
Przyrów
Miejsce składania: Urząd Gminy Przyrów, ul. Częstochowska 7
42-248 Przyrów
Termin składania: W terminie 14 dni od dnia zaistnienia
okoliczności mających wpływ na powstanie,
wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi lub zaistnienia zdarzeń
mających wpływ na wysokość opłaty
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby
organu, do którego należy złożyć deklarację:
WÓJT GMINY PRZYRÓW
UL. CZESTOCHOWSKA 7
42-248 PRZYRÓW
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Cel złożenia deklaracji
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ pierwsza deklaracja obowiązująca od
………………………………………………………….(miesiąc/rok)
□ zmiana danych w deklaracji (data zaistnienia zmiany )
…………………….………...(miesiąc/rok)
□ korekta poprzedniej deklaracji………………………………………………………………………
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy
kwadrat)
□ Właściciel □ Współwłaściciel □ Zarządca □ Posiadacz
□ Lokator □ Inny
D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna
1. Nazwisko 2. Imię
3. Pesel 4. Telefon
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XV/127/2016
Rady Gminy Przyrów
z dnia 13 grudnia 2016 r.
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona 1
-
D.2. Pozostałe podmioty
5. Pełna nazwa podmiotu
6. NIP 7. REGON 8. Telefon
D.3. Adres zamieszkania/ Adres siedziby
9. Gmina 10. Ulica 11. Nr domu
12. Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta 15 Nr lokalu
E. DANE I ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
KOMUNALNE 16. Miejscowość 17. Ulica 18. Nr domu
19. Nr lokalu 20. Nr ewidencyjny nieruchomości
21.Typ nieruchomości:
□ Nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy (właściciel
takiej nieruchomości wypełnia część G.1.)
□ Nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy,
(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część G.2.)
□ Nieruchomość, na której znajdują się domki letniskowe lub inne
nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjne – wypoczynkowe,
wykorzystywane jedynie przez część roku. (właściciel takiej
nieruchomości wypełnia część G.3.)
* jeżeli dane adresowe z części D.3. są takie same jak w części
E , pozycje od 16 do 19 można pozostawić nie wypełnione. Pole 20
można pozostawić nie wypełnione.
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
22. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E
lub D.3 odpady będą gromadzone i
odbierane w sposób selektywny: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ tak □ nie 23. Oświadczam, że odpady biodegradowalne będę
gromadzić w kompostowniku, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na
własne potrzeby na mojej posesji jednorodzinnej, zagrodowej lub
rekreacyjnej (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□tak □ nie
* pole 23 jest nieobowiązkowe i można pozostawić nie
wypełnione.
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona 2
-
G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
G.1 Oświadczenie właściciela nieruchomości na której zamieszkują
mieszkańcy
24. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E
lub D.3 niniejszej deklaracji jest
prowadzona następująca liczba gospodarstw domowych:
1) gospodarstwo domowe 1 osoba ……………… 2) gospodarstwo domowe 2-3
osoby ………………...
3) gospodarstwo domowe 4-6 osób ..…………… 4) gospodarstwo domowe
pow. 6 osób ………………...
25.Miesięczna kwota opłaty (wysokość opłaty wyliczona zgodnie z
uchwałą
Rady Gminy Przyrów)
Jeżeli w poz. 22 zaznaczono kwadrat "TAK", do obliczeń należy
przyjąć
obniżoną stawkę opłaty, jeżeli kwadrat "NIE" – do obliczeń
należy przyjąć
stawkę wyższą.
zł/miesiąc
G.2 Oświadczenie właściciela nieruchomości na której nie
zamieszkują mieszkańcy, a powstają
odpady komunalne
26. Oświadczam, że liczba pojemników z odpadami komunalnymi
powstałymi na nieruchomości wskazanej w części E lub D.3
wynosi:
Pojemność pojemnika Ilość pojemników [sztuki]
Stawka opłaty za
Pojemnik
Opłata miesięczna
120 l X
240 l X
1100 l X
7 m3 X
27. Wysokość opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w danym miesiącu
wynosi:
RAZEM
* Jeżeli w poz. 22 zaznaczono kwadrat "TAK", do obliczeń należy
przyjąć obniżoną stawkę opłaty, jeżeli kwadrat "NIE" – do obliczeń
należy przyjąć stawkę wyższą zgodnie z uchwałą Rady Gminy
Przyrów.
G.3 Oświadczenie właściciela nieruchomości na której znajdują
się domki letniskowe lub inne
nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjne – wypoczynkowe,
wykorzystywane jedynie
przez część roku.
28. Oświadczam, że liczba domków letniskowych lub innych
nieruchomości wskazanej w części E lub D.3 wykorzystywanych na cele
rekreacyjne – wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku
wynosi:
Liczba domków letniskowych lub innych nieruchomości
Ryczałtowa
stawka opłaty
za rok
Iloczyn liczby domków letniskowych wykorzystywanych na cele
rekreacyjne –
wypoczynkowe i stawki opłaty
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona 3
-
X
29. Roczna wysokość opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi wynosi:
* Jeżeli w poz. 22 zaznaczono kwadrat "TAK", do obliczeń należy
przyjąć obniżoną stawkę opłaty, jeżeli kwadrat "NIE" – do obliczeń
należy przyjąć stawkę wyższą zgodnie z uchwałą Rady Gminy
Przyrów.
H. DATA I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Data Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska)
POUCZENIE
1. Niniejsza deklaracja stanowi postawę do wystawienia tytułu
wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz
599 z późn. zm.)
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia
wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
lub określonej w deklaracji ilości odpadów powstających na danej
nieruchomości, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć nową
deklarację do Wójta Gminy Przyrów w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła
zmiana.
3. W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie albo
uzasadnionych wątpliwościach co do danych zawartych w deklaracji,
Wójt Gminy Przyrów określi w drodze decyzji wysokość opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione
szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na
nieruchomości o podobnym charakterze.
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona 4
-
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/127/2016
Rady Gminy Przyrów
z dnia 13 grudnia 2016 r.
-
class="editorInput" style="width: 100%;">
;
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
2. Rodzaj podmiotu:
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna
1. Nazwisko
2. Imię
3. Pesel
4. Telefon
D.2. Pozostałe podmioty
5. Pełna nazwa podmiotu
6. NIP
7. REGON
8. Telefon
D.3. Adres zamieszkania/ Adres siedziby
9. Gmina
-
style="margin: 0px;">
10. Ulica
11. Nr domu
12. Miejscowość
13. Kod pocztowy
14. Poczta
15. Nr lokalu
E. DANE I ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
KOMUNALNE
16. Miejscowość
17. Ulica
18. Nr domu
19. Nr lokalu
20. Nr ewidencyjny nieruchomości
21. Typ nieruchomości:
* Jeżeli dane adresowe z części D.3. są takie same jak w
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona 3
-
części E , pozycje od 16 do 19 można pozostawić nie wypełnione.
Pole 20 można pozostawić niewypełnione.
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
22. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E
lub D.3. odpady będą gromadzone i odbierane w sposób
selektywny:
23. Oświadczam, że odpady biodegradowalne będę gromadzić w
kompostowniku, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne
potrzeby na mojej posesji jednorodzinnej, zagrodowej lub
rekreacyjnej:
* Pole 23 jest nieobowiązkowe i można pozostawić nie
wypełnione.
G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
G.1. Oświadczenie właściciela nieruchomości na której
zamieszkują mieszkańcy
24. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E
lub D.3. niniejszej deklaracji jest prowadzona następująca liczba
gospodarstw domowych:
1) gospodarstwo domowe 1 osoba
2) gospodarstwo domowe 2-3 osoby
3) gospodarstwo domowe 4-6 osób
4) gospodarstwo domowe pow. 6 osób
25. Miesięczna kwota opłaty (wysokość opłaty wyliczona zgodnie z
uchwałą Rady Gminy Przyrów)
Jeżeli w poz. 22 wybrano "TAK", do obliczeń należy przyjąć
obniżoną stawkę opłaty, jeżeli "NIE" – do obliczeń należy przyjąć
stawkę wyższą.
zł/miesiąc
G.2. Oświadczenie właściciela nieruchomości, na której nie
zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
-
padding: 5px;" colspan="5">26. Oświadczam, że liczba
pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości
wskazanej w części E lub D.3. wynosi:
Pojemność pojemnikaIlość pojemników[sztuki] Stawka opłaty
za PojemnikOpłata miesięczna
120 l
X
240 l
X
1100 l
X
7 m3
X
27. Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
danym miesiącu wynosi:RAZEM
* Jeżeli w poz. 22 zaznaczono "TAK", do obliczeń należy przyjąć
obniżoną stawkę opłaty, jeżeli "NIE" – do obliczeń należy przyjąć
stawkę wyższą zgodnie z uchwałą Rady Gminy Przyrów.
G.3. Oświadczenie właściciela nieruchomości, na której znajdują
się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele
rekreacyjne – wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część
roku.
-
25px; background-color: white;">
28. Oświadczam, że liczba domków letniskowych lub innych
nieruchomości wskazanej w części E lub D.3. wykorzystywanych na
cele rekreacyjne – wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część
roku wynosi:
Liczba domków letniskowych lub innych
nieruchomości Ryczałtowa stawka opłaty za rokIloczyn liczby
domków letniskowych wykorzystywanych na cele rekreacyjne –
wypoczynkowe i stawki opłaty
X
29. Roczna wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi wynosi:
H. DATA
Data
POUCZENIE
1. Niniejsza deklaracja stanowi postawę do wystawienia tytułu
wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz
599 z późn. zm.)
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia
wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
lub określonej w deklaracji ilości odpadów powstających na danej
nieruchomości, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć nową
deklarację do Wójta Gminy Przyrów w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła
zmiana.
3. W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie albo
uzasadnionych wątpliwościach co do danych zawartych w deklaracji,
Wójt Gminy Przyrów określi w drodze decyzji wysokość opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione
szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na
nieruchomości o podobnym charakterze.
"
markUrl="http://epuap.gov.pl/fe-model-web/wzor_lokalny/9w99dche0v/gmina96/"
xsdUrl="" namespaces="" mainInstanceName="wnio:Dokument"
formOrWzor="2" attachmentTypeLarge="0"
formForLoggedOrNot="1">
-
originalId="ID1" id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"
typ="" label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false" relevantExpr="../wnio:ID0 = 1 or ../wnio:ID0 =
2">
-
validAlarm="">
<behaviour/>
-
wartość pola. Liczba gospodarstw domowych musi być liczbą
naturalną z zakresu od 0 do
999."><behaviour/><behaviour/><behaviour/>TAKNIETAKNIE
0 and number(replace(../wnio:ID33,',','.')) > 0 ) then
round(( number(../wnio:ID6) *
number(replace(../wnio:ID33,',','.'))) * 100) div 100 else
0"/>
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona 9
-
0 and number(replace(../wnio:ID36,',','.')) > 0 ) then
round(( number(../wnio:ID35) *
number(replace(../wnio:ID36,',','.'))) * 100) div 100 else
0"/>
0 and number(replace(../wnio:ID39,',','.')) > 0 ) then
round(( number(../wnio:ID38) *
number(replace(../wnio:ID39,',','.'))) * 100) div 100 else
0"/>
0 and number(replace(../wnio:ID42,',','.')) > 0 ) then
round(( number(../wnio:ID41) *
number(replace(../wnio:ID42,',','.'))) * 100) div 100 else
0"/>
-
isReadonly="false" relevantExpr="true()">
0 and number(replace(../wnio:ID46,',','.')) > 0 ) then
round(( number(../wnio:ID45) *
number(replace(../wnio:ID46,',','.'))) * 100) div 100 else 0"/>
0 and number(replace(../wnio:ID46,',','.')) > 0 ) then round((
number(../wnio:ID45) * number(replace(../wnio:ID46,',','.'))) *
100) div 100 else 0"/>pierwsza deklaracja obowiązująca odzmiana
danych w deklaracji (data zaistnienia zmiany)korekta poprzedniej
deklaracjiWłaścicielWspółwłaścicielZarządcaPosiadaczLokatorInnyNieruchomość,
na której zamieszkują mieszkańcy (właściciel takiej nieruchomości
wypełnia część G.1.)Nieruchomość, na której nie zamieszkują
mieszkańcy (właściciel takiej nieruchomości wypełnia część G.2.)
Nieruchomość, na której znajdują się domki letniskowe lub inne
nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjne – wypoczynkowe,
wykorzystywane jedynie przez część roku (właściciel takiej
nieruchomości wypełnia część G.3.)
-
size="30" validConst="" validAlarm="">
"
property="markUrl">http://epuap.gov.pl/fe-model-web/wzor_lokalny/9w99dche0v/gmina96/
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
12
-
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
13
-
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
14
-
0
0
0
0
0
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
15
-
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
16
-
0
0
0
0
0
Właściciel
1
Współwłaściciel
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
17
-
2
Zarządca
3
Posiadacz
4
Lokator
5
Inny
6
Właściciel
1
Współwłaściciel
2
Zarządca
3
Posiadacz
4
Lokator
5
Inny
6
Nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy (właściciel
takiej nieruchomości wypełnia część G.1.)
1
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
18
-
Nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy (właściciel
takiej nieruchomości wypełnia część G.2.)
2
Nieruchomość, na której znajdują się domki letniskowe lub inne
nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjne – wypoczynkowe,
wykorzystywane jedynie przez część roku (właściciel takiej
nieruchomości wypełnia część G.3.)
3
Nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy (właściciel
takiej nieruchomości wypełnia część G.1.)
1
Nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy (właściciel
takiej nieruchomości wypełnia część G.2.)
2
Nieruchomość, na której znajdują się domki letniskowe lub inne
nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjne – wypoczynkowe,
wykorzystywane jedynie przez część roku (właściciel takiej
nieruchomości wypełnia część G.3.)
3
pierwsza deklaracja obowiązująca od
1
zmiana danych w deklaracji (data zaistnienia zmiany)
2
korekta poprzedniej deklaracji
3
pierwsza deklaracja obowiązująca od
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
19
-
1
zmiana danych w deklaracji (data zaistnienia zmiany)
2
korekta poprzedniej deklaracji
3
TAK
1
NIE
2
TAK
1
NIE
2
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
20
-
TAK
1
NIE
2
TAK
1
NIE
2
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
21
-
appendBr();
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI NA OBSZARZE GMINY PRZYRÓW
Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach ( Dz. U. z 2016, poz. 250 z późn.
zm)
Składający: właściciel nieruchomości zamieszkanej na terenie
Gminy Przyrów
Miejsce składania: Urząd Gminy Przyrów, ul. Częstochowska 7,
42-248 Przyrów
Termin składania: W terminie 14 dni od dnia zaistnienia
okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie obowiązku
uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub
zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
22
-
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć
deklarację:
WÓJT GMINY PRZYRÓW
UL. CZĘSTOCHOWSKA 7
42-248 PRZYRÓW
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1. Cel złożenia deklaracji:
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
2. Rodzaj podmiotu:
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
23
-
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna
1. Nazwisko
2. Imię
3. Pesel
4. Telefon
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
24
-
D.2. Pozostałe podmioty
5. Pełna nazwa podmiotu
6. NIP
7. REGON
8. Telefon
D.3. Adres zamieszkania/ Adres siedziby
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
25
-
9. Gmina
10. Ulica
11. Nr domu
12. Miejscowość
13. Kod pocztowy
14. Poczta
15. Nr lokalu
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
26
-
E. DANE I ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
KOMUNALNE
16. Miejscowość
17. Ulica
18. Nr domu
19. Nr lokalu
20. Nr ewidencyjny nieruchomości
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
27
-
21. Typ nieruchomości:
* Jeżeli dane adresowe z części D.3. są takie same jak w części
E , pozycje od 16 do 19 można pozostawić nie wypełnione. Pole 20
można pozostawić niewypełnione.
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
22. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E
lub D.3. odpady będą gromadzone i odbierane w sposób
selektywny:
23. Oświadczam, że odpady biodegradowalne będę gromadzić w
kompostowniku, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne
potrzeby na mojej posesji jednorodzinnej, zagrodowej lub
rekreacyjnej:
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
28
-
* Pole 23 jest nieobowiązkowe i można pozostawić nie
wypełnione.
G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
G.1. Oświadczenie właściciela nieruchomości na której
zamieszkują mieszkańcy
24. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E
lub D.3. niniejszej deklaracji jest prowadzona następująca liczba
gospodarstw domowych:
1) gospodarstwo domowe 1 osoba
Nieprawidłowa wartość pola. Liczba gospodarstw domowych musi być
liczbą naturalną z zakresu od 0 do 999.
2) gospodarstwo domowe 2-3 osoby
Nieprawidłowa wartość pola. Liczba gospodarstw domowych musi być
liczbą naturalną z zakresu od 0 do 999.
3) gospodarstwo domowe 4-6 osób
Nieprawidłowa wartość pola. Liczba gospodarstw domowych musi być
liczbą naturalną z zakresu od 0 do 999.
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
29
-
4) gospodarstwo domowe pow. 6 osób
Nieprawidłowa wartość pola. Liczba gospodarstw domowych musi być
liczbą naturalną z zakresu od 0 do 999.
25. Miesięczna kwota opłaty (wysokość opłaty wyliczona zgodnie z
uchwałą Rady Gminy Przyrów)
Jeżeli w poz. 22 wybrano "TAK", do obliczeń należy przyjąć
obniżoną stawkę opłaty, jeżeli "NIE" – do obliczeń należy przyjąć
stawkę wyższą.
Nieprawidłowa wartość pola. Kwota musi być liczbą rzeczywistą z
zakresu 0,00 do 9999,99.
zł/miesiąc
G.2. Oświadczenie właściciela nieruchomości, na której nie
zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
26. Oświadczam, że liczba pojemników z odpadami komunalnymi
powstałymi na nieruchomości wskazanej w części E lub D.3.
wynosi:
Pojemność pojemnika
Ilość pojemników[sztuki]
Stawka opłaty za Pojemnik
Opłata miesięczna
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
30
-
120 l
X
240 l
X
1100 l
X
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
31
-
7 m3
X
27. Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
danym miesiącu wynosi:
RAZEM
* Jeżeli w poz. 22 zaznaczono "TAK", do obliczeń należy przyjąć
obniżoną stawkę opłaty, jeżeli "NIE" – do obliczeń należy przyjąć
stawkę wyższą zgodnie z uchwałą Rady Gminy Przyrów.
G.3. Oświadczenie właściciela nieruchomości, na której znajdują
się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele
rekreacyjne – wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część
roku.
28. Oświadczam, że liczba domków letniskowych lub innych
nieruchomości wskazanej w części E lub D.3. wykorzystywanych na
cele rekreacyjne – wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część
roku wynosi:
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
32
-
Liczba domków letniskowych lub innych nieruchomości
Ryczałtowa stawka opłaty za rok
Iloczyn liczby domków letniskowych wykorzystywanych na cele
rekreacyjne – wypoczynkowe i stawki opłaty
X
29. Roczna wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi wynosi:
H. DATA
Data
POUCZENIE
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
33
-
1. Niniejsza deklaracja stanowi postawę do wystawienia tytułu
wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz
599 z późn. zm.)
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia
wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
lub określonej w deklaracji ilości odpadów powstających na danej
nieruchomości, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć nową
deklarację do Wójta Gminy Przyrów w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła
zmiana.
3. W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie albo
uzasadnionych wątpliwościach co do danych zawartych w deklaracji,
Wójt Gminy Przyrów określi w drodze decyzji wysokość opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione
szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na
nieruchomości o podobnym charakterze.
appendBr();function appendBr() {var elements =
getElementsByClassName('selectVertical', document);for (var i = 0;
i < elements.length; i++)
appendBrIntoVertical(elements[i]);}function
appendBrIntoVertical(node) { var len = node.childNodes.length;
for(var i = 1; i < len; i++){ var elem = node.childNodes[i]; if
(elem.hasChildNodes()) { var child = elem.childNodes[0]; if
(child.tagName != 'BR')
elem.insertBefore(document.createElement('br'), child); } else
elem.appendChild(document.createElement('br'));}}function
getElementsByClassName(classname, node) { var a = []; var re =
new RegExp('\\b' + classname + '\\b'); var els =
node.getElementsByTagName('*'); for(var i=0,j=els.length; i < j;
i++) if(re.test(els[i].className)) a.push(els[i]);
return a;}
Id: 9E3E01A9-D2E5-47FD-BD14-0338C8027F6B. Podpisany Strona
34